Системна ензимна терапія: перспективи застосування в клінічній нефрології

Системна ензимотерапія — це сучасний метод лікування, що базується на здатності сумішей гідролітичних ферментів впливати на перебіг патологічних процесів [5, 10, 12]. Ензими тваринного і рослинного походження, такі як трипсин, химотрипсин, папаїн, бромелаїн, амілаза, давно використовують у медицині завдяки їх протизапальній та фібринолітичній дії.

У нефрологічній практиці широко розповсюджені препарати для перорального застосування фірми MUCOS Pharma (Німеччина) — Вобензим (1 драже містить: 100 мг панкреатину, 60 мг папаїну, 45 мг бромелаїну, 10 мг ліпази, 10 мг амілази, 24 мг трипсину, 1 мг хемотрипсину, 50 мг рутину) і Флогензим (1 драже містить: 90 мг бромелаїну, 48 мг трипсину, 100 мг рутину). Препарати ефективні при лікуванні хворих нефрологічного профілю, зокрема при хронічних гломерулонефритах, пієлонефритах, вовчаковому гломерулонефриті та подагричних нефропатіях. Основними перевагами цих препаратів є висока ефективність, широкі показання, фізіологічність дії та добра переносимість.

Для досягнення клінічного ефекту при застосуванні препаратів системної ензимотерапії важливо дотримуватися схеми прийому: за 30–40 хв. до їди, запиваючи великою кількістю води. Терапевтичне дозування для Вобензиму — 5–10 драже 3 рази на добу, для Флогензиму — 2 таблетки 3 рази на добу. Курс лікування — 3–6 місяців і більше.Застосуванню поліензимних препаратів у нефрології передували експериментальні дослідження [8], які засвідчили зменшення інтенсивності запального процесу у мишей, щурів і кролів. Продемонстровано, що застосування Флогензиму у щурів з мембранозною нефропатією дозволило досягти зменшення протеїнурії та ліпідурії на 50 %.На базі нефрологічної клініки Національного медичного університету ім. О.О.Богомольця [3–7] вивчалась ефективність та безпечність застосування Флогензиму у хворих на хронічний гломерулонефрит на різних стадіях хронічної ниркової недостатності (ХНН). Хворі основної групи отримували в комплексному лікуванні Флогензим, контрольної — аналогічне лікування, але без Флогензиму. Супутня терапія включала антикоагулянти, антиагреганти, інгібітори АПФ. Після тривалого (6–12 міс.) динамічного спостереження відмічена позитивна динаміка, яка була вищою за сумарним позитивним ефектом (р < 0,05) у хворих основної групи.

За даними лабораторних досліджень, в основній групі частіше спостерігалося достовірне зменшення активності патологічного процесу: зменшення добової протеїнурії, зниження рівня сечовини в крові, ШОЕ (р < 0,05). Відмічалася тенденція до позитивної динаміки рівнів гемоглобіну крові та креатиніну. На реносцинтиграмах у хворих до лікування фіксувалися значні порушення секреторно-екскреторних і фільтраційних процесів: уповільнення часових параметрів, зниження швидкості клубочкової фільтрації та коефіцієнта елімінації радіофармпрепарату, дифузна затримка його в паренхімі нирок, що мала дифузний двобічний симетричний характер. Після курсу системної ензимної терапії ці показники суттєво поліпшилися.

Знання еволюції хронічних ниркових захворювань дозволило нам розробити заходи вторинної профілактики ХНН, які доцільно розпочинати на фоні адекватного лікування основного захворювання, з початкових етапів зосередивши увагу на протидії головним чинникам виникнення й прогресування ХНН — стійкій артеріальній гіпертензії (АГ) ренального, екстраренального чи змішаного походження шляхом проведення достатньої антигіпертензивної терапії, фібротичним процесам у нирках — системна ензимна терапія (Вобензим, Флогензим), антикоагулянти та антиагреганти, вазоактивні засоби тощо. Необхідно забезпечити подолання гломерулярної гіперфільтрації, досягти нормальних величин артеріального тиску — 130/85 мм рт. ст., а за наявності протеїнурії > 1 г/добу та цукрового діабету — оптимальних показників АТ, тобто 125/75 мм рт. ст.Хворим з первинним хронічним гломерулонефритом [4, 8], які мали максимальний рівень креатиніну в крові 0,3 ммоль/л, Вобензим призначали за 30 хв. до їди, починаючи з 12–20 драже/добу, з подальшим зниженням до 8–10 драже. При цьому вивчали динаміку загального холестерину, ліпопротеїдів високої, низької та дуже низької щільності, тригліцеридів, коефіцієнт атерогенності. Встановлено, що застосування Вобензиму сприяє зниженню ризику розвитку раннього атеросклерозу, смерті від ішемічної хвороби серця, і може розглядатися як засіб вторинної профілактики розвитку серцево-судинних ускладнень у хворих у переддіалізному періоді. Елімінація препарату печінкою відкриває перспективи для застосування його у хворих на програмному гемодіалізі, а протизапальний ефект і нешкідливість роблять Вобензим засобом вибору для цієї категорії хворих.Аналіз даних, отриманих [2] у хворих на хронічний пієлонефрит з активною фазою захворювання без порушення азотовидільної функції нирок, засвідчив, що у пацієнтів, які додатково отримували Вобензим у дозі 4 драже 3 рази/добу, клініко-лабораторна ремісія спостерігалася у 93,3 %, тоді як при загальноприйнятій терапії (антибіотик із групи напівсинтетичних пеніцилінів з подальшою його заміною після визначення чутливості мікрофлори сечі на антимікробний хіміопрепарат і спазмолітик у середньотерапевтичних дозах) — у 77,8 % хворих. У хворих до проведення терапії спостерігалося значне посилення процесів ліпопероксидації і зниження функціональної здатності антиоксидантної системи захисту. В обстежених пацієнтів зафіксовані також достовірні зміни реологічних властивостей крові, що виявлялися посиленням коагуляції і пригніченням фібринолізу. У пацієнтів І групи загальноприйнята терапія істотно не впливала на заключні етапи зсідання крові та фібринолітичну активність. При проведенні ензимотерапії скоротився час перебування хворого в стаціонарі з 22,8 ё 0,6 дня до 17,9 ё 0,3 дня.Хворим на системний червоний вовчак з ураженням нирок [8] на фоні глюкокортикоїдів та імунодепресантів цитотоксичної дії призначали Вобензим (початкова доза 18–24 драже/добу, підтримуюча — 12–15 драже/добу). Вивчали морфологічні зміни в базальній мембрані клубочків, а саме — накопичення депозитів фібрину, імуноглобулінів, фракцій комплементу, тубулоінтерстиціальні зміни — вираженість гіаліново-крапельної та вакуольної дистрофії епітелію канальців, ступінь фібринозного некрозу капілярних петель та ознаки проліферативно-ексудативного васкуліту дрібних артерій і артеріол нирок. Під впливом системної ферментотерапії у хворих на вовчаковий гломерулонефрит спостерігається збільшення кліренсу креатиніну, сечовини та сечової кислоти; ефективного ниркового кровотоку, хвилинного об’єму канальцевої секреції, ниркового функціонального резерву та зменшення вмісту небілкових азотистих продуктів у крові.