Серцева недостатність у дітей

Лікування

У лікуванні головним є терапія основного захворювання, що ускладнилося розвитком гострої правошлуночкової СН: міотропні спазмолітики при природжених вадах серця зі зменшеним легеневим кровообігом; при тромбоемболії легеневої артерії — гепарин, фібринолітичні засоби, емболектомія; при тяжкому приступі бронхіальної астми — глюкокортикоїди, бронхоспазмолітики, за показаннями — усунення чужорідного тіла із дихальних шляхів тощо. Серцеві глікозиди можуть підсилювати клінічні прояви правошлуночкової серцевої недостатності, погіршувати прогноз, тому їх застосування повинне бути вкрай обережним. Здійснюється оксигенотерапія, за показаннями — штучна вентиляція легень, внутрішньовенно вводять петльові діуретики (фуросемід), здійснюється корекція кислотно-лужного та водно-електролітного балансів. Можливе вкрай обережне застосування периферичних вазодилататорів (нітрогліцерин або нітропрусид натрію внутрішньовенно крапельно) у відділенні реанімації. Таким чином, основу фармакотерапії гострої серцевої недостатності у дітей складають бета-адреноміметики (дофамін, добутамін), серцеві глікозиди (дігоксин), діуретики (фуросемід). Існують також рекомендації щодо внутрішньовенного застосування амрінону — інгібітора фосфодіестерази, що підсилює скоротливість серцевого м'язу та викликає вазодилатацію. За своєю гемодинамічною дією він подібний до добутаміну. Серцеві глікозиди підвищують скоротливу здатність міокарда без помітного збільшення споживання кисню (завдяки уповільненню серцевих скорочень), стимулюють анаеробний обмін, збільшують швидкість тканинного дихання, нормалізують утворення АТФ, покращують використання багатих на енергію фосфатів. Терапевтичні дози серцевих глікозидів спричинюють ряд специфічних ефектів з боку серцево-судинної системи: позитивну інотропну, негативну хронотропну, негативну дромотропну або позитивну батмотропну дії. На сьогодні серед серцевих глікозидів перевагу надають дігоксину. У таблиці 1 представлено дозування дігоксину у дітей різного віку. Серед діуретиків найбільш ефективним є застосування фуросеміду. Препарат вводять внутрішньовенно початковою дозою 1 мг/кг, максимальна разова доза — 2 мг/кг. Максимально дозволена доза — 6 мг/кг. При застосуванні цього салуретика обов'язковим є контроль електролітів крові (побічною реакцією може бути виникнення гіпокаліємії, гіпонатріємії, гіпохлоремічного алкалозу).Великої поширеності у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії у теперішній час набули симпатоміметичні кардіоінотропні засоби, застосування яких здійснюється з метою підтримки перфузії й оксигенації життєво важливих органів і тканин дитячого організму, збільшення серцевого викиду й оптимізації його розподілу. Для грамотного використання сучасних симпатоміметиків слід пам'ятати основні ефекти стимулювання адренергічних рецепторів: бета-1: збільшення частоти серцевих скорочень та скоротливості міокарда; бета-2: бронходилатація та вазодилатація; альфа: вазоконстрикція; дофамінергічних: вазодилатація ренальних і мезентеріальних артерій, збільшення діурезу. Розповсюдженими є схеми застосування дофаміну (допаміну) за допомогою інфузійного насосу в інтенсивній педіатрії. Препарату властиві такі ефекти: низькі дози (0,5-5 мкг/кг/хв.) викликають дофамінергічний ефект, підсилюють діурез; середні дози (5-15 мкг/кг/хв.) викликають бета-1-адренергічний ефект, мають позитивні інотропну та хронотропну дії; високі дози (> 15 мкг/кг/хв.) мають альфа-адренергічний ефект і викликають системну вазоконстрикцію. Дія допаміну починається швидко, через 2-4 хв. після введення, й закінчується через 5-10 хв. після завершення введення. Адреналіну (епінефрину) притаманні ефекти стимулювання бета-1, бета-2 та альфа-рецепторів. Його застосовують у дітей з серцевою недостатністю при неефективності інших препаратів, зупинці серцевої діяльності. Проте слід пам'ятати про побічні дії цього препарату — тахікардію та зростання післянавантаження. Дозування — внутрішньовенно крапельно 0,1-1 мкг/кг/хв., струйно при реанімації 100 мкг/кг (1 мл/кг р-ну 1:10000). Добутамін — синтетичний катехоламін з вираженим кардіотонічним ефектом, застосовують у вигляді внутрішньовенної інфузії у дозі від 2 до 20 мкг/кг/хв. за допомогою інфузійного насосу. Препарат є прямим стимулятором бета-1-адренорецепторів. Добутаміну властиві виражені позитивні інотропні та хронотропні ефекти, при цьому він збільшує серцевий викид ефективніше, ніж дофамін, але ризик виникнення тахікардії значно нижчий. Діє на бета-2 та альфа-адренорецептори значно меньше, ніж дофамін. Добутамін не впливає на допамінергічні рецептори, він не викликає звільнення ендогенного норадреналіну. Початок дії — через 1-2 хв. після введення, тривалість — 5-10 хв. після закінчення інфузії. Порівняльна характеристика дії бета-адренергічних доз дофаміну та добутаміну подана у таблиці 2. Вкрай важливою інформацією є те, що добутамін не лише не підвищує, як дофамін, а, навпаки, знижує тиск у легеневих капілярах, що є надзвичайно важливим в умовах курації дітей з бронхолегеневою патологією, вадами серця й магістральних судин, транзиторною легеневою гіпертензією новонароджених. Препарат можна застосовувати в комбінації з допаміном. Внутрішньовенна інфузія симпатоміметиків має здійснюватися під ретельним контролем-моніторингом: ЧСС, ЕКГ, артеріального тиску, діурезу, периферичного кровообігу, рН, рО2, SatO2. Добутамін не застосовується у пацієнтів, що мають гіпертрофічну обструктивну кардіоміопатію, значний аортальний стеноз, тяжкий перикардит, фібриляцію передсердь. Раціональною є наступна методика розрахунку при введенні добутаміну (за допомогою інфузійно-перфузійного насосу типу "Лініомат") [10]: І. Для розрахунку кількості препарату добутаміну (в мг), що слід додати в базовий розчин для інфузії (фізіологічний розчин), використовується формула: 6 х бажана доза в мкг/кг/хв. / бажана швидкість інфузії в мл/годину х маса тіла в кг = мг добутаміну. ІІ. Для розрахунку об'єму препарату (в мл), що слід додати до 100 мл фізіологічного розчину, використовується формула: мг добутаміну, що розрахували вище / концентрація препарату в мг/мл = мл добутаміну. При застосуванні симпатоміметиків необхідно пам'ятати такі рекомендації-попередження: 1) забезпечити адекватний баланс рідини, 2) скоригувати ацидоз, 3) використовувати тільки великі чи центральні вени, 4) стежити за екстравазатами, 5) уважно контролювати швидкість і тривалість інфузії.