Хвороби сімейного генезу з віддаленим несприятливим прогнозом
У цьому розділі представлені родинний нефротичний синдром (НС), гемолітико-уремічний синдром та гіпертензивний нефросклероз. Ці хвороби передаються спадково, клінічно маніфестують лише в дорослому віці та мають несприятливе закінчення незважаючи на сучасну терапію. Родинний гормонорезистентний НС розвивається в дорослому віці на тлі дефекту гену альфа-актину 4 (АСТ4) хромосоми 19q13 при фокальносегментарному гломерулосклерозі першого типу (FSGS1) та невизначеного гену хромосоми 11q21-22 - при фокальносегментарному гломерулосклерозі другого типу (FSGS2). Нефротичний синдром є гормонорезистентним, нечутливим до цитостатичної терапії і лікування циклоспорином А, завжди прогресує до ХНН. При трансплантації нирки рецидиву НС не буває (Fuchshuber A., 2000). Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) - гостра гемолітична анемія із фрагментованими еритроцитами, тромбоцитопенія та гостра ниркова недостатність. ГУС буває первинним (класичний ГУС з діареєю - Д-ГУС і атиповий ГУС (без діареї) та вторинним. Виділяють також Н-ГУС з дефіцитом або дисфункцією фактору Н комплементу (частіше має сімейний характер). Причиною діареї найчастіше є кишкова паличка (О157:Н7, О111) із шига-подібним ліпосахаридним токсином, збудник дизентерії та сальмонела із веротоксином, S.Pneumonia із нейромінідазою. Вторинний ГУС розвивається на тлі вагітності, трансплантації, раку, гломерулонефриту, системних захворювань, прийому медикаментів (циклоспорин А, митоміцин-С, оральні контрацептиви, кокаїн, аміноглікозиди). Диференційна діагностика типового та атипового ГУСу наведена в таблиці.
На тлі підвищеної чутливості специфічних рецепторів канальців до дії кишкового токсину формуються гломерулярні порушення при класичному ГУСі. Атиповий ГУС, імовірно, теж має спадкову основу, що реалізується в артеріолярній системі у підлітковому віці і у дорослих. Ці види синдрому будуть розглянуті в іншому розділі книги. Але існує сімейний ГУС, який є генетично детермінованим з аутосомнорецесивним, аутосомнодомінантним, невизначеним типом успадкування та дефектом кобаламіну С. Коротка характеристика цієї патології наведена в таблиці (Kaplan, 1995)
Гастроінтестінальними проявами ГУСу є: біль у животі із діареєю, блювота із геморагічним вмістом, ішемічний коліт та ентероколіт, перитоніт, перфорація, стриктури, гострий панкреатит, некроз кишки, гепатит. Гематологічні ознаки ГУСу: тромбоцитопенія із збільшенням розмірів тромбоцитів та зниженням їх агрегаційної функції, гостра гемолітична анемія, фрагментація еритроцитів, ретикулоцитоз, підвищення непрямого білірубіну, низький гаптоглобін, негативний тест Кумбса, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ. Проявами з боку нирок є: ГНН, гіпертензія (спочатку може бути гіпотензія).
Диференціальна діагностика ГУС з іншими синдромами, які супроводжуються розвитком ГНН, наведена в таблиці .
Лікування ГУСу передбачає проведення діалізу за наявності органічної ГНН та посиндромної терапії. В терапії ГУСу не є остаточним розуміння призначення преднізолону, застосування свіжозамороженої плазми, антитромбоцитарних агентів. Застосування токоферолу та плазмоферезу вважається недоцільним.
В разі розвитку ХНН трансплантація нирки є ефективною, хоча рецидив ГУСу трапляється у 10-45% випадків, частіше у дітей. Гіпертензивний нефросклероз, як хвороба сімейного характеру, має патологічний невизначений генотип (Zarif L., 2000). Це розвиток тотального склерозу нирок внаслідок тривалої системної та внутрішньоклубочкової гіпертензії. Частота цього стану разом з первинними серцево-судинними захворюваннями сягає 30% серед причин ХНН (друге місце після діабетичної нефропатії). Підставою задля визначення діагнозу є наявність прогресуючого нефросклерозу за даними серійних біопсій нирок.
Клінічними ознаками гіпертензивного гломерулосклерозу є наявність гіпертензії у батьків чи родичів першого ступеню спорідненості, гіпертензії (систолічний тиск понад 140 мм рт. ст., діастолічний - понад 90 мм рт. ст.), яка передує розвитку ХНН, гіпертрофії лівого шлуночку (що документується за даними ехокардіографії і/або електрокардіографії), добової протеїнурії до 0,5 г (менше ++ по індикаторному папірцю) та відсутності наявних попередніх захворювань нирок токсичного, вродженого, набутого або системного характеру. Згідно до інших критеріїв (Zarif L., 2000), направлення на біопсію нирки для підтвердження гіпертензивного нефросклерозу отримують пацієнти 18-70 років з діастолічною гіпертензією більше 95 мм рт. ст., співвідношенням білку до креатиніну <2,0 за відсутності імунокомплексних захворювань та цукрового діабету.
Ефективних методів лікування гіпертензивного нефросклерозу не має. Вважається перспективним застосування ІАПФ, антагоністів рецепторів до ангіотензину 11, ендотеліну та кальцієвих блокаторів пролонгованої дії.
Література