Акт

«___» ___________ 200_ року м. ___________________________

Цей акт складений ____________________________________________________________

(прізвище, ім’я, по батькові, посада

___________________________________________________________________________________

посадової особи органу Пенсійного фонду, що складає акт)

у тому, що відповідно до п. 2.1 Порядку погашення заборгованості підприємств, установ та організацій із зборів на обов’язкове державне пенсійне страхування шляхом оформлення її векселями, затвердженого постановою Кабінету Міністрів України від 24 січня 1998 р. №75, простими векселями оформлено заборгованість ____________________________

____________________________________________________________________________________

(найменування підприємства, установи, організації-боржника)

на загальну суму _____ грн (у тому числі заборгованість із зборів на обов’язкове державне пенсійне страхування станом на «_____» ___________ 200__ р. _________ грн та нарахована пеня ________ грн).

Заборгованість оформлено векселями:

Номер векселя

установи банкуСумаДата підписанняТермін оплатиНайменування

Зазначені векселі за цим Актом передано ______________________________________________

(найменування органу

__________________________________________________________________________________

Пенсійного фонду, якому передано векселі)

Акт складено у двох примірниках, один з яких передано векселедавцю.

Керівник підприємства,Посадова особа органу

установи, організації _____________________ Пенсійного фонду _____________________

(прізвище, ініціали)(прізвище, ініціали)

Головний бухгалтер _____________________

(прізвище, ініціали)

МПМП