Гостра гнійна інфекція. Остеомієліт.

Викликається стафілококами, стрептококами, пнев¬мококами і го-нококами, рідше — синьогнійною, кишко¬вою і черевнотифозною паличками.

У зв'язку з широким застосуванням антибіотиків пи¬тома вага стрептокока і пневмокока в розвитку гнійної інфекції знизилася; на перше місце вийшла стафілококо¬ва інфекція. Численні дослідження і клінічні спостере¬ження свідчать про зрослу стійкість мікроорганізмів, особливо стафілококів, до антибіотиків, що утруднює профілактику і лікування гнійних захворювань.

Мікроорганізми проникають в організм через «вхідні ворота» — при порушенні шкіри і слизових оболонок або ендогенним шляхом — по лімфатичних і кровоносних су¬динах. У травмованих тканинах створюються сприятливі умови для розвитку мікроорганізмів внаслідок некробіотичних змін і порушення окисних процесів.

Гостра гнійна інфекція супроводиться місцевою і за¬гальною реакцією організму.

Організм реагує як цілісна система. В захисній реак¬ції беруть участь насамперед центральна нервова та ендокринна системи й органи кровотворення.

У захисній реакції організму велике значення має під¬вищення числа лейкоцитів — місцеве в ділянці заглиблення мікробів і в крові хворих. Лейкоцити, як показали дослідження І.І. Мечникова, поїдають мікробів фагоци¬тоз) і тим самим запобігають поширенню інфекції в організмі, сприяють її відмежуванню.

Місцева запальна реакція характеризується почерво¬нінням, набряком, болем, підвищенням температури тіла і порушенням функції. В результаті місцевої запальної , реакції настає відмежування інфекції. Місцева лейкоци¬тарна інфільтрація тканин, потім грануляційна тканина і піогенна оболонка перешкоджають поширенню мікро¬бів у організмі.

Загальна реакція організму виявляється у високій температурі, ознобі, головному болі, збільшенні кількос¬ті лейкоцитів у крові (лейкоцитоз), порушенні обмінних і окисних процесів. Ці симптоми пов'язані із заглиблен¬ням мікробів, інтоксикацією організму мікробними ток¬синами та продуктами розпаду тканин і поширенням мікробів.

Залежно від реактивності організму запальна реакція може бути нормальною (нормергічною), підвищеною (гіперергічною) і зниженою (гіпоергічною).

Центральна нервова система регулює складні обмінні трофічні процеси в організмі, в тому числі й функцію ендокринної системи, яка впливає на перебіг запального процесу. Викликаючи зміни функції нервової системи, наприклад, новокаїновими блокадами, можна вплинути на перебіг запального процесу. Гормони кори наднирко¬вих залоз зменшують (кортизон) або посилюють (дезоксикортикостерон) запальну реакцію.

Принципи лікування гнійних захворювань включають проведення загальних і місцевих лікувальних заходів. Загальне лікування спрямоване на дезинтоксикацію .організму, підвищення його захисних сил та нормаліза¬цію функції внутрішніх органів і нерозривно пов'язаних з ними обмінних і окисних процесів.

Місцеве лікування полягає у відмежуванні запаль¬ного процесу, зменшенні деструкції тканин і своєчасному розрізуванні гнійного вогнища для зменшення інтоксика¬ції і створення достатнього відтікання гнійного виді¬лення.

Велике значення мають своєчасна іммобілізація, бо¬ротьба з болем і антибактеріальне лікування (антибіоти¬ки, сульфаніламідні препарати). Використання антибіо¬тиків повинне грунтуватися на чутливості до них збуд¬ників гнійної інфекції.

Бурсит (Bursitis) — запалення слизової сумки. За¬хворювання виникає в результаті механічної травми (травматичний бурсит) або викликається різними мік¬роорганізмами (стафілококами, стрептококами та ін.). Травматичний бурсит здебільшого виникає у ділянці препателярної і ліктьової слизових сумок, наприклад у шах¬тарів наслідок постійного професійного травмування. У ділянці плечового суглоба часто спостерігаються піддельтовидний і акроміальний бурсит.

Захворювання характеризується м'яким еластичним утворенням округлої форми, розміщеним над кістковими виступами в ділянці суглобів. Шкіра при серозному бур¬ситі не змінена, болісність незначна. При гнійному бур¬ситі визначаються симптоми гнійного запалення — різка болісність, набряклість та гіперемія шкіри і порушення функції. Захворювання супроводиться підвищенням тем¬ператури, лейкоцитозом та іншими симптомами гнійної інтоксикації.

При хронічному бурситі відбувається фіброзне стов¬щення стінки слизової сумки, утворення вільних сольо¬вих відкладів («рисових тіл»). Хронічний бурсит нази¬вають гігромою.

Лікування. Для лікування гострого серозного бурситу засто-совують зогрівальні компреси, УВЧ. При тривалому перебігу роблять пункції для видалення випоту і введення антибіотиків. Після пункції накладають давлячі пов'язки. При хронічному бурситі рекомендують¬ся фізіотерапевтичні методи лікування (грязелікування, парафін та ін.). Якщо консервативна терапія неефектив¬на, вдаються до операції — видалення запаленої слизевої сумки. При гнійному бурситі показані розріз і дре¬нування запаленої слизової сумки, призначення антибіо-тиків.Профілактика бурситу полягає в запобіганні профе¬сійному травматизму і своєчасному лікуванні Інфекцій¬них захворювань.

Гнійний артрит (Arthritic purulenta) — гостре гнійне запалення суглобів — виникає у зв'язку з інфікуванням під час травми (поранення, перелом), лімфогенним і ге¬матогенним шляхом з різних гнійно-запальних вогнищ. Особливо часто гнійний артрит розвивається при сепсисі і пораненнях суглобів. Захворювання викликається стрептококом, стафілококом, пневмококом та іншими мікроорганізмами.

Гнійний артрит характеризується різким болем у суг¬лобі, за-гальною слабістю, підвищенням температури ті¬ла. Активні та пасивні рухи суглобів неможливі внаслі¬док різкої болісності. Суглоб збільшується в об'ємі, від¬мічається почервоніння і набряклість шкіри, контури суг¬лоба згладжені. При пальпації визначається підвищення температури в ділянці суглоба, різка болісність і наяв¬ність випоту. Гнійний артрит може розвинутися як ускладнення серозного запалення суглоба.

Розрізняють емпієму суглоба, коли гнійний процес обмежується синовіальною оболонкою. Тяжке ураження всіх елементів суглоба називають панартритом. При про¬риві гною в тканини, що оточують суглоб, виникають гнійні запливи, розвивається параартикулярна флегмона.

Лікування гнійного артриту хірургічне. В ранній стадії за-хворювання застосовують пункції для видалення гнійного ексудату і введення антибіотиків. Якщо це не дає ефекту, роблять артротомію — розріз суглоба і дренування. Через дренажі систематично промивають суглоб розчинами антисептичних речовин (фурацилін та ін.) або антибіотиків. Суглоб іммобілізують гіпсовим лонгетом у функціонально вигідному положенні. Призна¬чають лікування антибіотиками, вітаміни, повноцінне харчування.

Після вилікування гнійного артриту може розвинути¬ся нерухомість суглоба (анкілоз) або обмеження рухів (контрактура). Для лікування контракту? показані ме¬ханотерапія, грязе- або парафінолікування та інші методи. При анкілозі відновлення рухомості суглоба можна досягти з допомогою операції (артропластика).

Остеомієліт (Osteomyelitis) —гнійне запалення кіст¬ки. Розрізняють остеомієліт гострий і хронічний. Гострий триває 2—3 тижні, хронічний — місяці і роки. Виділяють гематогенні, травматичні остеомієліти.

При гематогенному остеомієліті мікроорганізми про¬никають у кістковий мозок з якого-небудь гнійного вог¬нища гематогенним шляхом. Остеомієліт, що виник в ре¬зультаті проникнення мікро-організмів із зовнішнього се¬редовища при травмі, називають тра-вматичним. Зокре¬ма, остеомієліт, який розвивається після вогнестрільних поранень кісток, має назву вогнестрільного остеомієліту.

Збудником остеомієліту здебільшого є стафілокок, рідше стрептокок або їх асоціація з іншими мікроорганіз¬мами. Мікроор-ганізми заносяться в кістку течією крові з якого-небудь гнійного вогнища (ангіни, фурункула, флег¬мони та ін.). Факторами, що сприяють розвиткові остео¬мієліту, є травма кістки, простуда, виснаження, перевто-ма, авітаміноз і т. д.

Гострий гематогенний остеомієліт настає в результаті спазму судин, який виникає у відпо¬відь на надмірні подразнення, що виходять із зовніш¬нього середовища (охолодження, травма та ін.). Велике значення має попередня сенсибілізація організму.

При гострому остеомієліті в кістковому мозку роз¬виваються гіперемія і набряк, потім флегмона і некроз кісткового мозку. Запальний процес поширюється, захоп¬люючи нові ділянки кісткового мозку. По гаверсових ка¬налах запальний процес поширюється на кортикальний шар кістки і окістя. У процес звичайно втягуються метафіз і частина діафізу кістки. В суглобі спостерігається реактивне запалення у вигляді серозного випоту. Корти¬кальний шар розпушується, окістя відшаровується від кі¬стки. Внаслідок тромбозу судин настає різке порушен¬ня живлення кістки з наступним некрозом. Утворюються різної величини ділянки некрозу — секвестри. Іноді мерт¬віє вся ділянка кістки між двома епіфізами (тотальний секвестр). Гній поступово пробивається назовні, після чого утворюється фістула, і запальні явища стихають. Навколо некротичних ділянок кістки утворюється секвестральна капсула, або коробка.

Хронічний остеомієліт характеризується деформацією ураженої кістки внаслідок нерівномірного кісткотворення, виникненням секвестрів, часто наявністю порожнин і склерозуванням кістки. Фістули на шкірі зберігаються

доти, доки в ураженій кістці є ділянки некрозу (секвест¬ри) і гнійні порожнини.

Гострий остеомієліт починається гостро, подібно до багатьох інфек-ційних захворювань. Захворюють найчас¬тіше діти і підлітки. Спочатку відмічається загальна сла¬бість, нездужання, озноб. Температура тіла підвищуєть¬ся до 39—40°С. Хворі скаржаться на сильний головний біль, блювання. Пульс частий. Язик сухий, обкладений. При дослідженні крові виявляється високий лейкоцитоз із зрушенням лейкоцитарної формули вліво.Початок захворювання настільки нагадує цілий ряд гострих інфекцій, що це дало підставу деяким авторам образно називати дане захворювання «кістковим ти¬фом». Хворі скаржаться на біль в ураженій кінцівці. Че¬рез кілька днів він посилюється, спостерігається набряк¬лість і гіперемія шкіри над ураженою кісткою. При рент¬генологічному дослідженні в гострій стадії процесу ви¬явити зміни у кістці спочатку не вдається. Лише на 10 — 12-й день захворювання з'являються лінійні нашаруван¬ня паралельно кірковому шару кістки (періостит).

При хронічному остеомієліті відмічається ущільнення в ділянці ураженої кістки, фістули з гнійним виділен¬ням. Фістули періодично закриваються, але через деякий час знову виникає сильний біль, з'являються набряк і почервоніння шкіри, підвищується температура. Невдовзі фістула прориває, виділяється гній, і запальний процес знову затихає. При хронічному остеомієліті нерідко ви¬никає амілоїдне переродження нирок і печінки.

При рентгенівському дослідженні визначають секве¬стри, по-рожнини і склероз кістки. Секвестри відрізняють¬ся від живої кістки різкішою тінню (меншою прозоріс¬тю) і оточені світлим обідком—вінчиком з грануляцій¬ної тканини. Застосовується контрастне дослідження з допомогою введення через фістулу різних контрастних речовин (фістулографія).

Лікування. При гострому остеомієліті вирішаль¬не значення має своєчасне призначення антибіотиків (бензилпеніцилін, стрептоміцин та ін.) місцеве і внутрішньом'язово. Якщо захворювання має тяжкий перебіг, вдаються до операції, яка полягає в розрізі м'яких тка¬нин над ураженою ділянкою кістки з наступним розсі¬ченням окістя і трепанацією кістки.

Своєчасне застосування антибіотиків значно поліпшує результати лікування гострого остеомієліту. Антибіотики розчиняють у 0,25 % розчині новокаїну і краплинним способом вводять у порожнину абсцесу під окістям шля¬хом пункції після попереднього відсмоктування гною. Кінцівку обов'язково іммобілізують.

Використовують також переливання малих доз кро¬ві, вітамінотера-пію, введення розчинів глюкози та ін.

Тепер найкращим способом лікування хронічного остеомієліту слід вважати оперативний. Рецидиви вини¬кають лише в тих випадках, коли операцію зроблено не досить радикально.

Основним принципом оперативного лікування остео¬мієліту має бути видалення некротичних тканин, голов¬ним чином кісткових секвестрів, і ліквідація порожнин. Видаляються секвестри і просочені гноєм грануляції, ді¬лянки кістки, що виступають.

У процесі передопераційної підготовки застосовують антибіотики, які сприяють ліквідації гострого процесу, відмежуванню остеомієлітичного вогнища. Антибіотики можна використовувати як для внутрішньом'язових ін'єк¬цій, так і місцеве через фістульні ходи внутрішньокістково і внутрішньоартеріально. Велике значення мають загальнозміцнювальне лікування, раціональне харчуван¬ня і призначення вітамінів.

У післяопераційному періоді рекомендується фізіоте¬рапія, зокрема грязелікування. При цьому зміцнюється рубець, стимулюється утворення нової кістки на місці кісткового дефекту.

Етіологія, патогенез і патологічна анатомія вогне¬стрільного остеомієліту значно відрізняються від остео¬мієліту гематогенного. Збудником вогнестрільного остео¬мієліту можуть бути різні мікро-організми, в тому числі й анаеробні, які потрапили у рану в момент поранення. При вогнестрільному остеомієліті завжди має місце більш або менш значне руйнування м'яких тканин. Секвестри утворюються внаслідок порушення живлення і безпосе¬реднього руйнування судин під час поранення. Секвест¬руються осколки кісток, що втратили живлення, і кінці відламків («кінцеві остеомієліти»). Процеси регенерації при вогнестрільному остеомієліті менш виражені внаслі¬док руйнування м'яких тканин.

При вогнестрільному остеомієліті спочатку, коли ще не минули гострі явища, здійснюється оперативне втру¬чання за типом вторинної хірургічної обробки вогне¬стрільного перелому. Коли ж процес перейшов у хроніч¬ну стадію, лікування не відрізняється від лікувальних заходів при хронічному гематогенному остеомієліті.