Cучасні погляди на патогенез сепсису, особливості клініки, перебігу, діагностики і диференційної діагностики локальних та генералізованих форм гнійної інфекції. сучасні підходи до лікування

МЕТА: удосконалити знання лікарів-інтернівпро сучасні підходи трактування патогенезу до критеріїв клініко-параклінічної діагностики, та принципів лікування гнійно-септичних захворювань у дітей.

ПЛАН ЛЕКЦІЇ.

1. Вступ. Актуальність проблеми гнійно-септичних захворювань у дітей. Визначення поняття “сепсис”.

2. Етіологія, патогенез гнійно-септичних захворювань у дітей.

3. Осоливості клініки, перебігу, діагностики генералізованих та локальних форм гнійної інфекції у дітей.

4. Принципи лікування гнійної інфекції у дітей.

Ключові слова: сепсис, інфекція, імунітет, діти, діагностика, терапія.

Сепсис на сьогоднішній час є складною медичною, загально-біологічною проблемою, так як патогенетичні механізми його розвитку, підходи до лікування і профілактики мають важливе значення для розуміння загальних механізмів гомеостазу і запалення. Вивчення суті сепсису іде паралельно з намаганням дати чітке визначення цієї патології, так як зараз підходи до його трактування є дискусійними.

Актуальність проблеми гнійно-септичних захворювань у дітей різних вікових груп визначається тенденцією до їх росту, важкістю їх перебігу, високою летальністю, складністю лікування, яке в силу багатьох причин не завжди є ефективним.

Гнійно-септичні захворювання у дітей є актуальною проблемою діагностики, лікування як для педіатрів, так і хірургів, реаніматологів.

Сепсис трактується як генералізована форма гнійно-запальної інфекції, зумовленої умовно патогенною бактеріальною флорою, основою патогенезу якої є бурхливий розвиток системної (генералізованої) запальної реакції організму у відповідь на первинно-септичне вогнище.

Складність діагностики сепсису зумовлена тим, що у хворих з клінічними проявами сепсису тільки у 45-50% випадків виявляється бактеремія. Велика кількість ушкоджених, омертвілих тканин (опіки, політравма) також можуть бути пусковим механізмом генералізованої реакції організму. Системна запальна реакція (СЗР) – загальнобіологічна неспецифічна імуноцитологічна реакція організму людини у відповідь на дію ушкоджуючого ендогенного чи екзогенного фактора. Клінічно є неможливим відрізнити патологічний стан, зумовлений системною інфекцією, від змін, викликаних продуктами розпаду тканин. Тому у 1991 році був запропонований термін синдром системної запальної відповіді (SIRS - Systemis Inflammatory Response Syndrom). Системна запальна реакція, викликана доказаною інфекцією, визначена як сепсис. Тоді ж визнано, що сепсис і його ускладнення представляють наростаючу за важкістю послідовних клінічних і патофізіологічних фаз: сепсис, тяжкий сепсис, артеріальна гіпотензія (зберігається реакція на відновлення об’єму крові), септичний шок (артеріальна гіпотензія і гіпоперфузія тканин - рефрактерність до адекватних об’ємних навантажень, необхідна інотропна підтримка міокарду), синдром поліорганної недостатності (ПОН).

Враховуючи те, що фізіологічною особливістю новонароджених і дітей раннього віку є схильність до генералізованих реакцій організму на надмірний вплив ушкоджуючих факторів, зокрема інфекції, сепсис в цьому віці завжди протікає з поліорганною недостатністю. А тому виділення синдрому сепсису (сепсис без ПОН) і тяжкого сепсису (сепсис з ПОН) у дітей є допустимим у шкільному і підлітковому віці. Серед синдромів ПОН необхідно виділяти септичний (інфекційно-токсичний) шок: розвиток в умовах інфекційного захворювання, прогресуючої артеріальної гіпотензії, не зумовленої гіповолемією.

ССЗВ характеризується наявністю проявів системного запалення: гарячка або гіпотермія, лейкоцитоз або лейкопенія, тахікардія, тахіпное підвищений об’єм хвилинної вентиляції легень.

Окрім того, доказано, що запуск запального каскаду при сепсисі може здійснюватись не тільки живою бактерією, але і її фрагментами (бактеріальні екзо-, ендотоксини, модуліни). Останні мають здатність активізувати викид цитокінів нейтрофілами, моноцитами, макрофагами. При цьому сепсис принципово відрізняється від інших інфекцій тим, що розвивається з участю умовно-патогенної мікрофлори, а тому вилікування можливе без повної їх елімінації з організму.

Згідно даних Ісакова Ю.Ф., для розвитку сепсису велике значення має масивність бактеріальної інфекції, яка діє на фагоцитуючі клітини макроорганізму. В зв’язку з цим автор трактує сепсис як генералізоване запалення, що розвивається у відповідь на надмір мікроорганізмів або їх фрагментів.

Однак для розвитку сепсису має значення не безпосередній вплив мікробів на організм дитини, а суттєві порушення в імунній системі від стану надмірної активації («фаза гіперзапалення») до стану імунодефіциту («фаза імунопаралічу»).

Концентрація в крові бактерій і /або їх фрагментів може бути неадекватною для роботи імунної системи, а може бути і надмірною, що приводить до її зриву. Надмірне мікробне навантаження в першу чергу приводить до функціональної недостатності факторів природнього захисту (система фагоцитозу, комплемент).Останнє зумовлює порушення функції клітинної і гуморальної ланок імунітету, зниження резистентності організму до інфекції.

Протиінфекційні бар’єри.

Надмірна концентрація мікробних агентів пригнічує систему протиінфекційного захисту організму, яка поєднює три рівні.

Перший рівень – конкурентна взаємодія з бактеріями нормальної мікрофлори людини (колонізаційна резистентність). Нераціональна антибіотикотерапія, порушення кишкового пасажу сприяють руйнуванню цього барєру.

Другий рівень – бар’єри на шляху інфекції: шкіра, слизові оболонки і їхній секрет з бактеріостатичними і бактерицидними властивостями, що сприяє механічному видаленню мікроорганізмів, пригніченню їх розмноження.

У більшості випадків клінічними проявами сепсису передують механічні, фізичні і /або трофічні порушення цілості шкіри або слизових оболонок.

Третій рівень – фагоцитарна система організму, представлена циркулюючими в крові моноцитами і нейтрофілами сполучної тканини, макрофагами і клітинами лімфоцитарногої системи, а також імунної реакції, опосередковані антитілами.

Ослаблення захисних бар’єрів сприяє проникненню мікроорганізмів в тканини і активізації фагоцитозу. При цьому відбувається лізис бактерій і презентація їх антигенів для подальших імунних реакцій.

Отже, організм дитини є активним учасником аутодеструктивного процесу. В наш час провідну роль у розвитку септичних процесів відіграли грам-негативна флора (кишкова паличка, паличка синьо-зеленого гною, клебсієла, протей). При цьому пусковим механізмом у розвитку сепсису є ліпополісахарид мембран бактерій (ендотоксин).

В патогенезі сепсису і його ускладнень провідну роль відіграють: ендогенні медіатори, порушення периферійної мікроциркуляції, пригнічення функції міокарду, зменшення транспорту і використання кисню тканинами. Доказано, що організм сам продукує речовини, які здатні викликати SIRS, септичний шок, синдром ПОН. Масивне ушкодження тканин, особливо у поєднанні з грам-негативноюінфекцією супроводжується поширеною і неконтрольованою активністю мононуклеарних фагоцитів (МФ).

“Цитокінова буря”. При адекватному мікробному навантаженні початковий період імунної відповіді нейтрофіли і моноцити виділяють простагландини, лейкотрієни, оксид азоту, кисневі радикали, про- і протизапальні цитокіни. Цей процес супроводжується викидом великої кількості медіаторів запалення (цитокінів) усіма клітинами організму дитини, в т.ч. і імунокомпетентними, що поступають в системний кровоплин і викликають системну відповідь.

Серед них найважливіше значення мають фактор некрозу пухлин (TNF, FNF) інтерлейкіни (IL), які утворюються у відповідь на вплив мікробних токсинів і сприяють адгезії лейкоцитів до клітин ендотелію, звільненню протеаз, арахідонових метаболітів, активізації системи згортання крові IL-1, IL-8 відіграє особливо важливу роль у підтриманні запалення тканин. IL-6, IL-10 посилюють дію реактантів гострої фази і імуноглобулінів, нейтралізують функції Т-лімфоцитів і макрофагів. Метаболіти арахідонової кислоти (тромбоксан А2, простагландин Е) приймають участь в розвитку гарячки, тахікардії, тахіпное, вентиляційно-перфузійних порушень, лактатацидозу. В розвитку запалення немаловажну роль відіграють лейкотрієни [LTB-4, LTC-4, LTE-4, GM-CSF, IFN-f, ліпідозв’язаний протеїн (LAP)]. Останні стимулюють продукцію простагландинів, вільних радикалів, оксиду азоту, кожен з яких є сильним фактором впливу на клітинному рівні. Така направленість медіаторної відповіді на подразник трактується як ССЗВ з переважно протизапальною направленістю.

Встановлено, що надмірна запальна реакція з гіперпродукцією TNF, IL, простагландинів змінюється фазою імунопаралічу, яка характеризується зниженням активності моноцитів з підвищеним утворенням протизапальних цитокінів IL-10. Зменшення запальної реакції пояснюється компенсаторним викидом протизапальних медіаторів (IL-10, гістамін, трансформуючий ростовий фактор, серотонін, брадикінін, фактор Хагемана, фактор активації тромбоцитів, ендорфіни). Запуск компенсаторної протизапальної відповіді здійснює IL-10. Названі процеси характеризують ССЗВ з переважно протизапальною направленістю.

IFN-γ активізує диференціацію Th-0 у Th-1 і пригнічують диференціацію Th-2. Th-1 належить провідна роль в регуляції функції клітинного імунітету. Вони синтезують IFN-γ, який є сильним активатором фагоцитозу, IL-2, індуктором проліферації активованих презентованим антигеном Т-лімфоцитів.

Функцію Th-1 активізують IL-1, збільшуючи синтез простагландину Е2. Останній сприяє підвищеному синтезу протизапальних цитокінів Th-2.

Th-2 продукують IL-4, IL-5, IL-10, IL-13 і приймають участь у формуванні гуморальної імунної відповіді. IL-4 направляє диференціацію Th-0 у Th-2, а IL-10, IL-13 і IL-4 пригнічують функцію Th-1 і функції макрофагів.

Таблиця 1.

Медіатори сепсису (по Светухіну А.М.)

Однією з найважчих і найменш керованих ситуацій є змішана антагоністична реакція – дисрегуляція ССВЗ, “медіаторний хаос”, “цитокінова буря”.Регуляцію антитілоутворення, стимуляцію, звільнення в системну циркуляцію білків гострої фази (CRP, α2-макроглобулін, фібриноген) з наступною активізацією комплементу класичним шляхом здійснює IL-6.

При системній відповіді на інфекційне запалення (при розвитку сепсису) розвивається депресія специфічного антитілоутворення. Надмір протизапальних цитокінів (IL-10, TGF-β1) зменшує продукцію антитіл плазматичними клітинами і порушує запуск класичного шляху системи комплементу від комплексу антиген-антитіло. При цьому в передсептичному періоді спостерігається підвищення вмісту Ig і зниження вмісту Ig А, Ig М, Ig G на фоні різкого підвищення вмісту Ig Е при сепсисі. Останнє має пряме відношення до розвитку алергічних реакцій при сепсисі. Підвищення рівня Ig Е у сироватці крові при сепсисі має транзиторний характер.

Надмірна стимуляція протизапальними цитокінами Т- і В-лімфоцитами може привести до їх апоптозу – запрограмованої клітинної смерті і некрозу, що і визначає ушкоджуючий вплив ССЗВ на організм.

Ліпополісахариди (ЛПС) грамнегативних бактерій здатні викликати апоптоз альвеолярних макрофагів, що клінічно маніфестує деструктивними процесами у легеневій тканині. ЛПС-індукований апоптоз значно зростає при дії IFN і зменшується під впливом протизапальних цитокінів. Синдром ССЗВ, як неспецифічна загальнобіологічна реакція організму людини, лежить в основі усіх тяжких як інфекційних, так і неінфекційних станів (травма, ішемія, аутоімунний процес).

Оксид азоту. Із стимуляцією імунної системи повязаний підвищений синтез ендогенного оксиду азоту. Існує кореляція між його продукцією і рівновагою про- і протизапальних медіаторів. Збільшення рівня протизапальних цитокінів індукує синтез оксиду азоту ендотелієм, гепатоцитами, фагоцитуючими клітинами. Зростання концентрації протизапальних цитокінів пригнічує його продукцію. При сепсисі зростає продукція оксиду азоту слизовою оболонкою кишківника, що веде до її ушкодження, підвищеної проникливості і сприяє транслокації бактерій.

Основним клінічним ефектом оксиду азоту є гемодинамічна нестабільність, яка розвивається за рахунок розслаблення гладких м’язів судин і приводить до гіпотензії, яка стає некорегованою навіть в умовах кардіотонічної підтримки.

В перебігу медіаторного каскаду необхідно виділити фазу впливу ендотоксину, фазу активації, медіаторну, імунопаралітичну і кінцеву фазу. Встановлено, що надмірна запальна реакція з гіперпродукцією ТNF, IL, простагландинів змінюється фазою імунопаралічу, яка характеризується зниженням активності моноцитів з підвищеним утворенням протизапальних цитокінів (IL-10, TGF-β, IL-1RA).

Зменшення запальної реакції пояснюється компенсаторним викидом протизапальних медіаторів (IL-10, гістамін, трансформуючий ростовий фактор (TGF-β, серотонін, брадикінін, фактор Хагемана, фактор активації тромбоцитів, ендорфіни). Запуск компенсаторної протизапальної відповіді здійснює IL-10. Сепсис в дитячому віці залежно від умов виникнення поділяємо на позалікарняний і госпітальний (нозокоміальний), на фоні імунодефіцитних станів (ІДС). Такий поділ визначає спектр найбільш вірогідних збудників сепсису.

Класифікація сепсису у дітей передбачає наступне (таблиця 2).

Таблиця 2.

Класифікація сепсису у дітей.

Етіологія сепсису. Сепсис представляє собою генералізоване інфекційне захворювання бактеріальної природи, при чому зумовлений виключно умовно патогенною флорою. В окремих випадках (ІДС) сепсис м.б. складовою генералізованої інфекції – бактеріально-вірусної, вірусно-бактеріально-грибкової. Причиною сепсису у дітей м.б. більше 40 видів умовно патогенних організмів. З часом відбувається повна еволюція етіологічної структури захворювання, пов’язана зі зміної об’єму і характеру медичної активності, преморбідного стану пацієнтів (ріст числа недоношених дітей, збільшення кількості пацієнтів з імунодепресією, ін). На протязі останніх 10 років роль грампозитивних і грамнегативних умовно патогенних мікроорганізмів в етіології сепсису стала практично рівнозначною. Це змовлено ростом з початку 90-х років ХХ сторіччя, ростом ролі стрептококу, стафілококу, ентерококу.

Етіологічне значення мають мікроорганізми, виділені із стерильних в нормі біологічних середовищ і тканин (ліквор, кров, ексудат, біоптати) або із гнійно-запальних вогнищ. Потенційно патогенними є мікроорганізми, які колонізують ротову порожнину, слизові оболонки кишківника, верхніх дихальних шляхів.

Серед збудників гнійної інфекції в останній час привертають увагу грам-негативні мікроорганізми сімейства ентеробактерій, які входять до складу нормальної кишкової мікрофлори. Під впливом антибактеріальної терапії (АБТ) все частіше спостерігаються випадки елімінації зі складу кишкової мікрофлори.

В сімействі ентеробактерій заслуговують особливої увага поєднання клебсієли, ентеробактер, серрації, так як їм властива найвища антибіотикорезистентність і часто викликають тяжкі форми захворювань, зокрема у пацієнтів з ВАІТ.P. aeruginosaе, Acinetobacter (грамнегативні бактерії) складають найскладнішу проблему нозокоміальних інфекцій завдяки високій полірезистентності до антибактеріальних препаратів. На впровадження нових груп протимікробних препаратів появляються з особливо високою резистентністю бактерій - P. maltophilia, P. cepacia, Flavobacterium meningosepticum. Серед збудників гнійної інфекції домінує Staphylocoсcus epidermalis. Доля S. аureus зменшилась. Поступово особливо резистентний Enterococcus faecium витісняє E. faecalis з крові, ліковору.

В розвитку найважчих гнійно-запальних захворювань зростає роль анаеробів, які за останні роки складають до 155 усіх гемокультур. Вхідними воротами для бактероїдів і клостридій є шлунково-кишковий тракт і статеві шляхи, для анаеробних коків – дихальні шляхи. Часто при анаеробній септицемії висівається B. fragilis. Клінічними особливостями цієї інфекції є жовтяниця, септичний тромбофлебіт і метастатичні абсцеси. Серед анаеробів легеневі інфекції частіше викликають превотелла, фузобактерії, пептострептококи і бактероїди, причому більшість з них продукує β-лактамазу. B. fragilis властива здатність самостійно викликати патологічний процес (формувати абсцес), а іншим необхідний синергізм бактерій - мікст інфекція.

Трактування бактеріємії на даний час є дискусійним. Транзиторна бактеріємія може розвинутись у відповідь на стрес, після операції (в тому числі екстракція зуба, аденоїдектомія), навіть після чищення зубів здорових дітей при відсутності клініко-лабораторних ознак інфекційного процесу – як результат транслокації бактерій. В той же час у хворих з явними клініко-лабораторними ознаками інфекційного вогнища у більшості випадків (60%) виявляємо від’ємні гемокультури. При цьому доказано, що наявність бактерій в крові не є патогенетичним симптомом і умовою септичного стану.

Серед бактеріємії, що розвинулась в домашніх умовах, найчастіше збудником є S. Аureus. При цьому і висока летальність. За даними Leoy I. D в останні роки бактеріємію частіше викликають K. Pneumonia, E. coli, а також росте роль ентерококу (E. faecialis, E. faecium). Останні часто є причиною госпітальних інфекцій, як і S. aureus. Отже, бактеріємія може бути зумовлена любими умовно патогенними мікроорганізмами. Бактеріальний пейзаж збудників сепсису у дітей представлений в таблиці 3.

Таблиця 3.

Найбільш ймовірні збудники сепсису у дітей залежно від локалізації первинного вогнища інфекції.

У дітей з патологією імунної системи частіше розвивається генералізована вірусна, грибкова або змішана інфекція. Частіше у дітей сепсис розвивається на фоні набутих дисфункцій імунної системи (вторинної імунологічної недостатності), медикаментозної імуносупресії внаслідок використання цитостатиків і глюкокортикоїдів (таблиця 4).

На основі викладеного бактеріємію розцінюємо як циркуляцію в крові тих мікроорганізмів, які на даний час є в організмі в достатній кількості. При істинно інфекційному процесі бактеріємія розвивається в результаті використання патогенними бактеріями своїх численних факторів патогеності.

Таблиця 4.

Найбільш ймовірні збудники генералізованих інфекцій при ІДС у дітей.

Для сепсису, в розвитку якого основне значення має умовно патогенна флора, вірогідність розвитку бактеріємії залежить від функції природних бар’єрів, які здатні “втримати” надмір мікробних клітин в рамках природної екологічної ніші:

- у здорових дітей на слизових оболонках переважає колонізація стрептококами, стафілококами та анаеробами, тому вони легко проникають в кров;

- у дітей з патологією ЛОР-органів, верхніх дихальних шляхів в кров можуть проникнути респіраторні патогени з вогнища запалення;

- у дітей з діагностованим сепсисом часто є в гемокультурі MRSA, так як він виживає за рахунок високої резистентності до сучасних протимікробних засобів;

- у дітей ВАІТ в умовах нестабільної гемодинаміки та інших факторів ризику рідко зростає вірогідність бактеріальної транслокації;

- у хворих в тяжкому стані порушення функції природніх бар’єрів настільки знижені, що в кров проникають бактерії, які різко досягають високих концентрацій в умовах патології і практично не мають факторів вірулентності (ентерококи, лактобактерії).

Для розвитку сепсису важлива роль належить не стільки самим бактеріям, як ліпополісахаридам, зокрема грамнегативних бактерій.

Сепсис частіше прявляється як реакція організму на надмірне мікробне навантаження, зумовлене на стільки циркуляцією в крові живих мікробів, скільки надмірним поступленням в кров метаболітів мікробного походження.

В першу чергу це зводиться до інтерстиціального набряку, а по мірі прогресування – до клітинного енергетичного дефіциту. Недостаток енергії визначає посилений розпад білка, порушення транспорту електролітів через клітинну мембрану. Клітина втрачає калій і азот, затримує натрій і воду. В результаті розвивається внутрішньоклітинний набряк із загибеллю лізосом і збільшенням великої кількості протеаз (патологічний “протеазний вибух”).Метаболічні порушення (в першу чергу, лактат-ацидоз), продукти розпаду фібрину, що утворився під час внутрішньосудинного згортання, біологічно активні аміни і протеази ще більше блокують лімфоцитомакрофагальну систему. Це ускладнює очищення організму від токсинів, сенсибілізує його до наступних токсичних впливів. Процес інтоксикації набирає лавиноподібного генералізованого характеру.

Клініка.

В початковий період поряд з локальним гнійним процесом є симптоми токсикозу: анорексія, втрата маси тіла, в’ялість чи збудження, гіпертермія, гіпорефлексія, порушення функції кишківника, задишка, тахікардія, глухість тонів, періорбітальний ціаноз, акроціаноз, шкіра сіро-землиста або з жовтизною.

Характерний “септичний габітус” – швидке виснаження, підвищена збудливість, дитина стогне, адинамія, на шкірі також появляються геморагії, гнійнички, ділянки склереми. Зригування, часто блювота жовчю, анорексія. Збільшується печінка і селезінка.

Основні зміни з боку органів і систем, які спостерігаються при сепсисі представлені в таблиці 5.

Таблиця 5.

Основні порушення з боку органів і систем, які спостерігаються при сепсисі.

Розлади дихання в ранній стадії сепсису проявляються гіпервентиляцією (тахіпное), яка приводить до розвитку дихального алкалозу і перевтоми дихальних м’язів, прогресуючої дихальної недостатності. Остання може бути усунена своєчасно інтубацією і переходом на ШВЛ. Наростання гіпоксемії, інтерстиціального набряку легень свідчить про розвиток респіраторного дистрес-синдрому (RDS), який є основною причиною смерті септичних хворих.

Кардіоваскулярна відповідь – також результат субклітинної дисфункції і порушення метаболізму під дією комплексу цитокінів. Типовою кардіоваскулярною патологією при сепсисі є тахікардія, артеріальна гіпотензія, підвищений серцевий індекс, зниження ударного об’єму лівого шлуночка і зниження скоротливої функції міокарду. На пізніх стадіях сепсису приєднюється ниркова недостатність з азотемією і олігоурією, дисфункції печінки з гіпербілірубінемією, порушенням активності амінотрансфераз, розвивається тромбоцитопенія, синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові. Можливі дисфункції ЦНС з порушенням свідомості (дисорієнтація, збудження, психоз) .

Феномен бактеріальної транслокації знаступним виходом в портальну систему, надалі в системний кровоток в результаті підвищеної проникливості кишок також має велике значення в патогенезі ПОН.

Термінальний відділ клубової кишки і сліпа кишка є природним резервуаром грамнегативних бактерій. При певних патологічних станах чи захворюваннях (ішемія, ушкодження стінки кишки, геморагічний шок, кишкова непрохідність) мікроорганізми проходять через стінку кишки, досягають мезентеріальних лімфатичних вузлів, портальної циркуляції, інтра-, екстраперитонеальних органів. Якщо печінка не справляється з бар’єрною дисфункцією, мікробні токсини попадають в загальне судинне русло.

Окрім цього, транслокація бактерій і токсинів зумовлює місцеву активацію клітин імунної системи, вироблення цитокінів, ін. медіаторів. Ці процеси ще більше порушують бар’єрну функцію кишківника і утворюється “хибне коло”. Необхідно приймати до уваги те, що кишківник і його “gut associated lymphoid tissue” (асоційована з кишківником лімфоїдна тканина) є найбільшим імунним органом в організмі людини.

Підвищеній проникливості кишкового бар’єру сприяють наступні фактори:

1) ушкодження кишкового бар’єру (епітелію);

2) порушення гемодинаміки з розвитком регіонарної гіпотензії;

3) стреси;

4) імунологічна недостатність;

5) дисбіоз: порушення екологічного балансу нормальної кишкової флори і розвиток синдрому бактеріального суперросту;

6) підвищення концентрація антигенів, токсинів, інших в просвіті тонкої кишки;

7) порушення процесів епітеліальних клітин слизової кишківника.

Отже, наявність мікробних маркерів в крові відображає склад мікробного пейзажу тіла дитини, незалежно від місця існування мікробів або вогнища запалення. В умовах здорового організму маркери переважаючих в кишківнику бактеріоїдів, еубактерій і біфідобактерій або відсутні, або виявлються в крові у невеликих кількостях, що є непрямим доказом існуюої гіпотези про імунологічну толерантність до анаеробів-симбіонтів і відповідно низької ймовірності фагоцитозу цих мікробів. А тому бактерії, маркери яких визначаються в крові, необов’язково в ній є присутніми у вигляді бактеремії. Малі молекули можуть поступати в кров із місць природнього розмноження (із біоценозів) і /або гнійно-запальних вогнищ іншої локалізації.

Фактори ризику розвитку сепсису у дітей:

- вік (новонароджені, немовлята);

- недоношеність (зменшення періоду гестації збільшує ризик розвитку інфекційних ускладнень);

- опіки, травми;

- тривале використання інвазивних методик діагностики і лікування;

- використання хіміо-імуно-супресивних препаратів;

- недостатнє харчування;- генетична схильність (неадекватність імунної відповіді, знижена імунологічна реактивність організму, схильність до тромбоутворення, недостатність комплементу).

Важливо відмітити, що у відділенні АІТ велику роль для дітей, особливо, немовлят відіграє нозокоміальна інфекція. До факторів ризику розвитку нозокоміального сепсису у відділенні АІТ відносимо:

- катетеризація вени або артерії понад 5 днів;

- ШВЛ понад 5 днів;

- виразково-некротичний ентероколіт;

- маса тіла при народженні менше 2500 г;

- наявність нозогастрального зонду;

- повне парентеральне харчування;

- перевід на госпіталізацію в інші лікувальні заклади.

Тяжкий сепсис.

Діагноз “тяжкий сепсис” принципово відрізняється від діагнозу “сепсис” мірою ураження органів і систем та порушенням їх функції. В міжнародній класифікації виділено три об’єктивні критерії, наявність одного із них у хворого з сепсисом дає підставу ставити діагноз “тяжкий сепсис”.

1. Порушення свідомості (< 15 балів за шкалою Глазго при відсутності захворювання ЦНС).

Таблиця 6.

Шкала Глазго для оцінки ступеня пригнічення свідомості

2. Концентрація лактату в артеріальній крові > 1,6ммоль/л або у венозній крові > 2,2 ммоль/л.

3. Діурез < 1мл/кг/год на протязі 2 годин.

Тяжкий сепсис часто супроводжується летаргією і специфічними неврологічними симптомами (неврозність, припадки судом), які не завжди можна пояснити гіпоглікемією і гіпокальциємією. Типовими проявами неврологічних ускладнень при септичних станах у дітей є в’яла квадріплегія, потреба у респіраторній підтримці, при повному відновленні функції серцево-судинної і дихальної систем. Часто є аксональні полінейропатії, порушення нервово-м’язової передачі, гострі міопатії. В патогенезі розвитку даних ускладнень певне значення відіграють стероїдні гормони і блокатори нерово-м’язової передачі.

Септичний шок.

Поняття “септичний шок” у дітей поєднує сепсис, який супроводжується артеріальною гіпотензією. Для септичного шоку властивим є зменшення системного опору і артеріальна гіпотензія при збільшенні серцевого викиду. Одним із важливих моментів розвитку септичного шоку є пригнічення скоротливої здатності міокарду в результаті наростання лактатацидозу, підвищення протеолізу.

Об’єктивні критерії септичного шоку:

- артеріальний тиск при двох вимірах залишається нижчим більше, як на 1/3 від вікової норми;

- зберігається артеріальна гіпотензія після проведення інфузійної терапії кристалоїдами або колоїдами в дозі 20 мл/кг м.т., необхідність інотропної або вазопресорної підтримки (окрім допаміну < 5 мкг/кг/хв.);

- поєднання артеріальної гіпотензії з одним із критеріїв тяжкого сепсису (порушення свідомості, лактатемія або олігурія).

Адекватне дихання у дітей у дітей із септичним шоком звичайно зберігається до термінальної стадії, однак ШВЛ вимагає більшість дітей (~ 80%). Ураження серцево-судинної системи проявляється перевагою або серцевої або судинної недостатності та їх поєднанням. В окремих випадках навіть при вазоактивній підтримці перфузія органів і артеріальний тиск не відновлюється, є ризик розвитку надниркової недостатності. Летальність при септичному шоку є високою (> 80%).

Поліорганна недостатність (ПОН).

Синдром ПОН поєднює: респіраторний дистрес-синдром дорослого типу, гостру надниркову недостатність, гостру недостатність печінки, гостру ниркову недостатність, ДВЗ-синдром, порушення функції ЦНС. При ПОН на перший план виділяються легені як “pace-mafer” синдрому ПОН і кишківника як його мотору. Легені є першим органом, функція якого декомпенсується, що супроводжується високою летальністю. Висока ранимість легень пояснюється теорією “першого фільтру”, згідно якої активовані клітини крові (“нейтрофільний респіраторний викид”), цитокіни, токсини, тканинний детрит найшвидше попадають в легеневі капіляри.

Діагноз ПОН ставимо при одночасному ураженні не менше двох органів у відповідності з віковими критеріями. ПОН є двох типів.

Первинна ПОН – одночасне порушення функції двох органів на протязі перших семи днів після поступлення у відділення АІТ без подальшої дисфункції інших органів. Частіше вона не зумовлена сепсисом і розвивається як наслідок безпосередніх тяжких ушкоджень органів (травма, операція, ін.).

Вторинна ПОН завжди виникає на фоні SIRS і пізніше, як через сім днів після поступлення у відділення АІТ або у випадку коли інтервал часу між постановкою діагнозу ПОН і втягненням в процес одночасно максимальної кількості уражених органів складає більше 72 години.

Таблиця 7.

Критерії ПОН у дітей.

У дітей із вторинною ПОН тривалість перебування у відділенні ІТ більша і вищий ризик смерті у 6-7 разів. Необхідно відзначити, що при ПОН у дітей можливе зниження здатності печінки до метаболізму лікарських препаратів на 90%. Терапія, зокрема антибактеріальна, повинна бути максимально цілеспрямованою і щадячою.Блискавичний сепсис (септичний шок) розвивається частіше при грам-позитивних інфекціях, викликаних мікробами з суперантигенами (стафіло-, стрепто-, менінгококи) у септицемічну стадію сепсису з гарячкою, ознобом, синдромом підвищеної збудливості ЦНС. При грам-негативному сепсисі шок розвивається при септикопіємічній картині по типу бактеріально-токсичного шоку на фоні пригнічення ЦНС, гіпотермії ваготонії. В розвитку септичного шоку виділяємо дві фази.

Гострий сепсис: септицемія, септикопіємія.

Сетикопіємічна форма сепсису: фебрильна температура тіла, гектична гарячка, різко виражена інтоксикація з одночасною появою гнійних вогнищ (остеомієліт, бактеріальна деструкція легень, отити, флегмони, флебіти), геморагічний синдром, анемія, втрата маси тіла, різні висипання на шкірі.

Септицемія – клінічна форма сепсису, коли різко виражені ознаки наростаючого бактеріального токсикозу при відсутності локальних гнійних процесів. При цьому суперінфекція, потрапивши в кров, обминаючи природні бар’єри, інтенсивно розмножується, осідає в тканинах, викликаючи утворення дрібних гнійничків у тканинах. При цьому є характерна нейтропенія, агранулоцитоз. Появляються локальні гнійні вогнища.

Підгострий перебіг: домінують симптоми токсикозу при нерізко вираженій клініці ураження вхідних воріт. Підвищення температури тіла короткочасне, анемія, постійно наростає гіпотрофія, поява нових вогнищ гнійного процесу.

Сепсис у недоношених: частіше підгострий перебіг, і виявом є синдром дихальних розладів (СДР), задишка, яка чергується з бради- і апное, брадикардія, в’ялість, відсутність вроджених рефлексів, втрата маси тіла, м’язева гіпотонія, зригування, блювоти, порушення функції кишківника (здуття, нестійкий стілець), набряки, склерема, жовтяниця. Температура тіла нормальна або субфебрильна. При адекватному лікування стан дитини покращується і може стабілізуватись. Однак відміна лікування супроводжується різким погіршення стану, розвивається виразково-некротичний ентероколіт, пневмонія, наростає токсикоз, геморагічний синдром.

Стафілококовий сепсис: локальні гнійні вогнища, множинні (остеомієліт, гнійний омфаліт, бактеріальна деструкція легень, отит) з перевагою симптомів гнійної інтоксикації. Менінгіт характеризується різким збудженням, вибуханням великого тім’ячка, судомами, блювотою, монотонним криком, запрокиданням голови назад.

Грамнегативний сепсис:

- токсикоз з пригніченням ЦНС (в’ялість, адинамія, анорексія, м’язова гіпотонія);

- швидко розвиваються порушення мікроциркуляції (блідість, похолодання шкіри, тахікардія, нитковидний пульс, артеріальна гіпотензія, колапс, шок);

- нормо-, гіпотермія, рідше субфебрилітет;

- висока частота ураження легень (гнійний ендобронхіт, вогнищеві полісегментарні пневмонії з деструкцією), кишківника (ентерити, ентероколіт), нирок;

- схильність до геморагічних порушень, в т.ч. ДВЗ-синдрому;

- збільшення печінки, селезінки, гнійні процеси шкіри не характерні.

Грам-негативний гнійний менінгіт.

Перебіг із синдромом пригнічення ЦНС, стовбуровими розладами (приступи бради- і апное, брадикардія, втрата смоктального рефлексу, ністагм, плаваючі очні яблука). Температура тіла субфебрильна, нормальна. Коли розвивається клініка менінгіту, температура тіла підвищується 1-2 дні, а надалі гіпотермія. Дитина втрачає масу тіла, шкіра стає сіро-землистою, крик монотонний. М.б. судоми, жовтяниця, геморагічний синдром, гнійні процеси легень і кишківника. Менінгіт характеризується симптомами ураження очей, рідше вибухає велике тім’ячко, блювоти, типові менінгеальні симптоми. Не завжди є типові зміни у спинномозковій рідині. Часто є жовтяниця (гепатит), геморагічний синдром (гіпокоагулабельність, тромбоцитопенія).

Нашарування анаеробної флори викликає розвиток некротизуючого ентероколіту: частий водянистий стілець із зеленню, слизом, зригування, анорексія, падає маса тіла, здуття живота, надалі метеоризм є постійно, стілець менш водянистий, але зростає домішка слизу і крові. Різке збільшення живота після неспокою, яке супроводжується колапсом, гіпотонією м’язів і вказує на можливу перфорацію кишківника.

Синьогнійний сепсис. Розвивається на фоні недоношеності, аномалій розвитку, вірусних, бактеріальних інфекцій, пологової травми. Вхідні ворота: інтубація трахеї, катетеризація вен.

Характерна інтоксикація з пригніченням ЦНС, гіпотермія, склерема. Характерні септичні ураження шкіри – чорні плями (некрози). Можуть утворюватись пухирі. Швидко прогресує анемія, лейкопенія з токсичною зернистістю нейтрофілів, тромбоцитопенія. М.б. блискавичний перебіг із смертельним фіналом за 2-5 днів.Клебсієльний сепсис. Перебіг по типу септикопіємії, м.б. блискавичний перебіг без вираженої гарячки, гіпотермія. Пригнічення ЦНС, гнійні процеси в легенях, кишківнику, черевній порожнині, а також в кістках, нирках, мозкових оболонках. Склерема, жовтяниця. Гепатолієнальний синдром зустрічається рідко. Пневмонія з дифузним ендобронхітом, множинними вогнищами деструкції при невеликих фізікальних змінах. Септичний шок розвивається одночасно з ДВЗ-синдромом, м.б. тромбоз ниркових вен.

Колі-сепсис: розвивається поступово. В розгар захворювання є характерними гарячка, жовтяниця, гепатолієнальний синдром з розвитком токсичного гепатиту, блювотами, діареєю, приступами апное, ціанозом. Менінгіт без чітких неврологічних симптомів.

Гемофільний сепсис: висока гарячка, менінгіт, пневмонія з гнійним плевритом, гнійний отит. Остеомієліт, панкардит, септичні тромбофлебіти.

При синьогнійному і протейному сепсисі від хворих йде своєрідний запах.

Клінічно виділяємо такі форми локальних гнійно-септичних захворювань у дітей:

- гнійні захворювання м’ягких тканин,

- остеомієліт,

- гнійні артрити,

- гнійні захворювання легень і плеври,

- перикардит,

- медіастініт,

- гостра гнійна інфекція органів черевної порожнини,

- гострі гнійні захворювання сечовидільної системи і парапроктити.

Серед гнійних захворювань м’ягких тканин виділяємо:

- гнійні захворювання м’ягких тканин голови,

- на склепінні черепа процес може розвиватись в лобній, тімяній, потиличній, висковій областях, а також в області соскоподібного відростка.

Незалежно від клінічної форми гнійно-септичних захворюваннь спільною для них є інтоксикація.

Інтоксикація – основний патологічний синдром, який вимагає інтенсивної терапії при гнійно-септичних захворюваннях у дітей. Вона визначається нагромадженням 4 груп метаболітів: бактеріальних екзо- і ендотоксинів, токсичних органічних речовин (меркаптин, аміак, індол, скатол, псевдомедіатори і ін.), надмірної кількості фізіологічних продуктів обміну речовин (молочна кислота, сечовина, кетокислоти), біологічно активноих амінів і медіаторів запалення (гістамін, серотонін, простагландини, лейкотрієниі ін.).

Втягнення в патологічний процес на цьому фоні органів шлунково-кишкового тракту веде до різних видів ексикозу. В поєднанні з енергодефіцитом і порушенням трасмембранного переносу натрію і калію ексикоз зумовлює порушення водно-електролітного обміну, типові для любої інтоксикації.

Особливістю патологічної дії усіх названих груп токсинів – їх нейро- і ендотеліотропність. В результаті інтоксикація при інфекційно-запальному процесі – це стан з характерним поєднанням клініко-лабораторних ознак ушкодження системи мікроциркуляції, нервової системи і порушення водно-сольового обміну. Це неспецифічний інфекційний агент. Залежно від характеру цієї відповіді у дитини виділяємо важкість інтоксикації.

Шкіра дітей грудного віку і новонароджених є тонкою, легко збирається в складки. Підшкірна клітковина рихла з невеликою кількістю сполучнотканинних перегородок, що зв’язують підшкірну клітковину з апоневрозом. Апоневроз розвинутий слабо, спереду переходить в лобну ділянку, а ззаду – в потиличний м’яз і здатний в деякій мірі обмежувати процес в цьому просторі. Апоневроз рихло з’єднаний з окістям, яке в свою чергу добре розвинуте і відокремлене від кістки шаром сполучної тканини. Окістя міцно звязане з кіскою тільки в області швів. Цим пояснюється виникнення підокісних гематом у новонароджених, що локалізуються в межах однієї кістки і можуть нагноюватись. Якщо запальний процес виходить за межі однієї кістки, то він розвивається над – або під апоневрозом.

Флегмона, абсцес покрову черепа: підшкірна, підапоневротична, підокістна локалізація процесу. Причиною є травма, гнійничкові ураження шкіри, кефалогематоми у новонароджених. Через венозні анастомози інфекція може проникнути в оболонки головного мозку.

Клініка: стан дитини різко погіршується. Дитина неспокійна, відмовляється від грудей, температура тіла висока. Локально: болючість, набряк тканин, гіперемія, флюктуація. Найважче перебігає підапоневротична флегмона, так як вона поширюється на все склепіння черепа. Підокісна флегмона локалізована в межах однієї кістки, однак гній може прорватись під апоневроз, далі в підшкірну клітковину.

Гнійний паротит. Інфекція у привушну залозу проникає трьома шляхами: гематогенно, лімфогенно, через вивідний проток. Запалення в своєму розвитку переходить від катарального до гнійного, далі до гангренозного (некротичного) розплавлення залози.В області привушної залози появляється припухлість, ущільнення, біль. Температура тіла висока. Болючі жувальну рухи. Шкіра місцево гіперемована, набрякла. Флюктуації, як правило, не буває, так як зовнішний листок капсули щільний, що перешкоджає проникненню назовні, тоді як внутрішний листок має дефекти, через які гній може проникнути в параглоточну клітковину. При пізній діагностиці гній може поширюватись на дно ротової порожнини і через парафаренгіальний простір досягти середостіння.

Гнійні захворювання м’ягких тканин шиї.

Джерелом інфекції є гнійні процеси шкіри, слизової оболонки рота, щелеп і зубів, гнійні лімфаденіти, запальні процеси мигдаликів, слинних залоз.

За локалізацією виділяємо: підщелепний трикутник, середній простір шиї, судинні пучки, надключична облсать. При відсутності своєчасного лікування флегмона може поширюватись із одного клітковинного простору ів інший. Найбільш складною є флегмона і абсцесс серидинного простору шиї.

Особливістю анатомічних структур є тонкість фасцій. Рихли зєднання їх з органом створює сприйнятливі умови для поширення інфекцій.

Початок з раптового підвищення температури тіла до високих цифр, місцево болючість, обмеження рухів і вимушене положення голови, набряк шиї. Ретрофарингіальна флегмона проявляється порушенням дихання. Можливе проникнення гною в середостіння.

Гнійні захворювання грудної клітки: аксілярна (підкрильцева) флегмона, підгрудинного простору, в області великого грудного м’язу), субпекторальна флегмона лопаткової області.

Локально в усіх випадках гіперемія, болючість різка, набряк, схильність до поширення на фоні інтоксикації, високої температури тіла. Субпекторальна флегмона поширюється також в плевральну порожнину.

Досить часто зустрічаються гнійні захворювання м’ягких тканин кінцівок, гнійні артрити.

При лікуванні дітей із захворюваннями в клініці, яких домінує суглобовий синдром, при диференційній діагностиці необхідно мати і гнійний артрит. В користь останнього є виражена інтоксикація, гектична температура тіла, різко виражені наростаючі симптоми місцевого запалення, відсутність ефекту лікування.

Гнійні захворювання легень і плеври.

Гнійно-септичні ускладнення при захворюваннях органів дихання зустрічаються частіше у дітей у віці 1-3 роки. За локалізацією поділяємо їх на легенево-плевральні, позалегеневі.

Легенево-плевральні: погіршення загального стану, наростає токсикоз, блідість шкіри, адинамія, тахікардія, задишка, гіпертермія. Периферійна кров: лейкоцитоз, зсув вліво, токсична зернистість нейтрофілів, моноцитоз, еозинофілія, може бути лімфопенія.

Одним із найважчих ускладнень пневмонії є абсцедування. Абсцедування в легенях може бути при генералізації інфекції любого гнійного вогнища в організмі. У дітей, як правило абсцеси є множинні у двох легенях. Гострий абсцесс не має сформованої стінки, порожнина його обмежена легеневою тканиною, просоченою гноєм.

Клініка залежить від характеру основного процесу, величини, кількості абсцесів, ускладнень.

Про розвиток гнійної деструкції легень свідчить погіршення стану дитини, гектична температура тіла, наростання токсикозу, симтпомів серцево-судинної недостатності.

Кашель (симптом ендобронхіту) не завжди характеризує абсцесс. Якщо бронх не дренує абсцес, то дитина не кашляє, не виділяє мокротиння. Велика кількість гною “повним ротом” виділяється одномоментно при прориві абсесу в бронх або при наявності великого абсцесу із широкою бронхіальною норицею.

Фізикальні зміни в легенях залежать від форми, стадії абсцесу. Обстеження проводимо у вертикальному положенні. При відсутності дренажу: укорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання. Дренуючий аабсцес (є порожнина): коробковий звук, дихання амфоричне (пристінкова локалізація процесу).

Клітинний склад крові: лейкоцитоз, (лейкопенія), зсув формули вліво, токсична зернистість нейтрофілів, гіперсегментація їх, лімфопенія, еозинофілія, моноцитоз. Інформативними є загально запальні тести (CRP, сіалові кислоти, серомукоїд, ДФА), високий вміст середніх молекул. Катаболізм підтверджує ріст сечовини, ph-зсув в бік ацидозу. Підтвердження діагнозу при рентгенологічному дослідженні.

Причиною гнійних ускладнень є масивна високовірулентна інфекція (особливо мікст-інфекція, вірусно-бактеріальні асоціації) у дітей із зниженою реактивністю організму, особливо при первинних ІДС. Гнійні ускладнення зокрема у дітей 1-го року життя, як правило, спостерігаються при складних аномаліях розвитку бронхолегеневої системи (синдром Зіверта-Картагенера, кистозна гіпоплазія, синдром Віл’ямса-Кемпбелла, вроджені обширні бронхоектази, бронхомегелія), муковісцидозі, які часто поєднюються з дефіцитом α1 - АТ, первними ІДС.

Гостра емпієма плеври.

Одне з найтяжчих захворювань, особливо у дітей раннього віку, так як зумовлено поєднанням гнійної інтоксикації з дихальною і серцево-судинною недостатністю. Найбільша летальність у дітей у віці до 3 місяців.Гостра емпієма плеври – це поліетіологічне захворювання, яке є ускладненням пневмонії (особливо деструктивних форм), ускладнених ексудативним плевритом.

Етіологія: Пост-, синпневмонічна, септична, травматологічна, контактна, післяоперативна.

Збудник: стафілокок, стрептокок, диплокок, пневмокок, синьогнійна паличка, кишечна паличка та ін.

Поширення: пристінкова, обмежена, тотальна. Кожен із видів може бути одно-, двобічним.

По формі: піоторакс, піопневмоторакс.

Легенево-серцева недостатність І-ІІ-ІІІ ст.

Постпневмонічна емпієма плеври у дітей зустрічається рідко. Частіше має місце синпневмонічна форма. Розвиток гострої емпієми на фоні ексудативного плевриту відбувається поступово. Швидкий початок захворювання спостерігається при прориві гнійника, локалізованого субплеврально, у випадках одночасного утворення бронхо-, альвеолярно-плевральної нориці. Процес швидко поширюється по всій плевральний порожнині. Запалені листки плеври виділяють ексудат, в результаті чого збільшується об’єм рідини в плевральний порожнині і появляється фібринозні налети.

Емпієма плеври розвивається при проникаючих ранах, після операції на легенях і середостінні.

“Контактні” емпієми: гнійні процеси м’ягких тканин грудної клітки, остеомієліт ребер, медіастеніт, перикардит.

Дихальна недостатність визначається колапсом легені і супутньою пневмонією. Часте поверхневе дихання не компенсує зменшену хвилинну альвеолярну вентиляцію. Це веде до гіпоксії, гіперкапнії, ацидозу. ДН веде до розвитку серцевої недостатності. Збільшується хвилинний об’єм крові за рахунок збільшення частоти серцевих скорочень. Зменшене русло легеневої артерії за рахунок колапсу легені не в силі прийняти збільшений хвилинний об’єм крові. Прискорення кровоплину по МКК є в певній мірі компенсаторним фактором, який поряд з відкриттям резервних альвеол підтримує їх дихальну функцію.

Клініка гострої емпієми залежить від її форми, поширеності процесу, ступеня ДН, токсикозу.

Піоторакс: при виникненні пристінкового обмеженого чи тотального піотораксу стан дитини погіршується поступово. Перебіг підгострий. Фізикально: укорочення перкуторного звуку, ослаблене дихання або не прослуховується. Міжреберні проміжки згладжені, розширені, грудна клітка, відстає в акті дихання. Фізикальне дослідження проводимо у вертикальному положенні дитини.

Піопневмоторакс виникає при утворенні бронхо- або альвеолярно-плевральної нориці. Перебіг гострий. Раптово стан різко погіршується, дитина неспокійна, різкі болі, наростають задишка, ціаноз. Посилюються кашель, інколи з виділенням великої кількості гнійного мокротиння. Фізикальні зміни залежать від кількості рідини в плевральній порожнині. У верхніх відділах тимпаніт, дихання бронхіальне. Над гнійним секретом: укорочення, дихання ослаблене до повної відсутності. Легенево-плевральна нориця може функціонувати по типу клапану, створюючи синдром напруженого піопневмотораксу із зміщенням середостіння.

Стан динити погіршується за рахунок анорексії, блювоти, диспептичних розладів, парезу кишківника. Гепато-, спленомегалія. Гектична температура тіла. В крові наростає анемія.

Перикарит. Може бути як самостійне, так і супутнє захворювання. Серозні, серозно-фібринозні перикардити, як самостійне захворювання, викликаються вірусами, рідше туберкульозної, ревматичної етіології.

Гнійний перикардит звичайно супроводжує гнійний процес в легенях, поширюється контактно, лімфогенно, а також гематогенно при септикопіємії. Найчастіше збудниками є золотистий стафілокок, зелений стрептокок Hemophilus influenzae. Посіви часто від’ємні в зв’язку з масивною АБТ, тому збудником вважаємо ту флору, яка виділяється із гною грудної клітки.

Клініка визначається запальними змінами в парієтальному і вісцеральному листках перикарду, кількістю ексудату, здавленням порожнин серця.

Характерні різкі болі живота, (особливо в епігастрії), метеоризм, у старших дітей болі локалізуються за грудиною, в епігастрії з іррадіацією в ліве плече і шию. Біль різко посилюється при зміні положення тіла. Старші діти приймають півсидяче положення. Біль постійний, супроводжується тахіпное, тахікардією. Ps/D=N. Задишка без участі допоміжної мускулатури. Тахікардія має рефлекторний генез і не залежить від характеру і кількості ексудату.

Медіастініт.

У дітей медіастініт, як правило, вторинний: травми, операції на стравоході, заглоточні абсцеси, гнійні паротити або метастатичні.

Стан дітей крайнє тяжкий, гіпертермія, задишка, тахікардія, різкі болі за грудиною з іррадіацією в міжлопаточний простір, епігастрій. Набряк лиця і шиї, помітний венозний малюнок шиї і грудної клітки. Набряк над грудиною (передній медіастеніт), в міжлопаточному просторі (задній медіастеніт). При здавленні трахеї і стравоходу відмічається порушення дихання і пасажу їжі.

Парапроктит – неспецифічне запалення клітковини, яка окутує пряму кишку.

Сприяючими моментами є опрілості, розчухи, піодермія. Роль закрепів, тріщин анального отвору окремі дитячі хірурги не сприймають.Клінічно виділяємо:

- підшкірні (періанальні);

- сіднично-прямокишкові (ішіоректальні);

- задньопрямокишкові (ректоректальні).

У дітей, особливо першого року життя, зустрічаються періанальні парапроктити.

Клініка: на фоні нормальної чи субфебрильної розвивається гектична температури тіла, блювота. Діти дуже неспокійні, відказ від їжі, появляється діарея. Місцево: гіперемія, набряк періанальної тканини.

Хронічний парапроктит зустрічаються рідко. Виділяємо повні параректальні нориці (зовнішний отвір на шкірі і внутрішний на слизовій), зовнішні (отвір тільки на шкірі), внутрішні (отвір на слизовій прямої кишки). Формуються хронічні парапроктити в перші два місяці життя. Початок гострий.

Остеомієліт.

У дітей остеомієліт зустрічається частіше. Це зумовлено уповільненим плином крові, багатою капілярною сіткою кісток. Як правило, має місце гематогенна дисемінація інфекції. Локально: різка болючість, набряк м’ягких тканин (обсяг кінцівки більший, ніж здорової), обмеження активних і пасивних рухів на фоні вираженої інтоксикації, гектичної температури тіла, що дає підставу запідозрити остеомієліт.

Гострі гнійні захворювання органів сечовидільної системи будуть висвітлені у окремій лекції.

Діагностика сепсису:

- клінічно встановити або передбачити діагноз сепсису;

- етіологічна діагностика;

- оцінка порушень функцій органів і систем гемостазу в цілому.

Клінічна діагностика сепсису: в даний час немає загальноприйнятих клінічних і лабораторних критеріїв діагнозу, які би відповідали вимогам доказової медицини. Так як на даний час діагноз сепсису є клінічним, то доцільно в термін від 5 до 7 днів ретроспективно його доказати або заперечити. Ліквідація симптомів ССЗВ паралельно з санацією вогнищ інфекції і відсутність зв’язку проявів ССЗВ з інфекцією заперечують діагноз “сепсис” і вимагають подальшої діагностики.

Діагноз сепсису встановлюємо зразу при наявності первинного інфекційно-запального процесу і метастатичних гнійних вогнищ з єдиним збудником і наявністю хоча би трьох ознак ССЗВ.

Етіологічна діагностика: мікробіологічне дослідження гемокультури і виділень з первинного і метастатичних гнійних вогнищ. Позитивні результати гемокультури (бактеріємія) не є діагностичним критерієм сепсису, так як м.б. при любому інфекційному захворюванні бактеріальної природи. Однак виявлення бактеріємії має велике значення у визначенні етіології процесу і обгрунтуванні раціонального вибору АБТ.

Результати мікробіологічного дослідження частин тіла, що контактують з навколишнім середовищем (слизові оболонки кон’юнктиви, носа, порожнини носа, рота, шкіра, сеча, фекалії), якщо вони не є первинним гнійно-запальним вогнищем, не м.б. використані для етіологічного діагнозу сепсису. Однак мікробіологічне дослідження цих середовищ є показанням для оцінки ступеня і характеру дисбактеріозу. Останній є одним із постійних проявів сепсису і відображає зниження імунологічної реактивності організму дитини.

Оцінка функціональної активності систем, що підтримують гомеостаз, імунологічної активності зокрема.

Лікування сепсису.

Терапія сепсису проводиться одночасно в двох напрямках:

- вплив на інфекційне начало захворювання, що поєднує санацію первинного і метастатичного вогнищ, АБТ і корекцію зміненого біоценозу частин тіла дитини, які контактують із зовнішнім середовищем;

- вплив на організм хворого, який поєднує терапію, направлену на відновлення порушень гомеостазу, в т.ч. імунного і органні порушення .

АБТ є невідкладним і кардинальним напрямком етіотропного лікування сепсису.У більшості випадків вона є емпіричною, виходячи із припущення про найбільш вірогідний спектр збудників.

Принципи АБТ сепсису:

- вибір препаратів на початку терапії (до уточнення етіології) здійснюється залежно від часу (антенатальний, постнатальний) і умов виникнення (негоспітальний, госпітальний, в умовах терапевтичного, хірургічного відділень, відділень інтенсивної терапії) сепсису, характеру преморбідного фону і локалізації первинного септичного вогнища.

- Препаратами вибору є антибіотики або їх комбінації з бактерицидним типом дії у відношенні потенційно можливих збудників сепсису, включаючи збудників-асоціантів. При уточненні характеру мікрофлори і її чутливості лікування корегують препаратами вузького цілеспрямованого спектру дії.

- Альтернативні препарати призначають, коли терапія вибору на протязі 48-72 год. не приводить до покращення або стабілізації стану дитини.

- У новонароджених і дітей раннього віку при виборі антибіотиків перевагу надаємо препаратам системної дії, що проникають через гемато-енцефалічний бар’єр і створюють достатнью концентрацію в лікворі і речовині мозку.

- В усіх випадках перевагу надаємо препаратам з найменшою токсичністю (з урахуванням ПОН) і найменшою здатністю підвищувати рівень ендотоксинів в крові, можливого досягнення максимальної концентрації у патологічному вогнищі, токсичність, взаємодія протимікробних препаратів між собою.- В усіх випадках перевагу надаємо внутрішньовенному введенню антибіотиків.

Лікування надмірної запальної реакції, сепсису і септичного шоку передбачає:

- підтримку параметрів адекватної оксигенації і гемодинаміки: РО2>80%, ШВЛ, інфузійна терапія, серцеві глікозиди, глюкокортикостероїди, інгібітори протеаз, вітаміни, дезагреганти, гепарин, при цьому досягаємо високого серцевого індексу, доставку і утилізацію кисню тканинами > 150% від норми);

- етіотропну терапію;

- пасивну імунізацію (СЗП –10-15 мл/кг м.т., донорський імуноглобулін в/м, імуноглобулін для внутрішньовенного введення 500 мг/кг м.т.).

- нейтралізацію ендотоксину моноклональними антитілами: гіперімунна плазма – антистафілококова, антисиньогнійна, антипротейна, антиклебсієльозна 10-15 мл/кг м.т.; гіперімунний імуноглобулін при встановленому мікробному і вірусному (протигрипозний, протигерпесний, анти-СМV); використовуємо гіперімунні препарати проти стрептококу групи В, ліпіду А ендотоксину грам-негативних бактерій;

- підтримання фагоцитарної активності макрофагів: плазмаферез;

- нейтралізація ефектів медіаторів запалення ІІ порядку.

Тривала АБТ супроводжується вираженою імуносупресорною дією, зміною збудника, розвитком дисбактеріозу, зокрема в шлунково-кишковому тракті. Тому масивну АБТ необхідно поєднювати із еубіотиками, протигрибковими препаратами. Перевагу надаємо поєднанню цефалоспоринів і аміноглікозидів або монотерапії тієнаном, препаратам для однократного введення на протязі доби. Зміна препаратів тільки при відсутності ефекту, за результатами антибіотикограми. Лікування продовжуємо доки зберігається клініко-лабораторний ефект (відказ від поняття “курс антибіотика”). Програма емпіричної АБТ сепсису представлена у таблиці .

Таблиця 8.

Програма емпірічної антибактеріальної терапії сепсису у дітей.

При наявності двох від’ємних посівів крові і належної санітарно-епідеміологічної обстановки у відділенні антибіотики треба відміняти, особливо у недоношених. Паралельно з антибіотиками у дітей з малим терміном гестації із пятого дня життя і при наявності двох курсів антибіотиків всім новонародженим з інвазивною терапією назначаємо дифлюкан 5 мг/кг м.т. д.д. При доказаному збудникові паралельно з антибіотиками назначаємо фаготерапію. Фаготерапія не більше 7 днів, так як утворюється антибактеріофаг. В основі лікувального ефекту є використання високо вірулентого у відношенні до збудника бактеріофага у титрі не < 107. Кожен фаг діє на певний вид бактерій і на певні їх штами. Існують стафілококовий, протейний, синьогнійний і колі-фаг.

Однак, в даний час немає універсального антибіотика або їх комбінації чи режимів терапії, які можна було б однаково ефективно використовувати у любого пацієнта з сепсисом. Раціональний вибір антибактеріальної терапії в кожному конкретному випадку повинен проводитись з урахуванням непостійних регіональних даних (відносно збудника сепсису), а також їх чутливістю до різних антибіотиків.

Оцінка АБТ поєднує:

- оцінку загальної ефективності АБТ;

- оцінку санації первинного вогнища і контроль появи нових гнійних вогнищ;

- контроль впливу АБТ на біоценоз важливих локусів тіла і його корекція;

- контроль можливих токсичних і небажаних ефектів, їх профілактика і терапія.

Тривалість АБТ при сепсисі у дітей складає 4-8 тижнів. Підставою для відміни антибактеріальних препаратів є наступні критерії:

- санація первинного вогнища і відсутність нових метастатичних вогнищ;

- ліквідація симптомів СЗВ;

- стійка надбавка маси тіла у немовлят;

- нормалізація формули периферійної крові і числа тромбоцитів.

Повне відновлення функції органів і систем, зникнення блідості, спленомегалії і анемії наступають значно пізніше і вимагають комплексу відновної терапії, включаючи АБТ.

Дезінтоксикація: стабілізація ОЦК, зменшення енергетичного дефіциту за рахунок концентрованих розчинів, покращення реологічних властивостей крові.

Співвідношення колоїдів і кристалоїдів визначаєтьс ступенем і видом ексикозу.

При декомпенсованому кровообігу інфузію починаємо з переливання препаратів волемічної дії (плазма 10 мл/кг), – для відновлення ОЦК. Решту об’єму рідини вводять у вигляді 10% розчину глюкози.

Корекцію кислотно-лужної рівноваги проводимо після введення основних розчинів, так як в першу чергу має значення відновлення ОЦК, введення гангліоблокаторів.

У випадку інфекційно-токсичного шоку (ІТШ) поряд із інфузійного терапію, в/в введення антибіотиків, в/в вводимо гідрокортизон до 35-50 мг/кг маси тіла (блокує адренергічную дію ендотоксину), сприяє збільшенню запасів глікогену і участі жирних кислот і амінокислот в ліполізі і глюконеогенезі, забезпечуючи додатковий синтез АТФ. Гідрокортизон має захисну дію на лізосоми, обмежує утворення кінінів, кініногенів.На фоні гідрокортизону показано введення дофаміну для утримання АТ вище критичного рівня. При утриманні артеріальної гіпотензії вводимо поляризуючу суміш: глюкоза + інсулін + хлорид калію. АТ< 60мм.рт.ст. є одним із показань для переводу на ШВЛ.

Інгібітори протеаз 500-1000 од/кг. в 10% розчині глюкозиди крапельно.

Гепарин (внутрішньосудинне згортання) 50-100 од/кг в/в мікроструйно. Клінічними показаннями є стійкі системи централізації крові (“мармуровість”, блідість шкіри, симптом “білої плями”, тахікардія, артеріальної гіпертонія, олігурія, метаболічний ацидоз, який не коригується в/в введенням соди, гіперкоагуляція у поєднанні з тромбоцитопенією і гіпофібриногенемією. Гепарин доцільно назначати при септикопіємії.

Імунотерапія.

В гостру фазу гнійного процесу проводимо пасивну імунотерапію: гіперімунна плазма, імуноглобулін. Однак масивна терапія препаратів крові може зумовити пригнічення імуногенезу, коли лікування проводиться довго і у великих дозах. При цьому пізніше наступає нормалізація температури тіла, клітинного складу крові, а також існує ймовірність затяжного перебігу хвороби.

Оптимальним є 2-5 кратне введення плазми і імуноглобуліну. Великі дози імуноглобулінів пригнічують утворення а/т.

Показанням до використання гіперімунних препаратів є зниження вмісту В-л, при зниженні Т-л - переливання лейкоцитарної маси. В перші дні при важкому стані доцільно вводити препарати, що містять молекулу Ig G.

Принципово новими препаратами за механізмом дії для лікування сепсису і септичного шоку є моноклональні антитіла до TNF-α і ендотоксину, які сприяли зниженню летальності. Ефективним у лікуванні септичного шоку є людський рекомбінантний антагоніст IL-1 –рецептора (IL-1 ra). З цією метою рекомендується лейкінферон- лікарська форма комплексу цитокінів першої фази імунної відповіді, які продукуються вірус-індукованими лейкоцитами здорових донорів. До складу лейкінферонів входять ІNF- α, TNF- α, IL-1, IL-6, IL-8, MIF, LIF, у невеликій кількості є ІNF-γ, IL-4, IL-10. При цьому цитокіни, які входять до складу лейкінферону, можуть мати комбіновану дію.

Гнатобіологічні методи лікування полягають у створенні абактеріального середовища із заданими параметрами температури, тиску і вологості, в якому ізольовано знаходиться усе тіло дитини або тільки його частина. Існує два типи ізоляції – загальна і місцева. Загальна ізоляція передбачає утримання хворого в камері з керованим абактеріальним середовищем, в якому проводять деконтаминацію з метою корекції власної флори. Для ізоляції використовуємо палати або операційні з ламінарним потоком повітря. Місцева ізоляція передбачає ізоляцію тільки частини тіла. При цьому пригнічується інфекція в рані і усувається можливість реінфекції, зменшується запальний набряк тканин, покращується мікроциркуляція, зменшується гіпоксія тканин. Паралельно із зменшенням і ліквідацією запалення в умовах ізоляції стимулюються окисно-відновні процеси метаболізму, зростає функціональна здатність клітин, які приймають участь у раневому процесі. Всі ці процеси в сукупності прискорюють очищення і регенерацію тканин.

Гемосорбція показана при прогресуючому наростанні симптомів інтоксикації і неефективності терапії, септичному шоку, сепсисі, метастазуванні гнійних вогнищ, розлитому перитоніті, опіковій хворобі. Проведення гемосорбції визначається наступними параклінічними критеріями: позитивні посіви крові, лейкоцитарний індекс інтоксикації > 4-5, вміст “середніх” молекул > 500 од., сіалових кислот > 30 од., CRP ++++, зниження вмісту Ig на 20-30% від вихідного рівня.

Важливим моментом у лікуванні сепсису є екстракорпоральні методи детоксикації: плазмофорез з відмиванням форменних елементів крові від токсинів, внутрішньопорожнинна лазеротерапія, ультрафіолетове опромінення крові, гіпербарична оксигенація крові, а також використання ентеросорбентів.

Скорочення

АБТ – антибактеріальна терапія

АТ – артеріальний тиск

ГНН – гостра ниркова недостатність

ГДН – гостра дихальна недостатність

ЗОД – захворювання органів дихання

ДВЗ – дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові

ІТШ – інфекційно-токсичний шок

ІТ – інтенсивна терапія

ІL – інтерлейкіни

Ig - імуноглобулін

ІNF - інтерферон

МКК – мале коло кровообігу

МФ – мононуклеарні фагоцити

НПн – нозокоміальна пневмонія

ОЦК – об’єм циркулюючої крові

ПОН – поліорганна недостатність

RS – респіраторно-синтиціальний вірус

CMV – цитомегаловірус

CRP – С- реактивний протеїн

CСЗВ – синдром системної запальної відповіді

TNF-β –тумор-некротичний фактор

TGF-β – трансформуючий фактор росту

Th- Т-хелпери

ШВЛ – штучна вентиляція легень

ЛІТЕРАТУРА:

1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 1997.2. Дисбаланс цитокинов как фактор патогенеза гнойно-септических заболеваний и иммунокоррегирующие эфекты лейкинферона. В.Кузнецов, В.П.Маркелова, В.А.лазанович и др. // Медицинская иммунология – 2002. - Т.4.- №1- С.11-20.

3. Зубарева И.А., Черешнев В.А., Горовиц Э.С. роль бактериальной транслокации в развитии хирургического сепсиса.

4. Исаков Ю.Ф., Белобородова Н.В. Сепсис у детей. - М.: Издатель Мокив, 2001.

5. Ласкутов О.А., Сибиряков М.Ю., Мазоришинец В.В., Максименко В.Б. Тактика антибактериальной терапии и профилактики инфекций септических состояний у детей раннего возраста и новонародженных високого риска: МР.- Київ, 2002.

6. Новые технологии в лечении осложнных форм гнойно-септических заболеваний у детей./ В.Г.Чуман, А.Е.Машков, В.И.Щербина и др. //Детская хирургия. - 2001. –№1- С.7-12.

7. Рокицкий М.Р. Хирургические заболевания легких у детей. –Л.: Медицина, 1988.

8. Савельев В., Гельфанд Б., Гологорский В. Сепсис в хирургии: современное состояние проблемы //Инфекц. контроль. - 2001. - №1 – С.19-22.

9. Самсыгина Г.А. Антибактериальная терапия сепсиса у детей. Пособие для врачей. – Москва, 2003. – 12с.