Iсторiя хвороби: аденома передміхурової залози

Діагноз: Аденома передміхурової залози

Паспортна частина

…

56 років . 1945р.н.

Мiсце роботи : безробітний

Характер скерування : самозвернення

Характер звернення : плановий

Термін госпіталізації 5.X. 2001-

Дата і година госпiталiзацii : 5.X. 2001. 10:00

Кiлькiсть ліжко-днiв :

Діагноз

А) при госпiталiзацii : Аденома передміхурової залози

Б) заключний : Аденома передміхурової залози

Кінцеві результати захворювання : покращення стану

Скарги

Основною скаргою є порушення сечовипускання (почастішання, ніктурія.); зміни характеру струменя (тонкий, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається)

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим на протязі останніх 2-3 років. Початок захворювання чітко ні з чим не пов¢язує. Обстежувався у V-тій міській лікарні м.Львова, де і на УЗД було діагностовано аденому передміхурової залози. Від госпіталізації відмовився. Потім звернувся в урологічне відділення ЛКЛШД, де й був госпіталізований.

Анамнез життя

Спадковий анамнез не обтяжений. Ріс і розвивався в задовільних умовах. В розумовому та фізичному розвитку не відставав від ровесників. Матеріальний достаток сім'ї задовільний.

Tb (-), BГ (-). Харчується регулярно. Зі слів хворого – не палить, алкоголь та наркотики не вживає. Алергологічний анамнез не обтяжений. Психічні та венеричні захворювання заперечує.

Теперішній стан

1. Загальний огляд

Загальний стан хворого середньої ступеня важкості

свідомість ясна

положення в ліжку вільне

загальний вид хворого відповідає його віковим даним

статура астенічна

хода без особливостей

голос нормальний, без змін

вираз обличчя спокійнийШкірні покриви бліді,сухі, порушень пігментації не виявлено. Тургор шкіри не змінений. Висипок, крововиливів, судинних розширень, трофічних розладів не виявлено. Видимі слизові блідо-рожевого кольору. Ступінь розвитку підшкірно-жирового шару помірна, локальних проявів надмірного розвитку не виявлено. Накопичення рідини в черевній порожнині немає. Пальпуються поодинокі пахвові, пахові (не спаяні один з одним і зі шкірою) лімфатичні вузли у виді безболісних рухливих вузликів діаметром 0,5 см. Шкірні покриви над лімфатичними вузлами не змінені.

Температура тіла – 36,70с

Рs – 62/хв. АТ – 110/70 мм рт ст

2. Дослідження органів дихання:

Грудна клітка астенічної форми. Над- і підключичні ямки втягнені, міжреберні проміжки, згладжені, кут Людовіка виражений чітко, лопатки не щільно прилягають до грудної клітки, передньозадній розмір меньший бічного, епігастральний кут менше 90°.

Половини грудної клітки симетричні , без деформацій. Додаткова мускулатура не бере участь в акті дихання. Ритм дихання правильний, тип реберний, 25 д/ рухів за 1 хвилину, дихання поверхневе. Наявна задишка. При пальпації грудна клітка не болюча , резистентність ребер і міжреберних проміжків виражена помірно. На симетричних ділянках грудної клітки ( у над- і підключичних, над-, між- і підлопаткових областях ) голосове тремтіння однакове. При порівняльній перкусії – ясний легеневий звук. Над простором Траубе тимпанічний звук збережений. Висота стояння верхівок обох легень попереду- на 3 см. вище ключиці, позаду на рівні остистого відростка 7 шийного хребця. Ширина полів Керніга ліворуч і праворуч складає 4 см.

Нижні границі легень визначені по наступним топографічних лініях:

Активна рухомість нижніх країв легень складає по середній аксілярній лінії 8 см, по задній аксілярній лінії 8 см.

При аускультації легень на симетричних ділянках ( у над-, підключичних, пахвових, над-, між-, підлопаткових областях ) вислухується везикулярне дихання. Дихальні шуми ( сухі та вологі хрипи, крепітація, шум тертя плеври ) відсутні.

Регіонарні л/вузли не збільшені, безболісні. Результати огляду не змінюються при дослідженні у вертикальному і горизонтальному положенні.

3. Дослідження серцево-судинної системи

При огляді ділянки серця патологічних випинань, деформацій, втягнень не виявлено. Візуально пульсація в ділянці верхівки серця не визначається. В інших ділянках прекардіальної області пульсація не визначається. Шкірні покриви верхньої частини грудної клітки і шиї блідо-рожевого кольору, набрякання вен та пульсацій артерій не виявлено. Пальпаторно верхівковий поштовх визначається в V міжреберрі на 2 см назовні від середньоключичної лінії, обмежений, середньої сили, помірно резистентний. При пальпації епігастрія, правого підребірря, II міжребірря праворуч, II міжребірря зліва, яремної вирізки - патологічних пульсацій не виявлено. Симптом Плеша негативний.

Ширина судинного пучка 5 см

При вислуховуванні серця в горизонтальному положенні в чотирьох основних точках і точці Боткіна ритм серця правильний, тони ясні, акцентації тонів немає.

При вислуховуванні серця у вертикальному положенні симптоми Сиротіна-Куковерова негативні. Епікардіальні шуми не вислухуються.

4. Дослідження органів травної системиПри огляді порожнини рота язик звичайної величини і форми, рожевого кольору, вологий, біля кореня обкладений білим налетом. Зуби цілі. Ясна без особливостей. М'яке та тверде піднебіння рожевого кольору, без видимих налетів, плям та виразок. Мигдалики не виступають за межі дужок, гнійні пробки відсутні. Живіт мякий, симптомів подразнення очеревини не виявлено, підшлункова залоза не пальпується, симптом Ортнера від'ємний. При пальпації печінки нижній край гладкий, з рівними контурами, безболісний.

Перкуторно границі печінки визначені по наступним топографічних лініях ( методика Образцова-Стражеско ):

Границі по КУРЛОВУ: 1)Відстань між верхньою та нижньою границями печінки по середньоключичній лінії

( між границями відносної тупості =12 см; між гр-ми абсолютної тупості =10см)

2) Відстань між верхньою та нижньою границями печінки по передній серединній лінії (9 см)

3) Відстань від нижньої границі печінки по лівій реберній дузі до верхньої границі печінки по серединній лінії (9см)

5. Сечостатева система

Нирки при дослідженні в горизонтальному і вертикальному положеннях не пальпується. Симптом Пастернацкого від'ємний по обидва боки. При натисканні в надлобковій ділянці відзначається незначна болючість . При огляді статеві органи звичайного розміру, відповідають віку хворого. При ректальному обстеженні виявлено збільшення розмірів дольок рівномірно, консистенція залози мягко-залозиста, слизова оболонка прямої кишкм рухома (що дає нам можливість подумати що утвір не є рак!), при пальпації пацієнт скаржиться на болючість.

6. Нервова й ендокринна системи

Свідомість ясна. Обличчя симетричне, міміка жива. В позі Ромберга стійкий. Реакція зіниць на світло пряма, одночасна. Чутливість шкіри збережена. Рухи в кінцівках наявні в повному обсязі. Сухожильні рефлекси збережені, D=S. Патологічних рефлексів немає.

Хворий іде на контакт із медичним персоналом і пацієнтами, орієнтується на місці, у часі, конкретній ситуації. Відношення до навколишніх доброзичливе.

Щитовидна залоза не пальпується, патології з боку залоз внутрішньої секреції не виявлено

Попередній діагноз

На основі вище перечислених скарг, анамнезу захворювання, об¢єктивного обстеження можна подумати, що хворий страждає аденомою передміхурової залози.

План обстеження

1. ЗАК, група крові , резус приналежність

2. ЗАС

3. Аналіз крові на р-цію Вассермана , СНІД

4. Цукор крові

5. Кал на яйце глист і стронгілоідоз

6. Коагулограма ( фібриноген , протромбінів час , протромбінів індекс , час рекальцифікаціі)

7. УЗД передміхурової залози

8. Лакунарна уроцистографія по Кнайзе і Шоберу

Результати лабораторних та інструментальних методів обстеження

1.Загальний аналіз крові:

A (II) Rh +

Еритроцити – 4 1012 /л

Гемоглобін - 120 г/л

Лейкоцити - 10,5 109 /л

ШОЄ - 20 мм/год

2.Загальний аналіз сечі:

Кількість - 100 мл

Питома вага - 1010

Колір – слабо рожевий

Прозора

Реакція - кисла

Білок – (-)

Цукор – (-)

Мікроскопія осаду:

Епітелій - плоский, Еритроцит 5-8 у п/зору

Лейкоцити – 1-2 у п/зору

Слиз – (-)

3. Реакція Вассермана, СНІД - від’ємна

4. Цукор крові 5,36 мгмоль/л

5. Кал на яйце глист і стронгілоідоз - не виявлено

6.Коагулограма

Фібриноген Б (-)

Протромбіновий індекс 80%Протромбіновий час 28”

Час рекальцифікаціі 60 сек

7.УЗД передміхурової залози

Виявлено збільшення залози в розмірі (4,5 см), форма – куляста.

8.Лакунарна уроцистографія по Кнайзе і Шоберу

Заключення: виявлено симптом “берета”, подовження сечовипускного каналу, “клинок шаблі”, припідняте дно.

Диференційний діагноз

Отриманні данні дозволяють запідозрити аденому передміхурової залози. Диф. Діагностику потрібно проводити з раком, гострим простатитом, тубуркульозом, а також виключити захворювання, порушують відтік сечі: запальну або травматичну стріктуру сечовипускного каналу, обтурацією його каменями, пухлиною шийки сечового міхура. Порушенням акту сечовипускання можуть бути захворювання ЦНС; при останніх відсутні або зменьшуються позови до сечовипускання при переповненому сечовому міхурі. Також слід пам¢ятати про можливсіть аденгоми передміхурової залози у хворих з неврогенним ураженням сечового міхура.

Клінічний діагноз

Попередній діагноз підтверджують результати ЗАС, УЗД, лакунарної уроцистографія по Кнайзе і Шоберу. На основі вище перечисленого виставлено заключний діагноз – аденома передміхурової залази.

План лікування

1.Хірургічне: одномоментна простатоектомія.

2.Тенрапевтичне: постопераційне промивання сечового міхура антисепчичним розчином з метою запобігання утворення згусків крові в сечовому міхурі. Катетер забирають через 4 дні. Для профілактики змін у зсіданні крові даєм пацієнту вітамін К, вікасол.

Операція

Премедикація. Наркоз – ввідний кетамін в/в, потім інгаляційний наркоз (фторотан + закис азоту)Нижньо серединним розрізом від пупка до лобка розтинають шкіру, підшкірну основу й апоневроз. Прямі м¢язи живота тупим шляхом розшаровують і розводять гачками в боки. При наявності надлобкової нориці її вирізують разом із рубцями в межах здорових тканини. Передміхурову ффасцію розсікають упоперечному напрямку і тупфером зміщують складку очеревини вгору. Оголену передню стінку сечового міхура ближче до верхівки прошивають 2-ма лігатурами, розрізують її між ними і рану розтягують у поперечному нвпрямку. Ревізують сечовий міхур, шийку внутрішньго отвіру і аденоми. Слизову оболонку в ділянці переходу шийки сечового міхура в сечівник і хірургічну капсулу розсікають куперівськими ножницями (або скалпелем) циркулярним розрізом.

Вказівним пальцем правої руки, введеним у шар між аденомою і хірургічною капсулою, тупим шляхом вилущують і видаляють аденгоматозні вузли (часто одним блоком). Тільки при утрудненні виділення аденоми в пряму кишку вводять вказівний палець лівої руки й подають передміхурову залозувгору в порожнину сечового міхура. На ложе видаленої аденоми й край розсіченої шийки сечового міхура накладають кетгутові шви.

Сечовий міхур ушивають наглухо. Дренування сечового міхура здійснюється за допомогою катетера уведеному в сечівник.

Видалена залоза відправлено на гістологію.

Гістологія Збільшена передміхурова залоза,змішана форма АПЗ, аденоматозні вузли складаються з тісно розташованих залоз, утворюючих багаточисельні крипти і сосочкові вирости. В просвіті залози – секрет, амілоїдні тільця, скупчення лейкоцитів. Диагноз – аденома передміхурової залази.

Щоденник

7.10.01

Загальний стан задовільний . Скарги на незначні болі внизу живота . Язик вологий рожевий . Шкіра і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Дихання везикулярне . Тони серця звучні ,ритмічні . Живіт при пальпаціі м’кий ,болючий внизу.С-ми Пастернацького (-) з обох боків. Випорожнення оформленні раз на день

T – 36,7 Лікування згідно призначень

Ps – 62 / хв.

АТ – 110 / 70 мм рт ст.

10.10.01

Загальний стан задовільний

Скарги немає . Язик вологий рожевий . Шкіра і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Дихання везикулярне . Тони серця звучні ,ритмічні . Живіт при пальпаціі м’кий неболючий .С-ми Пастернацького (-) з обох боків. Діурез достатній . Випорожнення оформленні 1 раз на день

T – 36,6 Лікування згідно призначень

Ps – 70 / хв.

АТ – 110 / 70 мм рт ст

13.10.01

Загальний стан задовільний

Скарги немає. Шкіра і видимі слизові блідо-рожевого кольору. Дихання везикулярне . Тони серця звучні ,ритмічні . Живіт при пальпаціі м’кий, неболючий С-ми Пастернацького (-) з обох боків. Діурез достатній . Випорожнення оформленні 1 раз на день

T – 36,6 Лікування згідно призначень

Ps – 73 / хв.

АТ – 110 / 70 мм рт ст

Епікриз

Ку рація хворого Поліновського Казиміра Олександровича 1945р. н. ,яка проживає в м Львові почата 5.10.2001. На початку курації хворий скаржився на порушення сечовипускання (почастішання, ніктурія.); зміни характеру струменя (тонкий, падає прямо, під кінець сечовипускання переривається). Під час опитування з¢ясовано, що вважає себе хворим на протязі останніх 2-3 років. Початок захворювання чітко ні з чим не пов¢язує. Обстежувався у V-тій міській лікарні м.Львова, де і на УЗД було діагностовано аденому передміхурової залози. Від госпіталізації відмовився. Потім звернувся в урологічне відділення ЛКЛШД, де й був госпіталізований. Данні фізичного обстеження : при ректальному обстеженні виявлено збільшення розмірів дольок рівномірно, консистенція залози мягко-залозиста, слизова оболонка прямої кишкм рухома (що дає нам можливість подумати що утвір не є рак!), при пальпації пацієнт скаржиться на болючість. У процесі проведення додаткових досліджень встановлено: УЗД передміхурової залоз - виявлено збільшення залози в розмірі (4,5 см), форма – куляста; лакунарна уроцистографія по Кнайзе і Шоберу - заключення: виявлено симптом “берета”, подовження сечовипускного каналу, “клинок шаблі”, припідняте дно. На підставі скарг хворого , даних анамнезу та фізичного обстеження, результатів додаткових обстежень було встановлено діагноз: аденома передміхурової залози. Під час курації оперативне лікування (одномоментна аденомоектомія) і постопераційне лікування згідно листка призначення. Гістологічний висновок - аденома передміхурової залази.

Ку рація закінчена 20.10.01 р.

За час кураціі стан хворого покращився .

Рекомендується : більше відпочивати ,

тривало перебувати на свіжому повітрі ,

повноцінне харчування ,

через місяць після проведеного лікування -- бальнеотнрапія

Прогноз для життя сприятливий.

Працездатність відновлена .