Аспергильоз

Аспергильоз — хвороба, викликувана різними видами цвілевих грибів роду Aspergillus. Частіше протікає з переважною поразкою легень, в осіб з імунодефіцитами приймає важкий септичний (генералізований) перебіг.

Етіологія. Збудники — різні види роду Aspergillus Найбільше значення в патології людини мають A. niger, A.flavus, зустрічаються й інші види (A. fumigatus, A. nidulans). Морфологічно складаються з однотипного міцелію (шириною 4-6 мкм), іноді виявляються «голівки» з конідіями. При посіві на середовище Сабуро швидко ростуть, утворити плоскі колонії: спочатку білі, злегка пухнаті чи бархатисті, потім приймають синювате, коричневе, жовтувате й інше фарбування (у залежності від виду), при цьому поверхня їхній стає борошнистої, порошковатою. Аспергили володіють великою біохімічною активністю, утворять різні ферменти (протеолитический, сахаролитический, липолитический), а деякі види містять эндотоксины, при введенні яких експериментальною твариною розвиваються паралічі і настає їхня загибель. Володіють аллергизирующим дією. З дезинфікуючих засобів на аспергили найбільше активно діють розчини карболової кислоти і формалін.

Епідеміологія. Аспергили широко поширені в природі. Їх постійно можна знайти в ґрунті, зерні, борошні, сіні (особливо цвілих), у пилу приміщень, де обробляються шкіри, вовна, прядиво. Виявлялися аспергили навіть у пилу лікувальних установ, що обумовлювало внутрілікарняне інфікування. Збудник проникає в організм, як правило, через повітря з пилом. З професійних груп частіше уражаються працівники сільського господарства, ткацьких і бавовнопрядильних підприємств. Захворювання в ослаблених облич може виникнути і як ендогенна інфекція, тому що на слизуватій оболонці зіва здорових людей іноді виявляються аспергили. За останні роки актуальною проблемою став аспергильоз в осіб з різними імунодефіцитами. Зокрема, у 20% таких хворих розвиваються мікози, а серед останніх більш 70% доводиться на аспергильоз. Спостерігаються внутрілікарняні зараження иммунодефицитных пацієнтів пилом, що містить аспергили (повітряно-пилова передача інфекції). Випадків зараження людини від хворих людей не спостерігається.

Патогенез. Збудник аерогенним шляхом потрапляє на слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Може наставати інфікування через шкіру, звичайно змінену яким-небудь іншим патологічним процесом. Ведучу роль у патогенезі аспергильоза грає зниження імунного захисту організму. Аспергильоз ускладнює різні патологічні процеси шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів. Зокрема, легеневі форми аспергиллеза виникали на тлі бронхоектатичной хвороби, абсцесів легені, туберкульозу легень, рака легень, хронічного бронхіту й ін. В останні роки аспергильоз став особливо часто спостерігатися в осіб з імунодефіцитами (уроджені імунодефіцити, особи, що дістають противопухлинну хіміотерапію, іммунодепресанти, а також ВІЛ-інфіковані). Він зустрічається значно частіше, ніж інші глибокі мікози. В ослаблених осіб спочатку грибом уражаються легені, потім у процес утягують плевра, лімфатичні вузли. Током крові аспергіли можуть заноситися в інші органи, утворити там специфічні гранулеми, що звичайно абсцедируют. З легеневого аспергильоз перетворюється в генералізований (септичний) і нередко (свыше 50%) закінчується загибеллю хворого. Врятувати вдається тех хворих, у яких збереглися якоюсь мірою функції імунної системи. При масивній інгаляції спор аспергилл в осіб з нормальною імунною системою може виникнути гостра дифузійна пневмонія, що закінчується самовидужанням.Симптоми і перебіг. Інкубаційний період точно не встановлений. Аспергіли можуть уражати будь-які органи і тканини. До клінічних проявів можна віднести наступні форми: бронхолегеневий аспергильоз; генералізований (септичний) аспергильоз; аспергильоз ЛОР-органів; аспергильоз ока; аспергильоз шкіри; аспергильоз кіст; інші форми аспергиллеза (ураження слизових оболонок рота, генітальний, мікоток-сикози й ін.). Бронхолегеневий аспергильоз може виявлятися спочатку як аспергильозний бронхіт або трахеобронхит. Спочатку аспергіли знаходяться в поверхневих шарах слизової оболонки бронхів, потім процес поширюється глибше, утворяться поверхневі і більш глибокі виразки. Захворювання протікає хронічно, хворого турбує загальна слабість, кашель з виділенням мокротиння сірого кольору, іноді з прожилками крові. У мокротинні можуть виявлятися грудочки, у яких містяться аспергіли. Процес звичайно прогресує, захоплює легені, розвивається аспергиллезна пневмонія. Легенева форма мікозу може бути гострої і хронічний. При гострих формах підвищується температура тіла, лихоманка звичайно неправильного типу, нерідко відзначаються повторні озноби, з'являється кашель з рясним виділенням слизистогнійного або кров'янистого мокротиння. У деяких хворих мокротиння містить зеленувато-сірі грудочки, у яких при мікроскопії виявляються скупчення міцелію і спор гриба. З'являються задишка, болі в груд, нічні поти, наростає слабість, похудание. При аускультації відзначаються дрібноміхурцеві вологі хрипи, іноді шум тертя плеври. У крові лейкоцитоз (до20 • 109 л), еозинофілія, ШОЕ збільшена. При рентгенологічному дослідженні виявляється запальна інфільтрація у вигляді овальних чи округлих інфільтратів, схильних до розпаду. Навколо порожнин, що утворяться, можна побачити широкий інфільтративний вал.

Хронічні форми легеневого аспергильоза звичайно вторинні і нашаровуються на різні ураження легень (бронхоектаз, каверни, абсцеси). Клінічна картина складається із симптомів основного захворювання і поразок, обумовлених аспергиллезної інфекцією. Іноді хворі відзначають запах цвілі з

рота, у мокротинні можуть з'явитися зеленуваті грудочки, що складаються зі скупчень гриба. Рентгенологично характерним є заповнення порожнин, що виникають у результаті основного захворювання, своєрідною тінню у виді кулі з повітряним прошарком між тінню кулі і стінками порожнини. Цей прошарок газу виявляється у виді своєрідної серповидной порожнини («ореола»). Летальність при легеневому аспергильозі коливається від 20 до 37%. Септичні (генералізовані) форми аспергильоза розвиваються на тлі різкого гноблення імунітету (больные СПИДом і ін.). Ця форма характеризується гематогенним поширенням аспергилл з утворенням метастазів у різних органах і тканинах. Можуть спостерігатися поразки шлунково-кишкового тракту (нудота, блювота, запах цвілі з рота, рідкий пінистий стілець, що містить велику кількість аспергилл), абсцеси головного мозку, специфічні увеіти, множинні поразки шкіри у виді своєрідних вузлів. Спостерігаються і зміни органів дихання, з яких обычно і починається аспергиллезний сепсис. У больных СНІДом ознаки аспергильоза сполучаються з проявами основного захворювання й опортуністичних інфекцій (пневмоцистоз, саркома Капоши, криптоспороїдоз, кандидоз, генерализован-на герпетична інфекція й ін.). На цьому тлі аспергиллезний сепсис, чи генералізований аспергильоз приводить до летального результату.

Аспергильоз ЛОР-органів виявляється у виді зовнішнього і середнього отиту, після операцій на внутрішньому вусі, аспергильоз з ураженням слизової оболонки носа і додаткових пазух, аспергильоза гортані. Може бути аспергиллезне ураження шкіри і нігтів. Професійний аспергильоз може розвиватися в осіб, що мають контакт із суперечками різних видів аспергіл (ткацькі фабрики, шпагатно-прядильні, виробництво солоду й ін.). Аспергильоз чаще протікає в них у вигляді хронічного бронхіту, іноді із симптомами бронхоспазма.

Перебіг аспергильоза в больных СНІДом. Аспергильоз є самим частим мікозом, що розвивається на тлі імунодефіциту. Інфікування настає екзогенно повітряно-пиловим путем, что може відбуватися і під час перебування в лікувальному відділенні. Захворювання розвивається швидко, спочатку у виді легеневого аспергильоза, що потім переходить у септичну (генералізовану) форму і супроводжується ураженням багатьох органів і систем. Протікає важко.Діагноз і диференціальний діагноз. При розпізнаванні аспергильоза враховуються епідеміологічні передумови (професія, наявність хвороб, що послабляють імунітет, і ін.). З поразок бронхів і легень діагностичне значення має тривалий перебіг хвороби, утворення характерних інфільтратів з наступним розпадом, характер мокротиння, лейкоцитоз, еозинофілія. Підтвердженням діагнозу служить виділення збудника (з мокротиння, матеріалу, узятого з бронхів, біоптатів уражених органів). З крові аспергіли виділяються дуже рідко навіть при генерализованих формах аспергильоза. Діагностичне значення має поява антитіл до збудника, що виявляються за допомогою серологічних реакцій (РзК і ін.). Шкірні проби зі специфічним аспергиллезним антигеном можна використовувати лише при відносно що доброякісно протікає мікозі в осіб з нормальною імунною системою. Варто враховувати, що у ВІЛ-інфікованих уже в стадії преСНІДа реакції гіперчутливості уповільненого типу стають негативними. По клінічним і рентгенологічним даної аспергильоз необхідно диференціювати з іншими мікозами (нокардиоз, гістоплазмоз, кандидоз), а також з туберкульозом легень, абсцесами легень, новотворами, хронічним бронхітом.

Лікування. Лікування легеневого і генералізованого аспергильоза становить важку задачу. Хіміотерапія мало ефективна. Для терапії легеневого аспергильоза з обмеженим інфільтратом в останні роки успішно застосовують хірургічні методи (лобектомію з резекцією уражених ділянок легені). У більшості хворих операція протікає без ускладнень і дає гарні віддалені результати (рецидивів не спостерігається). При поширенні процесу на багато органів хірургічні методи використовуються в комплексі з консервативним лікуванням. Призначають препарати йоду усередину в наростаючих дозах. Використовують калію йодид (чи натрію): спочатку 3% розчин, потім 5 і 10% розчин по 1 столовій ложці 3—4 рази в день; 10% настойку йоду в молоці від 3 до 30 крапель 3 рази в день. З противомікозних антибіотиків призначають амфотерицин В. Препарат застосовують внутрівенно в 5% розчині глюкози (50 000 ЕД амфотерицина В в 450 мл розчину глюкози), уводять крапельно протягом 4—6 ч. Добову дозу призначають з розрахунку 250 ОД/кг. Препарат уводять 2—3 рази в тиждень. Тривалість курсу залежить від клінічної форми аспергильоза і коливається від 4 до 8 нед (у Вич-инфицированных довше). При легеневих формах аспергильоза показані інгаляції розчинів натрію йодиду, нистатин натрієвої солі (10 000 ОД у 1 мол), 0,1% розчин брильянтового зелених (5 мол). При нашаруванні вторинної інфекції (звичайно стафілококкової) можна застосовувати оксациллін (по 1 мл 4 рази в день) чи эритроміцин (по 0,25 м 4 рази в день). Антибіотики тетрациклінової групи та левоміцетин протипоказані, тому що вони сприяють виникненню аспергилльозов. Призначають вітаміни і загальнозміцнювальне лікування. При лікуванні аспергиллезних уражень шкіри і слизових оболонок використовують місцево протизапальні і противомікозні препарати.

Прогноз. При легеневих формах летальність складає 20—35% (вулиць з імунодефіцитами, не зв'язаними з Віл-інфекцією, — близько 50%). При генералізованій (септичній) формі прогноз несприятливий. При аспергильозі шкіри і слизових оболонок прогноз сприятливий.

Профілактика і заходи у вогнищі. Боротьба з пилом і травматизмом на виробництві. Носіння респіраторів робітниками на млинах, зерноскладах, овочесховищах, ткацьких підприємствах. У лікувальних установах для осіб з імунодефіцитами вдається значно зменшити частоту екзогенного інфікування аспергиллезом шляхом очищення повітря, що надходить у палати, спеціальними повітряними фільтрами. Для попередження вторинних (легеневих) аспергильозів важливо раннє розпізнавання і лікування основного захворювання.