Антисептика. Асептика. Історія виникнення та розвитку
У багатовіковому розвитку хірургії вчені вже давно виділили два етапи — доантисептичний та антисептичний. Перший етап нараховує кілька тися¬чоліть і обіймає період від сивої дав¬нини до другої половини XIX ст., другий — триває трохи більше за сто-річчя, початком його вважається 1867р. Перший етап хоча й має деякі, пере¬важно емпірічні та технічні, здобутки (окремі з них у модифікованому ви¬гляді збереглись і досі), характери¬зується втручанням лише на поверхні тіла. До того ж від 50 до 80 % оперо-ваних навіть у першу половину XIX ст. помирали після операції від усклад¬нень, переважно гнійного характеру (піємія, сепсис). Навіть невеликі роз¬різи чи пункція вен, що робилась для кровопускання, дуже часто ускладню¬вались тяжкими інфекційними проце-сами. У великого хірурга M.I. Пирого¬ва підряд померли від піємії 12 гвардій¬ців (зазначимо, що гвардійці — це фізично здорові молоді люди) після кровопускання.
Більшість поранених помирали від інфекції як без операції, так і після неї, особливо ампутації, яка була го¬ловним методом лікування відкритих та закритих переломів кінцівок. З цьо¬го приводу M.I. Пирогов із сумом констатував, що поранений, у якого не був розпізнаний перелом і якому в зв'язку з цим не було зроблено ампу¬тацію, зобов'язаний своїм життям на¬шому (лікарському) незнанню, а ко¬роль Франції Людовик XIV з гіркою іронією зауважив, що "ножі хірургів для його вояків загрозливіші, ніж во¬рожі кулі".
І хоч ще в сиву давнину найбільш спостережливі та проникливі лікарі вказували на значення чистоти рук, шкіри, одягу, білизни, приміщення, повітря, води тощо для загоєння ран і взагалі для одужання хворих і навіть застосовували для обробки ран спирт, оцет, вино, дьоготь, мідний купорос тощо, до другої половини XIX ст. на¬гноєння ран (випадкових і операцій¬них) вважалось явищем природним, закономірним, невідворотним. Лише в поодиноких випадках у першій поло¬вині XIX ст. вбачали причину нагно¬єння ран, пологової гарячки в гіпоте¬тичних "міазмах живої природи", що передавалися від хворої людини через руки, перев'язний матеріал, інстру¬менти, білизну тощо під час лікарсь¬ких процедур та досліджень.
Серед тих, хто усвідомлював роль асептики, в першу чергу треба назва¬ти угорського акушера-гінеколога Ігнаца Земмельвейса (1818—1865) та великого російського хірур¬га, доля якого тісно пов'язана з Ук¬раїною, М.І.Пирогова (1810—1881). Спостереження І. Земмельвейса, який працював асистентом у клініці проф. Клейна у Відні, дозволили зро-бити висновок, що гарячку у родиль-ниць, які перебували в цій клініці, спричинюють трупні отрути, занесені в родові шляхи жінок студентами, котрі приходять з анатомічного театру в клініку на заняття і обстежують хво¬рих забрудненими руками. Цей вис¬новок був зроблений 1. Земмельвей-сом на підставі порівняння наслідків лікування в клініці Клейна і в сусідній лікарні, де студенти не навчались і в якій смертність родильниць була на¬багато нижчою. Ще одне важливе спостереження було зроблено І. Зем-мельвейсом у власній клініці. На ліжках, що були в першому ряді, ле¬жали в один час 12 родильниць. Після обстеження їх студентами, які почина¬ли це робити саме з першої із них, всі родильниці, крім першої, згодом по¬мерли від піємії. Було встановлено, що перша родильнидя мала гнійне за¬палення піхви. Аналізуючи ці факти, І. Земмельвейс дійшов висновку, що студенти, починаючи обстеження з цієї хворої, переносили від неї іншим інфекцію, яка стала причиною їх смерті. На підставі цих спостережень було запроваджено в клініці миття рук акушерами розчином хлорного вапна перед обстеженням родильниць. Та¬ким чином вдалось зменшити смерт¬ність родильниць у клініці з 18,3 до 1,3 %. Окрилений цими наслідками, експансивний за характером! Зем¬мельвейс написав листи всім акуше¬рам-гінекологам європейських дер¬жав, у яких наполягав на запровад¬женні в їхніх клініках обов'язкового миття рук хлорним вапном перед до¬слідженням родових шляхів родиль-ниць, а нехтування ними цим засо¬бом називав злочином. Ідея цього вченого (зазначимо, що в той час про існування мікробів не знали) на¬стільки випереджала час, що залиши-лась незрозумілою, спричинила глу¬зування над її автором, що й призве¬ло його спочатку до божевілля, а зго¬дом і до смерті від сепсису внаслідок панарицію. Лише згодом теорія І. Земмельвейса одержала загальне визнання, і в 1906 p. на кошти лікарів усього світу в Будапешті було встановлено йому пам'ятник з напи¬сом "Рятівнику матерів".
M.I. Пирогов був другим, хто ви¬знав, що причиною нагноєнь, піємії є "прилипливі міазми", які переда¬ються від одного хворого до іншого через білизну, повітря, перев'язний матеріал, руки хірургів і які розмно¬жуються (тобто живі) і що "недалеко той час, коли детальне вивчення трав¬матичних і госпітальних міазмів запо¬чаткує в хірургії новий напрямок". Цій цитаті бракує лише таких тер¬мінів, як "мікроб" та "інфекція".Для профілактики нагноєнь у військових шпиталях M.I. Пирогов запровадив геніальний захід — сортує вання, відокремлення хворих з гнійними ранами від "чистих" пора¬нених, рекомендував спалювати про¬сочені гноєм матраци. Для обробки гнійних ран використовував розчин йоду спиртовий, срібла нітрат, хлор¬не вапно тощо. Всі ці геніальні при¬пущення не могли, одначе, створити систему боротьби з інфекцією, тому що не було теоретичного підґрунтя — не знали причини нагноєння ран, тоб¬то мікробів. Лише після відкриття Л. Пастером причин бродіння та гнит¬тя як наслідку життєдіяльності мікро-організмів та доказу того, що вони не можуть самозароджуватися, стало можливим обгрунтування емпірічних припущень провідців-хірургів щодо походження гнійної інфекції і було створено систему, яка згодом отрима¬ла назву антисептики та асептики і ста¬ла наріжним каменем великої споруди храму Хірургії. Першим будівничим цієї системи став великий англійський хірург Джозеф Лістер (1827—1912).
Керуючись теорією Л. Пастера, що причиною бродіння та гниття є життєдіяльність мікроорганізмів, Д. Лістер зробив припущення, що процес на¬гноєння ран є також проявом гниття живих тканин під впливом мікроор¬ганізмів, які потрапляють у рану без¬посередньо з повітря або через за¬бруднені предмети, котрі торкаються рани, в тому числі й руки лікаря. На підставі цієї гіпотези він розробив си¬стему лікування хворих з відкритими переломами, яка полягала в застосу¬ванні карболової кислоти (складової частини дьогтю, який уже був відо¬мий на той час як протигнильна спо¬лука) для знищення мікробів у рані, на руках, у повітрі, на перевязному матеріалі, та закритті рани герметич¬ною карболізованою пов'язкою. Ця громіздка пов'язка мала кілька шарів. Перший шар був із тонкого шовку, просоченого 3 % розчином карболової кислоти, протективом, і мав він за-хищати рану від повітря. Ще 8 шарів просоченої сумішшю карболової кис¬лоти з каніфоллю (живицею) та пара¬фіном марлі накладали поверх протек-тиву. Всі ці шари покривали бинтом, просоченим карболовою кислотою. Руки хірургів, інструменти обробляли З % розчином карболової кислоти. Карболову кислоту розбризкували пульверизатором у повітрі операційної та перевязувальної. Головним джере¬лом мікроорганізмів тоді вважалось по¬вітря, тому вся система Д. Лістера була спрямована передусім на профілакти¬ку повітряного мікробного забруднен¬ня. Наслідки лікування за методом Д. Лістера були обнадійливі — смертність зменшилась у кілька разів, нагноєння ран стали спостерігатися набагато рідше. Д. Лістер присвятив цьому методу праці "Про новий спосіб лікування ускладнень переломів і гноя¬ків із зауваженнями про причини на-гноєння" та "Про антисептичний принцип у хірургічній практиці". Рік публікації останньої праці (1867р.) став вважатися роком народження антисеп¬тики як нового принципу роботи в хірургії. Відтак історію розвитку хірургії було поділено на доантисеп-тичний та антисептичний періоди.
Спосіб Д. Лістера став швидко по¬ширюватись по всій Європі, у тому числі і в Російській імперії (П.П. Пе-лехін, Е.А. Кітер, С.П. Коломнін, М.В. Скліфосовський, В.П. Караваєв та ін.). Опір з боку консервативно настроєних лікарів було зломлено. Ре¬волюційна роль антисептики Д. Лісте¬ра в хірургії полягала не тільки (і навіть не стільки) в досягненні небачених доти наслідків лікування ран, а й у створенні на її основі умов для опе¬рацій на внутрішніх органах, зокрема черевної порожнини. Ці органи до впровадження антисептичного мето¬ду Д. Лістера були недоступні для хірургів через смертельне ускладнен¬ня — інфекцію черевної порожнини, тобто перитоніт.
Антисептичний спосіб Д. Лістера з самого початку містив у собі багато елементів сучасної асептики (знезара¬ження повітря, перев'язних матері¬алів, рук і інструментів), тобто не був обмежений знезараженням власне рани, а отже, мав профілактичний напрямок. Досягалось все це шляхом дії хімічних речовин — тієї самої кар¬болової кислоти. Але з часом було ви¬явлено серйозні недоліки способу Д. Лістера: токсичні явища у хворих та лікарів, спричинені дією карболо¬вої кислоти (отруєння хворих, дерма¬тит та бронхіт у хірургів тощо), а та¬кож пошкодження цією речовиною живих тканин у рані. До того ж було помічено недостатній антимікробний бактерицидний ефект її: у багатьох хворих у рані під струпом з мертвих тканин спостерігалися ріст мікробів і скупчення гною. З метою профілак¬тики цих ускладнень замість карбо¬лової кислоти почали застосовувати інші хімічні сполуки, протимікробна дія котрих уже була відома — розчин сулеми (1:1000, 1:2000), калію пер¬манганат, саліцилову та борну кис¬лоти. Але ці сполуки виявились або недосить бактерицидними, або ще токсичнішими (сулема).Було помічено й інші фізичні фак¬тори, що згубно діють на мікроби, зокрема гігроскопічні властивості марлі (М.Я. Преображенський) та осмо¬тичні якості водних розчинів ліків. Критики способу Д. Лістера вважали, що власне всмоктувальна дія марлевої пов'язки та водного розчину карболо¬вої кислоти становить більшу цінність, ніж дія карболової кислоти.
Дослідженнями особливостей жит¬тєдіяльності мікроорганізмів та ви¬вченням ранової інфекції (Л. Пастер, Р. Кох та ін.) встановлено, що пато¬генну мікрофлору можно надійніше, ніж хімічним шляхом, знищити фі¬зичним методом, зокрема дією висо¬кої температури — гарячою парою чи кип'ятінням. Разом із тим відомий російський учений I.t. Мечников, ви¬вчаючи імунітет, дійшов висновку, що в боротьбі в інфекцією, мікробною аг-ресією головну роль відіграють захисні реакції власного організму, життєз¬датність його тканин і що пошкоджен¬ня останніх супроводжується при¬гніченням їх опірності інфекції. Ці наукові досягнення послужили осно¬вою для створення натомість хімічної антисептики Д. Лістера способу запо¬бігання рановій інфекції шляхом сте¬рилізації фізичними методами, зокре¬ма високою температурою, всіх тих предметів, які можуть мати контакт з раною під час виконання операції'. Цей спосіб, на відміну від антисептики, одержав назву асептики. Честь ство¬рення його належить Е. Бергману та його учню К. Шіммельбушу. У 1890р. на Х з'їзді німецьких хірургів Е. Берг-ман проголосив асептику, основним засобом боротьби з хірургічною інфек¬цією, а антисептику — способом, що не відповідає рівню розвитку науки. Присутній на з'їзді Д. Лістер привітав творців асептики з досягнутими успі¬хами в справі, яку він започаткував.
Та відмова від антисептики у бо¬ротьбі з рановою інфекцією виявилось не тільки передчасною, але й помил¬ковою, оскільки без хімічних речо¬вин — антисептиків — неможливо було провести стерилізацію шкіри опера¬ційного поля і рук хірургів та знищити мікрофлору у ранах травматичного по¬ходження. Навіть запропоновані у 1897р. Цеге-Мантейффелем гумові ру¬кавички, які дозволили зробити руки "стерильними" (рукавички можна про¬стерилізувати), не змогли замінити хімічних антисептичних засобів. Тому поряд із фізичними засобами профі¬лактики інфекції хірурги знову поча¬ли застосовувати хімічні препарати, тобто повернулися до антисептики. Цьому сприяло також створення нових, ефективніших за карболову кислоту, хімічних антисептиків.
Недостатність асептики особливо виявилась у першу світову війну під час лікування поранених з вогнепальними ранами. Через наявність великої кількості травмованих, змертвілих тка¬нин та значну мікробну контамінацію (забруднення) рани ускладнювались тяжкою інфекцією. У Франції Карель-Дакен, а в Росії К.М. Сапежко такі рани рекомендували промивати розчи¬ном хлорного вапна, що засвідчило значну роль хімічної антисептики в профілактиці та лікуванні ранової інфекції. Відтоді ці обидва засоби бо-ротьби з інфекцією склали єдиний ком¬плекс, єдину систему боротьби з ін¬фекцією, яка зараз відома як асептич¬ний метод, t лише з дидактичних міркувань ми розрізняємо антисепти¬ку та асептику. За XX ст. ці методи збагатились і розвинулись за рахунок місцевих механічних втручань на ранах (хірургічна обробка рани), появи різ¬номанітних нових фізичних і хімічних засобів, а також біологічних препа¬ратів, технічних та організаційних за¬ходів. Вони й складають одну з голов¬них підвалин хірургії.
Антисептика (лат. anti — проти, sepsis — гнити) — одна із складових частин єдиного асептичного методу, який забезпечує сьогодні профілакти¬ку ранової інфекції під час проведення хірургічних операцій та досліджень. Антисептика — комплекс засобів та за-ходів, спрямованих на знищення мікробів у рані, тканинах і порожни¬нах, що її оточують.
Сучасна антисептика і якісно, і кількісно відрізняється від первинної антисептики Д. Лістера, хоча мета у них одна — знищити патогенних мік¬робів, які потрапили в рану і на тка¬нини, що оточують її. Антисептика Д. Лістера мала в своєму арсеналі лише один протимікробний засіб — обмежене коло хімічних речовин, се¬ред яких найбільш уживаним проти збудників гнильних процесів була кар¬болова кислота. Сучасна антисепти¬ка, передусім, володіє значно шир¬шим колом засобів. Поряд із хімічни¬ми антисептиками вона користується механічними, фізичними, біологіч¬ними засобами, більше того, вона віддає пріоритет у профілактиці та лікуванні ранової інфекції не хіміч¬ним, а механічним засобам або їх поєднанню.Другою відмінною рисою сьогод¬нішньої антисептики є її біологічна прийнятність і спрямування. Засоби повинні мати не тільки протимікроб¬ну активність, бактерицидний чи бак¬теріостатичний вплив, але бути насам¬перед нешкідливими для живих тка¬нин, організму. Зараз добре відомо, що головним чинником у протидії збудникам інфекції є живі тканини, їх нормальний фізіологічний стан, тому біологічна нейтральність антисеп-тичних засобів, а в ідеалі — стимулю¬вання захисних властивостей живих тканин, є визначальною рисою су¬часної антисептики. Як засвідчив істо¬ричний досвід, антисептика Д. Лісте¬ра тому й проіснувала недовго, що головний її засіб — карболова кисло¬та — не стільки згубно діяла на мікро¬флору, як на живі тканини, спричи¬нюючи їх некроз.
Хімічна антисептика. Під хіміч¬ною антисептикою розуміють застосу¬вання хімічних речовин для профілак¬тики інфекції та боротьби з нею. Але не всі хімічні речовини, які застосо-вуються для боротьби зі збудниками інфекції, можна називати антисепти¬ками. Під останніми треба розуміти лише ті речовини та засоби, які ви¬користовуються для знезараження поверхні людського тіла та відкритих, що сполучаються із зовнішнім сере-довищем, гнійних порожнин.
Хімічні речовини та сполуки, які використовуються для знезараження, дуже різноманітні за своїм складом та механізмом дії на мікрофлору. Про¬тимікробна дія їх може полягати у де¬гідратації, набряку чи лізису мікроб¬них клітин; порушенні їх дихання, синтезу ними білків, ДНК, РНК, ліпопротеїдів мембран та в інших ефектах, завдяки яким гинуть мікро¬би або пригнічується їх життєді¬яльність.
Хімічні засоби використовують у вигляді розчинів, лініментів, мазей та порошків, дуже рідко — паличок чи¬стої речовини (per se), до яких нале¬жить паличка нітрату срібла («пекель¬ний камінь»). Застосовують хімічні антисептики у вигляді зрошення ран (у тому числі й перманентне проми¬вання їх), пов'язок, аплікацій. Зне¬заражують також шляхом занурення в їх розчини органів: кисті, стопи, ста¬тевого члена, сідниці, що мають рану чи виразку, присипання порошками антисептиків ран та виразок (всі ці форми складають поверхневу антисеп¬тику). Уведення розчинів антисеп¬тиків через природні чи штучні (фісту¬ли) отвори в порожнини органів (се¬човий міхур, матка тощо) чи ткани¬ни становлять другу форму антисеп¬тики — внутрішньопорожнинну.
За призначенням антисептики діляться на засоби для обробки рук хірурга перед операцією і операційного поля та на засоби для безпосередньо¬го зрошення, просочування перев'яз¬ного матеріалу, промивання, аплі¬кацій, ванночок, впливу на рани (контаміновані та інфіковані), вираз¬ки, опікові поверхні, порожнини.
З численних груп хімічних сполук найчастіше застосовують як антисеп¬тики галоїди та галоїдмісткі засоби, окислювачі, органічні кислоти, барв¬ники, спирти, деякі солі важких ме¬талів, нітрофурани, похідні 8-окси-хіноліну, етоній, сульфаніламіди, фітонциди та антибіотики.
Окислювачі. Найпоширеніші з них перекис водню та калію перман¬ганат. Перекис водню (1—3 % розчин) застосовують для промивання гнійних ран та порожнин. Хоч він слабкий ан¬тисептик, але як донатор, джерело ато¬марного кисню знаходить широке зас¬тосування при лікуванні хворих з анае¬робною інфекцією.
Кислоти та основи мають мале застосування та переважно слабкі антисептичні якості. Застосовуються борна кислота (2—3 % розчин) — у разі ускладнення ран синьогнійною паличкою, надоцтова кислота (дозок-сон-1) — для підготовки операційно¬го поля та рук хірургів та метанова (мурашина) кислота в суміші з пере¬кисом водню (рецепт С-4) — для мит¬тя рук хірургів (1,5 хв). Потім після висушування рук їх оброблюють 95 % спиртом етиловим З хв.
З основ раніше широко викорис¬товувався 0,5 % розчин аміаку — для обробки рук хірургів за способом Спа-сокукоцького — Кочергіна. Зараз цей спосіб майже не використовується, бо з'явилися простіші й ефективніші.
У останнє десятиріччя набули ши¬рокої популярності в клініці похідні налідиксової кислоти, так звані квінолони, зокрема ципрофлокса-цин. Вони мають високу антимік¬робну активність, особливо щодо грамнегативної патогенної мікро¬флори (Escherichia coli, Pseudomonas та ін.). Але препарати цієї групи ви¬користовують переважно як хіміотера-певтичні засоби (ентерально та парен¬теральне).
Солі важких металів. За¬стосовуються як антисептики солі срібла, міді сульфат, цинку сульфат, вісмуту нітрат та дезінфікуючі засоби (препарати дихлориду ртуті та ін.). Найбільш використовуваними анти¬септиками з цієї групи є солі азотно -кислого срібла: 1—5 % водний розчин;
"ляпісний олівець"; 1—3 % розчин про¬тарголу (містить 7,8—8,3 % срібла); 0,2— 1 % розчин коларголу. Ними промива¬ють сечовий міхур, гнійні рани та ви¬разки. Для профілактики бленореї по 1 краплі 2 % розчину нітрату срібла за¬капують у кон'юнктивальний мішок. У останні роки широко застосовують мазі сульфазину срібла (частіше 1 %) длялікування опіків, ран, виразок. З інших препаратів цієї групи для лікування гнійних ран і виразок, що супроводжу¬ються дерматитом, частіше застосовують ксероформ, дерматол (похідні нітрату вісмуту) та пасти й мазі цинку сульфату.
Нітрофурани. Антисептики нітрофуранової групи фурацилін (1:5000-1:2500) та фурагін (1:13 000) застосовують для лікування місцевих інфекційних процесів (гнійних ран, опіків, виразок) шляхом змочування ними перев'язного матеріалу, а також промивання ран та порожнин. Пре¬парати малотоксичні і мають широкий спектр антимікробної дії.
Інші препарати нітрофуранового ряду, зокрема фурадонін, фуразолі-дон тощо, вводять ентерально при інфекціях сечових шляхів та травного каналу.
Похідні 8-оксихіноліну, зокрема хінозол, призначають у формі водних розчинів (1:1000,1:2000) та мазей (5—10 %) для лікування гнійних ран, промивання їх та аплікацій.
Водний розчин (0,5 %) етонію та 1—2 % мазі, до складу яких він вхо¬дить, використовують для лікування інфекційних процесів на шкірі і сли¬зових оболонках ротової порожнини та кон'юнктиви, а також опікових ран.
Детергенти. Застосовуються різні препарати (дегмін, рокал тощо) для обробки рук хірурга і операційно¬го поля, а також дезінфекції інстру¬ментів (рокал). В останні роки сфе¬ра їх використання різко звузилась.
Сульфаніламіди. Активні щодо збудників гнійної інфекції пре¬парати цієї групи, зокрема стрепто¬цид, етазол, сульфацил-натрію, суль-фапіридазин-натрію, застосовують у формі лініментів, мазей, присипок та розчинів для лікування гнійних ран та запобігання нагноєнню свіжих ран, санації кон'юнктиви.
Найбільш ефективними препарата¬ми цієї групи є 5 % сульфамілон (ма-феніду ацетат) та мазі, що містять сульфадіазин срібла, — фламазин (1 %) та дермазин. Сульфаніламідні препарати поділяються залежно від швидкості виведення з організму (пе¬ріоду збереження в організмі у мак¬симальній концентрації) на корот-коживучі, середньої тривалості дії та довготривалої і надтривалої. Засто¬совують їх переважно як хіміотера¬певтичні засоби. Серед них найбільш відомі: фталазол (короткочасна дія);
сульфаметаксазол та триметаприм (середньої тривалості) і особливо комбінація їх — бактрим чи бісептол (вони діють швидко і широко вико¬ристовуються для лікування інфекції легень, нирок тощо); сульфадиметок¬син, сульфапіридазин-натрію, суль-фален тощо (тривалої і надтривалої дії, максимальна концентрація їх збе¬рігається протягом 2—10 діб), що знайшли широке застосування при інфекціях легень, кишечнику тощо.
Антибіотики. Велика група біологічних антимікробних препара¬тів використовується переважно для хіміотерапії. Але деякі з них зна¬ходять і топічне застосування, пере¬важно в формі лініментів (1—10 %) та мазей (5—10 %); головним чином на водорозчинній основі (левоміце¬тин, поліміксин, еритроміцин тощо), рідше — розчинів (мікроцид, грамі¬цидин тощо) для лікування гнійних ран, опіків, виразок.
Поряд із зовнішнім застосуван¬ням антибіотики використовують та¬кож для інфільтрації тканин навколо ділянки запалення (антибіотикова бло¬када), введення у порожнини абсцесів після відсмоктування з них гною та уражені інфекцією плевру, очеревину, суглоби, спинномозковий канал та ін.
Для лікування ран, опіків, вира¬зок застосовують також деякі фер¬менти (лізоцим, протеази тощо), а також фітонциди — продуценти різ¬них рослин (звіробою звичайного, нагідок лікарських, евкаліпту тощо), які мають протимікробну активність. Серед них найвідоміші такі фітон¬цидні препарати: 0,25 % розчин іма-ніну та новоіманіну, настоянка кален¬дули, розчин хлорофіліпту (із евка¬ліпту та ін.). Їх застосовують для лі¬кування гнійних ран, опіків, про¬мивання порожнин, полоскання рото¬вої порожнини тощо.