Анатомо-фізіологічні особливості недоношеної дитини та догляд за нею

Серед новонароджених дітей особливе місце займають діти, які народилися передчасно, тобто недоношені. На передчасно народжених дітей припадає 70 % у структурі перинатальної і 20—40 % ранньої неонатальної смертності. До цього часу немає надійних засобів запобігання і ефективного лікування недоношування. У зв'язку з цим єдиним заходом зниження захворюваності і смертності недоношених дітей є вдосконалення методів виходжування їх, що ґрунтуються на глибокому вивченні особливостей цієї групи дітей.

Визначення недоношеності. Недоношеними називають дітей, які народилися між 28-м і 38-м тижнями внутрішньоутробного розвитку і які мають масу тіла менш ніж 2500 г, а довжину меншу за 45см. Пологи, які відбулися раніше 28 тижнів, називають викиднем, а новонародженого, в якого маса тіла становить менш ніж 1000 г, — плодом.

Зрілість недоношеної дитини залежить від гестаційного внутрішньоутробного віку і маси тіла при народженні. Виділяють 4 ступені недоношеності або зрілості дітей.

При недоношеності І ступеня маса тіла дитини становить 2001— 2500 г, II — 1501—2000 г, III — 1001—1500 г, IV — 1000 г і менше. Недоношених дітей III і IV ступеня називають глибоконедоношеними. Для виходжування їх потрібні особливі умови.

Причини недоношеності. В етіології недоношування велику роль відіграють дисфункція яєчників, попередні аборти, запалення матки і придатків тощо.

Велику питому вагу в недоношуванні мають захворювання вагітної жінки: інфекційні (грип, гострі респіраторні інфекції, інфекційний гепатит, туберкульоз, сифіліс), соматичні (гіпертонічна хвороба, порок сер ця, захворювання печінки, нирок), ендокринні (цукровий діабет, гіперфункція надниркових залоз).

Частими причинами передчасного переривання вагітності є важкі пізні токсикози, особливо нефропатія, багатоплідність, аномалії положення плаценти і плода, кримінальні втручання.

До етіологічних факторів слід віднести неповноцінне харчування матері, зокрема нестачу в її харчуванні повноцінних білків, вітамінів (аскорбінової кислоти, ретинолу, токоферолу, піридоксину, рибофлавіну, тіаміну), деяких мікроелементів.

Передчасному перериванню вагітності можуть сприяти психічні травми, зловживання алкоголем, куріння, професійні шкідливості, несумісність матері і плода за резус-фактором або групою крові, внутрішньоутробне інфікування.

При наявності вищеперелічених факторів, а особливо при їхньому поєднанні, вагітних жінок виділяють у групу ризику за недоношуванням. Вони потребують диференційованого нагляду лікаря і патронажної акушерки, а іноді і стаціонарного лікування.

Отже, причини недоношування різноманітні і здебільшого можуть несприятливо впливати на плід у процесі його внутрішньоутробного розвитку, через це ступінь зрілості недоношеної дитини не завжди відповідає її гестаційному вікові та масі тіла.

Клінічна характеристика недоношених дітей

Для недоношеної дитини характерна диспропорція окремих частин тіла — відносно великі щодо зросту голова і тулуб, коротка шия і ноги, низьке розміщення пупка. Мозковий череп переважає над лицевим. Тім'ячка (переднє, заднє, нерідко сосковидне і клиновидне) відкриті, черепні шви розходяться. Кістки черепа м'які, піддатливі, насунуті одна на одну. Вушні раковини недорозвинені, м'які. Хрящі носа також недорозвинені.

Підшкірного шару немає. Шкіра тонка, зморщена, яскраво- або темно-червоного кольору, іноді глянцева, блискуча; на лобі, щоках, плечах, спині, стегнах вкрита пушком (лануго). Оскільки шкіра тонка, видно сітку підшкірних вен, а крізь черевну стінку можна побачити рух кишок. Сировидне мастило покриває не тільки ділянку фізіологічних складок, а й всю поверхню тулуба. Нігті на пальцях кінцівок розвинені слабко, не виходять за край нігтьового ложа.

У дівчат у зв'язку з недостатнім розвитком великих статевих губ зяє статева щілина, добре видно клітор, у хлопчиків мошонка яскраво-червоного кольору, порожня, бо яєчка містяться в пахвинних каналах або навіть у черевній порожнині.

Дитина сонлива, млява, слабко кричить. Рухи некоординовані, хаотичні. М'язовий тонус знижений. Фізіологічні рефлекси ослаблені. У глибоконедоношених дітей можуть бути відсутні ковтальний і смоктальний рефлекси.

Крім зовнішніх ознак, для недоношених дітей характерною е функціональна незрілість центральної нервової системи, терморегуляції, органів дихання, травлення, кровообігу, кровотворення, імунної системи. Це пояснюється випадінням того строку вагітності, під час якого відбувається тренування цих систем, що забезпечує швидке пристосування дитини до нових для неї умов поза-утробного існування. В зв'язку з цим період новонародженості або період адаптації у передчасно народжених дітей триває до 6—8 тижнів.

Недостатній розвиток у недоношених дітей кори великого мозку, недостатня диференціація коркових центрів, переважання підкірки сприяють швидкому виснаженню нервових процесів, уповільненому формуванню умовно-рефлекторних реакцій, недосконалості регуляторних функцій.З цим тісно пов'язана висока теплова лабільність недоношених дітей, їм не властива монотермія, величина теплоутворення не завжди відповідає швидкості тепловіддачі, що є причиною переохолодження та перегрівання недоношених дітей.

Незакінченість розвитку центральної нервової системи позначається на функції органів дихання. Типові особливості дихання недоношених дітей такі: поверхневий характер, паузи різної тривалості, переважання фази видиху над вдихом, періодичне дихання типу Чейна—Стокса, Куссмауля, Біота. Кількість дихальних рухів становить 40—90 на хвилину. Під час крику, годування, у стані неспокою може спостерігатися зупинка дихання, іноді розвивається приступ вторинної асфіксії.

Легені недоношеної дитини менше повітряні, у них мало еластичної тканини. Нестача антиателектатичного фактора (сурфактанту) зумовлює розвиток ателектазів, гіалінових мембран, гемодинамічні порушення у недоношених дітей, що клінічно проявляється синдром дихальних розладів.

На відміну від дихальної, серцево-судинна система починає функціонувати на ранній стадії внутрішньоутробного розвитку плода, і тому на момент народження у недоношених дітей вона більш зріла, хоч і має деякі риси функціональної недостатності. Артеріальний тиск у них нижчий, ніж у доношених, і становить 6,7/2,6 кПа (50/20 мм рт. ст.). Сповільнена швидкість кровотоку призводить до гіпостазу, акроціанозу. Відмічаються підвищена проникність, ламкість кровоносних судин.

Травна система також відрізняється функціональною незрілістю. Смоктальний і ковтальний рефлекси, особливо часто у глибоконедоношених дітей, слабко виражені або й взагалі відсутні. Слизова оболонка ротової порожнини суха, легковразлива. Слабко розвинені м'язи вхідної частини і стінок шлунка, тому часто спостерігаються аерофагія, зригування, здуття, сповільнена евакуація вмісту (130—140 хв). Об'єм шлунка малий, у першу добу 2—5 мл, на 10-й день — від 30 до 60 мл. Кислотність шлункового соку низька, сила ферментів слабка. Тонус кишок знижений і цим зумовлюється схильність до метеоризму. Проникність стінки кишок підвищена, тому мікроорганізми, токсичні речовини легко потрапляють з кишок у кров.

Печінці недоношеної дитини властива знижена активність ферменту глюкуронілтрансферази, який переводить непрямий білірубін у прямий. Це сприяє розвиткові пролонгованої фізіологічної жовтяниці (триває понад 1 міс).

Ряд характерних особливостей мають органи кровотворення і процеси гемопоезу, що в них відбуваються. Недоношена дитина народжується в той момент, коли екстрамедулярне кровотворення інтенсивне, а медулярне функціонує ще недостатньо. Оскільки після народження екстрамедулярний гемопоез припиняється, у недоношеної дитини діє тільки незрілий кістковий мозок, що зумовлює розвиток ранньої анемії недоношених. Цьому сприяє також дефіцит ряду гемопоетичних факторів: мікроелементів (міді, заліза, кобальту, марганцю тощо), вітамінів, білків.

Реактивність недоношених дітей знижена. У них нижчі, ніж у доношених дітей, показники неспецифічних факторів захисту (фагоцитарна активність лейкоцитів, титр комплементу, вміст лізоциму і рівень пропердину). Імунна система погано виробляє антитіла. До того ж ті з них, що утворилися, швидко руйнуються і виводяться з русла крові. У зв'язку з цим недоношені діти часто хворіють на гнійно-септичні і респіраторні вірусні захворювання, які мають стерту клінічну картину, слабку температурну реакцію, затяжний і рецидивуючий перебіг, часто супроводжуються різними ускладненнями.

Особливості фізичного і психомоторного розвитку недоношених дітей

Фізіологічна втрата маси тіла у недоношених дітей коливається у межах від 4—5 % до 10—14 %, тобто вища, ніж у доношених дітей, і тому її правильніше називати максимальною втратою маси. Процес її зменшення триває до 4—5-го дня, потім маса тіла недоношеної дитини перебуває на тому самому рівні, і тільки до 2—3-тижневого віку вона досягає початкової маси. У зв'язку з цим збільшення маси тіла за перший місяць життя є мінімальним і становить 150—300 г.

На першому році життя для недоношених дітей характерні високі темпи фізичного розвитку. Маса тіла у них подвоюється у 2— 2,5 міс, потроюється — у 5—6 міс, зростаючи у 4—9 разів при досягненні дитиною одного року. Темпи збільшення маси інтенсивніші у дітей з найменшою масою тіла при народженні (табл.1). Діти з недоношеністю II—III ступеня досягають рівня фізичного розвитку доношених дітей у 2—3 роки, а з недоношеністю IV ступеня — у 6—7 років.

На ступінь фізичного розвитку недоношених дітей впливають причини, які зумовили передчасне народження, патологія внутрішньоутробного розвитку, стан і захворювання дитини після народження, характер вигодовування, правильність догляду.Ці самі фактори, зокрема ступінь недоношеності, гіпоксія, пологова травма, істотно впливають на психомоторний розвиток недоношених дітей. Більшість передчасно народжених дітей, особливо з малою масою тіла при народженні, на першому році життя, а іноді і довше, відстають у розвитку від доношених дітей. Відставання психомоторного розвитку дітей з масою тіла при народженні менше 1500 г порівняно з доношеними ровесниками становить 2—3 міс, з масою тіла 1501—2000 г — 0,5—1 міс. Діти з масою тіла при народженні понад 2000 г розвиваються майже так, само, як і доношені діти (табл. 2).

Таблиця 1. Середньомісячне збільшення маси тіла, г, 1 зросту, см, недоношених дітей залежно від маси тіла при народженні

(за Є. Ч. Новиковою, 1978)

Таблиця 2. Деякі показники психомоторного розвитку дітей по місяцях на першому році життя залежно від маси тіла при народженні

Поліпшенню психомоторного розвитку недоношених дітей сприяють масаж, гімнастика, яскраві іграшки, ласкава розмова, спів, музика. Більшість недоношених дітей, досягаючи трьох років, не відрізняються вже за психомоторним розвитком від вчасно народжених дітей.

Організація медичного обслуговування і принципи виходжування недоношених дітей

В систему подання медичної допомоги недоношеним дітям входять такі заходи:

1. Госпіталізація жінок з передчасними пологами в спеціалізовані пологові будинки.

2. Застосування методів бережного розродження.

3. Створення оптимальних умов для виходжування недоношеної дитини в пологовому будинку (І етап).

4. Створення оптимальних умов для виходжування здорових недоношених дітей (II етап) і лікування хворих недоношених дітей.

5. Диспансерний нагляд за недоношеними дітьми в умовах дитячої поліклініки.

У пологовому залі за жінкою з передчасними пологами потрібний найпильніший нагляд. Пологи ведуть звичайно природним шляхом, обережно, без захисту промежини, обов'язково лікар-акушер і неонатолог. Особливу увагу слід приділяти запобіганню, своєчасній діагностиці і лікуванню внутрішньоутробної гіпоксії, а також запобіганню охолодження дитини. Температура в пологовому залі повинна бути 22—24 °С. Треба обов'язково проводити профілактику асфіксії за Ніколаевим. Серцебиття плода в першому періоді вислуховують кожні 15 хв, в II періоді — кожні 5 хв. Щодо дітей, які народилися в асфіксії, проводиться комплекс реанімаційних заходів (відсмоктування слизу, штучна вентиляція легень, непрямий масаж серця, введення у вену пуповини 20 % розчину глюкози, 10 % розчину кальцію хлориду, кокарбоксилази, етимізолу, АТФ, аналептичної суміші, преднізолону). Маніпуляції, пов'язані з оживленням недоношеної дитини, перев'язуванням пуповини, профілактикою гонобленореї, первинним туалетом, здійснюють при обов'язковому додатковому обігріванні її тепловою лампою, на підігрітому сповивальному столі. Пелюшки, руки акушерки також повинні бути теплими. Після відновлення самостійного дихання дитину відразу передають у відділення новонароджених.

У палатах пологового будинку для виходжування недоношених дітей (І етап) температура має бути 23—26 °С. Функціонально незрілих дітей, маса яких менша за 1800 г, рекомендується помістити в закритий кувез типу «Інка», «Медікор», де є можливість підтримувати необхідну температуру, вологість (65—70 %) і у разі потреби дозовано подавати кисень. Дітей, маса яких при народженні менша за 1200 г, тримають у кувезі, температура в якому протягом першого тижня становить 36 °С, з 7-го до 12-го дня — 35 °С, з 12-го до 15-го дня — 34 °С, з 15-го до 20-го дня — 33 °С, після 20-го дня — 32 °С. Для дітей, маса яких становить 1200—1500 г, температура відповідно має бути 35°, 34, 33, 32 °С; для дітей, маса яких понад 1500 г, температура з перших днів не повинна перевищувати 33—34 °С. Тривалість перебування недоношеної дитини в кувезі визначається здатністю її пристосуватися до навколишніх умов і підтримувати постійну температуру тіла. В середньому діти, які мають масу понад 1200 г, перебувають у кувезі 3—14 днів, а при масі, що менша за 1200 г — від 14 до 30 днів. Дітей, маса яких понад 1800—2000 г, слід поміщати у відкриті кувези з додатковим обігріванням грілками (температура води в них 50—60 °С) протягом перших 5—6 днів.

Маніпуляції, сповивання, огляд недоношених дітей у палаті належить проводити при обов'язковому додатковому обігріванні їх з суворим дотриманням правил асептики й антисептики.

Велику увагу слід приділяти профілактиці приступів вторинної асфіксії і синдрому дихальних розладів. Тут значну роль відіграє правильне нетуге сповивання дитини, створення максимального спокою, призначення 2—3 рази на добу гірчичників на грудну клітку, застосування кисню в 40—50 % концентрації, етимізолу, інгаляції з речовинами, які стабілізують сурфактант (гліцерин — 1 мл, гепарин—50 ОД/кг маси, ізотонічний розчин натрію хлориду— 3 мл) 3—4 рази протягом доби.

Якщо у недоношених дітей виявлено захворювання, проводиться лікування їх на першому етапі і в спеціалізованих відділеннях.На II етап виходжування переводять дітей, маса яких на 7-10-й день життя менша за 2000 г. Головні завдання цього етапу такі: 1) створення оптимальних умов навколишнього середовища; 2) раціональне вигодовування; 3) профілактика рахіту й анемії; 4) масаж, ЛФК; 5) лікування різних патологічних станів.

Особлива увага приділяється дотриманню санітарно-гігієнічного режиму і доглядові за недоношеними дітьми.

У палатах підтримують температуру 24—25 °С, роблять вологе прибирання, провітрювання, кварцування. Щодня вранці протирають шкіру в ділянці фізіологічних складок стерильною рослинною або вазеліновою олією, промивають очі, проводять туалет носових ходів, вушних раковин.

Купають недоношених дітей у перевареній воді (температура 38—40 °С) протягом 5 хв. Після ванни дитину обтирають сухою пелюшкою, загортають у теплу чисту білизну і через 30-40 хв сповивають повторно.

У кувезах глибоконедоношені діти перебувають доти, доки вони не набудуть здатності підтримувати постійну температуру тіла. Для зігрівання дітей у звичайних палатах використовуються грілки, температура води в них не повинна перевищувати 60 °С. Одну грілку кладуть під ковдру на ноги і дві грілки вздовж тіла дитини з обох боків зверху ковдри.

Для профілактики рахіту з 8—10-го дня життя призначають ергокальциферол (вітамін D) в олійному або спиртовому розчині по 20 000 МО на добу протягом 25 днів (на курс 500 000 МО) і препарати кальцію. Замість застосування ергокальциферолу можна провести УФО (25 сеансів)

Для профілактики анемії доцільно збагачувати харчовий раціон дитини з тритижневого віку мікроелементами. До грудного молока або суміші один раз на день додають міді сульфат (0,01 % розчин по 1 мл/кг маси) і кобальту сульфат (0,001 % розчин по 0,2 мл/кг маси) протягом 6—10 тижнів. Препарати заліза (гемостимулін, лактат заліза тощо) призначають з восьмитижневого віку протягом 3—5 міс.

При виходжуванні недоношених дітей слід враховувати властивий їм дефіцит заліза, вітамінів. З перших днів життя їм необхідно призначати ретинол, токоферол, тіамін, рибофлавін, піридоксин, рутин, аскорбінову та нікотинову кислоти.

Недоношених дітей виписують додому тоді, коли вони досягнуть маси тіла 2000—2500 г при задовільному загальному стані.

Спостереження за недоношеними дітьми на дільниці повинно здійснюватися дільничним педіатром за допомогою патронажної сестри. Дітей, маса яких при народженні нижча зa 1700 г, медична сестра відвідує 4 рази на місяць до досягнення ними віку 7 міс, дітей з масою тіла понад 1700 г — двічі на місяць до 4-місячного віку, а далі — раз на місяць.

Основні принципи диспансеризації недоношених дітей такі 1) динамічне спостереження за фізичним і психомоторним розвитком; 2) контроль за раціональним вигодовуванням; 3) профілактика, рання діагностика і лікування рахіту, анемії; 4) своєчасне виявлення і лікування неврологічних і ортопедичних порушень.

Вигодовування недоношених дітей

Вигодовувати недоношених дітей слід з урахуванням віку, маси тіла при народженні, ступеня зрілості, загального стану.

Перше годування здоровим недоношеним дітям призначають через 6-12год, дітям з проявами синдрому дихальних розладів (ОДР)<-асфіксії, пологової травми — через 24 год після народження. У період голодування всередину через зонд або внутрішньовенно призначають 10 % розчин глюкози з розрахунку 30-50 мл/кг маси тіла.

Техніка годування визначається наявністю смоктального і ковтального рефлексів і загальним станом дитини. Найслабших дітей слід .годувати через постійний поліетиленовий зонд фабричного виробництва з заокругленим гладеньким кінцем або через гумові катетери № 9 і № 10. Поліетиленовий зонд вводять через носові ходи, гумовий — тільки через рот. Ввівши зонд у шлунок, фіксують його над верхньою губою і на щоці лейкопластирем і залишають на 48—72 год, потім виймають, кип'ятять і у разі потреби вставляють знову. Молоко вводять у шлунок краплями, після введення всієї кількості зонд промивають 1—2 мл 10 % розчину глюкози. Цей метод годування застосовують на першому-другому тижні життя до появи смоктального рефлексу, потім комбінують одноразово введення зонда з годуванням з пляшечки, поступово переходячи на годування з пляшечки, а потім груддю.

Дітей з добре вираженими смоктальним і ковтальним рефлексами, маса тіла яких менша за 1700 г, годувати треба з пляшечки. Якщо дитина активно ссе, не зригує і не втомлюється при годуванні її можна прикладати до груді 1—2 рази на добу з поступовим переходом на годування груддю.

Здорових недоношених дітей., маса тіла яких понад 1700 г, слід якомога раніше прикладати до груді матері.

Годування груддю проводиться при обов'язковому контрольному зважуванні. Якщо висмоктується недостатня кількість молока, потрібне догодовування грудним зцідженим молоком.

Найбільш раціонально годувати недоношену дитину через 3 години, спочатку 8 разів на добу (без нічного проміжку), а пізніше 7 разів на добу (з 6-годинною нічною перервою).Добову кількість молока найкраще визначати за таким методом! на першу добу годування діти, що мають масу менш ніж 1500 г, повинні одержати 25-40 мл молока; діти, маса яких понад 1500 г — 50-80 мл. У наступні дні добову кількість молока дітям, маса яких менша ніж 1500 г, збільшують щодня на 15—30мл, а дітям з масою тіла понад 3500 г — на 40-60 мл. На 10-14-й день життя кількість молока, необхідна дитині на добу, повинна становити 1/5 маси її тіла.

При вигодовуванні недоношених дітей слід враховувати також їхню потребу в основних харчових інгредієнтах і енергетичній цінності (табл. 3).

Таблиця 3. Потреба недоношених дітей в основних інгредієнтах і енергетична цінність їжі

Жіноче молоко є ідеальною їжею для недоношеної дитини, проте воно не може покрити потреби в білку, а іноді і в жирі дітей, що народилися з масою тіла, меншою 2000 г. У цих випадках здійснюють корекцію харчування сиром, сумішами «Малютка», «Виталакт», кефіром, рослинною олією. Якщо немає грудного молока, недоношених дітей слід годувати адаптованими сумішами («Малюткаа, «Малыш», «Виталакт», «Детолакт»).

У двотижневому віці недоношеним дітям призначають лимонний сік по 2—10 крапель, при досягненні 1 міс — фруктові, ягідні, овочеві соки, 2 міс — терте яблуко, з 3—3,5 міс до раціону вводять яєчний жовток.

Підгодовування треба призначати на 1,5—2 міс раніше, ніж доношеним дітям, за такою схемою:

3—3,5 міс — овочеве пюре

4—4,5 міс — овочева каша або 5 % манна каша

5—5,5 міс — овочевий суп, протерта печінка

6—6,5 міс — 8 % гречава каша, м'ясний бульйон

7—7,5 міс — м'ясний фарш

Кожен новий вид підгодовування слід вводити за методом тренування, тобто обов'язково враховувати, як дитина переносить цей вид їжі.

Раціональне вигодовування з раннім уведенням соків, овочевих страв, печінки є одним з ефективних методів профілактики анемії недоношених. Харчовий раціон недоношених дітей в перші 3 міс життя доцільно збагачувати солями міді і кобальту в дозах, які відповідають добовій потребі.