Амілоїдоз нирок

Визначення. Амілоїдоз (Е 85) - це ураження нирок внаслідок відкладання своєрідної субстанції – амілоїду – спочатку в проміжній тканині пірамід, далі – біля базальної мембрани клубочків та у самій мембрані (Б.М. Ковалів, 1995). Останнє спричинює порушення функції нирок та розвиток ХНН.

Етіологія, патогенез. Первинний амілоїдоз зумовлений надмірним утворенням “легких” ланцюгів імуноглобулінів. Оскільки при цьому в сечі часто виявляють білок Бенс–Джонса, а в кістковому мозку – збільшену кількість плазматичних клітин, такий амілоїдоз вважають наслідком плазмоклітинної дискразії. При вторинномуамілоїдозі амілоїдогеном є білки сироватки типу α2-глобулінів. Амілоїдогенами можуть бути і деякі гормони – поліпептиди (кальцитонін, інсулін), крім них, до складу амілоїду входить ще білок Р, який нагадує за будовою С1-фракцію комплементу. Для спадкового амілоїдозу характерним є генетичний дефект синтезу фібрилярних білків тіла.

Існують різні теорії амілоїдогенезу :

1. диспротеїнозу: амілоїд – продукт порушеного обміну білків, коли їх грубодисперсні фракції та аномальні форми (парапротеїни) утворюють амілоїд. Він депонується під ендотелієм та аргірофільною оболонкою судин.

2. імунологчна теорія: в основі амілоїдогенезу лежить імунна реакція антиген-антитіло з преципітацією білкового комплексу в місцях утворення антитіл (РЕС) за умови їх пригніченого синтезу та надміру антигену.

3. теорія клітинної місцевої секреції: амілоїд – це секрет мезенхімальних клітин, в яких порушена білково–синтетична функція.

Серед не бактеріальних запалень найчастішими “амілоїдогенами” є ревматоїдний артрит, анкілозуючий спондилоартириїт, псоріатичний артрит, синдром Шегрена, Бехчета, Рейтера, юнацький ревматоїдний артрит. Серед бактеріальних – бронхоектатична хвороба, остеомієліт, туберкульоз

Амілоїдогени – пухлини: хвороба Ходжкіна, рак нирки, медулярний рак щитовидної залози.

Такого єдиного захворювання, як амілоїдоз не існує. Це збірне поняття при якому ми маємо справу з амілоїдозами, для яких характерні: диспротеїнемія, реактивна, непластична чи генетична трансформація клітин ретикулоендотеліальної системи (РЕС); єдина субмікроскопічна структура первинної субстанції захворювання – амілоїд – як основа захворювання.

Морфологічний субстрат АН. Ультрамікроскопічно амілоїд – це фібрили, покручені у вигляді шарів, переплетених згідно з просторовою конфігурацією бета (β). Такі депозити нерозчинні у воді, важко піддаються впливу протеїназ, що сприяє утворенню стійких, незворотніх відкладень. Останні стискають клітини, погіршуючи їх кровопостачання.

Морфологічно описані 5 стадій відкладання амілоїду.

1. дискретна – амілоїд мезангіальної та субендотеліальної зон в окремих петлях.

2. амілоїд у 50% петель усіх клубочків.

3. дифузне глобальне відкладання.

4. дифузне відкладання амілоїду в 70% петель.

5. клубочки не мають ядер, утворюючи подібні до гіалінозу сфери.

В залежності від розміщення амілоїдних мас розрізняють периретикулярний та периколагеновий типи.

В залежності від характеру білка – амілоїдогена розрізняють наступні типи амілоїдозу: первинний (“атиповий”, АL – параамілоїдоз), первинний (ідіопатичний), нефропатичний та кардіопатичний.

Класифікація АН (Б.М. Ковалів, 1995).

За формою: первинний, вторинний.

За морфогенезом: периколагеновий, периретикулярний.

Клініко-морфологічні варіанти: пареніматозний, мезенхімальний.

Клінічний тип – зумовлений переважним ураженням окремих органів чи систем.

Стадії: протеїнурична, набрякова, азотемічна.

Клінічна класифікація АН (за Рябовим С.І., 1982)

І. Стадія 1.початкова.

2. клінічних проявів.

3. термінальна.

ІІ. Фаза 1. протеїнурична.

2. нефротична

3. набряково-протеїнурична.

4. гіпертензивна.

5. хронічна ниркова недостатність.

ІІІ. Перебіг 1. повільнопрогресуючий.

2. швидкопрогресуючий.

3. рецидивуючий.

Приклад формування діагнозу.

Хронічний остеомієліт правого стегна з частими загостреннями;

Амілоїдоз нирок, стадія клінічних проявів, повільно прогресуючий перебіг, ХНН ІІ ст.;

Первинний амілоїдоз нирок, термінальна стадія, швидко прогресуючий перебіг, ХНН ІІІ ст.

Клінічна картина. Початкова стадія: клінічні прояви основного захворювання, диспротеїнемія з підвищенням у крові α2 і β-глобулінів, періодична невелика протеїнурія, еритроцитурія.

Протеїнурична стадія: протеїнурія в поєднанні з незначними змінами осаду сечі, прискорення ШОЕ, з’являються пастозність і набряки, диспротеїнемія при супутньому амілоїдозі печінки – гіпопротеїнемія та гіпоонкія, гепато- та спленомегалія.Набрякова стадія: набряки, артеріальна гіпотензія (лише в 1\5 хворих – гіпертензія), клінічні прояви нефротичного синдрому (блідість, слабкість, поганий апетит, нудота, блювання, часом пронос, запаморочення, олігурія. На цій стадії симптоми основного захворювання приховані, домінує нирковий синдром. Можливі тромботичні ускладнення, які провокуються загальною дистрофією, гіпо- та акінезією, артеріальною гіпертензією.

Азотемічна стадія: прояви диспепсії стабілізуються, наростає втомлюваність, апатія, виснаження, шкіра хворих суха, лущиться, набуває землисто-сірого відтінку, турбує сухість у роті, відчуття спраги, характерна пастозність і набряки.

Описану послідовність стадій АН спостерігають не завжди, можлива первинно-азотемічна (“гіпертензивна”) форма, при якій спостерігають високу АГ з відповідними ознаками гіпертензивного серця (задишка, стенокардія, лівошлуночкова недостатність).

Діагностичні критерії, диференціальний діагноз. Протеїнурична стадія АН діагностується за протеїнурією, диспротеїнемією, прискоренням ШОЕ. При динамічному спостережені за хворими, перераховані ознаки є постійними. Можливе цитологічне дослідження підшкірної клітковини живота, слизової оболонки ясен та прямої кишки на предмет виявлення амілоїду в біоптаті. Точний діагноз можна виставити лише на підставі біопсії нирок.

Диференційну діагностику на цій стадії проводять з нефротуберкульозом, ХГН з сечовим синдромом, застійною ниркою, діабетичним гломерулосклерозом, паранеопластичною нефропатією.

У хворих на “ревматичні захворювання” набряковий синдром та ознаки загальної дистрофії підтверджують АН. Спостереження за коагулолагічними показниками, зокрема за рівнем антитромбіну ІІІ, α 1 –антитрипсину, та агрануляційною здатністю тромбоцитів дають можливість прогнозувати або діагностувати тромбоемболічні ускладнення у нирках чи легеневій артерії.

Важливо диференціювати азотемічний менінгізм і туберкульозний менінгіт. У разі останнього виявляють специфічні зміни спинномозкової рідини і загальну гіперестезію.

Перебіг, ускладнення, прогноз. Тривалість життя хворих з АН визначається терміном від 1 до 3 років.

Для діагностики АН застосовують реакцію зв’язування комплементу з сироваткою крові хворих, де в якості антигену виступає амілоїдний білок.

Ступінь та швидкість виникнення уремії при АН не залежить від основного захворювання. Термінальна ХНН настає переважно через 28 ± 19 міс. від початку ХНН. ГНН настає у хворих на АН як варіант гострого початку тривалого амілоїдозу або в наслідок тромбозу ниркових вен чи гострого медикаментозного інтерстиціального нефриту.

Наведений вище клінічний перебіг і стадійність АН тотожні для первинного і вторинного амілоїдозу.

Клінічного одужання від АН у разі туберкульозу досягають у 3% хворих, переважно у протеїнуричній і нефротичній стадіях. У азотемічній стадії клінічного поліпшення досягають приблизно у 10% випадків при консервативному лікуванні. Більшість АL – амілоїдозів досі інкурабельні, ще менше “перспективні” в цьому плані АF- форми.

Лікування. Мета лікування – перешкодити відкладанню амілоїду та сприяти його розпаду.

Режим – полегшений особливо в набряковій та азотемічній стадії.

Дієта: кількість білків обмежується. У набряковій стадії – контролюється водний баланс, обмежується вживання кухонної солі. Рекомендується вживання сирої печінки.

Етіотропне лікування спрямовується на основний процес.

Стосовно АН – рекомендується тривале лікування нестероїдними протизапальними препаратами. Є дані, що делагіл нібито пом’якшує і сповільнює розвиток амілоїдозу.

Застосовуються також невеликі дози глюкокортикоїдів (10-20 мг на добу) короткочасними курсами (10-20 днів).

У хворих із специфічними формами та високою активністю ревматичного процесу застосовують плазмоферез, гемосорбцію, а також імуносупресори.

Найсприятливішою за наслідками лікування є протеїнурична стадія. Крім перерахованих вище тут значне місце відводиться лікуванню диспротеїнемії (інфузії плазми), гіпергідратації (реополіглюкін, сольові ді уретики, тиреоїдин), вводять гіпертонічні розчини глюкози. У хворих з вираженою дистрофією застосовують анаболічні препарати.

Властива таким хворим тенденція до тромбоцитоутворення нівелюється гіполіпемізуючими (ліпостабіл), антикоагулянтами (гепарин, синкумар) та дезагрегантними (курантил, аспірин, тиклід) засобами.

Для лікування хворих азотемічної стадії застосовують дезінтоксикаційну терапію (дивіться розділ ХНН)

Повідомляється про понад 100 хворих на АН, яким проведено пересадку нирок – у 10 – 20% випадках настають рецидиви амілоїдозу.

Профілактика. Включає комплекс заходів спрямованих на запобігання виникненню рецидивів хронічних захворювань (які є тлом для розвитку АН), а також застосування лікування, яке гальмує утворення амілоїду в організмі таких хворих.

З профілактичних міркувань такі хворі повинні уникати фізичного перевантаження, тривалого охолодження, різких температурних коливань і перебування у вологих приміщеннях.Сучасне етіопатогенетичне індивідуалізоване лікування може сприяти повному виліковуванню потачкової стадії АН. Хворі вважаються працездатними з дотриманням вищевказаних умов праці у протиїнуричній стадії і є обмежено працездатними у набряковій.

При нефротичній та азотемічній стадії АН, зокрема при ІІ-ІІІ ст. ХНН – хворі не працездатні.