Гнійні захворювання серозних оболонок

Гострий гнійний плеврит (pleuritispurulentaacuta) — це дифузне або об¬межене гнійне запалення вісцерально¬го та парієтального листків плеври, яке призводить до нагромадження гною в плевральній порожнині.

Плевра (pleura) — тонка серозна оболонка, яка вистеляє із середини стінки грудної порожнини (парієталь-на плевра) і вкриває легені (вісцераль¬на плевра). У ділянці кореня легень обидва листки плеври сходяться, утво¬рюючи замкнену порожнину.

У парієтальній плеврі розрізняють реберну, діафрагмальну і медіастинальну частини. У реберно-діафрагмально-му відділі парієтальний листок утворює простір, який називається реберно-діфрагмальним синусом. Аналогічний простір (реберно-серединний синус) розташований у місці переходу ребер¬ної плеври в середостінну. Об'єм цих просторів змінюється під час дихання.

У нормі плевральна порожнина за¬повнена 20—25 мл серозної рідини, що полегшує рухи легенів під час дихання.

Купол плеври розташований над ключицею і проектується ззаду на рівні VII шийного хребця і спереду на 2— З см вище ключиці. Нижні межі плев¬ральних порожнин розташовані так: по середньо-ключичній лінії — на рівні VII ребра, по середній аксилярній лінії — на рівні Х ребра та по прихребетній лінії — на рівні XII ребра.

Залежно від етіологічного чинника плеврит може бути специфічним (часті¬ше туберкульозного походження) і неспе¬цифічним, причиною якого бувають стрептококи, стафілококи, пневмокок, анаеробна неклостридіальна мікро¬флора. Іноді інфекція буває змішаною. У цьому розділі йдеться про гострий не¬специфічний плеврит. Це захворювання звичайно вторинне. Воно може усклад¬нювати запалення легень, нагноєння па¬разитарної (ехінококової) кісти, рак у стадії розпаду, різні операції на органах грудної клітки, остеомієліт ребер, пери¬кардит, медіастиніт, гангрену легень. Іноді в плевральну порожнину заноситься гематогенним чи лімфогенним шляхом з віддалених осередків запалення.

Первинний плеврит буває рідше, частіше він розвивається при відкритих травмах грудної клітки, коли інфекція прямо потрапляє в порожнину плеври.

Патологоанатомічні зміни при плев¬риті виникають переважно у вісцерально¬му та парієтальному листках плеври. Вони стовщуються, втрачають свій блиск, поверхня стає тьмяною, ендо¬телій гине. У плевральній порожнині нагромаджується спочатку серозний, а згодом серозно-фібринозний і зрештою гнійний ексудат. У нижніх відділах він густий, у середніх рідкий, у верхніх може бути прозорим. Унаслідок фібринозних нашарувань між листками плеври утво¬рюються зрощення.

При злоякісних пухлинах легень і плеври випіт має геморагічний від¬тінок.

За несвоєчасного лікування ексудат через міжреберні м'язи просочується у підшкірну основу, утворюючи флегмо¬ну. Лімфатичними шляхами інфекція проникає в легені і бронхи, спричи¬нюючи гнійне розплавлення бронха з утворенням бронхо-плевральної нориці.

Запальний процес може охоплюва¬ти всю плевральну порожнину (тоталь¬ний плеврит) або деякі її ділянки (осум-кований плеврит).

Клінічна картина. У разі, коли плев¬рит ускладнює пневмонію, початок його буває поступовим, а за прориван¬ня в плевральну порожнину абцесу, на¬гноєної інфікованої кісти — раптовим. Хвороба характеризується погіршенням загального стану хворого, появою болю в ураженій половині грудної клітки, який посилюється під час дихання і кашлю. До 39—40 °С підвищується тем¬пература тіла, прискорюються пульс, дихання, з'являється акроціаноз. Під час об'єктивного обстеження грудної клітки звертають на себе увагу збільшен¬ня однієї її половини, розширення міжреберних проміжків. Грудна клітка відстає в акті дихання. Перкуторно над ексудатом визначається тупий звук. Іноді в параверте бральній зоні між плевральним ексудатом і хребтом (трикутник Гарленда) вдається виявити простір з підвищеною звукопровідні¬стю. Межа скупчення рідини на пе¬редній поверхні грудної клітки лежить нижче, ніж на задній, у зв'язку з чим утворюється так звана лінія Елліса— Дамуазо. На здоровій стороні визна¬чається притуплення трикутної форми, яке відповідає зміщенню органів сере¬достіння — трикутник Грокко—Раухфуса.

Рентгенологічне обстеження дає можливість встановити локалізацію і ступінь поширення процесу, кількість гною, стан легень (після евакуації ексу¬дату) і зміщення органів грудної клітки.

Діагноз гнійного плевриту підтвер¬джується діагностичною пункцією. Місце її визначають на підставі резуль¬татів фізикальних і рентгенологічних методів дослідження. Плевральну по-рожнину після пункції промивають ан¬тисептичним розчином, а ексудат під¬лягає цитологічному і бактеріологічно¬му дослідженню. Тобто пункція плев¬ральної порожнини має як діагностич¬не, так і лікувальне значення.

Лікування гострого гнійного плевриту. Оскільки гострий плеврит частіше є вторинним захворюванням і ускладнює перебіг інших хвороб, треба починати з санації первинного осередку.Для лікування гострого плевриту за¬стосовують два методи — закритий і відкритий. Починають з першого. Він може бути консервативним і оператив¬ним. Консервативний метод полягає у повторних аспіраційних пункціях плев¬ральної порожнини. При цьому від-смоктують гній, а плевральну порож¬нину промивають антисептичними ре¬човинами (фурацилін, солафур, діок-сидин, хлоргексидин) і вводять у неї протеолітичні ферменти (трипсин, хімотрипсин, трептаза).

За відсутності ефекту показаний зак¬ритий оперативний метод лікування. Він полягає в дренуванні плевральної порожнини трубкою, котру вводять че¬рез троакар, яким пункгують плевраль¬ну порожнину, або через ложе резеко-ваного відрізка ребра. Трубку вводять у плевральну порожнину у 8—9-му меж-ребер'ї по задній аксилярній лінії. М'які тканини довкола трубки герме-тично зашивають, а саму трубку фіксу¬ють до шкіри, щоб вона не випала. Зовнішній ії кінець підключають до ак¬тивного або пасивного відсмоктувача. Це можуть бути підводний дренаж(за Бюллау), сифонний, водяний насоси, електричний аспіратор.

Паралельно з евакуацією гною про¬водять детоксикаційну, загальнозміцню-вальну терапію, переливання крові, па¬рентеральне введення антибіотиків та ін.

Якщо протягом 1—2 міс аспіра-ційний метод лікування виявляється неефективним, показаний відкритий оперативний метод (торакотомія з ре¬зекцією одного-двох ребер в найниж¬чому місці накопичення гною, вида¬лення гною та згустків фібрину, промивання плевральної порожнини анти¬септичним розчином і дренування ши¬рокою трубкою, а інколи — тампонами, змоченими тим самим антисептиком).

У післяопераційний період продов¬жують інтенсивну антибактеріальну те¬рапію.

Гострий гнійний перитоніт. Пери¬тоніт (peritonitis) —це запалення па-рієтального і вісцерального листків очеревини, яке супроводжується тяж¬ким загальним станом організму, не¬рідко — необоротними змінами в ок¬ремих органах.

Очеревина (peritoneum) — гладка, блискуча, тонка серозна оболонка бла¬китно-рожевого кольору. Площа її ста¬новить 21 000 см2. У ній розрізняють парієтальний (вистеляє стінки живота) і вісцеральний (покриває органи черев¬ної порожнини) листки. Товщина оче-ревини коливається від 0,7 до 1,1 мм. При запальному процесі вона потов¬щується іноді в 2—8 разів. Очеревина має розвинену мережу кровоносних і лімфатичних судин і нервів. Кровонос¬не русло очеревини є депо крові. При перитоніті в ньому скупчується її вели¬ка кількість, що значно порушує в організмі гемодинаміку.

Очеревина всмоктує і секретує ріди¬ну. За добу вона поглинає і виділяє її близько 70 л. Не всі відділи очереви¬ни однаково всмоктують рідину: най¬активнішою щодо цього є очеревина верхніх відділів, найменш активною — її тазова ділянка.

Очеревина дає і великі пластичні властивості. У разі утворення запаль¬ного ексудату на її поверхні відкладаєть¬ся фібрин, який сприяє утворенню зрощень, що відмежовують запальний процес.

Етіологія і патогенез. Причиною виникнення гострого перитоніту є дія на очеревину мікробів та їх токсинів, рідше — асептичних рідин (кров, лім¬фа, жовч).

У черевну порожнину інфекція може проникнути внаслідок травматичного пошкодження (у тому ж числі й під час операції), при гострих захворюваннях органів черевної порожнини (гостре запалення червоподібного відростка, жовчного міхура, підшлункової залози та ін.), метастатичним шляхом — унаслідок поширення інфекції на оче¬ревину з сусідніх органів (остеомієліт кісток таза, запальний процес у черевній стінці тощо), гематогенним шляхом з віддалених осередків інфекції (ангіна, грип, пневмонія і ін.).

Збудником перитоніту найчастіше є кишкова паличка, рідше — стафілококи і ентерокок, стрептококи, синьогній-на паличка, неклостридіальні мікроби.

Шкідливі чинники, діючи на оче¬ревину, пошкоджують її, зумовлюючи запальний процес. У розширених суди¬нах сповільнюється рух крові, що спри¬чинює пропотівання рідкої її частини в черевну порожнину (ексудація). Спо¬чатку ексудат серозний, потім він стає гнійним, з'являються фібринозні на¬льоти. У розширені кровоносні судини всмоктуються токсичні продукти.

Ексудат, що збирається в черевній порожнині, з одного боку, подразнює велику кількість нервових рецепторів, що призводить до виникнення больо¬вого шоку, з другого, — зумовлює зне¬воднення організму, порушує білковий і електролітний обміни.

Велику роль у патогенезі гострого перитоніту відіграє атонія кишечника (паралітична непрохідність кишок). У розширених кишках збирається велика кількість рідини, що сприяє додатковій втраті рідини. Параліч кишечника різко посилює інтоксикацію.

Смерть при перитоніті настає від травматичного або бактеріального шо¬ку, печінково-ниркової та серцево-су¬динної недостатності.

Класифікація перитоніту. Розрізня¬ють первинний і вторинний перитоніт. Первинний перитоніт буває рідко (1 %) і є наслідком занесення інфекції в че¬ревну порожнину екзогенним шляхом у жінок через маткові труби, або гема¬тогенним чи лімфогенним шляхом.Частіше буває вторинний перитоніт (наслідок травми, гострих запальних процесів у органах черевної порожнини).

Розрізняють гострий і хронічний пе¬ритоніт (частіше туберкульозний).

За поширенням запального процесу перитоніт буває місцевим (обмеженим і необмеженим) і поширеним (дифуз¬ним, розлитим, загальним).

При місцевому обмеженому пери¬тоніті запальний процес осумкований і відмежований спайками віж вільної черевної порожнини. Місцевий не¬обмежений перитоніт локалізується в одній ділянці черевної порожнини (здухвинній, підпечінковій). У разі дифузного ураження очеревини запаль¬ний процес охоплює один або два по¬верхи черевної порожнини, маючи при цьому тенденцію до поширення. У разі розлитого перитоніту в процес втягуєть¬ся понад два поверхи черевної порож¬нини. Коли патологічним процесом охоплені всі відділи парієтального і вісцерального листків очеревини, то такий перитоніт називають загальним.

Розрізняють асептичний (абактері-альний) і септичний (інфекційний) пе¬ритоніт.

За характером ексудату перитоніт буває серозний , фібринозний, гній¬ний, геморагічний, жовчний, гниль¬ний, а також спостерігаються комбі¬нації його видів.

Клініка і діагностика. У клінічному перебігу перитоніту виділяють три стадії:

реактивну, токсичну і термінальну.

Реактивна стадія охоплює перші 24 год (у разі перфорації порожнистих органів — до 12 год) від початку захво¬рювання. У цій стадії хворий скаржить¬ся на сильний біль у животі, блюван¬ня. При деяких видах перитоніту, особ¬ливо на грунті перфорації порожнистих органів, може спостерігатися клінічна картина шоку: шкіра бліда, вкрита хо¬лодним потом, пульс частий, слабко¬го наповнення, напруження, артері¬альний тиск знижений.

Під час огляду передня черевна стінка запала або асиметрична, слабко, або і зовсім не бере участі в акті дихан¬ня. У процесі пальпації звертають ува¬гу на місцеве або розлите (залежно від поширення запального процесу) напру¬ження передньої черевної стінки. Іноді вона стає тверда, " як дошка". Перку¬сія живота виявляє максимальний біль і притуплення у флангах, що вказує на скупчення там рідини.

Коли поволі натиснути пальцями на передню черевну стінку і раптово відня¬ти руку, хворий відчуває різке поси¬лення болю (позитивний симптом Щот-кіна—Блюмберга).

У діагностиці перитоніту допомага¬ють додаткові методи дослідження. . Змінюється склад крові: лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, анемія.

Токсична стадія перитоніту триває 24—72 год. У ній місцеві явища дещо затихають, загальні наростають. Змен¬шуються біль, напруження м'язів перед¬ньої черевної стінки, менш виражений симтом Щоткіна— Блюмберга. Пара¬лельно з тим посилюється атонія ки-шечнику, збільшується здуття живота.

У хворого наростають ознаки інток¬сикації. Риси обличчя загострюються, шкіра сірого кольору, очі й щоки за¬палі (обличчя Гіппократа), артеріаль¬ний тиск знижується, дихання стає поверхневим, частим. Зменшується виділення сечі. Поступово наростають явища ниркової недостатності. По¬гіршуються показники крові.

Якщо хворого з тих чи тих причин не прооперували, перитоніт переходить у останню, термінальну, стадію. У ній прогресують як місцеві, так і загальні прояви захворювання. Живіт різко зду¬тий, болючий під час пальпації. Пери¬стальтичні шуми не вислуховуються. У пологих місцях перкуторно визначаєть¬ся вільна рідина. Пульс ниткоподібний, артеріальний тиск різко знижений. Хво¬рий загальмований, погано контактує. Шкіра синюшна, явища олігурії.

Лікування. При гострому перитоніті терапія полягає в своєчасному опера¬тивному лікуванні, якому передує ко¬роткочасна (2—3 год) старанна перед¬операційна підготовка. Вона передба¬чає: введення знеболюючих препаратів (промедол, норфін, трамал), інфузій-ну терапію), внутрішньовенне введен¬ня 5—10 % розчину глюкози, 0,89 % розчину натрію хлориду, поліглюкіну, реополіглюкіну, плазми, альбуміну, протеїну, переливання крові, введення 4 % розчину натрію гідрокарбона¬ту; якщо знижений артеріальний тиск, уводять гормони (гідрокортизон, преднізолон); застосування антибіо-тиків, серцевих препаратів.Операцію виконують під ендотрахе-альним наркозом. Черевну порожнину розтинають серединним розрізом (по білій лінії). Ескудат видаляють, вста¬новлюють і усувають причину перитоні¬ту (видалення запаленого червоподібно¬го відростка, жовчного міхура і т. ін.). Черевну порожнину промивають анти¬септичним розчином і дренують. Харак¬тер останнього залежить від поширення запального процесу. При серозному місцевому необмеженому перитоніті можна обійтися введенням в черевну порожнину однієї або двох поліхлорвін-ілових трубок. При поширеному гнійно¬му перитоніті черевну порожнину дре-нують через невеликі отвори (контра-пертури) в чотирьох ділянках черевної порожнини (двох здухвинних і двох підреберних) гумовими дренажами і поліхлорвініловими трубками. Іноді передню черевну стінку залишають не зашитою (так звана програмована лапа-ростомія), прикриваючи її спеціальною біологічною плівкою для послідуючого видалення гною та періодичного проми¬вання черевної порожнини.

Для забезпечення декомпресії травно¬го каналу в кінці операції через ніс вво¬дять у шлунок, дванадцятипалу і тонку кишки поліхлорвінілову трубку з біч¬ними отворами (зонд Ебота, Міллера).

У післяопераційний період продов¬жують консервативну терапію, інтен¬сивність якої залежить від поширення перитоніту і характеру ексудату. Вона проводиться у кількох напрямках.

1. Боротьба з інфекцією шляхом зас¬тосування місцеве (через дренажні труб¬ки в черевну порожнину), внутрішньо-м'язово і внутрішньовенне антибіотиків.

2. Усунення паралітичної непро¬

хідності кишок домагаються шляхом інтубації кишечнику та дренування шлунка, а також перидуральною, па-ранефральною блокадами. Уводять препарати, які стимулюють перисталь¬тику кишок (церукал, прозерин), при¬значають сифонні клізми.

3. Дезінтоксикаційна терапія, по¬повнення об'єму циркулюючої крові і корекція розладів водно-електролітно¬го стану. З цією метою проводять внут¬рішньовенну інфузійну терапію, як і в поопераційний період. У середньому за добу хворий повинен одержати З— 4л рідини.

4. Повноцінне парентеральне хар¬чування звабезпечується внутрішньо¬венним введенням гідролізатів, амі¬нокислотних сумішей, жирових емульсій. Воно поступово змень-шується, а коли починається пери¬стальтика і хворий починає сам їсти, внутрішньовенне введення рідин при¬пиняють.

5. Поліпшення роботи серцево-су¬динної і дихальної систем (серцеві пре¬парати, дихальна гімнастика, розтиран¬ня хворого, інгаляції, банки, гірчич¬ники, оксигенотерапія). У останні роки з метою ліквідації кисневої недостат¬ності для лікування хворих на перитоніт ширше почали застосовувати гіперба¬ричну оксигенацію.

6. Боротьба з підвищенням зсідан¬ня крові. При перитоніті завжди є яви¬ща гіперкоагуляції. Для її усунення рано призначають фізичні вправи, ма¬саж, антикоагулянти.

7. Стимуляція імунологічної реак¬тивності організму: переливання крові, антистафілококової плазми, введення у-глобуліну, стафілококового анатокси¬ну, Т-активіну, пентоксилу.

У міру поліпшення загального стану хворого і затихання явищ перитоніту об'єм консервативної терапії поступо¬во скорочується.