Гнійні захворювання пухкої сполучної тканини

Мастит. Для розуміння патогенезу, клініки і лікування маститу потрібно знати деякі особливості анатомії молоч¬ної залози.

Молочні залози жінки розташовани на передній поверхні грудної стінки на рівні III—VI ребер. У центрі молочної залози розташований пігментований сосок. Молочна залоза складається з 15—20 окремих радіальне розташованих часток, кожна з яких у свою чергу скла¬дається з альвеолярних залоз. Частки залози оточені жировою тканиною і спо-лучнотканинними перетинками. Від часток радіальне ідуть молочні прото¬ки, які відкриваються у центрі соска. Молочна залоза відокремлюється тон¬ким шаром жирової тканини від внут-рішньогрудної фасції, яка прикриває великий грудний м'яз.

Кровопостачання молочної залози здійснюється за рахунок гілок внутріш¬ньої артерії молочної залози, яка відхо¬дить від підключичної артерії. Лімфа з молочної залози відтікає в лімфатичні вузли пахвової ямки, грудинні, під- і надключичні лімфатичні вузли.

У молочній залозі можуть розвива¬тися неспецифічні і специфічні (тубер¬кульоз, сифіліс, актиномікоз) запальні процеси.

Гострий мастит (mastitis acuta) — це гостре гнійне запалення паренхіми (па-ренхіматозний мастит) або сполучної тканини (інтерстиціальний мастит) молочної залози. Спричинює його ста¬філококова інфекція. Стафілокок про¬никає у молочну залозу екзогенно (через тріщини сосків) або ендогенне (гематогенним чи лімфогенним шляха¬ми) з наявних у організмі запальних осе¬редків. Рідше гострий мастит спричи¬нюється стрептококом, кишковою, синьогнійною паличками, протеєм, анаеробами. Найчастіше гострий мас¬тит розвивається після пологів під час годування дитини (у 1—5 % породіль) груддю. Розвитку запального процесу u молочній залозі сприяють застій мо¬лока і набухання молочних залоз. Зви¬чайно уражується одна молочна залоза, рідше — дві.

Запальний процес розвивається в кілька стадій. Спочатку буває серозна інфільтрація тканини молочної залози. У міжклітинному просторі нагромад¬жується серозний ексудат, що містить велику кількість лейкоцитів. Пізніше серозна інфільтрація замінюється гнійною, внаслідок чого розвивається флегмона молочної залози. У разі про¬гресування процесу в залозистих орга¬нах запальний процес має тенденцію до поширення (уражена тканина розплав¬ляється, утворюється гнояк). У разі тромбозу судин тканина молочної зало¬зи може некротизуватися, і тоді вини¬кає гангренозний мастит.

Багато авторів виділяють такі фази розвитку процесу: серозна, флегмоноз¬на, гнійна, гангренозна.

Для гострого маститу, як і будь-яко¬го запального процесу залозистих органів, є характерними слабко вира¬жена тенденція до відмежування і швид¬ке поширення його в тканині. Запаль¬ний процес може локалізуватися лише в молочних протоках (галактофорит) або уражати залози соска (ареоліт).

Гнояки в молочній залозі можуть розташовуватися премамарно (парааре-олярно), інтрамамарно, ретромамарно.

Клінічна картина гострого маститу залежить від стадії захворювання і його локалізації.

Починаається гострий мастит з неве¬ликого ущільнення в молочній залозі, що є наслідком застою молока. Спочатку воно малоболюче, але з часом біль поси¬люється. Затримується виділення моло¬ка. Загальний стан у цей період не пору¬шується. За несвоєчасного або неповно¬цінного лікування новоутворення в мо¬лочній залозі ущільнюється, біль стає інтенсивним, шкіра над ущільненням червоніє. Температура тіла підвищуєть¬ся до 38—39 °С. Можуть бути озноб, го¬ловний біль, загальна слабкість. Году¬вати дитину ураженою молочною залозок) стає тяжко. Збільшуються пахвові лімфатичні вузли. Змінюється формула крові (як у разі запального процесу).

У стадії гнійного розплавлення в центрі ущільнення спостерігається яви¬ще флюктуації. Наростають місцеві і загальні прояви.

У гангренозній стадії загальний стан дуже тяжкий. Температура тіла 39— 40 °С, пульс частий — 120—140 за 1 хв. Артеріальний тиск може бути зниже¬ним, язик сухий, шкіра бліда. Над мо¬лочною залозою шкіра блідо-зелена або синьо-багряна. Молочна залоза різко збільшена в об'ємі. Збільшуються і ста¬ють болючими регіонарні лімфатичні вузли. Змінюється формула крові: ви¬сокий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ.

У стадії абсцедування підтвердити діагноз гнійного маститу можна за до¬помогою пункції молочної залози, під час якої одержують гній.

Діагноз параареолярного і інтрама-марного маститу поставити не важко на основі описаної вище клінічної картини. При ретромамарному маститі, що лока¬лізується в клітковині ззаду молочної залози, в ділянці великого грудного м'я¬за спостерігається розлита болюча при¬пухлість без зміни кольору шкіри. Вся уражена залоза ніби піднята або випи¬нається вперед. У разі зміщення залози хвора відчуває біль-Загальні прояви — як і при маститі іншої локалізації. Харак¬терні явища лімфангіту, лімфаденіту.Гострий мастит треба диференцію¬вати з так званою молочною лихоман¬кою, яка буває у породіль на 4—5-ту добу після пологів і зумовлюється зас¬тоєм молока. Застоюючись у молочній залозі і повторно всмоктуючись, воно виявляє пірогенні властивості.

Лікування гострого маститу в почат¬кових стадіях консервативне, але обо¬в'язково під контролем лікаря. Само¬лікування не допускається. Терапію тре¬ба починати з пригнічення лактації і си¬стематичного відсмоктування молока. Годування дитини груддю припиняють через небезпеку розвитку в неї стомати¬ту, ентериту, кон'юнктивіту. Молоко систематично зціджують або відсмокту¬

ють відсмоктувачем. Застосовують пре¬парати, які пригнічують лактацію (ком¬бінація естрогенів з андрогенами). Мо¬лочну залозу припіднімають і туго фіксу¬ють пов'язкою. Призначають антибіоти¬ки, фізіотерапевтичні процедури, за-гальнозміцнювальні засоби.

Добрі наслідки дає ретромамарна новокаїнова блокада (80 мл 0,25 % роз¬чину новокаїну + 500 000 ОД моно-міцину або канаміцину + 10 мг трип¬сину або хімотрипсину). Паралельно з цим проводять інфузійну детоксикаційну терапію (реополіглюкін, плазма, біл¬кові препарати, розчини електролітів).

Якщо лікування розпочате в серозній або інфільтративній стадії, від нього можна очікувати позитивного ефек¬ту: біль зменшується, інфільтрат пос¬тупово розсмоктується, температура тіла знижується.

У флегмонозній, а особливо в аб-сцедуючій чи гангренозній стадії, показане хірургічне лікування. Опе¬рацію треба проводити під загальним знеболенням (внутрішньовенним чи інгаляційним). Це дає змогу широко розрізати гнояк, його кишені, провес¬ти ревізію рани, її дренування. Якщо гнояк розташований параареолярно або інтрамамарно, у ділянці флюк-туації або найбільшої болючості про¬водять радіальні розрізи в напрямі від периферії до соска (такі розрізи не пошкоджують молочних ходів). У разі ретромамарного розташування абсцесу виконують овальний розріз під молочною залозою (розріз Бар-денхайера). Розітнувши гнояк, па¬льцем проводять ревізію його по¬рожнини, роз'єднуючи всі тяжі й перетинки. Вирізують некротизовані тканини. Порожнину гнояка проми¬вають антисептичним розчином (фурацилін, хлоргексидин і ін.) і дре¬нують гумовими випускниками та поліхлорвініловими трубками. У піс¬ляопераційний період лікують так само, як гнійну рану, продовжуючи загальну терапію доти, поки не зник¬нуть запальні явища.

Іноді для кращого відтоку гною і дренування гнояка треба робити два-три розрізи, з'єднуючи їх у глибині між собою.

У останні роки в практику ліку¬вання обмежених форм гострої гній¬ної інфекції, зокрема абсцедуючого маститу, запроваджено активний хі¬рургічний метод лікування, який полягає у вирізуванні гнояка, нала¬годженні припливно-відпливного про¬мивання (дренажу) порожнини рани та закритті рани первинними швами (А.А. Федоровськии, І.М. Старовой-тов, 1967; М.П. Черенько і співавт., 1985).

Тривалість консервативного ліку¬вання гострого маститу становить у середньому 12—15 діб. У разі хірур¬гічного втручання (розтин гнояка і дренування) воно затягується до 3—4 тиж. Активне лікування у 2—3 рази прискорює загоєння рани та одужа¬

ння хворих. Крім того, воно забез¬печує набагато кращі функціональні наслідки лікування.

Профілактику гострого маститу починають задовго до пологів у жі¬ночих консультаціях (підвищення ре¬активності організму, санація наяв¬них в організмі жінки осередків ін¬фекції, навчання вагітних, як пово¬дитись у післяпологовий період). Піс¬ля пологів профілактика маститу полягає, з одного боку, в недопущен¬ні проникнення інфекції в молочну залозу, з другого — у запобіганні застою молока. З цією метою треба систематично обмивати соски теп¬лою водою з милом, обтирати їх 60— 70 % спиртом етиловим, витирати м'яким рушником. Корисні повітряні ванни протягом 15—20 хв. Для про¬філактики тріщин сосків їх змащують нейтральним жиром, часто змінюють білизну, миють руки. Для запобіган¬ня застою молока фіксують молочні залози пов'язками у припіднятому положенні, годують дитину груддю і ретельно зціджують молоко.

У профілактиці маститу важлива роль відводиться збереженню' в ста¬ціонарі санітарно-епідеміологічного режиму (вологе прибирання палат, опромінення повітря бактерицид¬ними лампами, боротьба з бацилоно-сійством).

Іноді після затихання гострого процесу може залишитися хронічне запалення молочної залози (хроніч¬ний мастит).

Після гострого періоду інфекція у осередку запалення залишається у латентному стані і може активізу¬ватися під впливом будь-яких прово¬каційних чинників. Захворювання це буває рідко. Частіше причинами пере¬ходу гострого маститу в хронічний є мимовільне розкриття гнійного осе¬редку, малі розрізи, помилки в ліку¬ванні та веденні післяопераційного періоду.Хронічний мастит має дві фор¬ми перебігу — норицеву і інфільт¬ративну. За першої форми на мо¬лочній залозі є одна або кілька нориць із незначним гнійним ви¬діленням. Довкола них прома¬цується трохи болючий інфільтрат. У разі другої форми нориць немає, але в тканині молочної залози за¬лишаються малоболючі ущільнення різної величини. Шкіра над ними не змінена. Загальні ознаки не виражені. Можуть бути збільшені, але не болючі, пахвові лімфатичні вузли.

Хронічний мастит погано лікується консервативними методами. Уразі три¬валого його перебігу виконують секто¬ральну резекцію молочної залози з гісто-логічним дослідженням видаленої тка¬нини.

Хворі з хронічним маститом по¬винні перебувати на диспансерному об¬ліку у зв'язку з можливістю злоякісно¬го переродження ущільнення.

Гострий парапроктит (paraproctitis acuta) — це гостре запалення кліткови¬ни навколо прямої кишки. Спричинює його гноєтворна інфекція (золотистий або білий стафілокок, кишкова палич¬ка, анаеробна флора), яка проникає в параректальну клітковину переважно з тріщин та запалених анальних крипт і анальних залоз прямої кишки.

Чоловіки хворіють на парапроктит удвічі частіше за жінок.

За поширенням інфекції в парарек-тальній клітковині розрізняють такі види парапроктиту: підслизовий, підшкірний, ішіоректальний (між гор¬бом сідничної кістки і прямою киш¬кою), пельвіоректальний (вище за м'яз, який піднімає задній прохід, між пря¬мою кишкою і цим м'язом), ретрорек-тальний (ззаду прямої кишки). Головним чином спостерігаються підшкірно-підслизові та ішіоректальні парапроктити.

Клініка гострого парапроктиту ха¬рактеризується появою сильного болю в ділянці прямої кишки. Хворому важ¬ко ходити, порушуються акти дефекації і сечовиділення. При поверхнево роз¬ташованих гнояках (підшкірний, під¬слизовий) спостерігаються набряк, почервоніння шкіри, різка болючість під час пальпації. При глибокому па¬рапроктиті (ішіоректальний, пельвіо¬ректальний) хворі відчувають різкий пульсуючий біль у ділянці прямої киш¬ки, під час пальцевого дослідження однієї із стінок прямої кишки наявна різка болючість. У цьому місці відчу¬вається ущільнення, а у разі гнійного розплавлення інфільтрату—флюктуація.

Загальний стан хворого поступово погіршується. До 38—39 °С підвищуєть¬ся температура тіла, яка супроводжуєть¬ся ознобом, зникає апетит, з'являєть¬ся безсоння. У крові збільшується кількість лейкоцитів, спостерігається зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшується ШОЕ.

Без адекватного лікування гнояки проривають назовні через шкіру сідничної ділянки (частіше) або в просвіт прямої кишки. У такому разі гострі запальні прояви затихають, ут-ворюються нориці, які довго не гоять¬ся, процес набуває хронічного пере¬бігу (хронічний парапроктит — paraproctitis.chronica).

Лікування гострого парапроктиту оперативне. Лише у разі поверхневої (підшкірної) локалізації, у стадії інфільтрату, можна застосовувати кон¬сервативну терапію (промені УВЧ, теплі мікроклізми з настоєм ромашки лікарської, сидячі теплі ванни, анти-біотикотерапія, нормалізація акту де¬фекації).

Перед операцією хворому треба зро¬бити очисну клізму. Операцію краще проводити під загальним знеболенням. Розтинають гнояк. Пальцем досліджу¬ють порожнину гнояка, відшукують та лікують внутрішній отвір його у пря¬мій кишці.

Для запобігання передчасному сту¬люванню країв рани вирізують трикут¬ний клапоть шкіри з вершиною біля внутрішнього отвору гнояка. Рану пух¬ко дренують.

Більшість пельвіоректальних гнояків розкривають з боку прямої кишки.

Треба зазначити, що простий роз¬тин параректального абсцесу частіше не призводить до вилікування хвороби, а лише переводить її в хронічну (фіс¬тульну, чи норичну) форму. Це зумов¬лено тим, що вже в гострій стадії (в стадії абсцесу) парапроктит поєднуєть¬ся з порожниною прямої кишки внут¬рішньою норицею, яка відкривається у одній з крипт задньої (частіше) або передньої комісури анального каналу. Через цю обставину радикальним хірур¬гічним втручанням при гострому пара¬проктиті може бути лише таке, яке поряд із розтином абсцесу (гнояка) доповнюється ліквідацією внутрішньо¬го отвору нориці в стінці прямої киш¬ки. При підшкірно-слизових та ішіо-ректальних абсцесах з розташуванням їх (та нориць) внутрішньо від сфінктера анального отвору внутрішній отвір у стінці прямої кишки вирізується (після розтину абсцесу) разом із шкірою та підшкірною основою. Вирізують клапті у вигляді трикутника з вершиною в ділянці внутрішнього отвору. При гострому парапроктиті з екстрасфінктер-ним розташуванням внутрішньої нориці останню видаляють складнішими спо¬собами. Один з них запропонований ще Гіппократом. Він полягає в розтині гнояка (абсцесу) з видаленням його зовнішньої оболонки у вигляді клаптя трикутної форми (цей елемент операції запропонований Габріелем) та прове¬денні через внутрішній отвір нориці в стінці прямої кишки міцної лігатури, яка зав'язується над сфінктером кишки та поступово, протягом тижня чи навіть довше, перерізує його. Завдяки посту¬повому перерізуванню сфінктера ліквідується отвір нориці і не розви¬вається неспроможність сфінктера.

У післяопераційний період хворі одержують невеликі дози антибіотиків, настій опію (по 5—6 крапель тричі на добу). Дренажі міняють через 2—3 доби.

Паранефрит (paranephritis) — гнійне запалення пухкої сполучної і жирової тканини, які оточують нирку.

Причиною паранефриту частіше є перехід інфекції з нирки на навколо-ниркову клітковину при піонефрозі, туберкульозі, абсцесах кіркової речови¬ни нирки. Інфекція в паранефральну клітковину може проникнути і при ко¬лото-різаних або вогнепальних поранен¬нях нирки, із гнійних осередків у орга¬нах черевної порожнини (гострий апен-дицит, холецистит, перфорація товстої кишки). Можливий і метастатичний шлях перенесення інфекції.

Збудниками інфекції частіше є ста¬філококи, кишкова паличка, анаероб¬на інфекція.

На паранефрит хворіють переважно люди віком 20—40 років, частіше чо¬ловіки.

Захворювання починається із сероз¬ного набряку навколониркової клітко¬вини. Через деякий час настає фаза запальної інфільтрації, яка закінчуєть¬ся гнійним розплавленням і секвестра¬цією жирової тканини. Гній може по¬ширюватися вниз по великому попере¬ковому м'язу і утворювати так званий псоас-абсцес.

На тлі основного (частіше нирково¬го) захворювання у хворих раптом з'яв¬ляються сильний біль у поперековій ділянці, озноб, до 40 °С піднімається температура тіла. Біль посилюється під час вдиху і іррадіює в плече і ногу. Стають жовтими склери, різко по-гіршується загальний стан хворого.

Під час пальпації живота і попере¬кової ділянки визначають напруження м'язів і болючість. Симптом Пастер-нацького (ребром долоні легенько сту¬кають по поперековій ділянці, що підсилює біль) позитивний. Підшкір¬на основа в поперековій ділянці набряк¬ла і трохи ущільнена. Згодом у підребер'ї або трохи нижче починає прома¬цуватися щільний болючий нерухомий запальний інфільтрат. Поперекова ділянка випинається, шкіра стає гіпе-ремійованою. Після опускання гною по великому поперековому м'язу визна¬чається псоас-симптом на боці уражен¬ня (зігнуту в кульшовому суглобі ногу неможливо розігнути).

У крові чітко виражені запальні змі¬ни. Сеча в нормі. Лише у тяжких випад¬ках, з вираженим септичним перебі¬гом захворювання, можуть спостерігати¬ся помірна альбумінурія і циліндрурія.

Під час рентгенологічного дослід¬ження визначають розлите гомогенне затемнення із зникненням контурів ве¬ликого поперекового м'яза.

Уточнити діагноз допомагає пунк¬ція поперекової ділянки. Паранефрит може давати чимало небезпечних для життя ускладнень, які пов'язані з про¬риванням гнояка в черевну (перитоніт) і плевральну (гнійний плеврит) порож¬нини, сепсис.

Лікування паранефриту переважно хірургічне — розтин флегмони і дрену¬вання порожнини її.