Гнійні захворювання лімфатичних і кровоносних судин

Лімфангіт (limphangitis) — це запален¬ня лімфатичних судин. Частіше є вто¬ринним процесом. Якщо осередок запа¬лення (фурункул, карбункул, флегмона, абсцес, бешиха, гідраденіт) не обме¬жився, інфекція може проникнути в лім¬фатичні судини і спричинити запалення їх стінки. Крім гострих інфекційних процесів, лімфангіт можуть зумовити різні травми: різані, колоті, укушені рани, садна, подряпини, опіки.

Найчастіше лімфангіт спричинюєть¬ся стафілококом.

Залежно від клінічного перебігу роз¬різняють гострий, підгострий і хроніч¬ний лімфангіт. З урахуванням ступеня прояву запалення виділяють простий (серозний) і гнійний лімфангіт; виду ураження судин — капілярний, сітчас¬тий (Umphangitis reticularis), стовбур¬ний, або трункулярний (limphangitis tm.icularis).

У разі локалізації лімфангіту в підшкірній основі діагностувати його легко. На шкірі над лімфатичними су¬динами з'являються відчуття печіння, свербіння, незначна болючість. На шкірі помітні червоні смуги, які йдуть від осередку інфекції до лімфатичних вузлів (звичайно від периферії до цен¬тру). За їх ходом під шкірою промацу¬ються щільні, болючі утворення. Підвищується місцева і загальна темпе¬

ратура. Як і за будь-якої іншої ін¬фекції, погіршується загальний стан хворого (частий пульс, озноб, голов¬ний біль, підвищена пітливість, зміни складу крові).

При сітчастому лімфангггі спосте¬рігається гіперемія шкіри без чітких меж, чим відрізняється лімфангіт від бешихи.

Гострий лімфангіт іноді може уск¬ладнюватися тромболімфангітом. У та¬кому разі просвіт лімфатичної судини, яка іноді може розширюватися в діа¬метрі до 0,5—0,7 см, закривається згор¬тком із фібрину, лейкоцитів, ендоте¬лію і бактерій.

Тяжка форма лімфангіту може уск¬ладнюватися абсцесом, флегмоною, тромбофлебітом.

Починати лікування лімфангігу треба з ліквідації первинного осередку. Пе¬редусім іммобілізують відповідну ділян¬ку. Якщо уражена нижня кінцівка, її треба іммобілізувати у припіднятому положенні. На уражену ділянку прикла¬дають тепло (компрес або грілку), ма¬зеві пов'язки; призначають антибіоти¬ки і сульфаніламідні препарати. Забо¬роняють масаж, розтирання. Рекомен¬дують фізіотерапевтичні процедури (кварц, УВЧ).

Лімфаденіт (limphadenitis) — гост¬ре або хронічне запалення лімфатичних вузлів. Гострий лімфаденіт зумовлюється проникненням у лімфатичні вузли лімфатичними шляхами неспеци¬фічної, банальної мікрофлори (стреп¬тококи, стафілококи). Причиною роз¬витку хронічного лімфаденіту є як не¬специфічна, так і специфічна мікро¬флора (частіше туберкульозна).

Проникнення мікробів у лімфатичні шляхи не обов'язково зумовлює запаль¬ний процес. Лімфа володіє бактери¬цидними властивостями, і мікроби, які проникли в неї, втрачають свою вірулентність і навіть гинуть. Ще час¬тина мікробів гине в лімфатичному вузлі внаслідок фагоцитозу.

Гострий лімфаденіт, як і лімфан-гіт, є ускладненням запального проце¬су. Осередок може локалізуватися в різних лімфатичних вузлах. Найчасті¬ше уражаються пахвові, пахвинні, шийні лімфоузли. За характером ексу¬дату розрізняють серозний, геморагіч¬ний, фібринозний і гнійний лімфа¬деніт. При гнійному лімфаденіті лім¬фатичний вузол гнійно розплавляєть¬ся, перетворюючись на гнояк (абсцес).

Запальний процес з лімфатичних вузлів може поширитися на сусідні тка¬нини і зумовити аденофлегмону.

Клінічно при поверхневому лімфа¬деніті під шкірою виявляється один або кілька збільшених, зрощених між со¬бою і дуже болючих лімфатичних вузлів. Шкіра над ними гіперемійована. При промацуванні лімфатичні вузли бо¬лючі, зрощені із шкірою. Функція органів у ділянці, де локалізується за¬пальний процес, порушена. Місцева температура підвищена. У разі нагноєн¬ня лімфатичного вузла спостерігається симптом флюктуації. Спочатку при пальпації лімфатичні вузли рухомі, і лише після переходу процесу на сусідні тканини стають нерухомими.

Загальні прояви характеризуються підвищенням температури тіла, голов¬ним болем, слабкістю, прискоренням пульсу, змінами складу крові.

Стрептококовий лімфаденіт має тяжчий перебіг, ніж стафілококовий. Це пояснюється тим, що при стафіло¬коковій інфекції швидко блокуються лімфатичні судини і меншою мірою всмоктуються продукти розпаду тканин і токсинів.

Хронічний неспецифічний лімфа¬деніт спричинює маловірулентна інфекція. Процес частіше локалізуєть¬ся на шкірі, а джерелом інфекції є за¬пальні процеси в ротовій порожнині (уражені карієсом зуби, тонзиліт). Лімфатичні вузли збільшуються по¬вільно, вони м'які, малоболючі. За¬гальний стан хворих при цьому не по¬рушується. Нагноюються лімфатичні вузли рідко.Хронічний специфічний лімфаденіт зумовлюється звичайно збудниками ак¬тиномікозу, сифілісу, туберкульозу, туляремії, чуми. Найчастіше буває ту¬беркульозний лімфаденіт з локалізацією на шиї. Він є проявом загального зах¬ворювання організму. Уражені лімфа-тичні вузли зрощені між собою у виг¬ляді конгломерату, малоболючі. Зго¬дом розвивається казеозний розпад. Шкіра над лімфатичними вузлами стон¬шується, вміст може прорватися на¬зовні з утворенням хронічних нориць.

Лікування гострого лімфаденіту, як і лімфангіту, треба розпочинати з ліквідації первинного осередку. Кон¬сервативну терапію проводять у почат¬кових стадіях за загальними принци-пами гнійної хірургії (теплові та фізіо¬терапевтичні процедури, обколюван¬ня осередку запалення розчином пені¬циліну з новокаїном, іммобілізація). У разі абсцедування показане опера¬тивне втручання поряд із загальною терапією.

Лікування хронічного неспецифіч¬ного лімфаденіту повинно бути спря¬моване на ліквідацію основного захво¬рювання. У деяких випадках у лімфа¬тичних вузлах може розвиватися сполуч¬на тканина (індуративний хронічний лімфаденіт). Лімфатичні вузли тоді ста¬ють щільними, малоболючими, не піддаються консервативному лікуван¬ню. У таких випадках їх видаляють.

Лікування хронічного туберкульозно¬го лімфаденіту полягає в призначенні специфічної протитуберкульозної те¬рапії, опроміненні лімфатичних вузлів кварцом.

Артеріїт ( arteriitis) — запалення артерій. Може виникнути внаслідок переходу запального процесу з сусідніх тканин або запалення внутрішньої обо¬лонки артерії, зумовленого мікробами, які циркулюють у крові. У першому разі захворювання починається з адвенти¬цію (периваскуліт) і поширюється до середини судинної стінки, в другому — внутрішньої оболонки (ендоваскуліт) і поширюється до зовнішньої оболонки. Артеріїт може виникнути і у разі попа¬дання мікробів у стінку судини іншим шляхом. Незалежно від того, яким шляхом відбулося зараження, згодом у артерії утворюється тромб( тромбангіт). Запальний процес буває обмеженим або поширюється вздовж артерії.

Артеріїт може бути серозним або гнійним. Клінічна картина артеріїту:

поява різкого болю у ділянці локалізації запалення; пульс на периферії артерії ослаблений; у дистальних відділах кінцівки трофічні розлади; підвищен¬ня температури тіла, зміни складу крові.

Грізним ускладненням гнійного ар¬теріїту є виразкування або змертвіння судинної стінки, через що виникають сильні вторинні кровотечі. У разі тром¬бозу артерії, особливо на кінцівках, розвивається гангрена. Розплавлені, інфіковані тромби можуть відриватися, переноситися кров'ю і інфікувати інші тканини й органи.

Лікування артеріїту повинно бути спрямоване передусім на ліквідацію пер¬винного осередку інфекції. У разі ло¬калізації на кінцівках їх треба іммобілі¬зувати. Показана загальна антибакте¬ріальна терапія. Деякі автори рекомен¬дують вводити у просвіт артерії, про-ксимальніше від місця ураження, пре¬парати групи пеніциліну з новокаїном (10 мл 1 % розчину або 50—60 мл 0,25 % розчину новокаїну з 200 000— 300 000 ОД пеніциліну).

Флебіт і тромбофлебіт. Флебіт (phlebitis) — запалення стінки вени, тромбофлебіт (trombophlebitis) — за¬палення стінки вени з одночасним утворенням у ній тромбу. Наявність у просвіті вени тромбу без запалення її стінки називається флеботромбозом.

Оскільки стінка вени тонша за стінку артерії,запальний процес у ній виникає частіше.

Запалення вени може починатися як із зовнішньої її оболонки (перифлебіт), так і з боку внутрішньої (ендофлебіт). У обох випадках у процес швидко втя¬гується вся стінка судини. Спочатку венозна стінка інфільтрується сероз¬ним, а з часом — гнійним ексудатом. У просвіті вени утворюється кров'яний згусток. Виникненню флебіту сприяють зниження реактивності організму, по¬шкодження венозної стінки (частіше під час пункції), сповільнення в ній руху крові, підвищення коагуляційних вла¬стивостей крові.

Частіше цей процес уражує судини нижніх кінцівок.

За локалізацією розрізняють поверх¬невий і глибокий флебіти (залежно від того, які вени при цьому уражуються). Поверхневі вени— велика і мала підшкірні (v. saphena magna and parva) — розташовані в підшкірній основі, глибокі — передні і задні гомілкові, підколінна, стегнова (v.tibiales anteriores and posteriores, v.poplitea, v.femora-lis) — під фасціями, у м'язах тощо. Обидві системи сполучаються між со¬бою за допомогою анастомозів.

Гострий флебіт може бути простим (серозним) і гнійним. У разі першої форми стінка вени пошкоджується не¬значно, тромби в ній не утворюються і просвіт її зберігається. Процес такий звичайно закінчується одужанням. Для гнійного флебіту характерне утворен¬ня в просвіті вени тромбів, які на¬гноюються.

При поверхневому флебіті на шкірі у ділянці проекції вен з'являються чер¬воні смуги. Під час пальпації прома¬цуються поздовжні щільні тяжі. Підви¬щується температура тіла, приско¬рюється пульс, з'являються головний біль, озноб, загальна слабкість, зміни складу крові.Лікування поверхневого флебіту подібне до лікування лімфангіту: іммо¬білізація, постільний режим, підвище¬не положення кінцівки, пов'язки з роз¬чином димексиду, гепариновою маззю, гелем венорутону, антибактеріальні препарати.

Пошкодження інтими призводить до утворення у просвіті вени тромбу, що разом із запаленням стінки судини сприяє розвитку тромбофлебіту. Не¬безпека його полягає в тому, що тром¬би, закриваючи просвіт вени, порушу¬ють кровообіг. З другого боку, інфіко-вані тромби розносяться кровоносними судинами по організму, що призводить до виникнення у віддалених органах і тканинах нових осередків запалення. Тромби, потрапляючи в кровоносне русло, можуть заноситися в легеневу ар¬терію, спричинюючи її емболію і смерть.

Тромбофлебіт буває поверхневим і глубоким. Частіше уражаються поверх¬неві вени нижніх кінцівок, вени таза і прямої кішки, рідше —вени верхніх кінцівок. Сприяє цьому варикозне розширення вен, що частіше буває у жінок і зумовлюється застоєм крові у венах (вагітність, робота стоячи, трав¬матичне пошкодження вени тощо).Пев-ну роль у виникненні тромбофлебіту відіграє сповільнення руху крові у ве¬нах, зміна її складу.

Особливою формою є мігруючий тромбофлебіт, який, уражаючи поверх¬неві вени, може переміщатися в різні ділянки. Часто він супроводжується одночасним ураженням артерій (хворо¬ба Бюргера).

Як флебіт, так і тромбофлебіт буває простим і гнійним.

За клінічним перебігом тромбо¬флебіт ділять на гострий, підгострий і хронічний. Виділяють ще низхідну і висхідну його форми (поширюються згори вниз або знизу вгору).

У разі висхідного тромбофлебіту, коли процес, поширюючись угору, охоплює все нові ділянки вени, з'яв¬ляється небезпека переходу його на за¬гальну клубову вену. Такі хворі потре¬бують негайного оперативного втручан¬ня — перев'язування великої під¬шкірної вени у ділянці впадіння її в стегнову вену (операція Троянова— Тренделенбурга).

Тромбофлебіт поверхневих вен нижніх кінцівок виявляється появою

під шкірою, у ділянці великої або ма¬лої підшкірної вени, змієподібних ви¬пинань. Шкіра над ними гілеремійо-вана з ціанотичним відтінком. Харак¬терна пастозність кінцівки. Під час пальпації по ходу вен виявляють щільні, дуже болючі утворення. На дотик кінцівка холодніша від здорової. У разі простого тромбофлебіту загаль¬ний стан хворого майже не порушуєть¬ся, у разі ж гнійного підвищується тем¬пература тіла до 38—39 °С, з'являється озноб, іноді розвивається сепсис. Якщо тромб нагноюється, новоутворен¬ня втрачає свою щільність, може з'я¬витися симптом флюктуації.

Гнійне запалення вен спостерігаєть¬ся частіше, ніж гнійне запалення ар¬терій, що пояснюється тим, що стінка останніх міцніша.

При тромбофлебіті глибоких вен кінцівка набрякла, шкіра напружена, бліда, з ціанотичним відтінком, місце¬ва температура підвищена. Спостеріга¬ються ущільнення і болючість м'язів (особливо литкових).

Тромбофлебіт нижніх кінцівок у разі гнійного запалення тазової клітковини довкола матки і тромбофлебіт вісцераль¬них вен таза, що іноді спостерігається після пологів, мають своєрідний пе¬ребіг. Процес має назву білої або си¬ньої флегмазії (phlegmasia alba dolens і phlegmasia caerulea dolens).

Біла флегмазія характеризується стійким набряканням кінцівки, болю¬чістю, білим кольором шкіри і знижен¬ням її температури.

Для синьої флегмазії характерні: ви¬ражений набряк усієї кінцівки з поши¬ренням на промежину, сідниці, ціаноз шкіри, поява раптового різкою болю в кінцівці, відсутність артеріальної пуль¬сації; іноді розвивається венозна ганг¬рена кінцівки.

Лікування гострого тромбофлебіту поверхневих вен нижніх кінцівок поля¬гає передусім у наданні кінцівці спо¬кою. Призначають постільний режим (кінцівка припіднята) до затихання го¬стрих явищ (профілактика поширення інфекції і можливих тромбоемболій). При підгострому і хронічному тромбофлебіті показані теплові процедури (сухе тепло, зігрівальні компреси), по¬в'язки з гепариновою маззю, гелем троксевазину. Ефективні фізіотерапев¬тичні процедури (інфрачервоні про¬мені). Добрі наслідки дають паранеф-ральні новокаїнові блокади.

При гострому тромбофлебіті глибо¬ких вен ноги чи ноги та таза поряд із консервативними заходами (постільний режим з припіднятою та іммобілізова¬ною кінцівкою, антикоагулянтною та антибіотичною терапією тощо) нерідко вдаються до хірургічного втручання — введення в нижню порожнисту вену фільтрів з метою запобігання тромбо-емболії легеневої артерії.

Для лікування тромбофлебіту, особ¬ливо глибоких вен, використовують п'явки. Їх прикладають до шкіри ура¬женої ділянки, де вони присмоктують¬ся, а гірудин, який при цьому виді¬ляється в кров, сприяє розсмоктуван¬ню тромба.

Сучасні засоби профілактики і ліку¬вання тромбофлебіту включають: анти¬коагулянти прямої і непрямої дії, тром-болітичні засоби, препарати, які поліп¬шують мікроциркуляцію і зменшують агрегацію форменних елементів крові.До антикоагулянтів прямої дії нале¬жать гепарин (по 5000 ОД 4 рази на добу) та низькомолекулярні гепарини непрямої дії — пелентан (0,1—0,15 г 2 рази на добу), неодикумарин (0,05— 0,1г 2 рази на добу), фенілін (0,01 г 2 рази на добу). Призначати антикоа¬гулянти можна лише у разі контролю ко-агулограми або у крайньому разі хоча б протромбінового індексу. Він повинен знижуватися не більш як на 40—50 % (при нормі 75—100 %).

Серед тромболітичних засобів застосовують трипсин,хімотрипсин (0,07 мг/кг маси тіла, внутрішньовен¬не 2 рази на добу).

Ефективний стандартний препарат тромболітин (суміш трипсину з гепари¬ном у співвідношенні 6:1). Він має антикоагулянтну і тромболітичну дію (0,1мг 3 рази на добу внутрішньовенне або внутрішньом'язово).

До фібринолітичних препаратів належить фібринолізин (20 000— 40 000 ОД у поєднанні з гепарином, внутрішньовенне).

З метою поліпшення мікроциркуляції внутрішньовенне вливають низько¬молекулярні декстрани (реополіглюкін).

У разі нагноєння тромбофлебітично-го вузла показаний розтин гнояка.

Після стихання гострих проявів хво¬рому спочатку дозволяють рухи у постелі, через 2—3 доби — опускають ногу, а відтак ходити, міцно бинтуючи її.

При хронічному тромбофлебіті, особливо якщо він супроводжується варикозним розширенням вен, по¬трібна радикальна операція з видален¬ня тромбованих вузлів.

Профілактика тромбофлебіту поля¬гає у своєчасному лікуванні тих пато¬логічних змін, які лежать у його основі. За наявності варикозного розширення вен треба своєчасно оперувати. Якщо ж операція протипоказана (літнім лю¬дям, наприклад), кінцівку в припідня-тому положенні туго бинтують або ре¬комендують носити еластичні панчохи. Для профілактики тромбофлебіту в післяопераційний період показані ліку¬вальна гімнастика, раннє вставання. Якщо на кінцівках є гнійні осередки, їх треба ліквідувати.

Серед ускладнень тромбофлебіту тре¬ба виділити посттромбофлебітичний синдром. Якщо тромб розсмоктується або каналізується, прохідність вени відновлюють, створюючи умови для кровообігу в кінцівці. Коли ж тромб замінюється сполучною тканиною, в кінцівці виникають значні порушення венозного відтоку. Вона набрякає, болить, трофіка її порушується — роз¬виваються виразки; різко знижується працездатність хворого.

Дуже небезпечним ускладненням тромбофлебіту є емболія, особливо легеневої артерії, що може призвести до інфаркту легені і навіть до смерті.