Гіпоксичні ураження серцево-судинної системи у новонароджених: сучасні підходи до діагностики та лікування

Серед проблем сучасної педіатричної та неонатальної кардіології особливе місце за актуальністю та медико-соціальним значенням посідають питання ранньої діагностики та ефективного лікування уражень серцево-судинної системи у новонароджених внаслідок перинатальної патології [4, 5].За більшості екстрагенітальних та акушерських захворювань провідним патогенетичним ланцюгом в механізмі пошкодження плода та новонародженого є гіпоксія, що зумовлює глибокі порушення з боку всіх органів і систем організму. Розрізняють антенатальну гіпоксію плода, інтранатальну гіпоксію (асфіксію) та змішану, коли асфіксія розвивається на фоні внутрішньоутробного кисневого голодування. Найважливішими біохімічними проявами асфіксії є гіпоксемія, гіперкапнія та патологічний ацидоз.

Кардіоваскулярні зміни в неонатології мають здебільшого транзиторний, доброякісний характер, однак можуть спостерігатися у вигляді мінімальних проявів легеневої гіпертензії, недостатності атріовентрикулярних клапанів, порушення контрактильної здатності міокарда тощо.

Класифікація

У МКХ 10-го перегляду виділено такі стани:

Р 29 – серцево-судинні порушення, що виникли у перинатальному періоді (за винятком вроджених аномалій системи кровообігу Q20–Q28), зокрема:

Р 29.0 – серцева недостатність новонароджених,

Р 29.1 – порушення ритму серця у новонароджених,

Р 29.2 – неонатальна гіпертензія,

Р 29.4 – минуча ішемія міокарда новонародженого.

Виділяють такі гіпоксичні ураження серцево-судинної системи новонароджених:

1. Персистуюча легенева гіпертензія (синдром персистуючого фетального кровообігу):

- з дисфункцією міокарда,

- без дисфункції міокарда.

2. Дисфункція міокарда правого та/або лівого шлуночка:

- порушення коронарного кровообігу;

- ішемія міокарда – серцева недостатність.

3. Дисметаболічні порушення міокарда.

4. Порушення серцевого ритму та провідності.

Синдром персистуючого фетального кровообігу

Перинатальна гіпоксія, разом із метаболічним та респіраторним ацидозом, є пусковим механізмом легеневої гіпертензії новонароджених — синдрому персистуючого фетального кровообігу (СПФК), про який Gersony W. M. та співавт. повідомили ще у 1969 році при дослідженні доношених новонароджених з синдромом персистуючих фетальних комунікацій.

Відомо, що хронічна внутрішньоматкова гіпоксія, гіпертензія плода чи часткове звуження артеріальної протоки можуть викликати надмірне потовщення стінок дрібних легеневих артерій та їх стійке звуження. СПФК гіпоксичного генезу може бути ізольованим чи поєднуватися з дисфункцією міокарда, що вносить суттєві корективи у клінічну картину та потребує особливих підходів до лікування.

При СПФК, коли тиск у легеневій артерії перевищує системний, право-ліве шунтування крові здійснюється крізь відкриту артеріальну протоку та/або відкрите овальне вікно, що, в свою чергу, погіршує оксигенізацію крові, підтримує гіпоксемію та порушення вентиляційно-перфузійних співвідношень.

Легенева гіпертензія призводить до підвищення навантаження на правий шлуночок, погіршення його кровопостачання, субендокардіальної ішемії правого шлуночка та задньої стінки лівого шлуночка. Можливим є некроз папілярних м’язів із недостатністю трикуспідального (рідше мітрального) клапана, що є чинником гіпоксемії, ацидозу, який при значеннях рН < 7,2 викликає спазм судин та замикання вадового кола. Головним клінічним проявом цього синдрому є генералізований, центральний ціаноз, тому часто клініцисти припускають наявність вродженої вади серця синього типу (тяжкий стеноз легеневої артерії, аномалія Ебштейна тощо), і лише допоміжне інструментальне дослідження та спостереження за новонародженим у динаміці допомагає встановити вірний діагноз.

Клінічні прояви з’являються зазвичай протягом перших 6–12 годин після народження, зберігаються протягом 3–5 діб, частіше у доношених, з низькою оцінкою за шкалою Апгар, можливе підвищення серцевого поштовху зліва у нижній частині грудини, що пояснюється скороченням правого шлуночка, другий тон зазвичай підсилений, спостерігається його розщеплення, можлива наявність короткого систолічного шуму.

На ЕКГ — ознаки гіпертрофії та перевантаження правого шлуночка, тобто ці показники перевищують належні вікові норми. У випадку змін з боку ST-T припускається дисфункція міокарда на фоні СПФК. Рентгенографія органів грудної клітки допомагає виключити наявність легеневої патології. Катетеризація порожнин серця може погіршити стан новонародженої дитини й використовується рідко.Лабораторні ознаки гіпоксемії лабільні, для диференційного діагнозу можуть бути корисними тести з гіпероксимією та гіпервентиляцією. Важливо пам’ятати, що тест з 100 % киснем може використовуватися лише у доношених новонароджених у зв’язку з високим ризиком виникнення його ускладнень у недоношених новонароджених (ретролентальна фіброплазія).Для виявлення право-лівого шунта крові через відкриту артеріальну протоку запропоновано метод диференційної оксиметрії. Використовують два транскутанні оксиметри, один датчик фіксують як передпротоковий у верхній правій частині грудної клітки, другий як післяпротоковий — у нижній лівій частині живота. Показанням до шунтування є різниця показників, що перевищує 10 мм рт. ст.Ехокардіографія (ЕхоКГ) має значення, насамперед, для виключення наявності вроджених вад серця синього типу. При СПФК може спостерігатися збільшення правого шлуночка, підвищення співвідношення для нього час передвигнання – час вигнання. Візуалізація шунтування крові можлива при використанні контрастної ЕхоКГ або кольорової допплерехокардіографії. Змінюються й інші манометричні та кінетичні допплерографічні характеристики кровообігу в легеневій артерії на фоні СПФК.

Терапія СПФК

Найбільш важливим елементом у лікуванні СПФК є оксигенотерапія. При механічній вентиляції легень рекомендовано підтримувати такі параметри: рН 7,4–7,5; р СО2 25–30 мм рт. ст.; р О2 понад 50 мм рт. ст. Якщо застосування кисню недостатнє для зниження тиску в легеневій артерії та припинення шунтування крові справа наліво, використовують фармакологічні препарати вазодилатаційної дії, зокрема толазолін — a-адреноблокатор з гістамінергічними властивостями [2].

Рекомендована схема застосування толазоліну: спочатку вводять в/в повільно, протягом 5–10 хвилин, у дозі 1–2 мг/кг/год, а потім, коли відмічено покращення оксигенації більше, ніж на 10–25 мм рт. ст., переходять на постійну крапельну інфузію зі швидкістю 1–2 мг/кг/год. Здійснюють моніторинг системного артеріального тиску та газового складу крові. З метою корекції артеріальної гіпотензії, до якої може призвести призначення толазоліну, застосовують інфузію дофаміну або добутаміну; використовувати адреналін при цьому небезпечно.

Можливі небажані побічні дії толазоліну: артеріальна гіпотензія, тахікардія, підвищення секреції шлункового соку та соляної кислоти з виразковим ураженням слизової оболонки і навіть перфорацією шлунка, шлунково-кишкові та легеневі кровотечі, тромбоцитопенія, гематурія, олігурія, тимчасова ренальна недостатність, агранулоцитоз, судоми, еритроматозний висип на шкірі. Толазолін протипоказаний за ниркової недостатності, гіпотензії, шоку, внутрішньошлуночкових крововиливів.

Застосування з метою фармакокорекції СПФК інших вазодилататорів (хлорпромазин, простагландин D2, простациклін, ніфедипін та ін.) має лише експериментальне значення, дані про їх ефективність та небезпечність у літературі суперечливі. На сучасному етапі вважається перспективним впровадження методики екстракорпоральної мембранної оксигенації [2, 7, 9].

Серцева недостатність новонароджених

Пролонгована тяжка гіпоксія може призвести до дисфункції міокарда різного ступеня, від мінімальних проявів типу транзиторного тахіпное у новонароджених — до розвитку кардіогенного шоку внаслідок різкого зниження контрактильності серця та тяжкої артеріальної гіпотензії. Найважливішим чинником виникнення дисфункції міокарда правого та/або лівого шлуночка є ішемія та/або некроз субендокардіальних відділів міокарда та папілярних м’язів [1]. Субендокардіальна ішемія, призводячи до некрозу ділянок міокарда, насамперед, папілярних м’язів одного або обох шлуночків, викликає регургітацію три- та/або двостулкового клапана з дисфункцією відповідно правого та/або лівого шлуночка.

Інструментальна діагностика порушеного коронарного кровообігу та міокардіальної неонатальної ішемії включає електрокардіографію, перфузійне сканування міокарда з талієм-201, вивчення активності кардіоспецифічного ізоферменту креатинфосфокінази у сироватці крові як маркера міокардіального пошкодження.

Вивчення показників насосної та скоротливої функції серця традиційно здійснюється за допомогою ехографічних методик. Можливе використання методики допплерівського аналізу коронарного кровообігу у новонароджених (Сідельников В. М., Кривопустов С. П., Волосовець О. П., Кузьменко А. Я. Патент України на винахід № 13437А від 16.12.1996).Пролонгована тяжка гіпоксія призводить до міокардіальної, застійної серцевої недостатності новонароджених (СН). Клінічними симптомами СН є тахікардія з фіксованим ритмом серцевих скорочень, тахіпное, кардіо- та гепатомегалія, холодні кінцівки, хрипи у легенях, блідість, слабкий пульс на руках та ногах, периферійні набряки, послаблення першого тону, підсилення та можливе розщеплення другого тону при аускультації серця. Важливою ознакою є наявність ритму галопу за рахунок виразного третього тону, систолічний шум відносної недостатності мітрального та/або трикуспідального клапанів.У новонароджених зазвичай не розрізняють ліво- та правошлуночкову СН, оскільки страждає функція серця в цілому і, відповідно, має місце комбінована, бівентрикулярна серцева недостатність, хоча звичайно спостерігається зміна клінічної картини і розлади з боку органів дихання — задишка, диспное, шумне дихання, роздування та напруження крил носу, западіння міжреберних проміжків. На перебіг СН суттєвий вплив мають супутні стани новонародженого, його гестаційний вік, наявність функціонуючого артеріального протоку, церебральні, ниркові, респіраторні, гематологічні порушення тощо.

При дисфункції міокарда на ЕКГ реєструють ішемічні зміни з боку субендокардіальних відділів міокарда, зменшується амплітуда хвилі Т, з’являється депресія сегмента ST. Аномальний зубець Q спостерігається досить рідко. Характерним є порушення саме внутрішньошлуночкової провідності.

Рентгенологічно може спостерігатися збільшення кардіоторакального відношення, підсилення судинного малюнка в легенях за рахунок венозного застою, у тяжких випадках можливе підвищення міокардіальної фракції креатинфосфокінази.

ЕхоКГ виявляє зниження скоротливої функції міокарда лівого та/або правого шлуночка, подовження систоли, збільшення лівих та/або правих відділів серця, дис- та гіпокінезію задньої стінки лівого шлуночка. Із показників центральної гемодинаміки аналізують ударний та хвилинний об’єми кровообігу, з індексів насосної та скоротливої здатності міокарда лівого шлуночка — фракції вигнання та скорочення.

Допплерехокардіографія оцінює кровообіг у магістральних судинах, правій та лівій вінцевих артеріях серця, виявляє наявність та ступінь мітральної та/або трикуспідальної регургітації, разом з ЕхоКГ уточнює генез систолічної дисфункції лівого та/або правого шлуночка: або це є справжнім пригніченням скоротливості, або зниження індексів контрактильної та насосної функції серця пов’язане з високим судинним опором (пресорна реакція великих артеріальних судин еластичного типу).

Допплерографія дозволяє на ранніх стадіях діагностувати діастолічну форму СН, що проявляється порушенням трансмітрального та/або транстрикуспідального кровообігу, при цьому насамперед змінюється співвідношення максимальної швидкості потоку крові, зумовленого систолою передсердь до максимальної швидкості ранньодіастоличного трансклапанного потоку крові.

Диференційний діагноз (насамперед, за допомогою інструментальних методів дослідження) проводять з синдромом гіпоплазії лівого серця, тяжкою коарктацією аорти, кардитами тощо.

Терапія серцевої недостатності

В терапії СН вкрай важливою є підтримка адекватного об’єму внутрішньосудинної рідини, контроль введеної та виведеної рідини, що особливо складно проводити за умов набряку головного мозку або гострого некрозу ниркових канальців.

З метою оцінки об’єму гідратації здійснюють моніторування центрального венозного тиску за допомогою катетера, введеного в умбілікальну вену. Обов’язковим є постійний контроль артеріального тиску, при цьому середній рівень його у доношених новонароджених має перевищувати 50 мм рт. ст. Необхідно стежити за правильним положенням дитини — положення підвищене, грудна клітка має бути вільною; важливе значення має проведення оксигенотерапії, корекція ацидозу та гіпоглікемії. Обмежують введення рідини, у тяжких випадках — до 1/3–2/3 вікової норми. За показаннями здійснюють штучне дихання, РаО2 необхідно підтримувати на рівні 60–80 мм рт. ст.

При лікуванні СН використовують такі інотропні препарати:

- a-адреноміметики (дофамін, добутамін),

- серцеві глікозиди (дигоксин),

- діуретики (фуросемід).

Дофамін призначають у вигляді внутрішньовенної інфузії зі швидкістю 5–10 мкг/кг/хв. під контролем артеріального тиску за допомогою інфузійних насосів типу “лініомат”. Слід пам’ятати, що фармакологічні властивості дофаміну залежать від його дозування: низькі дози 0,5–5 мкг/кг/хв. збуджують дофамінові рецептори, поліпшують перфузію нирок; середні дози 5–10 мкг/кг/хв. стимулюють b1-адренорецептори, збільшують серцевий викид; високі дози 10–40 мкг/кг/хв. збуджують a-адренорецептори та викликають системну вазоконстрикцію. Можливі побічні дії: екстрасистолія, тахікардія, артеріальна гіпо- або гіпертензія, надмірний діурез. Дофамін може підвищувати тиск у легеневій артерії.Добутамін застосовують як внутрішньовенні інфузії в дозі від 2 до 10 мкг/кг/хв. за допомогою інфузійного насосу за умов ретельного динамічного контролю артеріального тиску. Препарат є прямим стимулятором b1-адренорецепторів, діє на b2- та a-адренорецептори значно меньше, ніж дофамін, не впливає на допамінергічні рецептори та не викликає звільнення ендогенного норадреналіну. Можливі побічні ефекти: екстрасистолія, тахікардія, артеріальна гіпертензія. Добутамін протипоказаний при ідіопатичному субаортальному стенозі, фібриляції передсердь. Вкрай важливою інформацією є те, що добутамін не лише не підвищує, як дофамін, а навпаки — знижує тиск у легеневих капілярах (табл. 1). Внутрішньовенна інфузія симпатоміметиків має здійснюватися під ретельним контролем-моніторінгом ЧСС, ЕКГ, артеріального тиску, діурезу, периферичного кровообігу, рН, рО2, Sat O2.

При застосуванні симпатоміметиків вкрай важливо пам’ятати такі рекомендації: необхідно забезпечити адекватний баланс рідини, скорегувати ацидоз, використовувати лише великі чи центральні вени, стежити за екстравазатами, ретельно контролювати швидкість і тривалість ін фузії

.Методика розрахунку при введенні добутаміну (за допомогою інфузійно-перфузійного насосу):

І. Для розрахунку кількості препарату добутаміну (в мг), який слід додати до базового розчину для інфузії (фізіологічний розчин), використовують формулу: 6 х бажана доза в мкг/кг/хв. / бажана швидкість інфузії в мл/год. х маса тіла в кг = мг добутаміну.

ІІ. Для розрахунку об’єму препарату (в мл), який слід додати до 100 мл фізіологічного розчину, використовують формулу: мг добутаміну, що розрахували вище / концентрація препарату в мг/мл = мл добутаміну.

Наприклад, новонароджена дитина з масою тіла 1 кг має отримувати 5 мкг/кг/хв. добутаміну, бажана швидкість інфузії 3 мл/год. Концентрація препарату 250 мг/20 мл = 12,5 мг/мл. Отже:

І. 6 х 5 мкг/кг/хв. / 3 мл/год. х 1 кг = 10 мг

ІІ. 10 мг добутаміну / 12,5 мг/мл = 0,8 мл добутаміну слід додати до 100 мл фізрозчину, щоб дитина отримувала 5 мкг/кг/хв. добутаміну при швидкості інфузії 3 мл/год.

Схема призначення серцевих глікозидів (дигоксину). Загальна доза насичення дигоксину у недоношених з масою тіла 1,5 кг та менше становить 0,02–0,03 мг/кг орально або в/в, у недоношених > 1,5 кг: 0,02–0,04 мг/кг орально або 0,02–0,03 мг/кг в/в. У доношених новонароджених доза насичення становить 0,04–0,06 мг/кг орально або 0,03–0,06 мг/кг в/в. Ця доза вводиться у 3–4 прийоми протягом доби, кожні 6–8 годин (наприклад, 1/2, 1/4, 1/4 дози, або 1/4, 1/4, 1/4, 1/4 дози, або 1/3, 1/3, 1/3 дози). Підтримуюча доза призначається через 12 годин після останнього введення дози насичення і становить 1/4–1/3 останньої, зазвичай 0,01–0,02 мг/кг на добу, за 2 прийоми, тобто кожні 12 годин.

Обов’язковим є ЕКГ-контроль терапії. Гіпоксія, ацидоз, гіпоглікемія, гіпокаліємія, гіпомагніємія, гіперкальціємія підвищують ризик інтоксикації дигоксином. Найбільш поширеними проявами глікозидної інтоксикації є дизритмії, клініко-електрокардіографічні ознаки порушення функції провідності, брадикардія. Може спостерігатися блювання, анорексія, діарея, млявість, судоми, апное.

Діуретики, насамперед петльові, залишаються препаратами першого ряду в лікуванні серцевої недостатності. Фуросемід (лазикс) вводять в/в повільно, початкова доза — 1 мг/кг, максимальна разова доза — 2 мг/кг. Рекомендованою кратністю введення є кожні 24 години для недоношених, для доношених — кожні 12 годин. Максимально дозволена доза — 6 мг/кг. При його застосуванні обов’язковим є контроль електролітів крові. Можливі побічні ефекти: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіпохлоремічний алкалоз.

Дисметаболічні порушення міокарда

Дисметаболічні порушення міокарда гіпоксичного генезу полягають у зниженні вмісту макроергічних фосфатів, особливо фосфокреатиніну, активації анаеробного гліколізу, пригніченні Na-K-АТФ-ази з підвищенням внутрішньоклітинної концентрації іонів натрію та розвитком інтрацелюлярного набряку, розвитку внутрішньоклітинного ацидозу, перекисному окисленні мембранних ліпідів, кальцієвому перевантаженні кардіоміоцитів. Останнє є важливим чинником гіпоксичного ураження міокарда з його контрактурою.

Переконливих даних щодо ефективності кардіометаболічної терапії, з позицій сучасних принципів доказової медицини, бракує. Кардіометаболіти належать до класу терапії ІІА, тобто “користь дискутабельна, але більше доказів щодо ефективності” (Clinical Evidence, Issue 5, BMJ, 2001).За міокардіальної гіпоксії патогенетично обррунтованим є застосування антигіпоксантів та антиоксидантів (інозину (рибоксину), фосфадену, кварцитину, солей метаболічного ряду), а також L–карнітину та його попередника — мілдронату. Мілдронат (g-бутіробетаїн) є кофактором метаболічних процесів, спрямованих на підтримку активності КоА. При гіпоксії відмічається зниження рівня карнітину у міокарді, що призводить до підвищення концентрації довголанцюгових жирних кислот, які пригнічують транслоказу аденілових нуклеотидів у мітохондріях, знижують синтез АТФ з подальшим негативним інотропним ефектом за умов гіпоксії у міокарді калію тощо. Дозування мілдронату — 50 мг/кг на добу внутрішньо у 3 прийоми, за 20–30 хвилин до годування дитини.

В останні роки все ширше у практиці неонатології застосовуються препарати антигомотоксичної терапії, зокрема убіхінон-композитум, якому властиві метаболічний та антиоксидантний ефекти. Дозування убіхінон-композитум — 1/6–1/4 ампули в/м або у вигляді “ампул для орального застосування” (в ампулі 2,2 мл) 1 раз/добу або через день.

Порушення серцевого ритму та провідності

Показниками нормальної ЧСС для новонароджених є 120–160/хв. [3, 6, 8].

Тахікардією вважають ЧСС 180/хв. та вище. Найчастіше зустрічається таке порушення серцевого ритму, як суправентрикулярна тахікардія (ЧСС плода понад 200/хв.). У новонароджених ЕКГ зазвичай виявляє ЧСС у межах 240–260/хв. за відсутності Р–хвилі. Препаратами вибору в лікуванні є дігоксин та аденозин. Аденозин вводять в/в 50 мкг/кг протягом 1–2 секунд. Якщо через 2 хвилини ефект відсутній, повторюють введення зі збільшенням дози на 50 мкг/кг кожні 2 хвилини до досягнення синусового (максимально дозволена доза 250 мкг/кг). На відміну від багатьох антиаритмічних засобів, аденозин (метаболіт АТФ) не має негативного інотропного ефекту.

Екстрасистолічна дизритмія у новонароджених, як правило, не потребує призначення антиаритмічних препаратів. Брадікардію визначають при ЧСС менше 100/хв. У цьому випадку необхідно виключити наявність церебральної патології (підвищення інтракраніального тиску, крововиливи тощо), дизелектролітемії (насамперед, гіперкаліємії), атріовентрикулярного блоку (насамперед, повну блокаду). Препаратом вибору є атропін. Атропін у новонароджених вводять в/в, 0,01–0,03 мг/кг на введення (тривалість введення — понад 1 хв). Повторне введення препарату можна проводити через 10–15 хв., максимально дозволена доза — 0,04 мг/кг.

Таким чином, рання діагностика та ефективне лікування гіпоксичних уражень серцево-судинної системи дозволяє запобігти розвитку різних ускладнень в подальшому, в тому числі легеневої гіпертензії новонароджених.

Література

[1] Кривопустов С. П. Серцева недостатність у новонароджених дітей// Педіатр., акуш. та гінекол. – 1996. – С. 5–10.

[2] Кривопустов С. П. Синдром персистуючого фетального кровообігу у новонароджених// Педіатр., акуш. та гінекол. – 1998. – № 6. – С. 5–8.

[3] Неонатология/ Под ред. Т. Л. Гомелла, М. Д. Каннигам: Пер. с англ. – М.: Медицина, 1995. – С. 636.

[4] Симонова Л. В., Котлукова Н. П., Гайдукова Н. В. и др. Постгипоксическая дезадаптация сердечно-сосудистой системы у новорожденных детей// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2001. – № 2. – С. 8–13.

[5] Тоболин В. А., Котлукова Н. П., Симонова Л. В. и др. Актуальные проблемы перинатальной кардиологии// Педиатрия. – 2000. – № 5. – C. 13–18.

[6] Тюкова Н. В., Меньшикова Л. И., Макарова В. И. Нарушения сердечного ритма у новорожденных с перинатальной гипоксией// Рос. вестник перинатологии и педиатрии. – 2002. – Т. 46, № 3. – С. 30.

[7] Pulmonary Vascular Physiology and Pathophysiology/ Ed. E. K. Weir, J. T. Reever. – New York: Marcel Dekker, 1989. – P. 241–290.

[8] Sheldon B. Korones, Henrietta S. Bada-Ellzey. Neonatal decision making. – Mosby-Year Book, Inc., 1993.

[9] Spitzer A., Davis J., Clarke W. et al. Pulmonary hypertension and persistent fetal circulation in the newborn// Clin. Pediatr. – 1988. – V. 15. – P. 389–413.