Гіпервітаміноз D, спазмофілія

Гіпервітаміноз D

Гіпервітаміноз D — це стан, який виникає при передозуванні ергокальциферолу або при підвищеній чутливості організму до його препаратів.

Причинами гіпервітамінозу D е: 1) неправильне шаблонне призначення дітям профілактичних і лікувальних доз ергокальциферолу без урахування клінічних умов, пори року, віку, характеру вигодовування і стану дитини; 2) передозування ергокальциферолу в 3—10 разів; 3) неправильне зберігання спиртового розчину ергокальциферолу, випаровування рідкої частини і збільшення концентрації препарату в 2—5 разів; 4) одночасне призначення ергокальциферолу і УФО; 5) підвищена чутливість до ергокальциферолу (ідіопатична гіперкальціємія) у дітей з хронічними захворюваннями нирок.

Розвиткові гіпервітамінозу D сприяють раннє змішане і штучне вигодовування, введення препаратів кальцію, патологія вагітності та пологів (токсикоз вагітності, особливо нефропатія, асфіксія, внутрішньочерепна родова травма, гемолітична хвороба новонароджених, захворювання нирок у матері), пролонгована кон'югаційна жовтяниця, гіпотиреоз, лімфатико-гіпопластична аномалія конституції, природжені і набуті хвороби нирок.

Підвищена абсорбція кальцію в кишках веде до гіперкальціемії s наступним метастатичним кальцинозом тканини. Відкладення вапна може бути в стінках кровоносних судин серця, легень, нирок, головного мозку, шлунка, кишок, очей та інших органів. Постійною ознакою гіпервітамінозу D є гіперкальціурія, яка може бути причиною вторинного пієлонефриту. Порушується обмін фосфору, нагромаджується лимонна кислота в крові, розвивається метаболічний ацидоз. Переокислення ліпідів і порушення окисного фосфорилювання зумовлює пошкодження клітинних мембран, призводить до дегенеративних змін у тканинах. Спостерігається дисфункція ендокринної системи, ушкоджується паренхіма печінки.

Клініка гіпервітамінозу D різноманітна. Зустрічаються малосимптомні форми і важкі прояви інтоксикації. В початковому періоді бувають неспокій, дратливість, лякливість дітей або найчастіше в'ялість, адинамія, порушення сну, підвищена спрага при відмові дитини від молока, зниження апетиту аж до анорексії, зригування, повторне блювання. Надалі підвищується температура тіла (від субфебрильної до високої), наростають явища токсикозу з ексикозом, гіпотрофія. Спостерігаються раннє закриття швів і тім'ячок, задишка, підвищення артеріального тиску, глухість тонів серця, систолічний шум, тахікардія, збільшення печінки і селезінки, рідкі випорожнення або запор. Можуть бути менінгеальні й енцефалітичні симптоми. Порушується функція нирок (поліурія, ніктурія, згодом олігурія, анурія, уремія). В крові гіперкальціємія, гіперкаліємія, гіперхолестерине-мія, підвищення рівня сечовини. Вміст фосфору в крові може бути підвищеним, нормальним або зниженим, в сечі — підвищеним. Проба Сульковича різко позитивна (гіперкальціурія). Рентгенологічне визначається відкладення кальцію в зонах росту кісток.

Перебіг гіпервітамінозу D може бути гострим, підгострим і хронічним і визначається дозою ергокальциферолу, тривалістю його приймання та індивідуальними особливостями організму дитини.

Розрізняють початковий період, який нагадує за клінікою рахіт, періоди розпаду, видужування і залишкових явищ (кра-ніостеноз, міокардіосклероз, міокардіодистрофія, кальциноз клапанів серця, хронічний пієлонефрит, артеріальна гіпертензія, мігрень, епілепсія, порушення психіки).Лікування гіпервітамінозу D залежить від тяжкості стану. Виключають продукти, що містять кальциферол і кальцій (сир, молоко). Каші краще готувати на овочевому відварі. При тяжких і середньої важкості формах проводять інтенсивну дезинтоксикаційну і регідратаційну терапію. Вводять розчини глюкози, натрію хлориду, альбуміну, плазму, поліглюкін, виключають розчин Рінгера. Призначають тіамін, піридоксин, рибофлавін, ціанокобаламін, аскорбінову кислоту, токоферол (антиоксидант) . Ретинол у вигляді олійного розчину (в 1 мл — 100000 мг) дають по 1—2 краплі 2 рази на день протягом 2— З тижнів. Він є антагоністом ергокальциферолу. Застосовують 5, 10 або 30 % розчин токоферолу по 5—10 мг/кг маси на добу. При блюванні протягом 2 тижнів щодня вводять внутрішньо-м'язово 0,15—0,20 мл 0,5 % розчину церукалу. Показано призначення кокарбоксилази, верапамілу (всередину 0,5 мг/кг маси 2—3 рази на добу), 3 % розчину амонію хлориду по одній чайній ложці 3 рази на день (переводить солі кальцію в розчинні і виводить їх), фітин (зв'язує кальцій у просвіті кишок). При тяжкій формі гіпервітамінозу D обов'язкове застосування преднізолону внутрішньовенну, потім усередину протягом 8—10 днів. Призначають серцеві глікозиди, гіпотензивні засоби, антигіста-мінні препарати. Використовують трилон Б (50 мг/кг маси на добу за 2—3 прийоми). Посиленому виведенню кальцію сприяв і тирокальцитонін (75—150 ОД внутрішньом'язово щодня). При вторинному пієлонефриті застосовують напівсинтетичні пеніциліни, нітрофурани, невіграмон, нітроксолін. При анорексії показані ферментні препарати (панкреатин, абомін, панзинорм, фестал, натуральний шлунковий сік), апілак, кобамамід, карніти-ну хлорид.

При легкій формі захворювання проводять дезинтоксикаційну, вітаміно- і дієтотерапію. Вівсяна каша сприяє зв'язуванню кальцію в просвіті кишок.

Діти, які перенесли гіпервітаміноз D, повинні перебувати на диспансерному обліку протягом 3 років. Протягом першого року педіатр оглядає їх щокварталу, другого і третього —1 раз на 6 міс. За показаннями дитину консультують уролог, окуліст, рев* мокардіолог, невропатолог. Проводять дослідження сечі (загальний аналіз і за Нечипоренком), крові, вимірювання артеріального тиску, запис ЕКГ.

Профілактика гіпервітамінозу D передбачає старанний добір дітей, яким призначають препарати кальциферолу, контроль за станом дитини і виділенням кальцію з сечею (проба Суль-ковича) під час їхнього приймання, точне дотримання дозування при профілактиці і лікуванні рахіту, правильне зберігання препаратів кальциферолу у медичних закладах і в домашніх умовах. Слід враховувати характер вигодовування дитини. Призначаючи адаптовану молочну суміш, що містить ергокальциферол, профілактичну дозу зменшують наполовину.

Спазмофілія

Захворювання характеризується схильністю дітей до судорог, спастичних станів, що виникають в результаті підвищеної збудливості нервової системи (особливо нервово-м'язового апарату) і зумовлюються порушенням кальцієвого і фосфорного обміну.

Хворіють діти від тримісячного до дворічного віку. Найчастіше спазмофілія буває у дітей, що хворіють на рахіт. З'являється захворювання, як правило, на початку весни.

Патогенез. Ергокальциферол посилює всмоктування фосфору і кальцію в кишках, реабсорбцію фосфатів у канальцях нирок. Дефіцит кальциферолу призводить до порушення фосфорно-кальцієвого обміну, і зниження рівня кальцію в крові. Підвищується рівень калію і натрію, зсувається кислотно-основний стан у лужний бік (алкалоз). Іони калію і натрію підвищують збудливість нервово-м'язового апарату, а іони кальцію і магнію знижують її. Такі стани, як підвищення температури тіла, тривалий плач, часте блювання тощо, можуть спричинити швидке зсування кислотно-основного стану в бік алкалозу і спровокувати приступ судорог.

Клініка. Є дві форми клінічного перебігу спазмофілії! латентна (прихована) і маніфестна( явна).

Латентна спазмофілія характеризується такими симптомами:

а) симптом Хвостека — при легкому постукуванні щоки пальцем у ділянці fossa canina — іклової ямки (між виличною дугою і кутом роту) — скорочуються мімічні м'язи відповідної сторони;

б) симптом Труссо — при стисканні плечового нерва '(можна манжеткою для вимірювання артеріального тиску) кисть через 3—5 хв набуває положення «руки акушера»;

в) симптом Маслова — нанесення легкого уколу в шкіру дитини зі спазмофілією зумовлює зупинку дихання на висоті вдиху, у здорової дитини таке подразнення веде до прискорення і поглиблення дихання;

г) симптом Ерба — подразнення серединного нерва в ліктьовому згині гальванічним струмом спричинює скорочення при силі струму, яка менша за 5 мА (в нормі більша за 5 мА).

Явна (маніфестна) спазмофілія проявляється: судорожним скороченням м'язів гортані (ларингоспазм), тетанічними скороченнями м'язів стопи і кисті (карпопедальний спазм), загальними судорогами (еклампсія). Ці прояви можуть зустрічатися як ізольовано, так і в поєднанні.Ларингоспазм виникає приступоподібно у вигляді легкого спазму голосової щілини або повного короткочасного її закриття. Спостерігається ціаноз, дитина покривається липким потом, лякається, з'являється витрішкуватість. Відразу за спазмом настає гучний вдих («півнячий крик»). Приступ триває від кількох секунд до 1— 2 хв, може повторитися.

Карпопедальний спазм триває від кількох годин до кількох днів. При цьому кисті максимально згинаються, великий палець зводиться до долоні. В п'ястково-фалангових суглобах пальці зігнуті під прямим кутом, у міжфалангових суглобах — розігнуті («рука акушера»). Нижні кінцівки напівзігнуті в кульшових і колінних суглобах, стопи перебувають у положенні різкого згинання (кінська стопа), пальці зігнуті до підошви.

Еклампсія. В легких випадках спостерігається блідість шкіри, закляклість, загальмованість, посмикування мімічних м'язів. Важкий приступ також починається з посмикувань м'язів обличчя, захоплюючи інші групи м'язів разом з дихальними. Дихання стає переривчастим, схлипуючим, з'являється ціаноз. Дитина непритомніє, з'являються мимовільні сечовипускання та дефекація. Приступ триває від кількох секунд до 20—30 хв.

У дітей до 6 міс найчастіше бувають ларингоспазм і еклампсія.

Маніфестна (явна) спазмофілія для діагностики не становить труднощів. На практиці важливо розпізнати приховану форму захворювання. Треба мати на увазі, що за такої форми дитина відрізняється різко підвищеною чутливістю до будь-яких зовнішніх подразників, особливо пов'язаних з больовими відчуттями. Судороги з'являються при підшкірних та внутрішньом'язових ін'єкціях, плевральній і люмбальній пункціях, іноді навіть внаслідок дії енергійно застосованих відтяжних засобів (гірчичники, банки, гарячі ванни).

Діагностика спазмофілії ґрунтується на даних огляду дитини (ознаки рахіту), дослідження крові на кальцій( менше 2 ммоль/л), сечі (проба Сульковича негативна), ЕКТ. Щоб виключити менінгоенцефаліт. обов'язково роблять люмбальну пункцію, особливо при повторних судорогах, симптомах гострої респіраторної інфекції. Пункція є не тільки діагностичним, а й лікувальним заходом при судорожному синдромі.

Лікування. Дитину, що перебуває на штучному вигодовуванні, слід забезпечити донорським молоком або, якщо це неможливо, максимально обмежити вживання коров'ячого молока, збільшивши овочевий прикорм. Показані кисломолочні суміші. У тяжких випадках протягом доби слід провести водно-чайну паузу, що сприяє наростанню «голодного» ацидозу (перехід внутрішніх середовищ організму в кислий бік).

Вводять засоби з седативним ефектом — димедрол, піпольфен, седуксен внутрішньом'язово, натрію оксибутират внутрішньовенне, фенобарбітал, натрію бромід усередину. При ларингоспазмї дитину виносять на свіже повітря, скроплюють холодною водою, подразнюють корінь язика. Призначають 10 % розчин кальцію хлориду по одній десертній ложці 3—5 разів на день протягом 2—3 тижнів, внутрішньовенно 1—2 мл 10 % кальцію глюконату або кальцію хлориду (добова доза — 0,5 г/кг маси тіла), магнію сульфат внутрішньом'язово. Якщо ці заходи неефективні, вдаються до наркозу. Такі неприємні маніпуляції (ін'єкції тощо) слід проводити дуже обережно, оскільки вони можуть зумовити важкий приступ ларингоспазму. З 3—4-го дня лікування спазмофілії призначають ергокальциферол.