Вірус поліомієліта (poliomyelitis)

ПЛАН

1. Епідеміологія

2. Клініка

3. Діагностика

4. Диференціальний діагноз

5. Лікування

6. Профілактика та заходи в осередку

Поліомієліт - гостра інфекційна хвороба, яка належить до групи кишкових інфекцій, викликається 3-а серологічними типами РНК-вірусів з підгрупи ентеровірусів (групи пікорнавірусів) і характеризується загально-інфекційним токсичним синдромом та ураженням сірої речовини спинного мозку з розвитком млявих паралічів.

Епідеміологія . Джерелом інфекції є хвора людина та вірусоносій. Особливу небезпеку складають особи з легкими і стертими формами хвороби. Вірус виділяється в зовнішнє середовище з носоглотковим слизом протягом 1-2 тиж, з випорожненнями - 1-1,5 міс. Найбільша заразливість хворого припадає на останні 3-5 днів інкубаційного періоду та перший тиждень хвороби. Механізм передачі фекально-оральний, але можливий і повітряно-крапельиий. Основними факторами передачі є харчові продукти і вода, рідше - повітря і побутові речі. Вхідними воротами інфекції є слизова оболонка носоглотки і кишечника.

Хворіють здебільшого діти до 10 років. Характерною є літньо-осіння сезонність. Спорадичні випадки захворювання спостерігаються протягом року. Імунітет стійкий, типоспецифічний.

Клініка . Інкубаційний період коливається від 3 до 30 днів. Залежно від того, в якій стадії наступає виздоровлення, розрізняють інапарантну, абортивну («мала хвороба»), менінгеальну (непаралітичну) і паралітичну форми поліомієліту. В клінічній картині останньої виділяють продромальний, препаралітичний, паралітичний і відновний періоди.

Абортивна форма характеризується гострим початком з гіпертермією, катаральними явищами носоглотки, кашлем, нежитем. Спостерігаються шлунково-кишкові розлади: біль в животі, блювота, рідкий стілець або запори. Перебіг абортивної форми сприятливий, з швидким виздоровленням протягом тижня. Діагностувати цей варіант можна при наявності епідеміологічних даних.

Менінгеальна форма розвивається гостро. Після короткочасного продромального періоду з'являються менінгеальні симптоми Керніга, Брудзинського, ригідність м'язів потилиці, біль голови, повторна блювота, загальна гіперестезія, часто болі в ногах і в спині. Менінгорадикулярний варіант характеризується появою радикулярних симптомів Нері, Ласега, Мацкевича та інш. При люмбальній пункції спостерігається підвищення тиску спинномозкової рідини. Ліквор прозорий, світлий, з клітинно-білковою дисоціацією, лімфоцитарним або змішаним плеоцитозом, підвищенням вмісту цукру. Перебіг менінгеальної форми доброякісний. Видужання і повна санація ліквору наступають до кінця 2-4-го тижня від початку хвороби.

Паралітична форма поліомієліту є найважчою. Розвитку паралічів передують продромальний і препаралітичний (менінгеальний) періоди. Протягом перших 1 - 3-х днів спостерігається нездужання: підвищення температури тіла, біль голови, нежить, фарингіт, запор або пронос. Згодом, після 2-4-х днів апірексії, з'являється друга гарячкова хвиля з різким погіршанням загального стану. Температура тіла підвищується до 39-40 °С, з'являється біль голови, блювота, сонливість, адинамія, пітливість, біль в спині, кінцівках, тонічні та клонічні корчі, інколи потьмарення свідомості. Менінгеальні симптоми виражені незначно, гіперестезія, гіпергідроз, спостерігається болючість по ходу периферичних нервів.

Паралічі виникають раптово на 5-10-й день хвороби. Характер їх периферичний або млявий, із зниженням тонусу та атрофією м'язів, зниженням або відсутністю активних рухів, сухожильних рефлексів. Частіше пошкоджуються нижні кінцівки. Може наступити параліч м'язів тулуба і шиї. Інколи є паралічі по висхідному типу, вони можуть призвести до порушення ковтання, дихання. З кінця першого місяця розвивається атрофія м'язів, яка прогресує і супроводжується вегетативними розладами (пошкоджені кінцівки холодні та синюшні). Можливі розлади тазових органів. Чутливість не порушена.

Залежно від локалізації пошкодження (в передніх рогах спинного мозку, в рухових ядрах стовбура, в корі великих півкуль, підкоркових гангліях або мозочку) розрізняють спінальну, понтинну, бульбарну та енцефалітну форми. Найважчі ураження - параліч дихальних м'язів і діафрагми, що закінчується смертю.

Відновний період при паралітичній (спінальній) формі триває довго, розпочинаючись з легко уражених м'язів. Функція глибоко уражених м'язів повністю не відновлюється. Легкі парези зникають протягом півроку, важкі - до 1 -1,5 року. Парези і паралічі, що не виявляють тенденції до відновлення, розглядаються як залишкові явища, можливі контрактури, деформація кінцівок і тулуба.

Найчастіші ускладнення поліомієліту: пневмонія, ателектаз легень, міокардит, шлунково-кишкові розлади з виразками і кровотечею, непрохідністю кишечника.Діагностика поліомієліту базується на даних епідеміологічного анамнезу і клінічного обстеження. Слід враховувати розвиток асиметричних млявих парезів і паралічів після гострого захворювання із гарячкою, менінго-радикулярний синдром з лімфоцитарним плеоцитозом, відсутність розладів чутливості. Діагноз підтверджується результатами вірусологічного і серологічного досліджень.

Матеріалом для вірусологічного дослідження є кров, спинномозкова рідина, фекалії, змиви з носоглотки, взяті на першому тижні хвороби. Вірус культивують на клітинах із нирок мавп або ембріона та амніона людини.

Серологічна діагностика ґрунтується на виявленні зростання титру антитіл в РН (рідше РГГА) не менше як в 4 рази - в парних сироватках, які взяті на початку хвороби і через 4-5 тиж. Слід враховувати, що імунізація проти поліомієліту також викликає збільшення титру віруснейтралізуючих антитіл. Картина крові мінлива. Можуть спостерігатись лейкоцитоз з лімфоцитозом, прискоренням ШОЕ або лише лейкопенія.

Диференціальний діагноз поліомієліту є складним в препаралітичному періоді хвороби. В цей період можна думати про грип та інші ГРВІ. Для поліомієліту, на відміну від грипу, важливою є оцінка як загальноінфекційних, так і неврологічних симптомів: двогорба температурна крива, сонливість, виражена гіперестезія, вегетативні порушення. Враховують епідеміологічну ситуацію.

Інколи першим симптомом поліомієліту є біль в животі і блювота, внаслідок чого помилково діагностують гострий апендицит. Треба враховувати при апендициті розходження між температурою і пульсом, локалізацію болю в правій здухвинній ділянці, позитивні симптоми подразнення очеревини.

При появі ознак подразнення мозкових оболонок поліомієліт необхідно диференціювати з гнійним менінгітом. Однак при гнійному менінгіті перебіг хвороби важчий, більш виражені менінгеальні симптоми, в аналізі крові нейтрофільний гіперлейкоцитоз. Менінгеальна форма поліомієліту відрізняється від серозних менінгітів іншої етіології частим виникненням больового синдрому з позитивними симптомами натягу нервових стовбурів і корінців. При серозному менінгіті, викликаному ентеровірусами, часто виникають висипання на шкірі та слизовій оболонці зіву. Для туберкульозного менінгіту характерний поступовий початок, рано приєднуються психотичні та базальні симптоми.

Спінальні форми поліомієліту необхідно диференціювати з полірадикулоневритом, але останній часто розпочинається без гарячки, має рецидивний перебіг, парези з'являються пізно, переважно симетрично і в дистальних відділах. При поліомієліті уражені в першу чергу м'язи проксимальних відділів кінцівок, пошкодження однобічне.

При ботулізмі також зустрічаються стовбурові розлади, однак необхідно враховувати епіданамнез і початкові ознаки хвороби (вживання консервованих продуктів домашнього приготування, нудота, блювота, відчуття важкості в епігастрії, здуття живота).

При дифтерійному полірадикулоневриті в хворих в анамнезі частіше є вказівка на недавно перенесену ангіну.

Лікування. Хворих на поліомієліт обов'язково госпіталізують. Специфічних засобів лікування немає. В гострому періоді хвороби необхідно забезпечити повний фізичний спокій, що сприяє попередженню паралічів. Доцільно призначити донорський імуноглобулін (по 0,3-0,5 мл/кг маси тіла), десенсибілізуючі препарати, вітаміни С і групи В. Для зменшення болю призначають аналгін, баралгін, місцево - тепло. Хворим з поширеними бульбо-спінальними і енцефалітними формами показані дегідратаційна, дезінтоксикаційна терапія, при розладах дихання - кисень, переведення на апаратне дихання. Показані теплові процедури (парафін, озокерит, солюкс, обгортання та інші).

У відновний період рекомендують АТФ, глютамінову кислоту, дібазол, прозерин, аміналон, галантамін, пізніше - алое та інші біогенні стимулятори, УВЧ, діатермію, електростимуляцію, масаж. Застосовують анаболіч-ні стероїди (неробол, ретаболіл).

Виписка реконвалесцентів проводиться після зникнення гострих явищ, але не раніше 40-го дня від початку хвороби, з додатковою ізоляцією в домашніх умовах протягом 12 днів для дітей, які відвідують дитячі колективи. Через 3-6 міс дітей з залишковими явищами направляють у санаторій.

Реконвалесценти підлягають диспансерному спостереженню у невропатолога. Головна мета - максимальне використання всіх засобів і методів для найбільш повного усунення наслідків.

Особи із залишковими млявими парезами після поліомієліту потребують етапного лікування (стаціонар - спеціалізований санаторій, бальнеологічні курорти - амбулаторне лікування, а при показаннях - ортопедичне і хірургічне втручання).

Виділено 3 групи дітей, які перехворіли інфекційним захворюванням нервової системи. До першої групи віднесені діти з проявами церебрастенії, неврозоподібними порушеннями та ті, котрі перенесли нейроінфекцію без помітних залишкових змін.Другу групу складають хворі з органічним ураженням нервової системи: епілептичний синдром, синдром ліквородинамічних порушень, гіпертензійно-гідроцефальний синдром. Перший огляд невропатологом поліклініки дітей обох груп проводиться через місяць після виписки із стаціонару. Протягом першого року огляди відбуваються через 3 міс, на другому році - 1 раз в 6 міс. Зняття з обліку можливе через 2 роки при нормалізації стану дитини.

До третьої групи належать діти з прогредіентними формами захворювання або з рецидивуючим його перебігом. Активне спостереження в поліклініці за ними протягом першого року проводять щомісячно, а потім - 1 раз у 3 міс.

Профілактика та заходи в осередку. Головним способом попередження поліомієліту є масова імунізація живою вакциною всіх дітей, починаючи з трьохмісячного віку, з періодичною плановою ревакцинацією (див. додаток 6). Активна профілактика досить ефективна при охопленні щепленням не менше 90-95 % дітей декретованого віку; якщо відсоток охоплення менше 90, треба негайно дощепити всіх дітей відповідного віку, якщо 80 % і менше - доцільно провести одномоментну масову вакцинацію всіх дітей від 3 міс до 7 років.

На кожний випадок захворювання подається термінове повідомлення в санепідстанцію. Хворих на гострий поліомієліт ізолюють не менше, ніж на 3 тижні. За контактними дітьми спостерігають 21 день. На групу накладається карантин, проводиться щоденний медичний огляд з термометрією. При домашньому контакті дитина не відвідує дошкільний заклад 14 днів з дня відокремлення. При виникненні випадків поліомієліту контактним дітям проводять одноразову імунізацію незалежно від терміну і повноти наявних щеплень.

Дезінфекцію в осередку проводять 2-3 % розчином хлораміну або хлорного вапна, 1,5 % розчином гіпохлориту кальцію.

Використана література:

• Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки / За ред. М.А. Андрейчина. - 2-ге вид., переробл. і доповн. - Л.: вид-во "Медична газета України", 1996. - 352 с.