Диспансеризація пацієнтів із захворюванням шлунково-кишкового тракту
ПЛАН
1. Поняття диспансеризації пацієнтів із захворюванням шлунково-кишкового тракту
2. Основні операції з пацієнтами із кишковими токсикозами
Список використаної літератури
1. Поняття диспансеризації пацієнтів
із захворюванням шлунково-кишкового тракту
Диспансеризації підлягають хворі, раціональні методи лікування і профілактики яких можуть забезпечити їх повноцінну та ефективну медичну реабілітацію.
Диспансеризація здійснюється в суворій відповідності з обов'язковим обсягом досліджень і лікуванням, визначеним відповідними стандартами (протоколами) і дійсними рекомендаціями.
Рекомендується органу охорони здоров'я відповідного регіону вжити заходів по реалізації даного "Положення" у всіх лікувально-профілактичних установах тощо.
Диспансеризації підлягають хворі, які страждають гастроезофагеальною рефлексною хворобою, виразковою хворобою шлунку, виразковою хворобою дванадцятипалої кишки, хронічним антральним і фундальним гастритом, неспецифічним виразковим колітом, дивертикулярною хворобою товстої кишки, хронічними гепатитами, синдромом роздратованої кишки тощо.
Диспансеризація здійснюється за згодою хворого і після курсової терапії, яка забезпечує ремісію хвороби, тобто перед узяттям під диспансерне спостереження хворий повинен бути в стадії ремісії хвороби.
Ефективність диспансеризації залежить значною мірою від активної позиції пацієнта, його участі в лікувально-профілактичних заходах, проведених і організованих лікарем.
2. Основні операції з пацієнтами із кишковими токсикозами
Харчова токсикоінфекція — це захворювання, яке спри¬чиняється дією мікроорганізмів із групи сальмонел і має у більшості випадків клінічну картину гострого гастроентериту.
Об'єм першої допомоги після отруєння барбітуратами визначається залежно від стадії отруєння. Як антидот бар¬бітуратів внутрішньовенно вводять 10 мл 0,5 % розчину бемегриду. На ранніх стадіях доцільним є промивання шлун¬ка через зонд водою з наступним введенням у шлунок сольового проносного, очисна клізма і зігрівання хворого грілками. Пацієнтам у коматозному стані з порушенням дихання в першу чергу звільняють дихальні шляхи від слизу, при необхідності проводять інтубацію трахеї, а вже пізніше — промивання шлунка.
Видалення отрути з організму проводять методом фор¬сованого діурезу. З цією метою спочатку проводять достатню гідратацію хворого (5—10 % розчин глюкози, ізотонічний розчин хлориду натрію, гемодез, розчин Рінгера—Локка, реополіглюкін, 5 % розчин натрію гідрокарбонату — всього 4—6 л рідини), а потім внутрішньовенно вводять діуретики (10 мл 2,4 % розчину еуфіліну, 40—60 мг лазиксу, 1 мл новуриту, 20 % розчин манітолу або ЗО % розчин сечовини з розрахунку 1 г сухої речовини на 1 кг маси тіла хворого). При високій концентрації барбітуратів у сироватці крові доцільне раннє проведення гемодіалізу. При зниженні ар¬теріального тиску внутрішньовенно вводять поліглюкін (500—800 мл), гідрокортизон (100—150 мг), преднізолон (30—60 мг), 1 мл 1 % розчину мезатону або 1 мл 0,2 % розчину норадреналіну. При гострій серцевій недостатності внутрішньовенно вводять 0,5—1 мл 0,05 % розчину стро¬фантину або 1—2 мл 0,06 % розчину корглікону. Всім хворим проводять постійні інгаляції зволоженим киснем.
При отруєнні наркотичними анальгетиками можливий розвиток гострих виразок шлунка і дванадцятипалої кишки, які супроводжуються кровотечами. Майже завжди страждає функція нирок, оскільки розвивається токсичний нефрит. Препарати цієї групи затримують виділення води і солей із тканин, внаслідок чого розвиваються набряки. Нерідко у потерпілих виявляють збільшення печінки і жовтяницю — ознаки токсичного гепатиту.
У людей, які часто вживають наркотики, настає звикання до них, з'являється непереборне бажання знову й знову приймати ці препарати (наркоманія). Особливо швидке зви¬кання настає до препаратів групи опію з морфіноподібною дією. Опій наркомани приймають шляхом куріння (опіо-куріння) та всередину (опіофагія). Морфій, героїн, розве¬дений опій вводять підшкірно та внутрішньовенно. Сома¬тичними ознаками хронічного морфінізму є стійкі астенічні розлади. Хворі виглядають старшими за свої роки. Шкіра стає сухою, на обличчі з'являються численні зморшки. При тривалому вживанні наркотиків шкірні покриви набувають землистого, жовтуватого відтінку. Волосся втрачає блиск, стає крихким. Руйнуються зуби, з них сходить емаль, вони безболісно випадають. Наростає виснаження організму, де¬фіцит маси тіла досягає 10—15 кг, визначаються брадикардія, гіпотонія. Порушуються функції органів травлення, зни¬жується статева функція. У ділянці ліктьових згинів, кистей рук, у міжпальцьових складках, на ногах, шиї — сліди ін'єкцій різної давності. Поверхневі вени ущільнені, прома¬цуються у вигляді твердих тяжів, деякі з них запустілі.Отруєння алкоголем — найчастіший вид інтоксикації організму. Смертельна доза для дорослої людини 0,75—1 л горілки. Для хронічних алкоголіків вона може бути вищою. Особливо чутливі до алкоголю діти і підлітки. Дія алкоголю спершу проявляється прискоренням пульсу, розширенням судин, поглибленим диханням, психомоторним збудженням. У важких випадках виникає блювання і на зміну збудженню приходить алкогольний наркоз у різних його стадіях (сон¬ливість, розлади координації рухів, втрата свідомості і кома).
При алкогольному отруєнні відмічаються значні розлади температурної регуляції. Тому люди у стані алкогольного сп'яніння нерідко переохолоджуються, відморожують кін¬цівки, іноді замерзають. Причинами смерті хворих з гострим алкогольним отруєнням є гостра серцево-судинна недо¬статність, різке падіння артеріального тиску (колапс).
Діагноз гострого алкогольного отруєння навіть у людей без свідомості визначити неважко, оскільки завжди відмі¬чається характерний запах з рота і від блювотних мас. На початку отруєння зіниці звужені, реакція на світло збере¬жена. З часом зіниці розширюються, реакція на світло і корнеальні рефлекси згасають. Останні симптоми свідчать про розвиток глибокої алкогольної коми.
Терапію гострого алкогольного отруєння розпочинають з промивання шлунка товстим зондом і видалення залишків алкоголю, який не встиг всмоктатися. Через зонд вводять сольове проносне. При падінні тонусу судин і зниженні артеріального тиску внутрішньовенно вводять 1000—2000 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5 % розчину глюкози. Порушення дихання при алкогольній комі най¬частіше зумовлене западанням кореня язика, який закриває вхід у гортань. У цих випадках треба ввести в рот гумову трубку або накласти на кінчик язика язикотримач. При наявності в роті блювотних мас їх видаляють пальцями. В рідких випадках глибокої алкогольної' коми і пригніченні дихання інтубують трахею і проводять штучне дихання.
Продукти розпаду алкоголю зумовлюють значний ацидоз. Для його компенсації внутрішньовенно вводять 200—300 мл 5 % розчину гідрокарбонату натрію. Доцільно провести форсований діурез. Внутрішньовенно вводять 2 мл 10 % розчину кофеїну, 2 мл кордіаміну. Показана симптоматична терапія.
Серед сурогатів алкоголю, які можуть призвести до ал¬когольної інтоксикації, найпоширенішими є метиловий спирт (метанол, деревний спирт), денатурат, одеколон тощо. Особ¬ливо небезпечний метиловий спирт. Його токсична дія зу¬мовлена блокадою ферментів і порушенням окисних процесів у клітинах. Після вживання метанолу настає алкогольне приглушення без типового сп'яніння. Після латентного періо¬ду (12—24 год) виникає запаморочення, різка слабкість, нудота і блювання. Порушується зір, аж до повної сліпоти, при важкій інтоксикації зіниці розширені, колапс, ядуха, ціаноз, корчі. Смерть настає від зупинки дихання і набряку мозку.
При отруєнні сурогатами алкоголю проводять промивання шлунка з активованим вугіллям і 2 % розчином гідро¬карбонату натрію. Призначають етанол усередину чи внутрішньовенно, підтримуючи його концентрацію у крові на рівні 0,5—1‰ Проводять форсований діурез, внутрішньовенно вводять 200—300 мл 5% розчину гідро¬карбонату натрію. Екстракорпоральна детоксикація, симпто¬матична терапія.
Хронічний панкреатит (ХП) - прогресуюче захворювання підшлункової залози (ПЖ), що характеризується появою під час загострення ознак гострого некротизирующего запального процесу, поступовим заміщенням паренхіми органа сполучною тканиною і розвитком недостатності екзо- і ендокринної функції залози. ХП у клініці підрозділяється на обструктивний, кальцифицирующий, паренхіматозний.
Первинне обов'язкове обстеження, що передує узяттю хворого під диспансерне спостереження: загальний аналіз крові і сечі, загальний білірубін і фракції, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, амілаза і ліпаза в крові, копрограмма, еластаза - 1 у калі (за показниками), цукор крові натще і, за показниками, цукрова крива, кальцій крові, загальний білок і білкові фракції, УЗИ органів черевної порожнини (комплексне), ЕРХПГ (за показниками), коагулограма (за показниками), консультації фахівців: хірурга, ендокринолога, інші - за показниками.
Обов'язки лікаря
Оцінити результати обстеження і лікування і, якщо діагноз не викликає сумнівів, те доцільно узяти хворого під диспансерне спостереження у фазі ремісії захворювання.
Обов'язки хворого
1. Виключити алкогольні напої.
2. Строго дотримуватися порад лікаря по режиму харчування, стилю життя і лікарському лікуванню.
Характеристика лікувальних заходів при загостренні
1. Перші три дні при вираженому загостренні - голод і за показниками парентеральное харчування.2. При дуоденостазе - безупинна аспірація кислого шлункового вмісту за допомогою тонкого зонда, в/в через кожні 8 ч зантак 50 мг чи фамотидин (квамател) 20 мг; усередину - буферні антациди у виді гелю (маалокс, фосфалюгель, гелюсил, гастерин-гель і ін.) через кожні 2-3 години; внутрівенно - полиглюкин 400 мол у добу, гемодез 200 мол у добу, 10 % розчин альбуміну 100 мол у добу, 5-10% розчин глюкози 500 мол у добу.
3. При некупирующемся болючому синдромі - парентерально 2 мол 50 % р-ра анальгіну з 2 мол 2 % розчину чи папаверину 5 мол баралгина, чи синтетичний аналог соматостатина - сандостатин (50-100 мкг 2 рази в день підшкірно), чи в/в капельно лидокаин (400 мг препарату в 100 мол изотонического розчину хлориду натрію).
4. Після купирования вираженого болючого синдрому звичайно з 4-го дня від початку лікування:
o дробове харчування з виключенням тваринного жиру;
o поліферментний препарат креон (1-2 капсули) чи панцитрат (1-2 капсули) з кожним прийомом їжі до плин тривалого часу. Поступове скасування анальгетиков, инфузионной терапії і парентерального введення препаратів. Продовжити прийом усередину ранитидина (зантака) 150 мг чи фамотидина 20 мг 2 рази в день. Для нормалізації функції сфінктера Одди показане призначення селективних спазмолитиков одестона чи дицетела в загальноприйнятих дозах протягом 2-4 тижнів. При наявності гастро- і/чи дуоденостаза використовуються домперидон чи цизаприд 10 мг 4 рази в день за 15 хв до їжі, чи дебридат 100-200 мг 3 рази в день за 15 хв до їжі.
Ціль лікування: забезпечити настання повної клінічної чи ремісії ремісії з дефектом (наявність псевдокист, не цілком усунутої панкреатичний стеатореи з некомпенсованим дуоденостазом).
Диспансеризація:
1. Хворі з ХП підлягають диспансерному спостереженню (повторний огляд і обстеження в амбулаторно-поліклінічних умовах) двічі в рік.
2. Навчити хворих принципу терапії "за вимогою" по використанню ферментів, спазмолитиков, антисекреторних препаратів.
Синдром роздратованої кишки (СРК) - розладу моторної і секреторної функції кишечнику, що характеризуються наявністю чи болів абдомінального дискомфорту протягом 12 не обов'язково послідовних тижнів за останні 12 місяців у сполученні з двома з наступних 3 ознак: 1) купируются після акта дефекації; 2) зв'язані зі зміною частоти стільця; 3) зв'язані зі зміною форми калу. Сюди включаються: СРК із діареєю (шифр ДО 58.0), СРК без діареї (шифр ДО 58.9) і СРК із запором (шифр ДО 59.0). Незважаючи на гетерогенність СРК, істотне значення в його виникненні грають перенесені раніше гострі кишкові інфекції з розвитком кишкового дисбиоза.
Первинні обов'язкові дослідження: загальний аналіз крові і сечі, білірубін, АсАТ, АлАТ, ЩФ, ГГТП, копрограмма, бактеріологічне дослідження калу, аналіз калу на сховану кров, ректороманоскопия з біопсією, ирригоскопия, колонофиброскопия з біопсією (за показниками), УЗИ органів черевної порожнини і малого таза, езофагогастродуоденоскопия з біопсією, консультації колопроктолога й інших фахівців. Без попереднього проведення обстеження брати під диспансерне спостереження цих хворих не рекомендується.
Обов'язку лікаря
1. У ході обстеження підтвердити наявність функціональних розладів і виключити органічну патологію, у тому числі пухлини, виразковий коліт, хвороба Крона, паразитози (гельмінтози), поліпоз, дивертикулез, туберкульоз і ін. захворювання.
2. Перед узяттям під диспансерне спостереження рекомендується провести адекватне лікування, що забезпечує клінічну чи ремісію поліпшення.
3. Визначити ведучий патогенетический механізм і дати чіткі рекомендації пацієнту по режиму харчування, способу життя і симптоматичному медикаментозному лікуванню, у тому числі разом із психоневрологом по використанню психотропних засобів.
Лікувальні заходи
1. Дієта з виключенням нестерпних продуктів і напоїв. Виключаються: а) продукти, багаті ефірними оліями (редька, зелений цибуля, часник); б) тугоплавкі жири; в) незбиране молоко. Основою лікувального харчування при СРК є пектини і харчові волокна (ПВ), тобто злаки (відрубай), коренеплоди (буряк, капуста, морква), фрукти (яблука, зливи), крупи (гречана, вівсяна). З раціону не виключаються м'ясо і риба. Рекомендується рясне питво (1,5-2 л рідини в добу).
2. Психотерапія і психотропні препарати, що призначаються за участю психотерапевта.
3. Препарати, що нормалізують моторну функцію кишечнику. При спастической і гіпермоторної дискинезии препаратами вибору є дицетел 50-100мг 3 рази в день за 30 хв до чи їжі дюспаталин 200 мг 2 рази в день, призначувані на 3-4 тижні. У ряді випадків ефективними виявляються спазмомен, бускопан, метацин і ін. спазмолитики, призначувані в загальноприйнятому дозуванні.4. При надлишковому бактеріальному росту в кишечнику і при виявленні условнопатогенной мікрофлори лікарська терапія доповнюється призначенням 2-3-х семиденних курсів кишкових антисептиків широкого спектра дії (интетрикс, фуразолидон, нифуроксазид, сульгин і ін. у загальноприйнятих дозах) зі зміною препарату в черговому курсовому лікуванні і наступному використанням пробиотиков (бифиформ, лакто- і бифидумбактерин і ін.) і пребиотиков (лактулоза).
Орієнтована схема терапії
1-я тиждень: психотропний препарат (при наявності показань) + препарат, що нормалізує моторні розлади кишки (дицетел чи дюспаталин і ін.) + ерсефурил і(чи) метро-нидазол + ферментний препарат (панкреатин, мезим і ін.)
2-я тиждень: психотропний препарат (при наявності показань) + препарат, що нормалізує моторні розлади + хилак форту + бифиформ + ферментний препарат
3-я тиждень: препарат, що нормалізує моторні розлади + бифиформ + хилак форту
4-я тиждень: препарат, що нормалізує моторні розлади.
При перевазі запору, поряд з дієтою, що містить ПВ і достатня кількість рідини і вищевказаних препаратів, додатково призначається проносний засіб: форлакс (2-4 пакетика в добу), при відсутності ефекту - лактулоза (дюфалак, лизалак) 30-60 мол у чи добу мукофальк - 4 ч. л. гранул у добу.
При диарее призначають цитомукопротектор смекту - 1 пакет 3 рази в день після їжі, чи буферні алюміні-утримуючі антациди (маалокс, гастал, альмагель і ін.) по 1 дозі 3-4 рази в день через 1 ч послу їжі й антидиарейние препарати, що сповільнюють перистальтику кишки, - лоперамид (имодиум) від 2 мг до 4 мг на прийом (до 16 мг у добу) до припинення поносу.
Обстеження і терапія хворих, узятих під диспансерне спостереження з приводу СРК, в основному повинні проводитися в амбупаторно-поликлинических умовах.
Погіршення самопочуття може бути спровоковано дієтичними порушеннями, психоемоційними розладами, вживанням алкоголю, а частіше - неповним відновленням нормальної кишкової мікрофлори.
Вимоги до результатів диспансеризації
1. Купирование болючого і диспепсического синдромів.
2. Нормалізація стільця.
3. Збереження працездатності.
4. Навчання пацієнта самодопомоги.
Кратність обстеження і курсового лікування протягом року
1. Терапія "за вимогою" проводиться з появою симптомів;
2. Обстеження - 1 раз у 2 роки
Тривалість диспансерного спостереження: термінами не обмежується.
Список використаної літератури
1. Рекомендации по диспансеризации больных с заболеваниями органов пищеварения в амбулаторно-поликлинических учреждениях (подразделениях) у врача терапевта или врача гастроэнтеролога. – К., 1996.
2. Стандарти (протоколи) діагностики і лікування хворих із захворюваннями органів травлення. – К., 2002.