Деонтологія в хірургії

Споконвіків лікарською емблемою вважається змія — носителька здоров'я і мудрості. Ця емблема характеризує об'єктивний бік нашої професії. Поряд з нею існує й інший, менш відомий символ, заповіт, який відображає вже внутрішню суть лікарської діяльності. Залишив його нам відомий голландсь¬кий лікар-хірург, бургомістр міста Ам¬стердама Ніколаас ван Тульп-Тульпіус (1599—1674). Це запалена свічка. "Allis inserviendo ipse consumer" — "Світячи іншим, згораю сам".

І цьому заповіту залишилися вірни¬ми до останньої години свого життя безліч лікарів. Не порахувати всіх цих скромних, невідомих трудівників меди¬цини, які в ім'я служіння стражденній людині працювали в епіцентрах епі¬демій, помирали від висипного тифу, виявляли велику самопожертву на фронтах війни, в партизанських заго¬нах в тилу ворога, в гітлерівських та¬борах смерті, сталінських катівнях і, зрештою —у скромних умовах звичай¬ної, повсякденної праці в мирний час.

Історія медицини знає немало ви¬падків самопожертви діячів науки, які задля добра людей віддавали своє май¬но, здоров'я, навіть життя.

Не можна не згадати тут приклад великої самопожертви, справді спар¬танської витримки і вірності високим ідеалам медицини, який подав на ос¬танньому етапі свого життя відомий ро¬сійський хірург, новатор професор В. Оппель.

У 1931 p., у період розвитку твор¬чих сил, у В. Оппеля було виявлено злоякісну пухлину верхньощелепної па¬зухи. Коли пухлина почала проростати в око, гостро постало питання про опе¬ративне втручання — резекцію верхньої щелепи з енуклеацією ока. Мужньо ви-слухавши рішення лікарів про операцію, В. Оппель зайнявся самотренуванням. Зав'язуючи хустинкою око, яке підля¬гало видаленню, він привчив себе опе¬рувати в нових умовах. І справді, перенісши операцію і залишившися з одним оком, В. Оппель знову почав інтенсивно працювати, читати лекції, писати, доки смерть не перервала його яскраве життя.

Однак, на жаль, ще сьогодні зустрі¬чаються люди, які не затруднюють себе "безплідними роздумами", для яких уся суть існування полягає у забезпеченні інтересів свого власного маленького "я". Звичайно, вони позбавлені ши¬роких інтересів, байдужі до високої мети обраної професії і, що найгірше, байдужі до інших людей. Велике щас¬тя, що їх порівняно рідко приваблює наша професія: вона здається їм надто копіткою і невигідною. Люди ці ніби дотримують заповіту Ієремії Бентрама, англійського правознавця кінця XVIII і початку XIX ст., який за злою іронією долі першим увів термін "деонтологія". Бентрам учив, що основою моралі є "піклування кожного про себе і ніхто не дбає про інших". У поняття "деон¬тологія" Бенграм включив спосіб досяг¬нення індивідуального щастя.

До речі, термін "деонтологія" похо¬дить від двох грецьких слів: deon — на¬лежне, потрібне, і logos — слово, вчен¬ня. У перекладі це означає "вчення про обов'язок", "вчення про належне".

Хоча термін "деонтологія" був уве¬дений лише наприкінці XVIII ст., ос¬новні положення його сформульовані давно. Цьому питанню велику увагу приділяв ще Гіппократ, що знайшло відображення у його клятві.

КЛЯТВА ГІППОКРАТА

Клянуся Аполлоном, Асклепієм, Гігієною і Панакеєю, і всіма богами і богинями, бе¬ручи їх у свідки, виконувати чесно, відповід¬но до моїх сил і розуміння таку присягу і пись¬мове зобов'язання: поважати особу, що на¬вчила мене лікарського мистецтва, нарівні з моїми батьками і в разі потреби допомагати їй у всьому; її нащадків вважати своїми брата¬ми, і де мистецтво, якщо вони захочуть його вивчати, викладати їм безплатно і без будь-якого договору; настанови, усні уроки і все інше в науці передавати своїм синам, синам свого вчителя і учням, пов'язаним зобов'я¬занням і клятвою за законом медичним, і нікому іншому. Я спрямую режим хворих на їхню вигоду, відповідно до моїх сил і мого розуміння, утримаюся від заподіяння будь-якої шкоди і несправедливості. Я не дам смер¬тельного засобу нікому, хто проситиме його в мене, і не вкажу шляху до такого замислу;

так само я не дам ніякій жінді абортивного песарія. Чисто і непорочне провадитиму своє життя і творитиму своє мистецтво. Ні в яко¬му разі я не робитиму вигину у хворих на ка-м'яну недугу, полишаючи це людям, які зай¬маються дією справою. В який би дім я не зайшов, я ввійду туди для користі хворого, далекій від усього зловмисного, неправедно¬го і згубного, особливо від любовних справ з жінками і чоловіками, вільними і рабами.

Що б під час лікування — а також і без лікування — я не побачив і не почув про жит¬тя людини, чого не слід коли-небудь розго¬лошувати, я мовчатиму, вважаючи такі речі таємницею. Мені, який непорушне виконує клятву, нехай буде щастя в житгі і в мистецтві і слава поміж усіх людей на вічні часи; тому, хто порушить або дасть нещиру клятву, нехай буде протилежне цьому.Вчення Гіппократа відіграло велику позитивну роль у подальшому розвитку медицини. Основні його принципи, іншими словами, спадщина давньо¬грецької медицини класичного періоду, застерігала лікарів проти помилок, од¬нобічних захоплень, яких було немало протягом багатовікового розвитку ме-дицини.

Питанню деонтології в процесі на¬вчання студентів повинна приділятися велика увага. У довгому і складному процесі їхньої лікарської освіти настає важливий і відповідальний момент, коли вони вперше вступають у клініку, складний і драматичний світ хворої людини. Нову сторінку пізнання його вона відкриває перед ними. Вперше переступаючи поріг клініки, студенти зустрічаються з хворим, а це є серйоз¬ною подією в процесі їхнього навчан¬ня. І залежно від того, як із самого початку складуться стосунки з колега¬ми, хворими, родичами хворих, і буде багато в чому залежати їх подальша лікарська доля.

Аби стати добрим фахівцем, по¬трібна не лише хороша спеціальна підготовка. Хворий довіряє лікареві найдорожче, що у нього є, — своє здо¬ров'я, а іноді й життя. Авторитет лікаря забезпечується насамперед знанням своєї дисципліни, високою професій¬ною майстерністю. Але це лише один бік справи. Мало бути лише хорошим фахівцем. Хворий повинен бути впев¬неним, що лікар не лише може йому допомогти, але й постарається зроби¬ти все в цьому напрямку, що дозволя¬ють сучасні досягнення медицини й власний досвід. Надія на одужання до¬мінує в помислах і відчуттях хворого під час хвороби. Хворий прагне відчути, що лікар поділяє цю надію, пілкуєть-ся про нього. Природно, це стосуєть¬ся не тільки лікарів, а й усього медич¬ного персоналу. Від нього залежить, яка атмосфера оточуватиме хворого в хірургічному закладі. Кожен із нас хворів, і всі ми думали про одне і те саме — як швидко одужати. Лікар по¬винен розуміти психічний стан хворо¬го. Він зобов'язаний поводитися так, щоб своїми діями і словом не нашко¬дити хворому, не зумовити відчуття тривоги, непевності в майбутньому, пригніченого емоційного стану.

У той же час треба пам'ятати, що довір'я хворих само по собі не прихо¬дить, його треба заслужити, завоюва¬ти гуманним ставленням. Справжньо¬го лікаря хворі зустрічають з надією і любов'ю. Розповідають, що під час облоги Севастополя солдати несли з бастіону на медичний пункт, де працю¬вав відомий хірург М.Пирогов, тіло сво¬го товариша без голови. На запитання фельдшера, де голова солдата і куди вони його несуть, товариші відповіли: "Нічо¬го, Ваше благородіє, голову несуть за нами, може, добродій Пирогов якось пришиє. Людина він дуже вже хороша". Правда це чи ні, але приклад цей яск¬раво свідчить про віру солдат у М.Пиро-гова. У такого хірурга хворі з довірою лягають на операційний стіл.

Деякі представники медицини не визнають поділу деонтології на "тера¬певтичну", "хірургічну", "онкологіч¬ну" тощо. На їхню думку, існує одна загальна деонтологія, яка визначає поведінку лікаря під час контакту з хво¬рим. Проте, як вказує Г.Караванов, у хірургії є свої особливості, які можуть бути мало відомі або й зовсім незро¬зумілі лікарям інших фахів.

Виділення хірургічної деонтології грунтується передусім на суто специ¬фічних особливостях медичної про-філізації.

До хірургічного методу лікування у багатьох хворих особливе ставлення — вони вірять у нього, розуміють не¬обхідність і неминучість операції у пев¬них випадках, надіються на одужання і в той же час бояться болю, ускладнень тощо. В уяві хворих хірург, скальпель і біль — нероздільні. А це має велике психологічне значення. Медичний пер¬сонал завжди повинен підтримувати у хворих віру в щасливий кінець операції і одужання. У своїй діяльності лікар має керуватися штересами хворого, іншими словами — його здоров'ям.

Немає сумніву в тому, що хірургія має свої специфічні деонтологічні особ¬ливості. Вони різноманітні. Найваж¬ливіше завдання хірургічної деонтології — переконати хворого в необхідності оперативного лікування і одержати від нього згоду. Зрозуміло, з психологіч-ної точки зору, для хворого найбільш хвилюючими є усвідомлення необхід¬ності операції і згода на неї. Інколи хірургу, навпаки, буває досить важко переконати хворого в тому, що опера¬тивне втручання не потрібне (уявний рак та ін.). Часом і самому хірургу важ¬ко розв'язати проблему про потребу в оперативному втручанні. У багатьох си¬туаціях питання про її доцільність чи можливі наслідки обговорюються з ро¬дичами. В усіх цих випадках особа хірурга, його такт, авторитет і репута¬ція очолюваного ним хірургічного зак¬ладу мають велике, навіть вирішальне значення. Хірург повинен бути впевне¬ним у своїх силах, у наявності умов для проведення операції, врахувати все, від чого залежить її завершення. Все це дає підставу виокремити хірургічну деонтологію з її особливостями, пробле¬мами і способами їх розв'язання.

Особливість професії хірурга поля¬гає головним чином у тому, що всі де¬фекти його праці позначаються безпо¬середньо на здоров'ї людини: зримо і відчутно. Брак неприпустимий у роботі хірурга, помилки неможливі.І все-таки ці помилки є. Як і у будь-якій роботі. І за ці помилки, за свої поразки хірург розплачується дорогою ціною: тяжкими переживаннями, осу¬дом родичами хворого, своїм автори¬тетом. Він відповідає за долю своїх пацієнтів.

Кажуть, що відчуття у хірургів з ча¬сом притуплюються. Та чи так воно насправді? Відповідаючи на це запитан¬ня, доцільно навести думки про ду¬шевні якості хірурга, висловлені свого часу В.Оппелем у його мемуарах "Хи-рургические новелльї".

"Розповідають у народі, що хірурги ріжуть хворих без будь-яких хвилювань. Ріжуть спокійно і спокійно ставляться до наслідків своїх операцій. Але якби хтось заглянув коли-небудь у душу хірур¬га, який починає самостійно оперува¬ти і бере на себе відповідальність за все майбутнє, то виявив би для себе дещо несподіване. Згадати безсонні ночі, коли лежиш у ліжку, повертаєшся з боку на бік і все думаєш, думаєш: як би не нашкодити. Хто з хірургів не відчував під час операції великого на¬пруження, щоби притлумити в собі відчуття відчаю, страху за життя хво¬рого? Хто з хірургів не знає, як щемить серце, коли йому повідомляють, що у хворого підвищилася температура? Хто не їздить відвідувати тяжкохворих уве¬чері і вночі і не відчуває моторошного страху перед тим, як увійти в палату, — живий хворий чи помер? Хто з хірургів, переборовши смертельне за-хворювання, провівши ризиковану опе¬рацію і, бачучи, що хворий врятова¬ний, не готовий ридати від щастя? Лише витримка дозволяє ридання від щастя замінити невимушеною веселою посмішкою. Ні, хай не кажуть про бай¬дужість. Хірургам притаманний спо¬кій, і ним вони можуть пишатися, бо спокій, і тільки він, дає можливість урятувати хворого. Але чого коштує цей спокій, як дістається він хірургам, хай краще їх не запитують, вони все одно не скажуть".

Професія хірурга ставить певні ви¬моги до нього. У медичній літературі багато написано про те, яким має бути лікар-хірург.

М. Бідлоо у своїй книзі "Порадник для тих, хто вивчає хірургію в анато¬мічному театрі" так характеризує хі¬рурга:

"Хірург повинен бути не надто мо¬лодим або старим, добре вивчити тео¬рію науки і мати досвід у своєму мис¬тецтві. Він повинен мати розсудливий розум, гострий зір, бути здоровим і сильним. Під час операції бути зовніш¬ньо безжалісним, не сердитим, твере¬зим. Хірург не повинен бути примхли¬вим, щоби не надто поспішати під час операції і за своєю необачністю не при¬пиняти операцію на середині, не пови¬нен сердитися на сказане хворим. А ще повинен бути спритним, моторним, щоби впевнено починати операцію. Потім, щоби хірург не гнівався на хво¬рого, а прагнув, аби той розраховував на нього. Якщо надія на порятунок хво¬рого перевищує небезпеку, тоді треба робити операцію. Але якщо небезпека більша за надію на порятунок, то варто утриматися від операції. Ніколи не при¬ступати до операції задля власної ко¬ристі, а лікувати хворого за покликом. Ще хірург не може починати операцію, не порадившися з колегою або люди¬ною, що обізнана з цим мистецтвом".

Так що ж все-таки лежить у основі формування рис хірурга? Передусім однією з таких рис є самовідданість. На думку Г. Караванова, ця риса харак¬теру має багато різних форм свого вия¬ву, які прямо й безпосередньо стосують¬ся діяльності хірурга. Одні з них — са-мовідчуття, самоспостереження, само¬аналіз, самооцінка, самокритика та ін. — зв'язані більше з пізнавальним аспек¬том діяльності особи, інші — самолюб¬ство, самозахвалювання, скромність, почуття відповідальності, обов'язку тощо — є емоційною складовою.

А такі прояви, як витримка, само¬владання, самоконтроль, ініціатива, впевненість, самодисципліна, пов'я¬зані з вольовою діяльністю людини. Важко переоцінити роль усіх цих форм самосвідомості в діяльності хірурга.

Наступною рисою, що характеризує хірурга, є широта інтелекту, здатність творчо мислити, передбачити май¬бутнє хворого, мати незалежне мис¬лення, бути оптимістом.

Лікар, який обрав професію хірурга, повинен бути хірургічне обдарованим, уміти єдино правильними рухами розрі¬зати й зашити тканини, зупинити кро¬вотечу, видалити пухлини чи розітнути гнояки. І тут багато залежить від рук хірурга, вправності його пальців.

Однією з рис сучасного хірурга є його інтелігентність у щонайширшому ро¬зумінні цього слова. А. Очкін щодо цього писав, що лікар за сукупністю вимог, які ставляться до нього, повинен бути над¬людиною, а його становище — "найтяж¬че серед існуючих професій".

Найважливішою рисою характеру хірурга є гуманізм. Хірурга не можна уявити собі без таких якостей, як до¬брота, чуйність, м'якість. Черствість, байдужість до долі хворої людини, без¬сумнівно, позначаються на лікувальній роботі, якими б великими професійни-ми знаннями не володів лікар. Звикан¬ня до страждань хворих, професійна холоднокровність не повинні перетво¬ритися на бездушність. Справжній лікар якраз і зуміє провести тут межу.Зрештою дуже важливими у діяль¬ності хірурга є його індивіду ально-психологічні особливості. Емоційний і вольовий стан, темперамент, риси ха¬рактеру, здібності лікаря проявляють¬ся у кожному конкретному випадку взаємин з хворим. Щоразу, коли хірург схиляється над ліжком хворого, у нього виникає ціла гама почуттів.

Дуже важливо встановити контакт з хворим, завоювати його довіру. Цього можна досягнути індивідуальним підхо¬дом лікаря до хворого, манерою звер¬тання, зрештою його зовнішнім ви¬глядом. Неохайний одяг, розтріпане волосся, бруд під нігтями, несвіжа сорочка — все це створює у хворого не¬гативні емоції стосовно лікаря.

Моральний стан хворого, його віра в успіх лікування, довіра до хірурга, прагнення до життя відіграють важли¬ву, а іноді вирішальну роль. Вселити надію на одужання, підтримати силу до життя, ту силу, яка, за словами ан¬глійського письменника С. Моема, "діє із середини і яскравим своїм полум'ям освітлює кожну хвилину нашого існування так, що навіть не¬стерпне стає стерпним", — це так важ¬ливо для одужання хворого, або, якщо останнє неможливе, — для продовжен¬ня його життя. А добре відомо, на¬скільки загострене сприйняття життя у людей, які дивляться смерті в очі: кож¬ний день життя стає для них безцінним. Можна повірити в щирість англійської королеви Єлизавети, яка перед смертю запевняла свого лікаря, що згодна віддати все своє королівство лише за один день життя. Важко без хвилювань читати передсмертні прохання О. Баль-зака подовжити йому життя лише на шість днів: "Лише шість днів — небага¬то, — переконував він свого лікаря. — Я встигну швидко переглянути всі свої п'ятдесят томів. Я можу за шість днів дати безсмертне життя цьому світу, котрий створив". Але навіть цих шести днів йому не дано було прожити.

Американський письменник О. Ген¬рі справедливо писав, що коли пацієнт починає рахувати карети в своїй похо¬ронній процесії, то цілюща сила ліків зменшується рівно вдвічі. Але якщо пацієнт хоча б раз поцікавився, якого фасону рукави носитимуть узимку, можна заручитися, що у лікаря з'яв¬ляється великий шанс вилікувати свого підопічного.

Діяльність хірурга багатогранна, його посада неспокійна. Людина, яка присвятила себе хірурги", веде безпе¬рервний бій, в якому радість перемоги змінюється гіркотою окремих невдач. Лікар повинен невтомно вчитися і удос¬коналюватися у своїй галузі, якомога глибше опановувати наукову і культур¬ну спадщину. Він має винятково сум¬лінно ставитися до хворих, піклуючись про їхнє здоров'я, працездатність, бути організатором боротьби за охорону здо¬ров'я народу.

У нових умовах праці лікаря по-но¬вому прозвучало запитання: чи кожній людині, яка хоче стати лікарем, це під силу? В чому суть покликання лікаря? Хто може стати лікарем? Чи існують критерії придатності до лікарської про¬фесії? Коли вступають у театральні, ху-дожні, фізкультурні вузи, консерва¬торії, обов'язково перевіряють, чи є у людини талант. Під час вступу в ме¬дичний вуз таких критеріїв не застосо¬вують. Щоправда, в медицині були спроби встановити певні обмеження, навіть фізичні, для осіб, які вступають у медичні вузи. У спеціальній пресі ве¬лась дискусія про те, що для хірургів повинні бути вироблені правила допус¬ку до цього фаху. Існує ж обмеження для шоферів, машиністів паровозів, пілотів, космонавтів та ін. Чому ж їх немає стосовно фаху, яким передбаче¬не право активно втручатися в людсь¬кий організм. На жаль, сьогодні таких обмежень немає. І тому іноді доводить¬ся зустрічати людей, які не мають по¬кликання лікаря, особливо хірурга.

З часів Гіппократа минуло понад два тисячоліття. Багато дечого з його клят¬ви втратило свою актуальність. І все-таки чимало її принципів збереглося досі і знайшло своє відображення у Клятві лікаря України, яку приймають медики по закінченні вищого навчаль¬ного закладу.

15 червня 1992 p. Президент України видав Указ про Клятву лікаря України.

КЛЯТВА ЛІКАРЯ

Набувши професії та усвідомивши важ¬ливість обов'язків, що покладаються на мене, в присутності моїх учителів і колег урочисто клянусь:

усі знання, сили та вміння віддавати справі охорони і поліпшення здоров'я людини, ліку-ванню і запобіганню захворюванням, пода¬вати медичну допомогу всім, хто її потребує, незмінне керуватися у своїх діях і помислах принципами загальнолюдської моралі, бути безкорисливим і чуйним до хворих, визнава¬ти свої помилки, гідно продовжувати благо-родні традиції світової медицини;

зберігати лікарську таємницю, не вико¬

ристовувати її на шкоду людині, додержувати правил професійної етики, не приховувати правди, якщо це не зашкодить хворому;

постійно поглиблювати і вдосконалювати свої знання і вміння, у разі потреби зверта¬тися по допомогу до колег і самому ніколи їм у цьому не відмовляти, бути правдивим щодо колег;

власним прикладом сприяти вихованню фізично і морально здорового покоління, утверджувати ідеали милосердя, любові, згоди і взаємоповаги між людьми.

Вірність цій клятві присягаю пронести че¬рез усе своє життя.