Грип: гіпердіагностика та гіподіагностика
Гострі респіраторні захворювання за своєю питомою вагою займають провідне місце у структурі інфекційної патології людини. Експерти ВООЗ підкреслюють, що впродовж останніх 10 років зберігається тенденція постійного росту рівня захворюваності на цю групу інфекцій. Основа цього явища полягає, перш за все, у соціальних причинах, пов’язаних із постійно зростаючою урбанізацією, посиленням міґраційних процесів та тіснішими контактами людей практично в усіх точках земної кулі.
За даними Всесвітньої туристичної організації (Мадрид), на початку 90-х років ХХ століття щороку більше 500 млн. осіб перетинали кордони своїх країн авіатранспортом у туристичних поїздках, а близько 70 млн. осіб із країн, що розвиваються, легально або нелегально виїздили за кордон. Усе це призводить до швидкої ґлобалізації інфекційної захворюваності, в тому числі й гострої респіраторної.
Грип у середньому становить приблизно 1/3 всієї захворюваності на гострі респіраторні інфекції. Особливістю цієї вірусної інфекції є надзвичайно швидке поширення: велике місто охоплюється епідемією протягом 1,5-2 тижнів, регіони і навіть країна - протягом 3-4 тижнів. Під час епідемічного спалаху хворіє до 30-50% населення країни, що призводить до значних економічних збитків.
Перші повідомлення про захворювання, при яких розвиваються характерні для грипу симптоми, можна зустріти у старовинних письмових джерелах V-ІІІ століття до н.е. Свою першу назву «інфлюенца» вони отримали від Авіценни (у перекладі з арабської «енф аль анца» означає «ніс кози»). Термін «грип» значно молодший, він з’явився в середині ХІІІ століття і походить від французького gripper (схопити), що підкреслює велику заразність хвороби. Збереглися повідомлення про численні епідемії та пандемії, які за своїми людськими втратами не поступалися перед чумою. Лише в ХІХ столітті зареєстровано 9 пандемій грипу. Чи не найвідомішою та найжорстокішою була пандемія, яка почалася після закінчення Першої світової війни і увійшла в історію під назвою «іспанка». Під час неї загинуло понад 20 млн. осіб, а загалом перехворіло до 50% населення планети. У США в 1968 році під час чергової пандемії зареєстровано близько 30 млн. випадків грипу, з яких 20 тис. закінчились летально. За останнє десятиріччя показник смертності від неускладненого грипу невисокий, становить 0,01-0,2%, проте у літніх, ослаблених людей та осіб із супутньою хронічною патологією серця, легень, ендокринної системи він суттєво підвищується. Крім того, зважаючи на загальну кількість хворих, ці незначні на перший погляд частки відсотка перетворюються у грізні цифри.
Грип належить до інфекційних хвороб, які перебувають під епідеміологічним наглядом ВООЗ. Національні та міжнародний центри грипу обмінюються інформацією про захворюваність, виділені штами, визначають ефективність певних методів профілактики. Але прогнози щодо грипу справджуються далеко не завжди, що робить цю інфекцію малокерованою і неконтрольованою.
Не минали епідемії грипу і нашу країну. Однак про останні роки потрібно сказати окремо. Щороку на грип та гострі респіраторні інфекції в Україні хворіє 10-13 млн. осіб, що становить 95-96% від усіх зареєстрованих інфекційних захворювань. Так, у 1999 році в країні було виявлено 10 089 195 випадків грипу та ГРВІ, із них грипу - 1,7 млн. випадків. Таким чином, грип становив приблизно 16,8% від всіх ГРВІ. І це при тому, що порівняно з 1998 роком захворюваність на грип та ГРВІ підвищилась на 1,69%, а захворюваність безпосередньо на грип збільшилась у 3,8 рази. У 2000 році кількість хворих на ГРВІ та грип зменшилась майже на 274 тис. випадків. Тож, можливо, в окремих містах та областях і мала місце епідемія грипу, але про яку епідемію в масштабах всієї країни може йти мова, якщо грипом перехворіло не більше 3,5% населення? Саме в ці роки наш єдиний на весь Київ інфекційний стаціонар з боксами, до якого традиційно поступали хворі із тяжкими формами грипу або госпіталізувалися за епідемічними показаннями, лікував будь-яку патологію, крім цієї хвороби. А тепер згадаймо галас у ЗМІ про чергову «епідемію» грипу незадовго до початку сезонного підвищення захворюваності та під час нього. Зрозуміло, що подібний ажиотаж вигідний перш за все деяким фармакологічним компаніям, які випускають профілактичні та лікувальні препарати, що застосовуються при грипі.Надзвичайно важливим показником наявності епідемії грипу є летальність внаслідок цього захворювання. Два роки тому, коли шпальти багатьох газет майоріли повідомленнями про смертельні випадки від грипу, після закінчення сезону ми звернулися в МОЗ із пропозицією проаналізувати випадки смерті від цього захворювання, бо у нашій клініці в той сезон практично не було жодного хворого, якому б можна було поставити діагноз «грип». Ми отримали офіційні документи на 7 померлих від грипу осіб. Серед проаналізованих випадків були смерті від пневмонії на тлі цукрового діабету, гнійного менінгоенцефаліту, сепсису, дифтерії, декомпенсації вперше виявленого цукрового діабету, і лише у двох хворих можна було запідозрити в дебюті гостру респіраторну вірусну інфекцію (не грип!), яка ускладнилась тяжкою пневмонією. Це невеличке дослідження засвідчило, що під маскою грипу приховувалися інші хвороби, проте абсолютно реальна й інша ситуація, коли під маскою якихось захворювань приховується грип. Тому ми вважаємо, що такий аналіз повинен проводитися щороку. Він дозволить, з одного боку, суттєво зменшити спекуляцію діагнозом «грип», а з іншого - встановити справжній рівень летальності.
Збудник грипу належить до РНК-вірусів, які мають на поверхні два основних антигени - гемаглютинін та нейрамінідазу. Вірус грипу надзвичайно мінливий, цією властивістю він поступається, мабуть, лише перед вірусами СНІДу та збудником вірусного гепатиту С, що є однією з причин періодичного виникнення епідемій та пандемій. Іншою особливістю цього вірусу є здатність до персистенції в організмі людини та обміну генетичною інформацією зі збудниками грипу тварин, птахів. Вірус грипу людини (крім вірусу грипу С) неодноразово виділяли від тварин. Вважається, що віруси грипу, які тривалий час циркулюють в організмі людини, змінюються і відрізняються від первинних штамів за низкою структурно-функціональних показників. Саме ці властивості вірусу грипу роблять цей збудник майже «невловимим», а захворювання таким, яке не вдається ліквідувати існуючими методами. До того ж, причинами мінливості збудника грипу можуть бути й інші фактори, перш за все, антропогенний вплив, діяльність людства з метою ліквідації хвороби. Існує точка зору, що віруси грипу людини змінюються під впливом колективного протигрипозного імунітету, проте ця теорія має не дуже багато прибічників. Такі різні погляди свідчать про невивченість цієї проблеми.
Джерелом інфекції при грипі є хвора людина, а також, можливо, носій вірусу. Значну роль відіграють також хворі з легкими та нетиповими афібрильними формами грипу, які практично не звертаються по допомогу. Умови формування вірусоносійства вивчені поки що мало, проте відомо, що важливим фактором, який сприяє персистенції, є імунодефіцитний стан. Імовірно, епідемічне поширення на планеті інфекційних та неінфекційних хвороб, при яких розвивається імунодефіцитний стан (чого вартий лише СНІД!), робить проблему персистенції вірусів, а також можливість розвитку хронічної грипозної інфекції, надзвичайно важливою, яка вимагає щонайприскіпливішого вивчення. Вимагають певних змін і уявлення про епідемічний процес цієї інфекції.
Імунітет людини серотипоспецифічний, і перша зустріч із вірусом грипу залишається в імунній пам’яті назавжди. Яким би новим підтипом вірусу не була інфікована людина, першими в крові з’являються антитіла до вірусів, з якими вона контактувала раніше. Але досить виникнути найменшим змінам в нейрамінідазі та/або гемаглютиніні, щоб хвороба спалахнула знову. Саме цією мінливістю і визначається частота епідемій та, особливо, пандемій.
Найбільш схильним до змін є вірус грипу типу А, значно стійкіший - вірус типу В, найстабільніший - вірус типу С. Тому вірус грипу А спричиняє епідемічні спалахи кожні 2-3 роки, вірус грипу В - кожні 5-7 років, вірус типу С спричиняє появу лише спорадичних випадків.
Механізм передачі - повітряно-крапельний. Сприйнятливість до грипу дуже висока у людей всіх вікових груп, відносно менша у немовлят віком до 6 місяців (пасивний імунітет від матері). Захворювання на грип носить яскраво виражений сезонний характер, переважно в зимові місяці. Тому встановлення діагнозу «грип» влітку є надзвичайно малоймовірним, за ним приховуються зовсім інші хвороби, які супроводжуються високою гарячкою та потужною інтоксикацією.
Узагальнюючи клінічну симптоматику, можна виділити 2 основних синдроми - інтоксикаційний та катаральний, в останньому чільне місце займають прояви трахеобронхіту. Ці два важливих синдроми не можна відривати один від одного, адже саме їх патогенетична єдність і є грип.
Зазвичай захворювання починається гостро, із проявів загальної інтоксикації: значний озноб, який незабаром змінюється відчуттям жару, сильний головний біль, переважно в ділянці лоба, скронь, біль в очах. З’являються загальна слабкість, ломота в попереку, суглобах, м’язовий біль, загальна гіперестезія шкіри, порушується сон.Вже в перші години температура тіла сягає 39-40°С, утримується на цьому рівні 2-3 доби і надалі критично або скороченим (2-3 доби) лізисом знижується. Якщо гарячка триває довше 5-7 діб або розвивається її друга хвиля, то це, скоріш за все, свідчить про розвиток бактерійних ускладнень.
У першу добу хвороби прояви інтоксикації домінують над катаральним синдромом. Проте вже на другу добу розгортається повний катаральний синдром, в якому на передній план виступає сухий кашель, інтенсивність його швидко збільшується, починають турбувати садніння та біль за грудиною, які посилюються під час його нападів. Ринорея, поліаденопатія грипові не притаманні.
Привертає увагу зовнішній вигляд хворого: гіперемія та одутлість обличчя, блискучі очі, ін’єкція кон’юнктив. У перші дні хвороби на слизовій оболонці м’якого піднебіння, дужок, задньої стінки глотки виявляють яскраву розлиту гіперемію, так звану зернистість (збільшені лімфатичні фолікули).
Діагностика грипу, незважаючи на зовнішню простоту - складна проблема. Певне значення має загальний аналіз крові. У першу добу може виявлятися незначний лейкоцитоз, який вже з другої доби хвороби зменшується до лейкопенії, у формулі в цей період буде виявлятися паличкоядерне зрушення, відносний лімфоцитоз, ШЗЕ в нормі.
З метою специфічної діагностики в ранні строки застосовується реакція імунофлюоресценції (РІФ), (перевага її перш за все у швидкості - результат одержують через 2-3 години після взяття матеріалу), ретроспективний метод - серологічні дослідження в парних сироватках у динаміці. Вірусологічне дослідження є найбільш тривалим, трудомістким і дорогим методом, тому застосовується лише в епідеміологічній практиці. Не отримав значного поширення і метод імуноферментного аналізу.
Проте навіть найпростіші методи специфічної діагностики грипу (РІФ) для нас недосяжні. Повноцінне використання діагностикумів вимагає постановки одночасно 30-50 досліджень. При тій мізерній кількості хворих із респіраторними вірусними інфекціями, які потрапляють до стаціонару, це стає неможливим. Серологічні дослідження проводяться лише в стаціонарі, далеко не завжди їх можна використати. Виділення вірусу - надзвичайно корисний метод, проте виділення в кількох випадках вірусу грипу зовсім не свідчить, що й інші сотні і навіть тисячі випадків є також грипом. Тим більше, що варто офіційно оголосити епідемію грипу, як усі інші діагнози, крім нього, зникають. При відсутності ефективних методів специфічної експрес-діагностики залишається лише клінічний підхід, який вимагає знання цієї патології.
Тому надзвичайно важливо розрізняти такі терміни, як «грип», «гостре респіраторне захворювання (ГРЗ)», «гостре респіраторне вірусне захворювання (ГРВІ)». Термін «ГРВІ» свідчить про те, що захворювання викликане негрипозними вірусами. До нинішнього часу відома значна кількість збудників (більше 180 типів), які належать до 7 різних нозологічних груп вірусної природи (парагрип, адено-, РС-, пікорна-, корона-, рео- та цитомегаловірусна групи), тісно пов’язаних із захворюваннями респіраторного тракту людини. Термін «ГРЗ» повинен застосовуватися для бактерійних уражень верхніх дихальних шляхів (легіонельозної, мікоплазмової, хламідійної етіології тощо), яких налічуються десятки. Адже встановлення певного діагнозу припускає призначення необхідного лікування, яке може суттєво різнитися залежно від етіології захворюваня. Крім того, на відміну від грипу, для цих груп захворювань немає засобів специфічної профілактики.
Найпоширеніші ГРВІ мають клінічні особливості, які дозволяють відрізняти їх від грипу. Так, для парагрипу найхарактерніше ураження гортані, а також відсутність значної інтоксикації, для аденовірусної інфекції - «односторонній» кон’юнктивіт у поєднанні з поліаденопатією, ринофаринготонзилітом на тлі помірної інтоксикації, прояви бронхіту з ринореєю на тлі помірної інтоксикації при респіраторно-синцитійній інфекції. Подібні клінічні особливості можна виділити і для деяких інших ГРВІ та ГРЗ. Тобто, у період сезонного підвищення захворюваності на ГРВІ не слід спекулювати діагнозом «грип». Гіпердіагностика не менш шкідлива, ніж гіподіагностика.
Лікування хворих на середньотяжкий та легкий грип проводять дома. Госпіталізації підлягають хворі з тяжким перебігом грипу, а також за епідеміологічними показаннями. За наявності у хворого хоча б однієї з таких ознак, як гіпертермія (40-41°С), менінгеальний синдром, блювання, судоми, задишка, цианоз, аритмія, геморагічний синдром та гіпотензія він підлягає безумовній госпіталізації. Поява хворих на грип у соматичних стаціонарах не повинна бути приводом для їх переводу в інфекційні відділення. У кожному стаціонарі вже на початку епідемічного періоду слід організувати ізолятори.Якщо діагноз грипу не викликає сумнівів, етіотропним лікуванням у перші 2 доби хвороби може бути призначення Ремантадину. Однак слід пам’ятати, що препарат впливає лише на вірус типу А. В перші дні захворювання можливе застосування стимуляторів інтерфероноутворення типу дибазолу, аміксину тощо, а також рекомбінантного a-інтерферону, особливо при тяжкому перебігові. Активним є Рибавірин, який застосовують в аерозолях. Застосування протигрипозного імуноглобуліну, на нашу думку, повинне бути обмеженим: неможливість зараження НСV-інфекцією, відповідність антитіл епідемічному штаму зовсім не гарантується.
Цілком невиправдане прагнення будь-що знизити температуру тіла. Гарячка є однією з найважливіших неспецифічних захисних реакцій організму, стимулятором ендогенного інтерфероноутворення. Систематичне застосування жарознижуючих засобів сприяє продовженню тривалості захворювання, збільшує ймовірність розвитку ускладнень. У осіб похилого віку при гарячці, вищій 39-40°С, можливе застосування мефенамової кислоти, амізону, які також стимулюють інтерфероноутворення, парацетамолу з кофеїном. Слід нагадувати деяким пацієнтам про значне посилення токсичності парацетамолу при одночасному вживанні алкоголю. З багатьох причин небажаним є застосування ацетилсаліцилової кислоти. Значно ліпше користуватися фізичними методами зниження температури тіла (обтирання шкіри 0,5% розчином оцту) в поєднанні з уживанням великих об’ємів рідини (2,5-3,5 л) та потогінними засобами (настій квіток липи, чай з калиною, малиною, лимоном). У перші 2-3 доби повинна переважати кисла рекція напоїв, з 4 доби - лужна. З перших днів традиційно застосовують гірчичники, аскорутин у звичайних дозах, антигістамінні засоби, метилурацил.
Після 3 доби хвороби призначають відхаркуючі засоби - від Мукалтину, бромгексину до ацетилцистеїну. В цей період, зважаючи на нестерпний біль у грудях, який виникає внаслідок нападів кашлю, ефективними є парові лужні інгаляції.
Призначення антибіотиків при грипі неефективне, а іноді навіть шкідливе, зважаючи на імунодепресивну дію багатьох із них. Показаннями для їх застосування є:
o наявність хронічного вогнища інфекції;
o тривалість гарячки довше 5 діб зі збереженням значної інтоксикації;
o поява ознак приєднання вторинної інфекції;
o наявність первинного або вторинного імунодефіциту, цукровий діабет.
В умовах стацінару може застосовуватися внутрішньовенна дезінтоксиційна терапія, протинабрякове лікування, інгібітори протеаз внутрішньовенно та інгаляційно.
Неспецифічна сезонна профілактика складається з низки засобів та методів підвищення резистентності організму до дії не лише збудників грипу, а й інших ГРВІ та ГРЗ. Рекомендуються загартовування, загальнозміцнюючі та тонізуючі препарати (екстракт елеутерококу, женьшеню тощо), препарати більш вираженої імуномодулюючої дії (екстракт ехінацеї). Із профілактичною метою можливе застосування препаратів типу аміксину.
Безліч питань викликає специфічна профілактика. Надзвичайно багато пишуть про ефективність щеплень. Ось і зараз, задовго до можливого початку епідемії, на багатьох телевізійних каналах рекламуються вакцини проти грипу (чому в нашій країні дозволяється реклама лікарських препаратів у ЗМІ - абсолютно незрозуміло, але це тема окремої розмови). Так, вони ефективні, але в потрібний час та в необхідному об’ємі. Для повноцінної специфічної профілактики потрібно заздалегідь знати, який тип та серотип вірусу викличе епідемію в наступному сезоні (такі прогнози далеко не завжди справджуються) та чи буде епідемія взагалі, а також розпочати її за 2 місяці до можливого епідемічного ускладнення. Тому ажиотаж навколо сезонного підвищення захворюваності на грип (а це часто не грип, а ГРВІ та ГРЗ) найвигідніший фармакологічним компаніям, які пропонують протигрипозні вакцини і часто самі стимулюють цей ажиотаж. Щеплення під час епідемії практично не впливають на захворюваність грипом, адже вони призведуть до розвитку захисного титру антитіл вже по закінченню епідемії, а можливість зараження в найближчі після щеплення терміни може спричинити тяжкий перебіг грипу у зв’язку із сенсибілізацією організму. Такі речі у нас трапляються часто. Не слід забувати про те, що й інші респіраторні віруси здатні викликати (і викликають!) епідемічні спалахи (парагрип, аденовірусна інфекція). Існує велика проблема диференціювання грипу та інших ГРВІ, про які ми вже говорили вище, тому практикується спільна реєстрація грипу з ГРВІ та ГРЗ, при яких специфічна профілактика відсутня.
І все ж щеплення потрібні. Ним повинні підлягати перш за все особи з підвищеним ризиком розвитку ускладнень, наявністю хронічних захворювань дихальної системи, гемобластозами, цукровим діабетом, деякими іншими хворобами та бажаючі, які не мають протипоказань.Не варто пояснювати зменшення захворюваності на грип лише ефективністю щеплень. Та й про яку ефективність у протидії «епідемії» може йти мова, якщо в минулому сезоні в Україні щеплено проти грипу трохи більше 400 тис. осіб, що становить менше 1% населення! На нашу думку, в першу чергу спрацювало (у всякому разі, у м. Києві) відокремлення дітей і підлітків (припинення занять у школах та перенесення терміну канікул), що дозволило суттєво зменшити захворюваність на ГРВІ.
Таким чином, і діагностика, і лікування, і профілактика грипу має безліч проблем. Чи буде в нинішньому сезоні епідемія грипу? Поки що прогнозування епідемії останніми роками не збувалися. Важко сказати, що буде за 1-2 місяці, але поки що в клініці інфекційних хвороб НМУ практично відсутні хворі навіть на ГРВІ, не кажучи вже про грип, хоч сезон підвищеної захворюваності на гостру респіраторну вірусну патологію наближається до середини.