Гостра специфічна інфекція. Правець
Правець (tetanus) — тяжке інфекційне захворювання, поширене у багатьох країнах світу. Захворю¬вання відоме з давніх часів під різними назвами. Ще тоді звернули увагу на зв'язок між пораненнями і розвитком цього захворювання. Гіп¬пократ, у якого від правця помер син, описав його перебіг понад 2430 років тому. Тоді ж було помічено, що правець значно частіше виникає під час війни, проте пояснити це явище в той час не могли. Першим запідозрив заразне походження прав¬ця M.I. Пирогов. Лише через 18 ро¬ків, у 1883 p., H. Монастирський уперше у мазках, взятих з рани хво¬рого, виявив під мікроскопом мік¬роорганізми, а в 1884 p. італійці Кар-лє і Раттоне експериментальне мо-дулювали це захворювання. 1884р. Ніколаєйер навів докази наявності збудника правця в грунті. С. Кітазато (1889) повідомив про одержання чистої культури мікроба.
Збудником правця є правцева па¬личка (Bac.tetani), яка належить до анаеробних мікробів. Тим не менше, з точки зору біології, патанатомічних змін чи клініки, вона не має нічого спільного з анаеробами, які спричи¬нюють газову гангрену.
Епідеміологія, етіологія і патоге¬нез. Паличка правця має три харак¬терні ознаки: є анаеробом, утворює спори і виділяє токсин.
Вона міститься в грунті, а спори її є в травному каналі овець, коней і інших свійських тварин. Паличку правця неодноразово виявляли на забрудненому одязі, білизні, волоссі, а також у зруйнованих зубах. У зовнішнє середовище паличка пот¬рапляє з випорожненнями людини і тварин.
Збудник правця дуже стійкий. Він протягом одної години витримує нагрівання до 80 °С. У висушеному вигляді може зберігати свою життєздатність без доступу світла до 10 років. Спори правця не завжди гинуть після кип'ятіння протягом ЗО—60 хв. У зовнішньому середо¬вищі вони можуть зберігатися про¬тягом тривалого часу (роки). Коли спори потрапляють у сприятливі умо¬ви, вони проростають і з них знову утворюються правцеві палички, які швидко розмножуються.
Правцева паличка має довжину від 2 до 4 мкм, ширину — від 0,3 до 0,6 мкм. За формою вона нагадує барабанну паличку.
Крім людини, до правцевої палич¬ки чутливими є свійські тварини:
коні, вівці, велика рогата худоба, свині, собаки, коти. У разі проник¬нення палички правця через гра¬нуляції пуповини, що відпала, може розвинутися правець у новонарод¬жених.
Вхідними воротами для правцевої палички є випадкові рани, механічні й термічні поверхневі пошкодження шкіри, відмороження, опіки. Паличка правця може проникнути в організм при кримінальних абортах, операції на товстій кишці, видаленні сторон¬ніх тіл тощо.
Окремо треба виділити правець після так званих чистих операцій. Причиною його може бути погано простерилізований кетгут або недос¬татньо оброблене операційне поле.
Правець після ін'єкцій виникає через неякісне простерилізовані шприци.
У всьому світі щорічно від правця гине понад 160000 людей, що пере¬вищує кількість померлих від холери, коливається від кількох діб до 3 міс, частіше це 10—14 діб. Щоправда, в літературі описані випадки, коли пра¬вець розвивався вже через одну добу і через 3 міс. Що коротший інкубацій¬ний період, то тяжчий перебіг захво¬рювання.
Тривалість інкубаційного періоду при правці залежить від таких чин¬ників:
1) місцеві (необроблена, розчав¬лена рана, наявність в ній сторонніх тіл, ділянок некрозу, забруднення рани землею, асоціація палички прав¬ця з іншими мікроорганізмами, зок¬рема стрептококом);
2) загальні (переохолодження, пе¬ревтома, анемія, інфекційні захворю¬вання).
Потрапивши в рану, паличка прав¬ця починає продукувати сильний ек¬зотоксин, який має дві фракції— те-таноспазмін (зумовлює судомні ско¬рочення м'язів) і тетанолізин (зумов-лює гемоліз еритроцитів).
Тетаноспазмін — це нейротоксин, який уражає центральну нервову си¬стему. Відносно його дії існує кілька думок. Одні вважають, що токсин з рани осьовими циліндрами перифе¬ричних нервів (по передніх, мотор¬них, корінцях) просувається у спин¬ний мозок, де уражає клітини пе¬редніх рогів. Частина токсину потрап¬ляє в лімфу і кров, а з ними — у за¬кінчення моторних нервів і далі в клітини передніх рогів спинного моз¬ку і рухові ядра стовбурної частини головного мозку. З утворених тут осе¬редків збудження рефлекторно ура¬жаються м'язи, зумовлюючи типовий для правця симптом — їх ригідність.
На думку інших учених, токсин з місця поранення відразу проникає в кров і лімфу і тільки звідти уражає рухові центри і нервово-м'язові спо¬лучення.
Токсин пошкоджує й деякі внут¬рішні органи (серцевий м'яз, печін¬ку, легені). Він уражає вищі вегета¬тивні центри стовбура мозку, що при¬зводить до тахікардії, гіпотензії, ви¬раженої пітливості.
392 віспи, чуми, сказу, разом узятих. За міжнародною статистикою, правець займає третє місце серед причин смерті.
Під час Великої Вітчизняної війни правець зустрічався у 0,6—0,7 випад¬ку на 1000 поранених, частіше — після осколкових пошкоджень.Правець залишається великою про¬блемою в країнах, що розвиваються. За даними ВООЗ, правець не стано¬вить серйозної небезпеки в країнах з арктичним і помірним кліматом.
Захворюваність і смертність від правця залежать від багатьох чинників:
1) частоти, тяжкості і локалізації ін¬фікованих ран; 2) можливості їх інфікування правцевою паличкою;
3) токсичності і сероварів (серологіч¬них варіантів) правцевої палички;
4) часу, що минув з моменту пора¬нення до моменту лікування; 5) якості хірургічної обробки рани; 6) стану імунітету і неспецифічної реактивності організму; 7) віку і статі пораненого;
8) складу грунту та кліматичних умов.
Встановлено, що асоціації правце¬вої палички з іншими мікроорганіз¬мами, особливо анаеробними, діють сильніше, ніж чиста її культура.
Наявність на території великої кіль¬кості травоїдних тварин сприяє забруд¬ненню грунту виділеннями, які містять як спори, так і правцеві палички.
Попадання палички в рану не обов'язково призводить до розвитку правця. Іноді з рани висіюють палич¬ку правця без клінічних ознак захво¬рювання. Аби за наявності мікроба розвинувся правець, потрібні відпо¬відна його вірулентність, місцеві спри¬ятливі умови, гіпоксія, наявність ге¬матоми, сторонніх тіл (розчавлена рана з некротичними тканинами без доступу кисню), а також знижена опірність організму.
Характерним для правцевих пали¬чок є те, що вони, проникнувши в рану, не поширюються за її межі. У цей час деякі автори вказують на мож¬ливість переміщення збудника в ор¬ганізмі і навіть виражену бактеріемію.
Патологоанатомічні зміни. Правець не зумовлює в тканинах специфічних змін. Під час гістологічного досліджен¬ня в головному мозку виявляють іноді набрякання і вакуолізацію гангліозних клітин. У м'язах зустрічаються осеред¬ки некрозу, крововиливи, розриви м'язових волокон.
Класифікація. За місцем про¬никнення збудника в організм роз¬різняють: рановий, післяін'єкційний, післяопіковий, післяопераційний пра¬вець, а також правець після відморо-жень, електротравм. Окремо виділя¬ють правець новонароджених і після¬пологовий.
За поширенням його класи¬фікують таким чином. Загальний пра¬вець: висхідна форма частіше буває у тварин, низхідна — частіше спосте¬рігається у людини. При цій формі спочатку з'являються напруження м'язів голови, шиї, загальна скутість. Згодом у процес втягуються м'язи всього тулуба і кінцівок, виникають загальні клонічні судоми.
Змішана форма характеризується однорідними проявами висхідного і низхідного правця.
Є ще місцевий (обмежений) пра¬вець, який характеризується обмеже¬ним ураженням м'язів з локалізацією в ділянці поранення (кінцівок; голо¬ви — правець розвивається під дією токсину на черепні нерви, буває у разі ураження лицевого нерва, прояв¬ляється судомами мімічних м'язів, за ураження IX—XI пар черепних нервів порушуються смакові відчуття; тулу¬ба, в тому ж числі правець внутрішніх органів; поєднання обмежених лока¬лізацій, наприклад рука+тулуб, рука+ головатаін.).
Місцевий правець звичайно пере¬дує загальному, але своєчасно не роз¬пізнається.
За клінічним перебігом виділяють 4 форми правця: блиска¬вичну, гостру, підгостру і хронічну.
За тяжкістю перебігу про¬цесу розрізняють дуже тяжку, серед¬нього ступеня і легку форми правцю.
Клінічна картина. Загальний пра¬вець починається з незначно вираже¬них продромальних явищ: слабкість, дратівливість, швидке настання вто¬ми, головний біль, пітливість, біль і незначне посмикування м'язів у ді¬лянці рани.
Після продромального періоду з'яв¬ляється перша грізна ознака захворю¬вання — ригідність м'язів. При вис¬хідному правці вона виникає спочат¬ку в м'язах поблизу рани, при низхі-дному — захоплює жувальні м'язи (тризм — trismus). Вони не мають антагоністів, тому раніше судомно скорочуються. Хворий відчуває утруднення під час відкривання рота, короткотривалі судоми і біль у жуваль¬них м'язах ("замкнена щелепа"). Ознаки ці неухильно наростають.
Хворих турбують тягнучий біль і ригідність м'язів шиї, потилиці, спи¬ни, поперекової ділянки. Виникають утруднення під час ходьби, тяжкість у спині і поперековій ділянці. Іноді з'являються біль у животі і напружен¬ня м'язів передньої черевної стінки, що може бути причиною помилково¬го діагнозу гострої хірургічної пато¬логії органів черевної порожнини. У літературі описано випадки помилко¬вих оперативних втручань на органах черевної порожнини при правці.
Часто правець починається з пору¬шення ковтання і болю у горлі, що є підставою для направлення таких хво¬рих на консультацію до оториноларин-голога.
У зв'язку зі скороченням мімічних м'язів обличчя хворого набуває харак¬терного вигляду — "сардонічна по¬смішка" (risus Sardonicus).
Всі ці явища супроводжуються відчуттям страху, порушенням сну, загальною слабкістю, а іноді збудли¬вістю, пітливістю, підвищенням тем¬ператури тіла.Згодом тонічні судоми охоплюють усі м'язи тулуба. Позаяк м'язи спини сильніші за м'язи передньої поверхні тулуба, під час їх скорочення хворий вигинається дугою, лежить на п'ятках і потилиці. Положення таке дістало назву опістотонусу — opisthotonus. Кінцівки в цей час зігнуті в ліктьових і кульшових суглобах.
Ригідність міжреберних м'язів різко обмежує дихальні рухи грудної кліт¬ки, яка стає малорухомою. Коли су¬домними скороченнями охоплюється діафрагма, може виникнути різке по¬рушення дихання аж до 'асфіксії. Су¬доми виникають під впливом наймен¬ших слухових чи зорових подразнень. Крапля води, що падає з крана, про¬мінь сонця, скрип ліжка — все це може спричинити їх появу. Спочатку судоми рідкі, але у разі прогресуван-ня хвороби вони стають щораз часті¬шими і виникають уже спонтанно.
Тривалість незначних судом не пе¬ревищує 1 —2 с з інтервалами в кілька годин, середніх — 2—5 с з інтервала¬ми 10—15 хв.
Судоми супроводжуються сильним болем. Вони іноді такі сильні, що призводять до розриву м'язів і пере¬лому кісток.
Через тонічні скорочення м'язів промежини порушуються акти дефе¬кації і сечовиділення.
У деяких випадках тонічні (харак¬теризуються тривалим спазмом) і клонічні (спазм м'язів чергується із їх розслабленням) судоми можуть охоп¬лювати м'язи лише певної ділянки тіла (місцева форма правця).
Притомність при правці збереже¬на, що робить стан хворого ще тяж¬чим. Знижується артеріальний тиск, з'являються тахікардія і аритмія, зменшується виділення сечі (ояігурія).
Клінічна картина тяжкої форми низхідного правця наростає до 2— 3-го тижня. За сприятливого перебігу всі ці явища поступово затихають: ча¬стота і сила судом зменшуються, тем¬пература тіла знижується, зменшуєть¬ся тризм, поліпшується ковтання. Су¬домні скорочення м'язів зникають у такій послідовності, в якій з'явили¬ся: жувальні, мімічні м'язи, м'язи шиї, тулуба, кінцівок.
Кожна з клінічних форм правця має свої особливості. Так, за блис¬кавичної форми симптоми розвива¬ються швидко, протягом 12—24 год. Захворювання перебігає тяжко, судо¬ми з'являються, часто супроводжу¬ються загрозливою асфіксією. Темпе¬ратура тіла підвищується до 39—40 °С, прискорюється серцебиття. Через 1— 2 доби настає смерть.
У разі гострої форми симптоми за¬хворювання розвиваються протягом 24—48 год (всі симптоми захворюван¬ня). Приступи судом повторюються по кілька разів на годину. Часто про¬тягом 4—5 діб хворий помирає.
Повільніше розвивається клініка у разі підгострої форми (інкубаційний пе¬ріод триває 4—6 діб). Симптоми вира¬жені нерізко, судоми з'являються рідко, кілька разів на добу. Решта симптомів виражена помірно. Частіше за¬хворювання закінчується одужанням.
Хронічний правець буває рідко і ха¬рактеризується легшим перебігом. При ньому спостерігається обмежене ура¬ження м'язів з локалізацією в ді-лянці поранення.
Розрізняють ще пізній і рецидивний правець. Перший може розвинутися через кілька місяців або й років після одержання хворим травми. Причиною його є активізація латентної інфекції під впливом провокуючих чинників:
травма, оперативне втручання (зокрема, пізнє видалення стороннього тіла).
Причиною рєцидивуючого правця є також активізація латентної інфекції.
Коли наявна класична тріада сим¬птомів (тризм, дисфагія, ригідність потиличних м'язів), діагноз правця не складний. Наявність лише одного з компонентів тріади не є підставою для встановлення діагнозу правця. Тризм може бути проявом стоматологічної патології, а ізольована дисфагія або ригідність м'язів потилиці — наслідком нервово-психічного захворювання.
У цей період лікування, розпочате при типовій клінічній картині, можна вважати запізнілим. Важливо встано¬вити діагноз на ранніх стадіях захво¬рювання. Основною ознакою є сим¬птом підвищеної рефлекторної збудли¬вості. Його можна перевірити, посту-куючи кінчиками пальців по при¬вушній ділянці, що супроводжується спазмом м'язів обличчя. Лорін та Епштейн запропонували досліджувати рефлекс жувальних м'язів шляхом посту¬кування по шпателю, покладеному на нижні зуби. У хворих на правець, за відсутності явних клінічних ознак, спо¬стерігаються судомні, тривалі скоро¬чення жувальних м'язів.
До ранніх проявів правця належать також тягнучий біль і посмикування м'язів у ділянці рани, надмірне пото¬виділення, яке не відповідає темпе¬ратурі тіла, біль у спині.
Діагноз правця підтверджується виявленням у матеріалі некротичних тканин тонких бацил з подібними до барабанних паличок спорами, а також виявленням правцевого токсину в куль¬турах при тестах "токсин— антитоксин" у мишей.
Лікування хворих на правець ставить перед собою мету максимального зни¬щення збудника правця, нейтралізації токсину, який циркулює в крові, забезпечення вільного проходження дихальних шляхів, пригнічення рефлек¬торної збудливості посмугованих м'язів, а також запобігання ускладненням.
Тому лікування правця повинно проводитися у таких напрямках:1) специфічна терапія; 2) протису-домна терапія; 3) поліпшення загаль¬ного стану, корекція білкового, вод¬но-електролітного балансу та кислот¬но-основного стану; 4) хірургічне лі¬кування; 5) допоміжні засоби.
Специфічна терапія включає вико¬ристання протиправцевої сироватки (ППС). Доза сироватки для дорослих становить 100 000—150 000 АО, для дітей — 20 000—80 000 АО, для но¬вонароджених — 10 000—20 000 АО. Перед уведенням лікувальної дози проводять внутрішньошкірну і підшкірну проби за Безредком. Спочат¬ку вводять 0,1 мл розведеної (1:100) сироватки внутрішньошкірно, через 20 хв — 0,1 мл нерозведеної сироват¬ки підшкірно. За негативного резуль¬тату (діаметр папули не перевищує 0,9 см) решту підігрітої сироватки вво¬дять внутрішньом'язово і внутріш¬ньовенне. Половину дози сироватки вводять внутршшьовенно крапельне (розводять у ізотонічному розчині на¬трію хлориду у співвідношенні 1:10), другу половину — одномоментно внут¬рішньом'язово.
Сироватку вводять 2—3 доби під¬ряд, поступово зменшуючи дозу. Курсова доза сироватки — 200 000— 350 000 АО. Сьогодні за кордоном деякі автори відмовляються від введен¬ня сироватки через ризик надчутли¬вості, можливі алергічні реакції аж до анафілактичного шоку.
Треба пам'ятати, що сироватка ефективна як профілактичний засіб, бо вона нейтралізує лише токсин, що вільно циркулює в крові. На фіксований нервовою тканиною токсин жоден із сучасних препаратів не діє. Тому си¬роватку треба вводити у перші 2—3 доби.
Специфічна терапія включає і внут¬рішньовенне введення не менше як 10 000 ОД людського правцевого іму-ноглобуліну, розбавленого ізотонічним розчином натрію хлориду.
У літературі вказується на сприят¬ливий лікувальний ефект гомологіч¬ного антитоксину, тобто сироватки крові, одержаної від імунізованих або гіперімунізованих анатоксином до-норів. Введення антитоксину треба поєднувати з антибіотикотерапією (внутрішньом'язово або внутрішньо¬венне) та ректальним уведенням у вигляді свічок 1 г метронідазолу через кожні 8 год, що знищує всі живі мікроорганізми та запобігає подаль¬шому виробленню токсину.
Важливе місце в комплексному лікуванні правця займає активна про-тисудомна терапія. При легких фор¬мах захворювання з інкубаційним пе¬ріодом понад 2 тиж, рідкими присту-пами судом добрий терапевтичний ефект дають уведення нейроплегічних препаратів, 25 % розчину магнію сульфату (20—30 мл внутрішньом'я¬зово), застосування хлоралгідратових клізм. З нейроплегічних препаратів ви¬користовують аміназин, який справ¬ляє заспокійливий, протисудомний, аналгезуючий вплив (4 мл 2,5 % розчину 4—5 разів на добу внутріш¬ньом'язово).
При середньому ступені тяжкості правця з частими сильними судома¬ми, розладами дихання показано вве¬дення великих доз нейроплегічних (50 мг аміназину через 6 год), анти-гістамінних (димедрол, супрастин) препаратів у поєднанні з наркотични¬ми засобами або хлоралгідратовими клізмами.
У разі тяжкого перебігу правця, вираженого порушення дихання, яке загрожує асфіксією, частими болючи¬ми судомами застосовують міорелак-санти і проводять штучну вентиляцію легень. Хворого інтубують, вводять йому міорелаксанти, підключають до апарата для штучної вентиляції легень і здійснюють поверхневий наркоз за¬кисом азоту. Якщо треба продовжу¬вати таку терапію тривалий час, вико¬нують трахеостомію. При цьому вико-ристовують міорелаксанти антидеполя-ризуючої дії (тубарин, тубокура-рин). Штучна вентиляція легень мо¬же проводитися тривалий час (іноді до 14 діб).
З метою корекції білкового, вод¬но-електролітного балансу та кислот¬но-основного стану проводять кори¬гуючу інфузійну терапію.
Хірургічне лікування правця поля¬гає у широкому розкритті рани (особ¬ливо за сліпого поранення), вирізу¬ванні некротизованих тканин, вида¬ленні сторонніх тіл (уламки, скалки дерева, клапті одягу тощо), забезпе¬ченні доброго відтоку ранового сек¬рету, місцевому введенні антибіо¬тиків. Рану ретельно промивають пе¬рекисом водню і пухко тампонують. За значних уражень кінцівки з масив¬ним розчавленням тканин показана ампутація.
Певну роль у лікуванні правця відіграють гіпербарична оксигенація та антибіотикотерапія. Треба пам'ятати, що більшість бактероїдних мікроор¬ганізмів стійкі до антибіотиків, а ре-зультатів посіву часто треба чекати кілька діб. У такому разі показані ан¬тибіотики широкого спектра дії (хло-рамфенікол, метронідазол).
Хворий на правець вимагає за со¬бою особливого догляду. Передусім він повинен бути поміщений в ізо¬льовану, затемнену і тиху кімнату, аби уникнути будь-яких подразників. Для догляду за хворим виділяється спеціальний середній і молодший мед¬персонал, який працює під керівниц¬твом лікаря.
Велика увага повинна бути приділе¬на харчуванню хворого (їжа має бути висококалорійною, вітамінізованою, з великою кількістю рідини). У разі тризму хворого треба годувати рідкою їжею через поїльник з гумовим нако¬нечником або через назогастральний зонд.У разі затримки сечовиділення по¬казана катетеризація м'яким катете¬ром, у разі запору — очисні клізми. Судно повинно бути гумовим.
Незважаючи на застосування сучас¬них методів лікування правця, смерт¬ність при цьому захворюванні ще до¬сить висока. Важливу роль у її зни¬женні відіграє правильна організація лікування таких хворих у спеціалізо¬ваних реанімаційних відділеннях, куди вони доставляються санітарною авіа¬цією в супроводі анестезіолога-реаніматолога. Думка про те, що хворі на правець нетранспортабельні, сьогодні переглянута. Під прикриттям потен¬ційованого барбітурового наркозу у більшості хворих настає виражена ре¬лаксація без пригнічення кровообігу і дихання. В такому стані хворого у відповідному супроводі можна пере¬возити вертольотом, літаком, авто¬мобілем, обладнаними реанімаційною апаратурою.
З епідеміологічної точки зору хворі на правець не заразні і небезпеки для оточення не становлять. Хворому по¬трібне щоденне лабораторне та рент¬генологічне дослідження (для своєчас¬ної діагностики ателектазу легень).
Профілактика правця. Профілак¬тичні заходи при правці діляться на неспецифічні і специфічні.
Неспецифічна профілактика прав¬ця полягає в проведенні своєчасної і повної хірургічної обробки рани, очи¬щенні її від сторонніх тіл, некротич¬них тканин, мікробів, згустків крові.
Первинну хірургічну обробку рани доповнюють уведенням антибіотиків.
Специфічна профілактика має за мету підвищити імунітет до правцево¬го токсину.
На відміну від інших інфекційних захворювань, після правця не вироб¬ляється специфічний імунітет. Про це свідчать численні спостереження над людьми, які повторно захворі¬ли на правець. Мабуть, та кількість тетаноспазміну, яка здатна спричи нити захворювання у людини, не має достатніх імунологічних власти¬востей.
Специфічна профілактика правця включає активну імунізацію незалеж¬но від одержання травми і активно-пасивну за підозри на захворювання на правець.
Активна імунізація здійснюється адсорбованою коклюшно-дифтерійно-правцевою (АКДП) і адсорбованою дифтерійно-правцевою вакцинами всім дітям віком до 1 року (1 -ша і 2-га ін'єкції з проміжками 6—8 тиж, 3-тя — через 4—6 міс), а також прав¬цевим анатоксином усьому населен¬ню, яке проживає в районах з показ¬никами захворюваності на правець 1 і більше на 100 000 населення, всім працівникам сільського господарства, будівельникам, робітникам і службов¬цям залізничного транспорту, водо¬провідних, асенізаційних і очисних споруд, торф'яних розробок і лісоза¬готівель, працівникам лабораторій, які працюють з правцевою культурою, робітникам віваріїв, спортсменам, допризовникам.
Правцевий анатоксин уводять по 0,5 мл (2 щеплення і 2 ревакцинації):
Від повноти активної імунізації за¬лежить подальша активно-пасивна імунізація у разі одержання травми (екстрена профілактика). Вона здійс¬нюється при всіх відкритих пошкод¬женнях, опіках, відмороженнях, ган¬грені і некрозі тканин, укусах тварин, кримінальних абортах, пологах, які відбулися не в стаціонарі, абсцесах, проникаючих пораненнях органів трав¬лення, видаленні сторонніх тіл.
Активну імунізацію проводять прав¬цевим анатоксином і людським прав¬цевим імуноглобуліном, рідше — про¬типравцевою сироваткою.
Схема екстреної специфічної про¬філактики правця залежно від умов і ситуацій наводиться у спеціальній інструкції.
Прогноз при правці залежить від тривалості інкубаційного періоду (що він коротший, то тяжчий перебіг зах¬ворювання), клінічної форми правця, реактивності організму, своєчасної специфічної і неспецифічної профі¬лактики, повноти лікування.