Епідеміологія туберкульозу

У 2001 році в Україні прийнята перша Національна програма боротьби із захворюванням на туберкульоз. Для раціонального використання сучасних методів боротьби з цією тяжкою недугою важливо мати чітку уяву про епідеміологічний фактор туберкульозу, його патогенез, клінічні ознаки з метою доцільного проведення тих чи інших заходів.

Виділяють декілька основних етапів патогенезу туберкульозу: зараження (контакт з мікобактеріями туберкульозу — МБТ), початок і перебіг інфекційного процесу, розвиток захворювання, смерть хворого.

Інфікованість зумовлена контактом із потенційно заразним хворим на туберкульоз. Після контакту людини з МБТ в дію вступають фактори, які визначають ризик інфікування, потім — фактори ризику, що визначають імовірність розвитку захворювання в даної людини, і далі — фактори ризику, що визначають імовірність смерті від туберкульозу.Головними факторами, що визначають ризик контакту з МБТ, є: а) кількість заразних хворих у суспільстві; б) тривалість контагіозного періоду; в) кількість і характер контактів між заразним хворим і сприйнятливими особами за одиницю часу контагіозності.Ризик контакту більший при тривалому, ніж при короткому контактному періоді. На момент виявлення МБТ у мокротинні хворого частка інфікованих контактних осіб становить лише 30-40 %. Тому залишається велика кількість людей, сприйнятливих до нової інфекції, які ризикують бути інфікованими, якщо не встановити діагноз і не призначити адекватну хіміотерапію. Під неадекватною хіміотерапією розуміють неправильне призначення протитуберкульозних препаратів або недостатні їх дози; розвиток стійкості МБТ до антимікобактеріальних препаратів, нерегулярний прийом пацієнтами призначених ліків.

Кількість і характер контактів між хворим і оточуючими може коливатися залежно від особливості поведінки і можливостей його взаємодії в суспільстві. Очевидними факторами при цьому є щільність населення, чисельність сім'ї, різниця в кліматичних умовах, вік та стать джерел інфекції.

Щільність населення значно відрізняється в різних країнах і на території кожної країни. Умови проживання і кількість людей, які спільно мешкають, істотно впливають на ризик контактів із МБТ, якщо в цьому самому будинку або квартирі проживає хворий на туберкульоз. Кількість можливих контактів хворого за одиницю часу в сільській місцевості може бути значно меншою, ніж в умовах міста.Чисельність родини. Протягом минулого століття чисельність родини в промислово розвинутих країнах і в Україні значно зменшилася. Так, у 1980 р. в середній сім'ї в Україні було двоє дітей, а в 2000 р. — менше однієї.

Великого значення набуває сімейний побут, а саме — умови розміщення членів родини для сну і розподіл обов'язків по догляду за дітьми, різниця в кліматичних умовах. У теплому кліматі спілкування між людьми відбувається на відкритому повітрі частіше, ніж у холодному. Мікобактерії туберкульозу, які виділяють хворі не в приміщенні, швидко розсіюються в навколишньому середовищі і під впливом ультрафіолетових променів сонячного світла досить швидко гинуть. А мікобактерії, що знаходяться в закритому, погано провітрюваному приміщенні, можуть тривалий час зберігати життєздатність і сприяти ініціюванню інфекційного процесу. Холодний клімат примушує групи людей збиратись у приміщеннях, збільшуючи вірогідність контакту з МБТ, коли в групі є хворий на туберкульоз. Тривалість перебування людей у закритих приміщеннях зменшується в країнах та регіонах із помірним тропічним кліматом, а вентиляція приміщень покращується, так як вікна можна тримати відкритими більш тривалий час, ніж у країнах із холодним кліматом.Вік джерел інфекції. Інтенсивний контакт із МБТ є більш вірогідним у випадках, коли люди живуть разом або проводять багато часу в одному приміщенні з джерелом інфекції. Батьки піддають своїх дітей впливу МБТ частіше, ніж їх дідусі і бабусі, які рідше живуть з ними разом. Останні роки середній вік хворих на туберкульоз в Україні зменшується, в той час як у розвинутих країнах він постійно збільшується. З віком ризик інфікування підвищується.

Стать. Ступінь соціальних взаємовідносин у різних суспільствах може значно коливатися залежно від статі людини. У деяких країнах чоловіки і жінки майже однаково беруть участь у подіях громадського життя, в той час як в інших країнах жінки ведуть ізольований спосіб життя. Тому вірогідність контакту з хворим на туберкульоз як вдома, так і поза ним, у чоловіків і жінок буде різною.Ризик інфікування МБТ за своєю природою є, в основному, екзогенним. Імовірність інфікування залежить від кількості інфікованих краплин, які виділяють хворі на туберкульоз з органів дихання в одиниці об'єму повітря. Іншими словами — від щільності інфекційних частинок у повітрі та від тривалості контакту сприйнятливого організму з цими контагіозними частинками.Ці краплини виділяються у навколишнє середовище під час голосної розмови, кашлю, чихання та співу. R. Loudon і R. Roberts показали, що за кількістю виділених із секретом ядер з МБТ один приступ кашлю еквівалентний 5 хвилинам голосної розмови, і близько половини виділених крапель через 30 хвилин після кашлю все ще будуть знаходитись у повітрі [4].Необхідною умовою для завершення процесу передачі інфекції є наявність у повітрі інфекційних ядер, маленьких настільки, щоб досягти альвеол. Розмір їх становить від 1 до 5 мкм. Такі частинки можуть залишатись у повітрі у зваженому стані протягом кількох годин. Більші за розміром частинки швидше осідають на землю, а при вдиханні — на епітелії бронхіального дерева і без шкоди для організму відхаркуються і виводяться з дихальних шляхів, або заковтуються і виділяються із організму через шлунково-кишковий тракт. L. Sonkin показав, що більшість частинок діаметром понад 5 мкм затримуються в порожнині носа, тоді як частинки розміром менше 0,1 мкм залишаються у зваженому стані і можуть сягати альвеол [10]. R. Riley та співавтори провели низку досліджень експериментального туберкульозу, що передається повітряно-крапельним шляхом [6]. Відділення туберкульозу із одномісними палатами, в яких перебували хворі на туберкульоз, були з'єднані за допомогою контрольованої і каліброваної вентиляційної системи із закритим контуром і великою камерою, в якій знаходилися лабораторні тварини — здорові морські свинки. Спостереження за цими тваринами і вивчення їх внутрішніх органів після умертвіння дозволило кількісно оцінити число інфекційних крапель, які мали знаходитись у повітрі для того, щоб відбулося зараження. У середньому в 340 м3 було одне інфекційне ядро. Був оцінений час, протягом якого медична сестра відділення вдихне цю кількість повітря (і одну інфекційну частинку). За оцінками дослідників, для зараження (тим самим для переходу туберкулінового тесту із негативного в позитивний) необхідно в середньому від одного до півтора років.

Кількість МБТ, що виявляється в мокротинні, корелює із заразністю хворих на туберкульоз. Для більшої вірогідності позитивних результатів мікроскопічного дослідження мазка мокротиння необхідна наявність близько 5 тис. бактерій в 1 мл секрету [11], а для того, щоб вірогідность визначення МБТ у мазку становила 95 %, в 1 мл мокротиння має бути близько 10 тис. бактеріальних клітин. Тому бактеріоскопічне дослідження мазків є чутливим методом виявлення найбільш контагіозних випадків, але в діагностиці туберкульозу цей тест не є високочутливим.L. Shaw та співавтори [8], S. Grzybowski (1975), van Geuns (1975) вивчали відносну контагіозність хворих із різними варіантами туберкульозу (з позитивним мазком, з негативним мазком, з позитивною культурою, з негативною культурою). Кожен з цих авторів показав, що хворі на туберкульоз органів дихання з позитивними результатами мікроскопії мазка мокротиння були значно контагіознішими, ніж хворі з негативними результатами бактеріоскопії мокротиння, але позитивними результатами посіву. Про це свідчив відсоток дітей з позитивним туберкуліновим тестом, що знаходились у тісному контакті з джерелом інфекції. Зазначені дослідження переконливо довели, що хворі, у яких МБТ виявляють методом бактеріоскопії мокротиння, є основним джерелом інфекції в суспільстві. Водночас M. Behr та співавтори [2] у своїх дослідженнях із використанням молекулярно-біологічних методів показали, що 17 % випадків передачі інфекції спостерігалися після контакту з пацієнтами, мазки яких на момент встановлення діагнозу давали негативні результати.При певній кількості МБТ, які потрапляють у повітря, об'єм повітря, в якому знаходяться бактерії, визначає ймовірність того, що сприйнятлива людина, яка дихає цим повітрям, буде інфікована. Туберкульоз передається не так легко, як інші повітряно-крапельні інфекції [5]. За оцінкою R. Rileу (1983), для зараження студентки-медсестри в дохіміотерапевтичний період необхідно було в середньому від 12 до 18 місяців контакту із хворим на туберкульоз.Вивчення спалаху туберкульозу на кораблі ВМС США довело важливість вентиляції та циркуляції повітря [3]. На цьому судні 139 із 308 чоловік з негативною раніше туберкуліновою пробою заразилися від одного джерела туберкульозної інфекції. Чоловіки, які проживали в одній каюті із хворим, мали найвищу частоту віражу туберкулінового тесту. Водночас багато з тих, хто не жив із хворим в одній каюті, хто мало спілкувався і не працював з ним у тісному контакті, але чиї каюти мали сполучення через єдину систему вентиляції, також були інфіковані. У чоловіків, що мали з ним такі самі соціальні контакти, але жили в каютах, не зв'язаних із каютою хворого через систему вентиляції, віраж туберкулінової проби спостерігався значно рідше. Віраж продовжувався протягом тривалого часу після видалення джерела інфекції, що дозволило зробити припущення, що повітря в замкнених просторах тривалий час може утримувати МБТ. Вентиляція дозволяє значно зменшити концентрацію МБТ у повітрі. Відчинення вікон під час і після процедур, які викликають кашель, а також вікон у лікарняних палатах є одним із найефективніших способів зменшення вірогідності інфікування осіб, які контактують із хворим на туберкульоз.

Використання хірургічних масок малоефективне, бо більшість масок не затримують частинки діаметром менше 5 мкм, не прилягають щільно до носа і рота. В економічно розвинених країнах виникнення мультирезистентних МБТ і високий ризик для персоналу лікарень, які досить часто погано вентилюються і провітрюються, примусило рекомендувати медичним працівникам носити спеціальні маски-респіратори з високоефективними щодо дрібних частинок повітряними фільтрами. Маска розроблена таким чином, що дозволяє затримувати частинки діаметром від 1 до 5 мкм. Вона коштує значно дорожче звичайної хірургічної маски, однак відомостей про те, наскільки ефективно такі маски попереджують проникнення МБТ між шкірою і маскою, дуже мало [1].Профілактика виділення МБТ джерелом інфекції є найефективнішим способом зменшення можливості передачі захворювання. Прикривання рота і носа під час кашлю може значно зменшити кількість інфікованих крапель, що потрапляють у повітря. Найефективніший спосіб зниження контагіозності хворого — його лікування, яке навіть за наявності МБТ у мазках мокротиння дозволяє значно знизити контагіозність протягом кількох тижнів.

Усі зазначені вище фактори свідчать на користь гіпотези, що ризик інфікування визначається лише екзогенними факторами. У більш вузькому розумінні це означає, що для розвитку туберкульозної інфекції достатньо, щоб відбулась адгезія однієї МБТ до клітини стінки альвеоли. Проте це не завжди так і в дійсності маловірогідно. Адгезія МБТ на клітині стінки альвеоли може призвести до розвитку латентної туберкульозної інфекції. Однак МБТ можуть бути видалені раніше, ніж розвивається інфекція. Після поглинання альвеолярними макрофагами мікобактерії потрапляють у фагосоми і знищуються за допомогою різних механізмів, у тому числі внаслідок зливання фагосоми і лізосоми, утворення кисневих радикалів і високоефективних азотутримуючих продуктів [9]. Отже, функція макрофагів може бути різною у різних людей, впливаючи, таким чином, на ризик, пов'язаний з імплантацією МБТ, і на їх можливість призводити до розвитку інфекції.Для вивчення поширеності туберкульозу користуються такими епідеміологічними показниками: інфікованість, ризик зараження, параметр заразності, захворюваність, хворобливість і смертність.Інфікованість — це відсоткове відношення кількості осіб, які позитивно реагують на туберкулін, до загальної кількості обстежених, за винятком осіб з післявакцинним імунітетом. Інфікованість людини виявляється за допомогою туберкулінової проби Манту з 2 ТО ППДЛ. Вона значною мірою характеризує резервуар туберкульозної інфекції. Однак позитивна туберкулінова проба може бути також наслідком післявакцинного імунітету. Після вакцинації інфільтрат має характерні відмінності від інфільтрату при інфекційній алергії, за якими проводиться їх диференційна діагностика. Показник інфікованості характеризує епідеміологічну ситуацію, але не завжди відповідає захворюваності, оскільки зменшення рівня захворюваності випереджає зменшення рівня інфікованості.Інфікованість населення зростає з віком. Серед жителів міста вона на 5-10 % вища, ніж серед сільського населення. В останні роки у нашій країні спостерігається підвищення рівня інфікованості населення, що пов'язано з різким зниженням життєвого рівня. Важливу роль у зниженні інфікованості має вилікування хворих на туберкульоз або досягнення абактеріальності. Це обмежує поширення МБТ у навколишньому середовищі і сприяє зменшенню рівня інфікованості населення.Вивчення туберкулінових проб показує, що широке проведення антибактеріального лікування хворих на туберкульоз зменшує масивність туберкульозної інфекції, змінює імунологічну реактивність людей.В останні роки частота гіперергічних туберкулінових реакцій становила 25 %. Люди з гіперергічними реакціями хворіють частіше, ніж з гіпоергічними, тому їх відносять до груп підвищеного ризику захворювання на туберкульоз.Джерелом інфекції мікобактерій туберкульозу бичачого виду можуть бути свійські тварини, хворі на туберкульоз: корови, собаки, коти, кози, вівці, верблюди, коні. Зараження відбувається під час прямого контакту людини з хворою твариною, а також при вживанні інфікованих продуктів харчування. Бичачий вид МБТ спостерігається у 1-3 % хворих на туберкульоз легень і в 20 % — іншої локалізації.Після вилікування хворого туберкулінова реакція залишається позитивною, що свідчить про наявність не лише інфікованості, а й імунітету. Туберкулінова реакція — це, насамперед, імунологічна реакція.Результати туберкулінодіагностики не відтворюють епідеміологічну ситуацію з туберкульозу. Точніше ефективність боротьби з туберкульозом характеризує ризик зараження, тобто приріст інфікованості. Ризик зараження — це приріст у відсотках (%) кількості людей, що інфікувалися протягом року. Цей показник не повинен перевищувати 1 %. Якщо ризик інфікованості перевищує 2 %, то в 70-річному віці буде інфіковано 90 % населення.

Для характеристики ефективності протитуберкульозних заходів вивчають параметр заразності — показник можливого інфікування населення одним хворим, який виділяє МБТ, протягом року. Якщо профілактика туберкульозу організована і проводиться добре, то параметр заразності не перевищує 10.Під захворюваністю розуміють кількість вперше виявлених хворих з активною формою туберкульозу на 100 000 жителів даного району протягом року, а хворобливість — це загальна кількість хворих з активною формою туберкульозу на 100 000 жителів даного району на кінець року.Захворювання на туберкульоз можливе також при зараженні первинно стійкими мікобактеріями туберкульозу. Така форма туберкульозу не відрізняється від форм при зараженні чутливими МБТ, але вона гірше піддається антибактеріальному лікуванню.

За критеріями ВООЗ, відповідно до рівня захворюваності на туберкульоз Європа поділена на три категорії:• країни з низьким рівнем поширення, де рівень захворюваності нижчий за 10 випадків на 100 тис. населення (Австрія, Німеччина, Греція, Данія, Норвегія, Франція, Швеція, Швейцарія, Чеська Республіка та інші);• країни з середнім рівнем поширення, де рівень захворюваності становить від 10 до 30 випадків на 100 тис. населення (Болгарія, Угорщина, Польща, Туреччина, Іспанія, Португалія);• країни з високим рівнем поширення, де показник захворюваності вищий за 30 випадків на 100 тис. населення (15 колишніх республік СРСР та Румунія).До третьої категорії належить і Україна, де з 1995 року зареєстровано епідемію туберкульозу. Протягом останніх 10 років рівень захворюваності на туберкульоз зріс у 2 рази і у 2002 дорівнював показнику 75,6 на 100 тис. населення; рівень смертності зріс у 2,2 рази, що становить 20,5 на 100 тис. населення. Зросла кількість важких і занедбаних форм туберкульозу, з'явилися нові проблеми фтизіатричної галузі — розвиток мультирезистентного туберкульозу та наступ епідемії ВІЛ/СНІДу.

За даними 2002 року, в Україні виявлено 36 471 хворих на туберкульоз. Загальна кількість контингентів, що перебувають під наглядом протитуберкульозних закладів, становить 670 тис. осіб, у тому числі кількість хворих на активні форми сягає 139 тисяч.Найвищі показники захворюваності у 2002 році на всі форми туберкульозу відзначалися у південно-східних регіонах України: у Херсонській області — 153,6 на 100 тис. населення; Миколаївській — 100,3; Харківській — 98,8; Запорізькій — 95,2; Луганській — 93,7; Дніпропетровській, Донецькій, Кіровоградській та Одеській — понад 80 на 100 тис. населення, тобто в тих областях, які мають потужні протитуберкульозні заклади у пенітенціарній системі. Рівень захворюваності в цих регіонах збільшився за 10 років в 2,2-2,9 рази.Серед осіб, що вперше захворіли на туберкульоз, 17 % становлять робітники, 3,6 % — робітники аграрного сектору, 4,3 % — службовці, а майже половина з них (2 %) — медичні працівники (744), 4,1 % — учні та студенти. 40 % усіх хворих — особи працездатного віку, які не працюють, 15,3 % — пенсіонери, 3,5 % — особи, що повернулися з місць позбавлення волі, 1,9 % — особи без постійного місця проживання. В цілому соціально не захищені верстви населення становлять понад 60 %.Смертність — це кількість померлих від туберкульозу протягом року на 100 000 жителів даного регіону.

Смертність від туберкульозу і хворобливість значною мірою залежать від ефективності лікувальних заходів, інфікованість і захворюваність — від профілактичних заходів. Водночас інфікованість, захворюваність, хворобливість і смертність пов'язані з соціально-побутовими умовами життя людей.В усіх країнах світу захворюваність і смертність від туберкульозу серед чоловіків вища в 2-3 рази, ніж серед жінок. Серед дітей ця різниця нівелюється.У розвинутих країнах Заходу захворюваність на туберкульоз поширена переважно серед робітників, які працюють на шкідливих для здоров'я виробництвах, а також серед населення, яке живе у несприятливих умовах, і серед мігрантів. У багатьох країнах реєстрація хворих на туберкульоз не є обов'язковою, тому немає достовірних відомостей про поширення туберкульозу в багатьох країнах Африки і Азії.З 1992 до 2000 року сметрність в Україні щороку зростала, починаючи з 9,5 до 22,2 випадка на 100 тис. населення. Протягом останніх 2-х років відзначалася стабілізація цього показника, а в 2002 році він знизився до рівня 20,5 на 100 тис. населення, тобто на 9,3 %.Найвищі показники смертності від туберкульозу у 2002 році були зареєстровані в Херсонській області — 47,0 на 100 тис. населення, Донецькій — 31,3, Одеській — 29,7, Закарпатській та Луганській — 26,9.У 2002 році від загального числа померлих з активним туберкульозом до 33,6 % хворих померли вдома. Щороку зростає кількість хворих, які не перебувають на обліку в диспансері, тобто тих, у кого діагноз туберкульозу встановлений посмертно (до 8,7 % усіх померлих). Переважно це — соціально дезадаптовані верстви населення (наркомани, мігранти, алкоголіки та інші).Після спаду ендемії в захворюваності на туберкульоз основну роль відіграє не екзогенна, а ендогенна інфекція. Про це свідчить зростання частоти захворювань людей похилого віку в економічно розвинених країнах.

Спільне проживання з хворим на туберкульоз у сприятливих житлових та побутових умовах може призвести лише до випадкового або періодичного зараження, в іншому середовищі інфікування відбувається частіше. Цим пояснюється частота випадків суперінфекції контактуючих у сім'ї, квартирі або на роботі. Останнє досить часто трапляється серед персоналу протитуберкульозних закладів.Фактори навколишнього середовища мають певний вплив на рівень захворюваності на туберкульоз. Аналіз захворюваності населення, що проживає в різних кліматичних зонах, не дає підстав для встановлення закономірності, хоча відомий факт про негативний вплив періоду акліматизації при переселенні з півдня на північ. Захворюваність на туберкульоз серед мігруючого населення у 2-4 рази вища, ніж серед немігруючого. Важливе значення має харчування хворих. Туберкульоз частіше розвивається в осіб, у раціоні яких не вистачає тваринного білка.Захворюваність на туберкульоз неоднакова у різні вікові періоди. Рідко хворіють на туберкульоз у ранньому дитинстві та в підлітковому віці. У середньому віковому періоді чоловіки хворіють у 2-3 рази частіше, ніж жінки. В останні роки зросла захворюваність людей похилого віку.

На частоту захворювання на туберкульоз впливають інші хвороби. Особливо несприятливими в цьому плані є грип, кір, вірусний гепатит, кашлюк, цукровий діабет, психічні травми, захворювання шлунка і дванадцятипалої кишки, пневмоконіоз, захворювання щитовидної залози, які супроводжуються її гіпофункцією, СНІД. Захворюванню на туберкульоз сприяє алкоголізм, наркоманія, вагітність і пологи, ВІЛ-інфекція.Розвиток пневмоконіозу пов'язаний із виконанням певних видів роботи. Доведено, що металевий і мінеральний пил є сильним механічним і хімічним подразником легеневої тканини. Люди, які дихають таким пилом, хворіють на туберкульоз у 2 рази частіше, ніж текстильники, пекарі, меблярі тощо. Захворювання на туберкульоз частіше зустрічається у людей, які весь час перебувають у закритих, недостатньо освітлених і вентильованих приміщеннях.З урахуванням значення екзогенних і ендогенних чинників виділено групи населення з підвищеним ризиком захворювання на туберкульоз. До них належать особи, які перебувають у контакті з хворими на туберкульоз, вперше інфіковані (особливо з гіперергічною пробою Манту), особи, які вилікувалися від туберкульозу, хворі на цукровий діабет, виразкову хворобу шлунка і 12-палої кишки, силікоз, алкоголізм і наркоманію, хворі, яким призначали кортикостероїдні гормони, мігруюче населення, люди похилого і старечого віку, особи, що працюють в умовах підвищеної професійної шкідливості.Останнє десятиріччя ХХ століття характеризувалося погіршенням епідемічної ситуації з туберкульозу. Щороку у світі виявляють від 7 до 10 млн чоловік, що вперше захворіли на туберкульоз, з яких близько 3 млн помирають. Загальна кількість хворих на туберкульоз сягає 50-60 мільйонів. Близько 95 % хворих на туберкульоз і 98 % летальних наслідків від туберкульозу зафіксовано у країнах, що розвиваються. При цьому 75 % хворих становлять особи з продуктивних груп населення (18-55 років). Актуальність проблеми туберкульозу у світі поглиблюється через зростання чисельності населення, швидку урбанізацію, зростаючу бідність населення, поширеність ВІЛ-інфекції та неефективність роботи програм боротьби з туберкульозом, що призводить до появи хіміорезистентних форм туберкульозу.

Якщо система боротьби з туберкульозом не буде покращена, то за прогнозами фахівців, за період 2000-2020 років у світі буде зареєстровано майже 1 мільярд інфікованих, 200 мільйонів людей захворіють на туберкульоз, а близько 40 мільйонів помре від цього захворювання.

Література

[1] Adal K. A., Anglim A. M., Palumbo L. et al. Theuse of high-efficiency air-filter respirators to protect hospital tuberculosis. A cost-effectiveness analisis// N. Engl. J. Med. — 1994. — V. 331. — P. 169-173.

[2] Behr M. A., Warren S. A., Salamon H. et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid-fast bacilli// Lancet. — 1999. — V. 353. — P. 444-449.

[3] Houk V. N. Baker J. H. The epidemiology of tuberculosis infection in a closed environment// Arch. Envirion. Health. — 1968. — V. 16. — P. 26-50.

[4] Loudon R. G., Roberts R. M. Droplet expulsion from the respiratory tract// Am. Rev. Respir. Dis. — 1966. — V. 95. — P. 435-442.

[5] Nardell E.A. Dodging droplet nuclei. Reducing the probability of nosocomial tuberculosis transmission in the AIDS era// Am. Rev. Respir. Dis. — 1990. — V. 142. — P. 501-503.

[6] O'Grady F., Riley R. L. Experimental airborne tuberculosis// Adv. Tuberc. Res. — 1963. — V. 12. — P. 150-190.