Етичне кредо в стоматології

Стоматологія як напрям практичної й наукової медицини потребує особливих стосунків між лікарем і пацієнтом, а через це і особливого етико-деонтологічного осмислення її. Адже то справді масова площина охорони здоров'я, де етичні настанови набувають соціального спрямування. До того ж, зазвичай, пересічний громадянин звертається до стоматолога в ризі нагальної потреби, коли відвідування вже не можна відкладати: гостре запалення в роті, пародонтоз із значними клінічними проявами, злам зуба тощо — лікування таких хвороб обов'язково пов'язане із завдаванням фізичного болю. А це не сприяє появі позитивних емоцій у пацієнта. Зазначимо, що до наявного больового синдрому додається й очікування болю, бо ефективне знеболювання, аж до недавнього часу, не займало в практиці терапевтичної стоматології належного місця.

Цей негативний стереотип багато в чому стосується як дорослих відвідувачів стоматологічного закладу, так і дітей. Тож лікар — ортодонт чи фахівець з дитячої стоматології, окрім наявності у нього бездоганних інструментів та високого професіоналізму, повинен бути майстерним психологом, аби завоювати симпатії дитини. Не зайве нагадати й про відповідні риси естетики в такому кабінеті — яскраві малюнки, іграшки, які можуть зацікавити дитину. Проте психологічно готувати дитину до візиту потрібно заздалегідь.

Варто особливо наголосити, що боротьба з болем — чи не вирішальна складова клінічного успіху стоматолога, маємо тут і нагальну етичну проблему! Адже маніпуляції, зокрема, на пульпі викликають різкий біль. Отже, здебільшого потрібна подвійна анестезія. Знеболювання потрібне й у разі препарування тканини зуба перед протезуванням. Таким чином, ідеться про найважливіші запоруки етичного характеру в стоматологічній практиці, бо звертатися навіть з благанням — "хворий, потерпіть" — тут зовсім недоречно й навіть шкідливо.

Якщо узагальнити етико-деонтологічні домінанти стоматології, то це науково-практична стратегія, що запобігає лікарським помилкам. Тут аж ніяк не підходить сентиментальний заклик: "Говорімо один одному компліменти". Формальні ознаки законів етики стосовно стоматологічної практики майже нічого не варті в разі некваліфікованої діагностики та лікування. Адже помилки в стоматології важко виправити. Ось чому надто важливе запобігання їм. І тому саме ці аспекти лікарської етики й деонтології займають у нашому розділі найважливіше місце серед фахових розміркувань та порад.

Можливість помилок з боку лікаря-стоматолога під час надання допомоги хворому мас особливе значення в лікарюванні. Адже переважно це сфера ургентних хірургічних втручань, і тому не виключені й непоправні хиби. Однак там, де має місце аналіз поразки й прикрих упущень, їх кількість меншає. Ось чому ми присвячуємо цей розділ здебільшого помилкам та ускладненням саме в хірургічній стоматології як найвідповідальнішій ділянці в цій важливій медичній дисципліні. Необхідно розглянути, зокрема, помилки при знеболюваннях; при екстракції зуба; під час лікування гнійних захворювань обличчя та щелеп; помилки в тактиці лікування гайморитів стоматологічного генезу; помилки в лікуванні травм і переломів щелеп; помилки в онкостоматології.

Визначення й аналіз помилок, аби запобігти їм, — етичний імператив у лікарській діяльності й плідний шлях вдосконалення клінічної медицини. Хто має силу визнати свої помилки, той прагне досконалості у роботі, на цьому, зокрема, наголошував великий М. Пирогов. Які ж класифікаційні ознаки лікарських хиб заслуговують на пильну увагу студента й лікаря? В. М. Смольянинов (1970) визначає тут дві категорії помилок: не всеспроможність медичної науки, тобто об'єктивні чинники й недостатня кваліфікація лікаря, схильність до шаблону в лікуванні, а також вірогідність нещасних випадків. Наслідки помилок — відсутність бажаного лікувального ефекту, заподіяна шкода здоров'ю пацієнта або навіть його смерть. Ясна річ, вирішальний моральний критерій виправдання лікарської помилки — помилка сумління через хибні погляди, бо за інших обставин — скоєно лікарський злочин.

Доречно навести класифікацію лікарських помилок стоматологічного характеру за М. Р. Рокицьким (1977). До діагностичних помилок він відносить діагноз, ознаки якого недостатньо кваліфіковано інтерпретовані (приміром, дистрофічна форма пародонтозу розглядається як прояв вікової кісткової інволюції й лікування не призначається); частково пропущений діагноз (приміром, діагностовано флегмону під нижньою щелепою, але не враховано тло цукрового діабету); помилковий діагноз (встановлено діагноз радикулярної кісти, а насправді у хворого адамантинома); частково помилковий діагноз (не враховано ускладнення флегмони в зоні щелеп).

До лікувально-тактичних помилок автор включає відстрочення терміну щодо інцизії флегмони, а також неправильний вибір місця проведення операції (приміром, хірургічне втручання з приводу каменя слинної залози слід проводити в стаціонарі, а не амбулаторно).Лікувально-технічні помилки — це надто малий розріз при інцизії флегмони, неправильно підібрані за діаметром зонди та інструменти.

Доречно наголосити й на умовах, які спричинюють помилки. Скажімо, то відсутність аналізу крові у хворого на хронічний лейкоз, який звернувся по ургентну допомогу; розміщення в одному кабінеті робочих місць стоматолога-терапевта та стоматолога-хірурга, недбало й недостатньо укомплектований набір ліків та приладдя; втома лікаря тощо.

Досить точною в практичному сенсі є класифікація помилок, яку визначили Ю. Й. Бернадський та Г. П. Бернадська. Це чотири групи помилок. Перша група: невдалий вибір фаху абітурієнтом і поверхова підготовка під час навчання, інтелектуальна пасивність студента — все це призводить до низької професійної компетентності. Друга група: недостатнє забезпечення закладу сучасною апаратурою й допоміжними засобами діагностики. Третя група: ексвізитність (атиповість) захворювання, коли самовпевнений лікар вважає зайвим проконсультуватися з колегами. Четверта група: недостатньо продуманий план операції, відсутність певних інструментів, погане анестезіологічне забезпечення.

До лікарських помилок належить неточність в оформленні документації: це похибки у вживанні термінології, лікарський запис в одній історії хвороби замість іншої, відсутність записів про щоденний стан хворого тощо. Усе це не дає можливості використати, в разі потреби, історію хвороби як виправдальний аргумент у судово-медичному конфлікті.

І врешті-решт, звернімося до аналітичного аналізу помилок за Ю. Й. Бернадським та Г. П. Бернадською (1990). Йдеться про порушення деонтологічних засад у стаціонарі: "Передопераційна підготовка поспіхом, нетактовна поведінка лікаря й сестри під час обстеження; неетичне ставлення до родичів хворого; невикористання консультативних можливостей колег; недбале документування в історії хвороби; ігнорування тяжких супутніх захворювань (струс мозку, інфаркт міокарда тощо) — все це, слушно вважають автори, слугує перепонами в успішному лікуванні".

Зупинімося на деяких помилках при здійсненні місцевої анестезії. Це помилкова підміна анестетику (кальцію хлорид, антиформін тощо замість знеболювального засобу), використання новокаїну з надто високою концентрацією (О. І. Рибаков, 1966, повідомив про два випадки смерті хворих після введення 2 % розчину новокаїну внаслідок підвищеної індивідуальної алергічної чутливості), необережне застосування дикаїну. Та найчастіше трапляються помилки під час проведення анестезії: введення анестетику в судину, колапс внаслідок швидкого введення препарату; ортостатичний колапс, коли Ін'єкцію роблять в одному кабінеті, а операцію в іншому; залишення голки в зоні введення під час кашлю хворого, що може призвести до її проковтування; порушення стерильності під час маніпуляції. Деякі з таких помилок здатні призвести до смерті пацієнта.

Та найбільше помилок у практичній стоматології виникає під час видалення зуба. Це помилки в діагностиці, травматичність маніпуляції, через ушкодження лунки зуба може статися альвеоліт, неврахування можливості загрозливої кровотечі, коли потім важко здійснити тампонаду. Чимало помилок буває, коли видаляють зуб мудрості.

До речі, оповідання А. П. Цехова "Хірургія" присвячене помилці під час видалення зуба. Ось декілька рядків:

" . Ще раз плюнути . Сидіть, не рухайтесь . В одну мить (робить тракцію). Головне, щоб глибше взяти (тягне) . щоб коронка не зламалась .

Минають болісні хвилини, й щипці зриваються з зуба .

— Світу не бачу . Дай передихнути . Ох! (Сідає) та не тягни спроквола, а відразу.

— Вчи вченого . Зуб застарілий . Не рухайся . Так . Так . чутно хруст . Так я й знав .

— Було б мені козиною ножкою . — мимрить фельдшер".

Тут зроблено дві помилки: не застосовано знеболювання, технічно тракцію виконано недосконало. Про аналогічну помилку пише й М. О. Булгаков в оповіданні "Темрява єгипетська", коли недосвідчений лікар травмує лунку зуба хворого.

Якщо виникло ускладнення гнійного характеру, пункцію слід робити після рентгенівського обстеження, а також поради з колегою. Важливою є й настанова, як поводити себе до й після видалення зуба. Ми розробили пам'ятку, яку отримує кожен хворий у разі призначення тракції зуба.

Чимало помилок виникає при діагностиці й лікуванні періодонтитів, періоститів, остеомієлітів щелеп і лімфаденітів. Періодонтити досить часто виникають при реплантації зубів, коли не враховуються протипоказання до втручання. Абсцедивне запалення надкісниці (періосту) потребує операції. Необхідно застосувати адекватне знеболювання й розріз. Дренаж потрібно тримати в рані не менше ніж 48 год.

До одонтогенного остеомієліту призводить відмова від видалення зуба, який є джерелом гнійного запалення. Оперативне втручання потребує відповідного вміння та навичок, причому антибіотики в разі хронічного остеомієліту не є альтернативою операції.Щодо лімфоденіту, який може ускладнити стоматологічну патологію, необхідно уточнити діагноз. Адже крім одонтогенного лімфоденіту, тут може локалізуватися лімфогранулематоз, туберкульозне, актиномікотичне та сифілітичне ураження.

Якщо діагностовано флегмону, жоден консервативний метод не є ефективним. Обов'язковим є знеболювання, адекватне використання антибіотиків. Це здебільшого операція, яку слід виконувати в стаціонарі, аби попередити можливі ускладнення — медіастиніт, тромбоз синусів тощо. Якщо погіршився загальний стан: з'явився головний біль, інтоксикація — доцільні консультації нейрохірурга, окуліста та інших фахівців.

Кількість хворих на одонтогенний гайморит становить 4 — 4,2 % пацієнтів, які змушені лікуватися в клініках хірургічної стоматології. Здебільшого це наслідок перфорації зубної лунки, проте до такого ускладнення може призвести й одонтогенне запальне вогнище поблизу гайморової порожнини. Отже, лікар-стоматолог повинен враховувати можливість цієї одонтогенної патології й бути надто обережним і технічно досконалим під час санації ротової порожнини.

Вельми складним діагностичним завданням є лікування артритів та артрозів скронево-нижньощелепного суглоба. Захворювання слід диференціювати з гострим отитом, невралгією трійчастого нерва, гострим коронаритом. Аби уникнути таких помилок, треба досконало читати рентгенограми й відповідально опановувати знання.

Та найнебезпечнішими с помилки в онкостоматології, бо ціна їм — саме життя. Адже лише 15 — 20 % хворих потрапляють до спеціалізованої клініки в І —II стадії злоякісного утворення в ротовій порожнині. Наведемо приклад з власної практики: хворий С., 62 років звернувся зі скаргами на біль під час ковтання в правій підщелепній ділянці. Під час їди біль посилювався. Об'єктивно: обличчя симетричне, рот відкриває повільно, припухлість у вказаній ділянці, регіонарні лімфовузли не промацуються. Слизова оболонка пухка, ціанотична. Два знімні протези. Попередній діагноз: "запалення правої піднижньощелепної слинної залози".

Призначено патогенетичне лікування, та воно виявилося неефективним. Через 1 міс з'явився біль у корені язика. Тут визначається щільна пухлина розміром 1x1,5 см. Ця ділянка язика травмувалася протезом. Подальше лікування з приводу "раку бокової поверхні язика" в КНДРРОІ. Помилка полягала в недостатньо глибоко зібраному анамнезі й неповному обстеженні ротової порожнини. Слід наголосити: якщо виразка в роті не загоюється впродовж двох тижнів лікування, є підстави думати про злоякісний процес.

Як свідчить цей аналіз основних чинників помилок у хірургічній стоматології, ця галузь вимагає від лікаря незмінно високої професійної досконалості й вимогливості до себе. Адже оперування, вказував Куленкампф, є якоюсь мірою справою техніки, але утримання від хірургічного втручання — тонка робота думки й фахового спостереження. Зрозуміла річ, йдеться про стоматологію як самостійну медичну дисципліну взагалі. Лише досконале знання терапевтичної стоматології слугує надійною запорукою запобігання багатьом помилкам в Інших галузях стоматології. Від атмосфери в стоматологічному закладі й етичної вправності та височини лікаря залежить успіх лікування. Довіра пацієнта до лікаря складається з багатьох чинників: культури поведінки медичного персоналу, стану кабінету й обладнання, безболісності лікувальних маніпуляцій. Неодмінним елементом у тактиці лікаря є використання новітніх методів й засобів діагностики та лікування. У терапевтичному плані перевагу слід надавати комплексному лікуванню.

Важливо пам'ятати про можливість травмування м'яких тканин ротової порожнини пацієнта під час користування швидкісними турбінними бормашинами. При недостатній практичній підготовці лікаря можливі розриви слизової оболонки, її опіки, утворення гематом, розкришування зуба, уламки від якого можуть потрапити в дихальні шляхи хворого чи в око лікаря. Отже, принцип "не зашкодь" — життєво важливий у практиці стоматолога.Праця лікаря-стоматолога мас й юридичні аспекти, а отже, етичні та деонтологічні настанови в його діяльності є захистом і самому фахівцеві. Серед кримінальних справ щодо лікарів приблизно 1,7 —2 % порушені проти медперсоналу стоматологічних закладів. Звинувачувальні вироки є рідкістю, проте вони не виключені. Насамперед, йдеться про хірургічні втручання, бо це особлива сфера етичних стосунків між лікарем, хворим та його близькими. За Законом про охорону здоров'я України (ст. 5, ч. І —II), хірургічні операції й складні методи діагностики застосовують за згодою хворого. Письмове підтвердження такої згоди не є обов'язковим, проте в історії хвороби слід ретельно занотувати обґрунтований клінічний діагноз, показання до операції, план операції, метод знеболювання. Операція вважається виправданою, якщо використані всі необхідні діагностичні методи, немає іншого способу лікування хвороби; операцію виконує досвідчений професіонал-хірург; обрано правильну тактику здійснення оперативного втручання. Згідно з Кодексом законів про працю за порушення професійних обов'язків, що призвело до лікарської помилки, на лікаря накладаються певні адміністративні стягнення, поняття "злочин" визначається: шкода здоров'ю хворого, можлива чи реальна; причинний зв'язок між Дією та заподіяною шкодою; задум чи необережність У такій ситуації. Отже, медичний працівник на тлі професійних обов'язків може виявитися суб'єктом злочину.

Відомо, що до кримінальної відповідальності притягається й медичний персонал, який не надав невідкладну допомогу, що призвело до смерті чи погіршення стану важкохворого. Така роль лікаря в суспільстві — одна з виразних позитивних рис суто лікарської етики, й лікар, скажімо на вулиці, діє, зважаючи, насамперед, на професійні моральні, етичні постулати, Але трапляються вельми складні ситуації, коли треба прийняти не завжди легке, проте єдино правильне рішення. Розповімо про такий випадок із нашої практики. Під час чергування в спеціалізованому травмпункті лікарні № 24 м. Києва лікар надавав допомогу вагітній з приводу перелому нижньої щелепи. Один з уламків у разі необережності міг спричинити асфіксію. У цю мить до кабінету вбіг водій таксі й повідомив: у його машині тяжко травмовано людину. Вій вимагав від хірурга негайної допомоги. Та лікар відмовився, бо не міг залишити хвору із загрозою асфіксії .

Автор розділу був запрошений до слідчого як експерт. Треба було дати відповідь: чи правильно вчинив лікар. Ми дали відповідь, що він вчинив правильно: бо в кабінеті обставини вимагали його невідкладних кваліфікованих дій. Отже, було доведено, що в тактиці лікаря в цьому конкретному випадку не було кримінальних дій.

Стоматологічна допомога належить до найдавніших лікарських професій. З історії Скіфії, Стародавнього Єгипту, Індії, Греції, Риму, Київської Русі відомо, що вже тоді в лікарюванні виокремилася ця фахова гілка. Наш час, на тлі науково-технічного прогресу в стоматології, вимагає від лікаря-стоматолога, в додаток до вічних істин лікарської моралі, нових деонтологічних принципів, бо захист і дотримання етичного кредо, хоча вони й ускладнилися, залишаються життєво важливими. Порядність і вправність — ось сучасна формула професії стоматолога.