Етіопатогенез, класифікація, діагностика і лікування легеневого та позалегеневого туберкульозу

фАктуальність проблеми туберкульозу як хронічного захворювання має хвилеподібний характер. Зараз світ переживає новий, черговий наступ цієї недуги. В Україні ситуація, пов'язана з поширенням туберкульозу, почала погіршуватися з 1990 року, а з 1995 року зареєстрована прогресуюча епідемія захворювання. Річні медико-економічні збитки від туберкульозу в Україні складають 1,49 млрд. грн. [5].

Щогодини в Україні на туберкульоз захворює 4 людини, з яких один хворий помирає. Так, з 1990 р. до 2002 р. захворюваність збільшилася в 2,36 рази (з 32,0 до 75,6 на 100 тис. населення), смертність зросла в 2,52 рази (з 8,1 до 20,4 на 100 тис. населення). Такий рівень захворюваності та смертності був зафіксований у 1970 році [6].

У 2002 році в Україні зареєстровано 39 564 хворих на вперше в житті діагностований туберкульоз та рецидиви, померло 9865 хворих. У структурі смертності від усіх інфекційних і паразитарних хвороб туберкульоз складає 80 % [5, 6].У майбутньому ситуація з туберкульозу залежить від рівня української економіки й добробуту нашого народу. Отже, туберкульоз ще довго не втрачатиме своєї актуальності і його повинні знати лікарі усіх спеціальностей. На адміністративних територіях різних регіонів України медпрацівники ФАПів допускають помилки діагностики туберкульозу у 96,7-99,5 % випадків, лікарі сільських дільниць — у 80,4-90,3 %, лікарі загального профілю центральних районних лікарень — у 54,2-72,1 %, лікарі міських і обласних лікарень — у 42,2-51,7 %, лікарі-фтизіатри — у 3,2-14,7 % [5].Чому лікарі усіх спеціальностей повинні вміти діагностувати туберкульоз?1. Туберкульоз уражає всі органи і системи організму. Тому з хворим на туберкульоз може зустрітися лікар будь-якої спеціальності.2. Якщо лікар не діагностує туберкульоз, то він хибно і безуспішно лікуватиме хворого від неспецифічної патології.3. Якщо лікар не буде припускати, що кожен його пацієнт потенційно хворий на туберкульоз, то може легко заразитися від нього [7, 9]. Через те, що медичні працівники загальної практики втратили пильність щодо туберкульозу і не дотримуються правил безпеки на своїх робочих місцях, різко зросла захворюваність на туберкульоз серед медичних працівників. Якщо в 1990 році в Україні захворіло на туберкульоз 30 медичних працівників, то у 2002 р. — 787.Туберкульоз — це інфекційне захворювання, що спричиняється мікобактеріями туберкульозу і характеризується розвитком гранульом в уражених тканинах і поліморфізмом клінічних ознак — інтоксикаційним і/або локальними синдромами. Туберкульоз має важливе соціальне значення — спричиняє значні економічні витрати, вражає насамперед найбідніші верстви населення та осіб, які ведуть асоціальний спосіб життя.

Етіологія

Збудником туберкульозу у 96 % випадків є Mycobacterium tuberculosis. Деякі інші типи мікобактерій із 250 відомих нині теж патогенні для людини і спричиняють так звані мікобактеріози.

Епідеміологія

Джерелом або резервуаром туберкульозної інфекції може бути хвора на туберкульоз людина, понад 55 видів сільськогосподарських тварин, птахів, риб, а також заражені мікобактеріями продукти тваринного і рослинного походження, ґрунт, органічні й неорганічні речовини, в яких живуть, розмножуються чи зберігаються збудники [2]. Кожен бактеріовиділювач протягом року заражає 15-20 чоловік [6, 10].Залежно від місця ураження мікобактерії виділяються з мокротинням (у 95 % випадків), з калом, сечею, спермою, молоком, менструальними виділеннями, сльозами, з виразок, нориць хворого. Частіше інфекція поширюється повітряно-краплинним (при кашлі, чханні, розмові) та пиловим (засохлі крапельки мокротиння перетворюються на пил, який є на підлозі, предметах, у повітрі) шляхами, при безпосередньому контакті.

Патогенез

І. Мікобактерії найчастіше потрапляють до здорового організму аерогенним шляхом. Якщо аерозоль чи пил зі збудником вдихається і якщо механізми мукоциліарного захисту з різних причин не евакуюють мікобактерії, то збудники, що потрапили до альвеол чи дрібних бронхів, розмножуються там, виділяючи ендо-, екзотоксини та ензими. У цих ділянках зосереджуються макрофаги, що захоплюють мікобактерії туберкульозу та переварюють їх. Проте якщо макрофаг ослаблений, то всередині нього мікобактерії розмножуються. Переповнений мікобактеріями макрофаг розривається, мікобактерії залишають його. Частину з них захоплюють інші макрофаги, і подальший процес відбуваєтсья за типом "ланцюгової реакції".Коли концентрація мікобактерій досягає певного рівня, вони проникають у лімфатичні судини і регіональні лімфатичні вузли (бронхопульмональні, трахеобронхіальні, біфуркаційні, середостінні). Частина мікобактерій потрапляє в кров, розноситься й осідає у найсприйнятливіших до них органах з розвитком позалегеневого туберкульозу.У воротах інфекції (в альвеолах) макрофаги і поліморфноядерні лейкоцити руйнуються, вивільняються протеолітичні ферменти, що вражають тканину легень та призводять до тромбозу локальних судин. Тобто утворюються мікроінфаркти і некроз легень, що згодом "розріджуються" (це добре живильне середовище для розмноження мікобактерій). Наростає специфічне запалення з руйнуванням місцевих тканин, розріджений матеріал проривається у дихальні шляхи, а в легенях утворюються порожнини (деструкції, каверни). Аналогічним є розвиток туберкульозу й тоді, коли воротами інфекції є не дихальні шляхи, а шлунково-кишковий тракт, шкіра, кон'юнктива тощо.ІІ. З моменту потрапляння мікобактерій до організму людина позитивно реагує на туберкулін в дозі 2 ТО і вважається інфікованою. Після первинного інфікування мікобактеріями туберкульозу можливий такий хід подій:1. Людина все життя (або до певного часу) вважається інфікованою (це латентна туберкульозна інфекція з позитивною пробою Манту, інколи з формуванням щільних або кальцинованих вогнищ Гона), але здоровою, бо у неї виробився нестерильний або клітинний, опосередкований Т-лімфоцитами, імунітет. Такий імунітет розвивається також через 4-8 тижнів після БЦЖ-вакцинації чи інфікування — в організмі з'являється клон утворених Т-лімфоцитів і формується імунітет [9]. В Україні інфіковано близько 80-90 % дорослого населення і до 30-40 % дітей старшої вікової групи [5].2. Первинне інфікування призводить до первинного туберкульозного комплексу (ураження легень, лімфангіт і збільшені регіональні лімфатичні вузли), який за несприятливих умов може перейти у локальне прогресування первинного туберкульозу або ураження віддалених органів.3. За несприятливих умов (погане харчування, стрес, травма, інфекційні захворювання, особливо ВІЛ/СНІД) у будь-якому віці людини латентна туберкульозна інфекція призводить до ендогенної реактивації старих первинних туберкульозних вогнищ з розвитком вторинного туберкульозу.4. Латентна туберкульозна інфекція при повторному потраплянні мікобактерій до організму (наприклад, контакт з хворим на туберкульоз) теж спричиняє розвиток вторинного туберкульозу (див. підрозділ І + п. 3 підрозділу ІІ). Це є характерною ознакою сучасного туберкульозу в період епідемії в Україні [6].Отже, розрізняють латентну туберкульозну інфекцію (інфікованість мікобактеріями туберкульозу) і захворювання на туберкульоз. У 5-15 % інфікованих у період від 7-8 тижнів і протягом усього життя туберкульоз може розвинутися, у решти інфікованих туберкульозна інфекція залишається у латентній формі на все життя.

Класифікація

Третій з'їзд фтизіатрів і пульмонологів України (Київ, 26-28 травня 2003 р.) рекомендував МОЗ України затвердити таку клінічну класифікацію туберкульозу.

I. Тип туберкульозного процесу

1. Вперше дiагностований туберкульоз — ВДТБ (дата діагностування). Визначається у випадку, якщо хворий ніколи не лікувався від туберкульозу або приймав протитуберкульозні препарати менше одного місяця.2. Рецидив туберкульозу — РТБ (дата діагностування). Активізація туберкульозу в осіб, які раніше хворіли на туберкульоз і вилікувалися.3. Хронічний туберкульоз — ХТБ (дата діагностування). Діагностується у хворих, які не вилікувалися протягом не менше 2-річного спостереження і лікування.

ІІ. Клінічні форми туберкульозу

Шифри МСКХ Х переглядуА15-А16 Туберкульоз легень (ТБЛ) (із факультативним зазначенням форми ураження):А15-А16 Первинний туберкульозний комплексА15-А16 Дисемінований туберкульоз легеньА15-А16 Вогнищевий туберкульоз легеньА15-А16 Інфільтративний туберкульоз легеньА15-А16 Казеозна пневмоніяА15-А16 Туберкульома легеньА15-А16 Фіброзно-кавернозний туберкульоз легеньА15-А16 Циротичний туберкульоз легеньА15-А16 Туберкульоз легень, комбінований з пиловими професійними захворюваннями легень (коніотуберкульоз)А15-18 Позалегеневий туберкульоз (ПТБ) (із зазначенням локалізації):А15-А16 Туберкульоз бронхів, трахеї, гортані та інших верхніх дихальних шляхівА15-А16 Туберкульоз внутрішньогрудних лімфатичних вузлівА15-А16 Туберкульозний плеврит (у т. ч. емпієма)А17 Туберкульоз нервової системи і мозкових оболонокА18.0 Туберкульоз кісток і суглобівА18.1 Туберкульоз сечостатевої системиА18.2 Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлівА18.3 Туберкульоз кишок, очеревини та брижових лімфатичних вузлівА18.4 Туберкульоз шкіри та підшкірної клітковиниА18.5 Туберкульоз окаА18.6 Туберкульоз вухаА18.7 Туберкульоз надниркових залозА18.8 Туберкульоз інших органів і систем (не зазначений вище)А19 Міліарний туберкульоз (МТБ)А18 Туберкульоз без визначеної локалізації

Примітка. До туберкульозу органів дихання (ТОД) відносять туберкульоз: носа, приносових пазух, гортані, трахеї, бронхів, легень, грудної порожнини (плеври, внутрішньогрудних лімфатичних вузлів).

ІІІ. Характеристика туберкульозного процесу1. Локалізація ураження: в легенях за номерами (назвами) сегментів, часток легень, а в інших органах і системах — за анатомічними назвами локалізації ураження.2. Деструкція: Дестр+ з деструкцією Дестр- без деструкції Факультативно зазначають фазу туберкульозного процесу: а) інфільтрація, розпад (це Дестр+), обсіменіння; б) розсмоктування, ущільнення, рубцювання, звапнення.3. Метод підтвердження туберкульозу:МБТ+ підтверджено бактеріологічно (шифр А15), уточнення:М+ мазок позитивний;К0 культуральне дослідження не проведене;К- культура негативна;К+ культура позитивна; у цьому випадку уточнити:Резист0 резистентність до препаратів І ряду не досліджували;Резист- резистентність до препаратів І ряду відсутня;Резист+ (абревіатури протитуберкульозних препаратів І ряду) — наявність резистентності до препаратів І ряду (у дужках подається перелік усіх протитуберкульозних препаратів І ряду, до яких встановлена резистентність);РезистІІ0 резистентність до препаратів ІI ряду не досліджували;РезистІІ- резистентність до препаратів ІI ряду відсутня;РезистІІ+ (абревіатури протитуберкульозних препаратів ІІ ряду) -наявність резистентності до препаратів ІІ ряду.

Примітка. При ТБ невстановленої локалізації і МБТ+ слід зазначити біологічний матеріал, що досліджувався (наприклад, мокротиння МБТ+, сеча МБТ+).МБТ- не підтверджено бактеріологічно (шифр А16), уточнення:М- мазок негативний;М0 мазок не досліджували;К- культура негативна;К0 культуральне дослідження не проведене.ГІСТ+ підтверджено гістологічно (шифр А15);ГІСТ- не підтверджено гістологічно (шифр А16);ГІСТ0 гістологічне дослідження не проводили.

ІV. Ускладнення

Перерахувати ускладнення і в дужках вказати дату їх діагностування:а) туберкульозу легень (ТБЛ): кровохаркання, легенева кровотеча, спонтанний пневмоторакс, легенева недостатність, хронічне легеневе серце, ателектаз, амілоїдоз тощо;б) позалегеневого туберкульозу (ПТБ): стеноз бронха, емпієма плеври, нориці (бронхіальні, торакальні), ниркова (надниркова) недостатність, безпліддя, спайки, анкілози, амілоїдоз тощо.

V. Категорія та диспансерна категорія обліку хворого

Категорія 1 (Кат1), Категорія 2 (Кат2), Категорія 3 (Кат3), Категорія 4 (Кат4) — їх характеристика наведена нижче.Категорія 5 (Кат5) — контингенти ризику туберкульозу та його рецидиву:група 5.1 — залишкові зміни після вилікування туберкульозу;група 5.2 — особи, що контактують з хворими;група 5.3 — туберкульоз невизначеної активності у дорослих;група 5.4 — латентна туберкульозна інфекція у дітей і підлітків, особи з груп ризику та з післявакцинальними ускладненнями;група 5.5 — туберкульоз невизначеної активності у дітей і підлітків.

Примітка. У кожній категорії хворих слід реєструвати і маркірувати когорти (1, 2, 3, 4) та в дужках зазначати, до якого року відноситься когорта, наприклад, Ког4(2001), Ког1(2000), Ког3(2002). З таким шифруванням когорт хворі переходять під диспансерне спостереження.

VІ. Ефективність лікування

1. Ефективне лікування, коли хворий: 1) до початку лікування мав позитивний результат дослідження мазка і/або культури (посів мокротиння чи іншого патологічного матеріалу); 2) отримав усі дози антимікобактеріальних препаратів, передбачені режимом лікування за І, ІІ категорією (інколи ІІІ категорією, якщо до лікування було наявне бактеріовиділення, виявлене культуральним методом пізніше — через 1,5-2 міс. від початку лікування); 3) у якого є щонайменше 2 негативних дослідження мокротиння (мазок чи культура) на 5-му місяці та в кінці лікування за І, ІІ категорією. За критерієм "ефективного лікування" можна обчислити частоту припинення бактеріовиділення.2. Завершене лікування, коли хворий: 1) до початку лікування мав негативний результат дослідження мокротиння методом мазка чи культури; 2) отримав усі дози препаратів, передбачені режимом лікування за категоріями І, ІІ чи ІІІ; 3) має негативні дослідження мокротиння методом мазка чи культури на всіх етапах. До цього результату лікування відносять хворих, які до початку лікування мали позитивні мазок і/або культуру, пройшли повний курс лікування за будь-якою категорією, але не мають необхідної кількості негативних аналізів мазків і/або культури на 5-му місяці та пізніше.3. Невдача лікування, коли у хворого зберігається або появляється бактеріовиділення за мазком чи культурально на 5-му міс. або у пізніші терміни лікування.4. Перерва в лікуванні, коли хворий перервав лікування на 2 і більше місяці.5. Продовжує лікування, коли воно не завершене або не ефективне.6. Вибув — виїхав і занесений до іншого реєстру.7. Помер під час основного курсу лікування (від туберкульозу чи з іншої причини)."Ефективне лікування" і "Завершене лікування" називають "Успішне лікування".Оперуючи кількістю хворих, у котрих було "Ефективне лікування", "Завершене лікування", "Невдача лікування", "Перерва в лікуванні", "Продовжує лікування", аналізують такі результати лікування: "Клініко-рентгенологічне погіршення", "Клініко-рентгенологічна стабілізація", "Клініко-рентгенологічне вилікування".Ефективність лікування хворих ІV категорії оцінюється так само, але оціночне дослідження патологічного матеріалу методом мазка і/або культури проводять на 15-му міс. і в кінці лікування, тобто на 18-20 міс.

Табл. 1. Основнi антимiкобактерiальнi препарати (АМБП) та їх дози

VІІ. Наслідки туберкульозу (В90)

Залишкові зміни після вилікуваного туберкульозу:а) легень: фіброзні, фіброзно-вогнищеві, бульозно-дистрофічні, кальцинати в легенях і лімфатичних вузлах, плевропневмосклероз, цироз, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції) тощо;б) позалегеневої локалізації: рубцеві зміни в різних органах та їх наслідки, звапнення, наслідки хірургічного втручання (з зазначенням виду та дати операції).

Виявлення хворих

Чим раніше виявлений хворий на туберкульоз, тим менше здорових людей він встигне заразити і тим вищою буде ефективність лікування. Розрізняють активне і пасивне виявлення хворих.Активне виявлення полягає у цілеспрямованому проведенні закладами загальної лікувальної мережі туберкулінодіагностики серед усіх дітей до 14 років щороку і флюорографії серед населення віком від 15 років один раз у два роки, а серед найбільш схильних контингентів, що входять до групи ризику, — щороку. До активного виявлення хворих відносять випадки, коли хворий звернувся до будь-якого фахівця з іншого приводу, а фахівець активно виявив туберкульоз.Пасивне виявлення полягає в тому, що хворий з симптомами туберкульозу звертається до будь-якого фахівця, який обстежив хворого і діагностував туберкульоз.

Діагностика

Кожен лікар повинен вияснити у свого пацієнта 10 непатогномонічних симптомів туберкульозу легень:1) кашель (понад 3 тижні);2) підвищена втомлюваність;3) втрата апетиту;4) погане самопочуття;5) підвищена пітливість (особливо в нічний час);6) періодичне підвищення температури тіла до субфебрильних цифр;7) зниження маси тіла;8) нелокалізований біль у грудній клітці;9) задишка при навантаженні;10) кровохаркання.

Об'єктивно можливі: 1) блідість внаслідок анемії; 2) "барабанні" палички при хронічному перебігу процесу (дихальна недостатність); 3) локалізовані хрипи в легенях.

За наявності кашлю (понад 3 тижні) і ще будь-якої з перерахованих ознак кожен лікар зобов'язаний провести такі дослідження [8]:1. Клінічне обстеження і збір анамнезу. На ризик розвитку туберкульозу може вказувати: 1) перенесений раніше туберкульоз будь-якої локалізації; 2) контакт із туберкульозним хворим у минулому або нещодавно; 3) прибуття з території (відомства), неблагополучної щодо туберкульозу; 4) наявність фонових захворювань (станів), що сприяють зниженню імунітету (цукровий діабет, алкоголізм, наркоманія, ХНЗЛ, ВІЛ-інфікування/СНІД, імуносупресивна, кортикостероїдна, цитостатична терапії).2. Дослідження 3-х порцій мокротиння методом мікроскопії мазків за Ціль-Нільсоном протягом 2-4 днів поспіль. Хворому слід пояснити, як зібрати мокротиння, видати контейнер для збору. Пацієнт збирає мокротиння у присутності досвідченої медсестри, яка заносить наповнений контейнер до клінічної лабораторії.3. Рентгенографія органів грудної клітки в двох проекціях.Ці три дослідження є методами вибору при діагностиці туберкульозу легень. Окрім того, лікар призначає:4. Загальні аналізи крові і сечі (зміни неспецифічні). Гемограма частіше без змін, іноді збільшення числа лейкоцитів до 7-8 тис., зниження кількості лімфоцитів, зростання ШОЕ до 20-30 мм/год. Аналіз сечі змінений при туберкульозі чи амілоїдозі нирок.5. Туберкулінова проба з 2 ТО туберкуліну (малозначима) читається через 72 год і вважається позитивною при інфільтраті (папулі) діаметром 5 мм і більше; при 17 мм і більше, лімфангіті чи регіональному лімфаденіті ймовірність туберкульозу висока.

Симптоматологія позалегеневого туберкульозу залежить від локалізації [1, 4].Туберкульоз нирок і сечовивідних шляхів: часте іноді болюче сечовипускання; тупі поперекові болі, іноді ниркові коліки; піурія; гематурія; припухлість придатків яєчка. Діагностика: якщо посів на неспецифічну мікрофлору негативний, а є часте і болюче сечовипускання з гноєм у сечі, то туберкульоз найбільш імовірний. Зробити мікроскопію і посів сечі на мікобактерії, рентгенографію нирок і грудної клітки.Туберкульоз жіночих статевих органів: безплідність; позаматкова вагітність; біль внизу живота; порушення менструального циклу; загальне нездужання. Пальпаторно — утворення у черевній порожнині (можливий абсцес у маткових трубах). Діагностика: пальпаторно ущільнення в малому тазу; посів менструальної крові на неспецифічну мікрофлору і мікобактерії; рентгенографія статевого тракту і грудної клітки.Туберкульоз чоловічих статевих органів: дискомфорт в області одного чи обох яєчок (відчуття частіше походять із придатків яєчок); збільшення придатків яєчок, їхнє ущільнення, бугристість; помірна болісність придатків яєчок; абсцес, нориця придатка. Діагностика: ректально простата ущільнена, бугриста, прощупуються сім'явиносні пухирці; аналіз сечі на неспецифічну мікрофлору і посів на мікобактерії; рентгенографія нирок і грудної клітки.Туберкульоз кісток і суглобів залежно від локалізації ураження: біль і охоронна поза; м'яка флюктуюча припухлість, інколи нориці; ригідність певних груп м'язів; лихоманка; зниження маси тіла; незначне підвищення температури шкіри над ураженим місцем; зменшення об'єму м'язів на ділянці ураження. Діагностика: рентгенографія місця ураження у двох проекціях; загальний аналіз крові й сечі; мікроскопія і посів виділень із нориць або вмісту, отриманого при пункційній біопсії.

Туберкульоз ока: запалення в оболонці судин у вигляді горбків; туберкульозно-алергічні кератити, кон'юнктивіти, кератокон'юнктивіти; на рогівці по лімбу — сіруваті вузлики (фліктени), інколи звиразкування; гіперемія судин і набряк кон'юнктиви; світлобоязнь, сльозотечі; помутніння зіниці і зниження зору. Діагностика: аналіз зазначених візуальних даних; посів виділень; цитогістологічне дослідження (якщо можна взяти матеріал); рентгенографія грудної клітки; туберкулінові проби.Туберкульоз периферичних лімфатичних вузлів залежно від локалізації: збільшення лімфатичних вузлів, їх болючість; симптоми інтоксикації; можливі нориці з незначними гнійними виділеннями. Діагностика: пункція ураженого лімфатичного вузла або біопсія лімфатичного вузла з гістологічним дослідженням; у пунктаті лімфатичного вузла візуально — казеозні зміни; мікроскопія пунктату, мазків-відбитків зрізу лімфовузла; цитологічне дослідження пунктату на предмет виявлення атипових клітин; посів тканин на живильні середовища.

Туберкульоз шкіри: скарги косметологічного характеру: поява горбків на шкірі, які стають жовтувато-іржавого кольору без будь-яких суб'єктивних відчуттів; горбки повільно розростаються по периферії, зливаються й утворюють різної величини ділянки ураження. При натисненні скляним шпателем (діаскопія) горбок набуває жовтувато-бурого відтінку (симптом "яблучного желе"); при натисненні на поверхню люпоми пуговчатим зондом він провалюється і тривалий час зберігається поглиблення. Горбки залишають атрофію чи звиразковуються, потім рубцюються, іноді з келоїдними рубцями. Діагностика: гістологічне дослідження біоптатів уражених ділянок.

Туберкульозний менінгіт: починається поступово з симптомів-провісників протягом 1-4 тижнів: нездужання, млявість, підвищена стомлюваність, дратівливість, порушення сну, затримка випорожнення, температура тіла субфебрильна, потім підвищена до 38-39 °С; головний біль, блювання; менінгеальні симптоми: напруженість потиличних м'язів, симптоми Керніга і Брудзинського; при туберкульомах мозку — осередкові неврологічні симптоми; при ураженні оболонок спинного мозку — паралічі; хворі малорухомі, байдужі до оточення, свідомість сплутана, можлива кома. Діагностика: оцінка клінічних даних; люмбальна пункція: спинномозкова рідина витікає під підвищеним тиском (прозора або мутна); кількість лейкоцитів у спинномозковій рідині підвищена (понад 500 клітин у 1 мм3) зі зрушенням у бік поліморфноядерних клітин, вміст білка також збільшений; мікроскопія і посів ліквору.

Туберкульоз брижових лімфатичних вузлів, кишківника, туберкульозний перитоніт: безсимптомний початок під маскою будь-якого захворювання шлунково-кишкового тракту; хронічна діарея; пухлиноподібні утворення при пальпації; часткова кишкова непрохідність. Діагностика: лапараскопія (на очеревині, кишківнику можуть виявлятися характерні бугорки).Кожен фельдшер і лікар повинен дотримуватися наведеної вище технології виявлення та діагностики туберкульозу.

Табл. 2. Рекомендовані ВООЗ схеми лікування дорослих, що відносяться до І категорії

Примітки. 1 Якщо ізоніазид + рифампіцин призначаються для щоденного прийому у фазі продовження, то їх дози такі самі, як у початковій фазі.2 Для хворих віком понад 50 років доза стрептоміцину складає 0,75 г.3 Етамбутол слід призначати хворим із підтвердженою або підозрюваною ВІЛ-інфекцією у фазі продовження.

Табл. 3. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до І категорiї

Примітки. 1 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй фазi.2Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менше 5 кг, слiд розраховувати так, як зазначено у фармакологічних довідниках.

Табл. 4. Рекомендованi схеми лiкування дорослих, що відносяться до ІІ категорiї

Примітки. 1 Стрептомiцин слiд вводити протягом перших двох мiсяцiв початкової фази.2 Якщо iзонiазид + рифампiцин + етамбутол призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй фазi.Табл. 5. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дорослих, що вiдносяться до ІІІ категорiї

Примітки. 1 Iзонiазид + рифампiцин і пiразинамiд можна також давати 3 рази на тиждень у початковiй фазi.2 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дозування такi самі, як i в початковiй фазi.

Табл. 6. Рекомендованi ВООЗ схеми лiкування дiтей, що вiдносяться до ІІ категорiї

Примітки. 1 Якщо iзонiазид + рифампiцин призначаються для щоденного прийому у фазi продовження, то їх дози такi самі, як у початковiй фазi.2 Дози препаратiв для дiтей, маса тiла яких менше 5 кг, слiд розраховувати так, як зазначено у фармакологічних довідниках.

Лікування

У вогнищі туберкульозного ураження одночасно можуть знаходитися мінімум три типи (субпопуляції) мікобактерій: 1) мікобактерії, що активно розмножуються в порожнинах і інших вогнищах ураження та виділяються з мокротинням; 2) мікобактерії, що повільно розмножуються у макрофагах (внутрішньоклітинні мікобактерії); 3) мікобактерії, що знаходяться в щільних вогнищах ураження (частково "дрімаючі"), періодично розмножуються (персистери). Сучасні режими антимікобактеріальної терапії враховують вибіркову дію препаратів [3, 11, 12].

Усі антимікобактеріальні препарати поділяються на три групи: Група А включає найактивніші до мікобактерій туберкульозу препарати: ізоніазид і рифампіцин. Група В — це препарати середньої активності: етамбутол, піразинамід, стрептоміцин, протіонамід, етіонамід, циклосерин, канаміцин, флориміцин. Сюди можна віднести морфазинамід, офлоксацин і капреоміцин. Група С включає препарати найменшої активності: ПАСК натрію, тіоацетазон. Зазначені антимікобактеріальні препарати поділяються також на: основні препарати І ряду (ізоніазид і рифампіцин, етамбутол, піразинамід, стрептоміцин) та резервні — ІІ ряду (решта препаратів). Дозування основних протитуберкульозних препаратів наведене у таблиці 1.У процесі лікування хворих на туберкульоз поділяють на чотири категорії.

До І категорії належать вперше виявлені хворі з бактеріальним туберкульозом легень і вперше виявлені хворі з тяжкими формами туберкульозу. До цієї категорії відносяться також хворі із туберкульозним менінгітом, дисемінованими (міліарними) формами туберкульозу, туберкульозним перикардитом, перитонітом, плевритом, туберкульозом хребта з неврологічними ускладненнями, туберкульозом легень без бактеріовиділення з деструктивним ураженням паренхіми, туберкульозом органів травлення й сечостатевих органів. Рекомендовані ВООЗ стандартизовані схеми лікування хворих І категорії дорослих представлені в таблиці 2, дітей — у таблиці 3.До ІІ категорії належать хворі з реактивацією (загостренням, рецидивом) туберкульозу, ТБ/ВІЛ/СНІД, неефективним попереднім лікуванням за відсутності бактеріовиділення. Схема лікування хворих ІІ категорії представлена в таблиці 4.До ІІІ категорії відносяться хворі на вперше виявлений бактеріонегативний туберкульоз легень з обмеженим ураженням паренхіми легень, а також хворі на позалегеневий туберкульоз, які не належать до І категорії.Рекомендовані схеми лікування для хворих ІІІ категорії представлені у таблицях 5 і 6.До ІV категорії належать хворі на хронічний туберкульоз легень. Характерною особливістю цих хворих є стійкість до антимікобактеріальних препаратів, низька ефективність лікування, незважаючи на тривале стаціонарне лікування.

Даній категорії хворих проводять повторне лікування індивідуально підібраними антимікобактеріальними препаратами, до яких збереглася чутливість мікобактерій, але не менше 4-5 препаратів. Загальний принцип такий, що хворих ІV категорії інтенсивно лікують до конверсії мокротиння, і ще 18 міс. після цього триває підтримуюча фаза. Середня тривалість лікування — 18-20 місяців.Таким чином, тільки комплексним підходом до проблеми туберкульозу можна взяти під контроль епідемію цього захворювання в Україні.

Література

[1] Васильев А. В. Внелегочный туберкулез. — СПб.: ИКФ "Фолиант", 2000. — 568 с.

[2] Колычев А. М., Кассич Ю. Я., Мартма О. В. и др. Туберкулез сельскохозяйственных животных. — М.: Агропромиздат, 1991. — 225 с.

[3] Мельник В. М. Туберкулез// Рецептурный справочник врача. — 8-е изд., перераб. и доп./ Под ред. И. С. Чекмана, И. Ф. Поляковой. — К.: Здоров'я, 2003. — С. 278-329.

[4] Фещенко Ю. І., Ільницький І. Г., Мельник В. М. та ін. Туберкульоз позалегеневої локалізації. — К.: Логос, 1998. — 376 с.

[5] Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Сучасні методи діагностики, лікування і профілактики туберкульозу. — К.: Здоров'я, 2002. — 904 с.

[6] Фещенко Ю. І., Мельник В. М. Туберкульоз легенів у період епідемії: епідеміологічні, клініко-діагностичні, лікувально-профілактичні та організаційні аспекти. — К.: Логос, 1998. — 284 с.