Закриті пошкодження грудної клітки

Закриті пошкодження грудної клітки можуть супроводжуватися її стру-сом, забиттям, стисненням. Часто вони поєднуються з пошкодженням кісток грудної стінки (перелом ребер, груднини). Травма може бути одно- і двобічною. За ступенем тяжкості тупі травми грудної клітки діляться на легкі, середньої тяжкості, тяжкі. Найчастіше травми грудної клітки спостерії-аються при дорожніх катастрофах.

Струс грудної клітки (commotio thoracis) виникає у разі сильного стис¬нення грудної клітки або падіння на гру¬дину. Клінічні прояви такі самі, як при травматичному шоку. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс слабко¬го наповнення, частий, дихання по-верхневе, прискорене. Іноді спостері¬гаються блювання, непритомність.

У легких випадках прояви ці мина¬ють протягом кількох годин, у тяж¬ких — тривають довше, іноді можуть за¬кінчитися смертю. Причиною їх є роз¬лади функції блукаючого нерва і груд¬ного відділу симпатичного. Це призво¬дить до порушення кровообігу з пере¬

повненням судин черевної порожнини і вторинною анемією мозку.

У разі легкого ступеня струсу груд¬ної клітки хворий потребує особливо¬го лікування (постільний режим протя¬гом 2—3 діб, зи'рівання). При тяжких ступенях струсу рекомендують пос¬тільний режим, знеболювальні засоби (трамал, промедол, морфін), серцеві препарати (камфора, кордіамін), зігрівання хворого, оксигенотерапію. Добрі наслідки дає двобічна вагосим-патична новокаїнова блокада 0,25 % розчином новокаїну.

Забиття грудної клітки (contusio thoracis) виникає при сильному ударі в грудну клітку під час падіння на твер¬дий предмет.

Забиття грудної клітки може обме¬житися лише пошкодженням м'яких тканин (шкіри, підшкірної основи, м'язів), що супроводжується появою болючої припухлості у тій чи тій ділянці грудної стінки. Болючість посилюєть¬ся під час пальпації і глибокого вдиху.

Тяжчий перебії мають забиття груд¬ної клітки, які супроводжуються пошкодженням її органів та переломом ребер. Із внутрішніх органів частіше пошкоджуються легені, плевра, рід¬ше — серце, бронхи, великі судини. Основними ознаками пошкодження ле¬гень і плеври є пневмоторакс, гемото¬ракс і підшкірна або медіастинальна емфізема.

Пневмоторакс (pneumothorax) — на¬громадження в плевральній порожнині повітря, яке надходить туди з легень і бронхів. У разі попадання повітря в плевральну порожнину легеня спадаєть-ся і не функціонує. Крім цього може з'явитися "дрижання" або "тремтіння" середостіння, що значно порушує цен¬тральний кровообіг. Розрізняють закри-тий, відкритий і клапанний пневмото¬ракс. У разі закритого пневмотораксу повітря, раз надійшовши в плевральну порожнину, більше туди не надходить (і не виходить з неї). Отвір, через який воно ввійшло, закривається. З часом воно розсмоктується.

У разі відкритого пневмотораксу по¬вітря через отвір у бронху або легеневій тканині під час вдиху надходить у плев¬ральну порожнину, а під час видиху виходить з неї. Плевральна порожнина сполучається із зовнішнім середови¬щем. Відкритий пневмоторакс часто супроводжується інфікуванням плев¬ральної порожнини і розвитком гнійно¬го плевриту (мал.50).

Найтяжчий перебіг має клапанний пневмоторакс. Він призводить до на¬громадження повітря у плевральній по¬рожнині. В місці розвиву бронха чи легеневої тканини утворюється клапан, який відкривається лише в один бік — у бік плевральної порожнини. Через це під час кожного вдиху він відкриваєть¬ся, і нова порція повітря надходить у плевральну порожнину. Під час види¬ху він закривається, і повітря з плев¬ральної порожнини вийти не може. Так воно поступово нагромаджується в плевральній порожнині, стискає леге¬ню, зміщує середостіння, стискає про¬тилежну легеню. Все це призводить до різкого порушення вентиляції легень. Цей вид пневмотораксу називають ще напруженим.

Клінічна картина пневмотораксу ха¬рактеризується вираженою задишкою (дихання поверхневе, ЗО—40 за 1 хв), ціанозом шкіри, прискоренням пуль¬су. Пошкоджений бік грудної клітки не бере участі в акті дихання, западає. Перкуторно над легенями вислухо-вується коробковий звук, під час аус¬культації відзначають ослаблення ди¬хальних шумів. Під час рентгенологіч¬ного дослідження в плевральній порож¬нині на боці травми виявляють повітря, ателектаз легені і зміщення середостін¬ня в здоровий бік.

Тяжку клінічну картину дає клапан¬ний пневмоторакс. Наявні виражені розлади гемодинаміки і вентиляції легень. Наростає задишка, аж до ас¬фіксії, спостерігаються тахікардія, під¬шкірна і медіастинальна емфізема.

Закриті форми пневмотораксу особ¬ливого лікування не вимагають. Хво¬рому призначають постільний режим, іммобілізують ділянку перелому ребер, уводять серцеві препарати, речовини, які тамують кашель (кодеїн).

У разі відкритого пневмотораксу ви¬конують торакотомію, виявляють розі¬рвану тканину легені чи бронха і заши¬вають її (перетворюють відкритий пнев¬моторакс на закритий).На велику увагу заслуговує клапан¬ний пневмоторакс. Хворі потребують термінового оперативного втручання через наростання клінічної картини. Перша допомога полягає в тому, аби перетворити клапанний пневмоторакс на відкритий. Для цього на боці ура¬ження (в другому міжребер'ї по серед-ньоключичній лінії) товстою голкою або троакаром пунктують плевральну порожнину. Таким чином ліквідують напружений пневмоторакс. Повітря, яке заходить у плевральну порожнину через розірвану тканину легені чи брон¬ха, виходитиме тепер через голку на¬зовні. У стаціонарі до голки приєдну¬ють трубку, на кінець якої надягають палець з гумової рукавички з діркою. Трубку занурюють у посудину з анти¬септичною рідиною (через трубку по¬вітря виходитиме з плевральної порож¬нини, а повернутися назад не зможе)

або за допомогою триампульної систе¬ми активно відсмоктують повітря. Дре¬наж діятиме доти, поки отвір у легені чи бронху не закриється. Якщо ж цьо¬го не станеться, вдаються до торакотомії і зашивання рани легені чи бронха.

Гемоторакс (haematothorax) харак¬теризується нагромадженням у плев¬ральній порожнині крові. Вона може надходити з розірваних судин грудної стінки і легені. Спочатку кров згор¬тається, а пізніше розріджується за ра¬хунок фібринолізу. Кровотеча в плев¬ральну порожнину триває доти, поки за рахунок вилитої крові не урівнова¬житься тиск у легеневих судинах. Коли це настає, утворюється своєрідний там¬пон, який стискає легеню і кровото¬чиві судини.

Залежно від кількості крові, яка ви¬лилася в плевральну порожнину, гемо¬торакс буває легким (в плевральній порожнині до 500 мл крові), середнім (від 500 до 1000 мл) і масивним (по¬над 1000 мл крові).

Якщо розрив судини супроводжуєть¬ся пошкодженням бронха, то в харко¬тинні можуть бути домішки крові.

Клінічна картина гемотораксу: час¬тий слабкий пульс, низький артеріаль¬ний тиск, прискорене дихання, блідість шкіри і слизових оболонок, холодний піт. Хворі скаржаться на біль у травмо¬

ваній частині грудної клітки, кашель. Перкуторно визначають тупість унаслі¬док скупчення крові в плевральній по¬рожнині. Аускультативно дихання не вислуховується. Серце зміщене в здо¬ровий бік. Анемія. Рентгенологічне відзначається затемнення відповідної половини грудної клітки.

Гемоторакс часто поєднується з пневмотораксом, що значно погіршує клінічний перебіг пошкодження. Це сприяє інфікуванню крові і виникнен¬ню гнійного плевриту.

Протягом перших 3—6 діб унаслідок всмоктування крові підвищується тем¬пература тіла. Тривале підвищення тем¬ператури тіла (до 38—39 °С) може свідчити про інфікування плевральної порожнини.

Незначний крововилив у плевраль¬ну порожнину (до 500 мл) не вимагає особливого лікування. Протягом 7— 10 діб кров усмоктується.

У разі середнього і масивного гемо¬тораксу показана пункція плевральної порожнини з відсмоктуванням крові і введенням антибіотиків. Пункцію ре¬комендують робити не раніше З—4-ї доби (стільки часу потрібно для тром-бування судин і міцного утримання тромбу в їх просвіті). Рання пункція може призвести до відновлення крово¬течі. Під час виконання цієї маніпуляції треба стежити за тим, аби в плев¬ральну порожнину не потрапило по¬вітря. Для цього на канюлю голки, якою пунктують грудну стінку, накла¬дають гумову трубку, яку після зняття шприца з голки перетискають.

Місцеве лікування гемотораксу по¬єднується із загальним, передусім з боротьбою з анемією (переливання крові, еритроцитарної маси).

Підшкірна емфізема (emphisema subcutaneum). При пошкодженні ле¬гені, вісцеральної і парієтальної плев¬ри, міжреберних м'язів (що буває у разі поєднання закритої травми грудної клітки з переломом ребер) повітря з плевральної порожнини може засмок¬туватися у підшкірну основу. Частіше це буває при клапанному пневмото¬раксі, коли повітря, яке під тиском надходить у плевральну порожнину, намагається знайти собі вихід. Клінічна картина має місцеві й загальні прояви. У підшкірній основі нагромаджується повітря, що визначається шляхом фізи-кального дослідження. Під час паль¬пації відчуваються своєрідний хрускіт, крепітація (наявність пухирців по¬вітря). Під час перкусії визначається тимпанічний звук, аускультативно— ослаблене дихання.

Підшкірне повітря нагромаджуєть¬ся частіше в ділянці ураженої полови¬ни грудної клітки. Лише у тяжких ви¬падках, за наявності клапанного пнев¬мотораксу, воно може поширюватися на шию, обличчя, в другу половину грудної клітки. При цьому спотво-рюється зовнішній вигляд хворого, він стає схожим на надуту гумову іграшку.

Загальний стан хворих погіршуєть¬ся: з'являються задишка, ціаноз шкіри, пульс прискорюється.

Незначно виражена підшкірна ем¬фізема не вимагає особливого лікуван¬ня. Хворому забезпечують спокій, при¬значають знеболювальні, протикаш¬льові та серцеві препарати. Після кількох діб повітря починає розсмоктуватися. Якщо повітря в підшкірній основі на-громаджується швидко і поширюється на сусідні ділянки, роблять кілька розрізів у шкірі, аби випустити його.Медіастинальна емфізема (emphy¬sema mediastini) буває внаслідок трав¬ми грудної клітки з одночасним по¬шкодженням трахеї або бронхів. У та¬кому разі повітря з дихальних шляхів через сполучну тканину, яка їх оточує, проникає у переднє або заднє середо-стіння.

Діагностика медіастинальної ем¬фіземи (особливо заднього медіасти-нального простору) за відсутності підшкірної емфіземи тяжка.

Повітря, яке потрапило в середостіння, може стискати дихальні шляхи і великі кровоносні судини, спричиню¬вати задишку, ціаноз, частий слабко¬го наповнення пульс. У ділянці шиї виникає емфізема, яка швидко прогре¬сує. Вени шиї і верхніх кінцівок пере¬повнені. Хворі збуджені. У діагностиці емфіземи середостіння велику допомо¬гу надають рентгенологічні досліджен¬ня. На рентгенограмі помітні розши¬рення тіні середостіння і нагромаджен¬ня в ньому повітря. За тяжких ступенів медіастинальної емфіземи може виник¬нути потреба в оперативному втру¬чанні—медіастинотомії, пластичному закритті ділянки пошкодження. У разі пошкодження трахеї чи бронхів лікуван¬ня полегшує інтубація трахеї. Проти¬показана форсована штучна вентиляція легень, бо вона може спричинити на¬ростання емфіземи.

Стиснення грудної клітки (сотр-ressio thoracis). Цей вид травми часті¬ше буває у разі стиснення грудної клітки між двома твердими предметами (між буферами вагонів, під час обвалу гірсь¬ких порід, землетрусів). Наслідком цьо¬го є раптовий відплив крові з легень і застій в системі верхньої порожнистої вени (цьому сприяє відсутність клапанів у венах верхньої половини тіла). Все це призводить до виникнення синдрому травматичної асфіксії. На голові, шиї, верхній половині грудної клітки, сли¬зових оболонках, м'якому піднебінні, кон'юнктиві, склерах, у слуховому про¬ході, на барабанній перетинці з'явля-ються крововиливи (петехії, екхімози). Це є наслідком розривання дрібних вен. Рефлекторне звуження голосової щілини, яке супроводжує цей вид травми, посилює застійні явища.

Клінічна картина характерна. За на¬явності великої кількості крововиливів шкіра хворого вкривається характерни¬ми плямами, а коли крововиливи зли¬ваються, вся верхня половина тіла стає ціанотичною. Цікаво, що ціанотичні плями не опускаються нижче за плечо^ вий пояс. Часто виникає набряк шиї і обличчя. Хворий вкривається холод¬ним потом, виражена задишка, тахі¬кардія, артеріальний тиск знижений.

Лікування полягає у забезпеченні хворому спокою, введенні знеболю¬вальних, серцевих, загальнозміцню-вальних засобів.

Закрита травма грудної клітки може ускладнюватися "шоковою" і "вологою" легенею. Уразі "шокової" легені внут-рішньокалілярне згортання крові в ле¬генях спричинює тахікардію, задишку, ціаноз шкіри, зниження артеріального тиску. Під час рентгеноскопії грудної клітки спостерігаються зниження про¬зорості легеневої тканини, посилення легеневого малюнка.

У патогенезі "вологої" легені лежать гіперсекреція бронхіальних залоз і по¬рушення вентиляції легень унаслідок нагромадження в бронхах слизу. Клінічна картина характеризується силь¬ною задишкою, дихання поверхневе, голосне. Пульс частий. Під час аус¬культації звертають увагу на велику кількість вологих хрипів у легенях.

Хворим із "шоковою" легенею при¬значають антикоагулянти, з "воло¬гою" — відсмоктують вміст'бронхів, проводять штучну вентиляцію легень.

Перелом ребер (fractura costae) ви¬никає під час прямого удару, падіння або стиснення грудної клітки. Спосте¬рігається у 67 % випадків при закритих травмах грудної клітки. Часто по¬єднується з іншими видами травм (стру¬сом, стисненням, забиттям грудної клітки). Переломи ребер можуть бути поодинокими і численними, одно- і двобічними. Небезпечним є подвійний перелом кількох ребер. При цьому ви¬никає флотаційний "реберний клапан" з парадоксальними його рухами: коли хворий вдихає і грудна клітка розши¬рюється, клапан, втративши зв'язок з грудною стінкою, втягується і, навпа¬ки , коли хворий видихає і грудна клітка спадається, "реберний клапан" випи¬нається (мал.52). Такі парадоксальні рухи клапана порушують дихання.

Перелом ребер зі зміщенням часто супроводжується пошкодженням парі-єтальної і вісцеральної плеври, легень, судин, що є причиною пневмогемото-раксу і підшкірної емфіземи. Може виникнути напружений пневмоторакс.

Клінічна картина перелому ребер ха¬рактеризується появою різкого болю. Він посилюється під час глибокого вди¬ху, пальпації, кашлю. Грудна клітка відстає в акті дихання, у разі числен¬них переломів відзначається її дефор¬мація. Під час пальпації іноді можна виявити симптом крепітації (тертя од¬ного відламка ребра об другий). Це бу¬ває й під час обережного стискання грудної клітки. У ділянці перелому мо¬жуть виникнути набряк і синець.Численні переломи ребер супровод¬жуються тяжкими дихальними й цир-куляторними порушеннями, аж до плевропульмонального шоку. Важливе місце в діагностиці перелому ребер по¬сідає рентгенологічне дослідження, хоча треба пом'ятати, що не завжди вдається виявити місце перелому. У такому разі основного значення набу¬ває клінічне обстеження.