Закриті пошкодження черевної порожнини і заочеревинного простору

Закриті пошкодження черевної порожнини виникають під дією тупого предмета на черевну стінку або у разі падіння на живіт. Травма може при¬зводити не лише до забиття передньої черевної стінки, але й супроводжува¬тися пошкодженням внутрішніх органів (паренхіматозних, порожнистих).

Іммобілізацію чи оперативне втру¬чання застосовують лише при числен¬них переломах ребер з флотацією ділян¬ки грудної стінки.

При переломі ребер призначають повторні міжреберні спирт-новокаїнові блокади (1 % розчин новокаїну і 96 % спирт етиловий). Вони, тамуючи біль, поліпшують екскурсію грудної клітки. У разі численних переломів ребер мож¬на застосовувати паравертебральну або вагосимпатичну блокаду. Протягом 4— 5 діб хворі повинні лежати або бути в положенні напівсидячи. Призначають протикашльові й відхаркувальні препа¬рати, дихальну гімнастику, оксигено¬терапію.

Переломане ребро зростається про¬тягом 3—4 тиж.

Ступінь травми залежить від низки чинників: сили травмівного агента, фізіологічного стану передньої черевної стінки в момент одержання травми, анатомо-фізіологічного стану пошкод¬женого органа. Що сильніше впливає травмівний агент, то більші зміни відбуваються в організмі. Коли в момент одержання травми передня черев¬на стінка розслаблена, з'являється більше можливостей для травмування внутрішніх органів. Пошкодження по¬рожнистих органів (шлунок, кишки, сечовий міхур) настає частіше тоді, коли вони в момент травми перепов¬нені, а паренхіматозних органів — коли вони патологічно змінені. У такому разі органи можуть пошкоджуватися навіть за невеликої травми. Має значення й розташування органів у черевній по¬рожнині (печінка, селезінка травму¬ються частіше, підшлункова залоза, що глибше розташована, — рідше).

У разі сильного тупого удару в над¬черевну ділянку через пошкодження сонячного сплетення може розвинути¬ся шок, навіть без пошкодження внутрішніх органів.

Клінічна картина закритої травми живота залежить від ступеня ураження. Якщо забито лише передню черевну стінку, хворий відчуватиме в ділянці удару біль, який посилюється під час руху. Можна побачити невелику при¬пухлість, на обмеженій ділянці перед¬ньої черевної стінки виникає напружен¬ня м'язів.

Ізольовані пошкодження черевної стінки можуть супроводжуватися частко¬вим або повним розривом м'язів на більшій чи меншій відстані, крововили¬вом у підшкірну основу. Через дефекти розірваного м'яза випинається очереви¬на, і утворюється травматична грижа.

Сильні пошкодження черевної стінки супроводжуються й загальними явищами: нудотою, блюванням, при¬скоренням пульсу і дихання, гикавкою, метеоризмом. Часто провести дифе¬ренціальний діагноз між травмою пе¬редньої черевної стінки і пошкоджен¬ням внутрішніх органів тяжко, а тому такі хворі повинні бути своєчасно гос¬піталізовані і має бути встановлений нагляд.

Забиття черевної стінки звичайно не вимагають особливого лікування. Під впливом спочатку холоду, а потім тепла ознаки травми зникають через кілька діб.

У разі пошкодження внутрішніх органів клінічна картина залежатиме від того, який орган травмовано — парен¬хіматозний чи порожнистий. У пер¬шому разі спостерігається різного сту¬пеня кровотеча, у другому запалення очеревини (перитоніт). Кровотеча ви¬никає після розриву печінки, селезін¬ки, підшлункової залози, судин брижі. Причиною перитоніту є пошкодження шлунка, кишечнику, сечового міхура. Іноді незначне пошкодження цих органів може спричинити тяжкий пе¬ритоніт із смертельним наслідком.

Найтяжчий перебіг мають травми з одночасним пошкодженням паренхіма¬тозних і порожнистих органів, за яких кровотеча поєднується із запаленням очеревини.

Діагноз пошкодження органів черев¬ної порожнини іноді поставити тяжко. А тому всі хворі з травмою живота по¬винні бути госпіталізовані. Діагности¬ку утруднює і той факт, що навіть у разі тяжкої закритої травми черевної порож¬нини відразу після травми може настати світлий проміжок. Тому на догоспіталь-ному етапі не рекомендується вводити хворому знеболювальних препаратів.

Кожна закрита травма живота спочат¬ку характеризується клінічною карти¬ною шоку, і тільки через деякий час ви¬мальовуються симптоми, що характерні для пошкодження того чи того органа.Симптоматологія розривів паренхі¬матозних органів залежатиме від роз¬мірів пошкодженого органа і ступеня кровотечі. За незначних розривів і не¬великої кровотечі, яка швидко спини¬лася внаслідок тромбування судин, за¬гальний стан хворих може не дуже по-рушуватися. У разі масивної кровотечі виникає типова клінічна картина. Хво¬рий скаржиться на загальну слабкість, запаморочення, миготіння перед очи¬ма. Він блідий, вкритий холодним по¬том, пульс частий, слабкого наповнен¬ня і напруження, артеріальний тиск знижений. Спостерігаються нудота, блювання. Передня черевна стінка відстає в акті дихання, під час паль¬пації помірно напружена, різко болю¬ча. Симптом Щоткіна—Блюмберга по¬зитивний. Під час перкусії відзначаєть¬ся притуплення перкуторного звуку у фланках (наявність рідини). При паль¬цьовому дослідженні прямої кишки ви¬являють нависання передньої стінки прямої кишки внаслідок нагромаджен¬ня в тазу крові.

З лабораторних досліджень важливе значення має аналіз крові (виявляють зниження кількості еритроцитів, гемо¬глобіну тощо). Показники складу крові треба визначати в динаміці.

Описана вище клінічна картина свідчить про наявність у хворого внут¬рішньої кровотечі внаслідок розриву па¬ренхіматозного органа чи судин брижі. Тяжче визначити, який саме орган по¬шкоджений. В цьому часто допомага¬ють аналіз механізму травми, наявність на шкірі тієї чи тієї ділянки черевної стінки крововиливів або саден.

Найчастіше у разі закритої травми живота пошкоджується селезінка. Особ¬ливо часто розривається патологічне змінений орган. Травми селезінки мо¬жуть бути різідми: від незначної тріщи¬ни до повного її розчавлення чи відриву від ніжки. Розрив селезінки може відбу¬ватися "в два етапи". У момент травми розривається паренхіма селезінки, але не розривається капсула, утворюється субкапсульна гематома. Через деякий час через збільшення гематоми розри¬вається капсула, і кров виливається у вільну черевну порожнину. За такої суб-калсульної гематоми важливе діагнос¬тичне значення має УЗД.

Лікування пошкоджень селезінки залежить від ступеня її руйнування. У разі розчавлення її показана спленектомія. За незначних розривів нині віддають перевагу частковій спленектомії або зшиванню дрібних дефектів. У останні роки для лікування розривів селезінки використовують полігліколь-но-кислотну (дексонову) сітку, якою обгортають її.

Гематоми в печінкову тканину діаг¬ностують за допомогою ультразвукового або комп'ютерного сканування. Відкриті пошкодження печінки з кровотечею в порожнину очеревини вимагають опера¬тивного втручання, яке полягає в за¬шиванні і перев'язуванні розірваних су¬дин та жовчних проток. Тампонування розірваної печінки ненадійне. Сильне пошкодження печінки може стати по¬казанням до її часткової резекції.

За розриву порожнистого органа швидко розвивається перитоніт. Хво¬рі скаржаться на розлитий біль у че¬ревній порожнині, який наростає, ну¬доту, блювання. Шкіра бліда, вкрита холодним потом, пульс частий, слаб¬кого наповнення, напруження. Пере¬дня черевна стінка не бере участі в акті дихання. М'язи її напружені ("як дош¬ка"), живіт різко болючий, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, під час перкусії печінки справа замість ту¬пого визначається тимпанічний звук (наявність газу під діафрагмою).

Під час оглядової рентгеноскопії чи рентгенографії живота над правим чи лівим куполом печінки, під діаф¬рагмою спостерігається газ, який ви¬ходить з порожнистого органа при травмі і за законами фізики підні¬мається вгору ("вільний газ у черевній порожнині").

Без термінового оперативного втру¬чання перитоніт прогресує, здувається живіт, не відходять кал, гази, блю¬вання стає частішим, язик сухий, пульс частий, ниткоподібний, артері¬альний тиск знижується, загальний стан хворого погіршується, риси обличчя загострюються, очні яблука западають ("обличчя Гіппократа"). Уразі нарос¬тання серцево-судинної недостатності хворий помирає.

У діагностиці закритих травм ор¬ганів черевної порожнини важливу роль відіграють такі діагностичні прийоми: рентгенографія черевної порожнини, лапароцентез та черевний лаваж, лапароскопія.

Наявність на рентгенограмі вільно¬го газу під куполами діафрагми вказує на розрив порожнистого органа, в заочеревинному просторі — на пошкод¬ження дванадцятипалої, ободової, прямої кишок, стирання контурів m.ileopsoas — на заочеревинну гемато¬му, перелом нижніх ребер може свідчи¬ти про розрив печінки чи селезінки, петлі кишок у грудній клітці — на роз¬рив діафрагми.Лапароцентез полягає в пункції че¬ревної порожнини товстою голкою. Пункцію проводять під місцевою анес¬тезією по білій лінії живота на 3—4 см нижче від пупка. Виділення з голки крові вказує на наявність кровотечі. Якщо кров не витікає, через голку в черевну порожнину на глибину 15—20 см уводять тонкий поліхлорвініло-вий катетер, так званий пошуковий ка¬тетер. Його вводять по черзі в праве і ліве підребер'я, праву і ліву здухвинну ділянки. За наявності в черевній по¬рожнині крові вона починає капати з катетера. Коли і в цьому разі кров не витікає (це буває тоді, коли крові в че¬ревній порожнині мало або вона ще не встигла нагромадитися), голку вийма¬ють, а катетер залишають на 24—48 год.

Черевний лаваж полягає в тому, що черевну порожнину, як у разі лаларо-центезу, пунктують голкою, через яку вводять 1000 мл теплого ізотонічного розчину натрію хлориду. Потім його видаляють, опускаючи трубку нижче за поверхню тіла. Наявність у рідині крові, жовчі, шлункового чи кишко¬вого вмісту вказує на необхідність опе¬ративного втручання.

Лапароскопія (огляд черевної по¬рожнини за допомогою спеціального оптичного приладу) дає можливість визначити не лише наявність крові в черевній порожнині, а й характер по-шкодженого органа. Щоправда, деякі автори ставлять під сумнів діагностич¬не значення цього методу дослідження.

Якщо діагноз пошкодження внут¬рішніх органів підтверджений або коли є підозра на нього, хворого негайно оперують. Під ендотрахеальним нарко¬зом виконують лапаротомію (розкриття черевної порожнини). Кров відсмокту¬ють, черевну порожнину осушують, зупиняють кровотечу.

У разі пошкодження порожнистого органа черевну порожнину осушують і санують (промивають антисептичним розчином). Усувають дефект, і черев¬ну порожнину ще раз промивають ан¬тисептичним розчином. Після такої операції передню черевну стінку не за-шивають наглухо, а дренують у кількох місцях гумовими смужками і пояіхлор-вініловими трубками.

Окремо треба зупинитися на травма¬тичному пошкодженні органів заочере-винного простору.

З органів, які розташовані заочеревин-но, найчастіше травмуються підшлун¬кова залоза, нирки та сечовий міхур.

Пошкодження підшлункової залози спостерігаються нечасто. Вони рідко коли бувають ізольованими. Звичайно одночасно із підшлунковою залозою травмуються дванадцятипала кишка, шлунок, печінка, селезінка тощо.

Небезпека у разі пошкодження підшлункової залози полягає в тому, що в черевну порожнину або заочере-винний простір виливається не лише кров, але й сік залози. При цьому він активується, зумовлюючи розплавлен-ня як самої підшлункової залози, так і сусідніх м'яких тканин.

Діагностика пошкоджень пщшлунко-вої залози тяжка. Хворі бліді, шкіра вкрита холодним потом. Відзначаються тахікардія, зниження артеріального тис¬ку, напруження м'язів передньої черев¬ної стінки в проекції підшлункової зало¬зи, високе стояння лівого купола діаф¬рагми, болючість під час натискуван¬ня в лівому реберно-хребетному кугі. У крові збільшується вміст ферментів підшлункової залози, а інколи і цукру.

Лікування пошкоджень підшлунко¬вої залози тільки оперативне.

Пошкодження нирок при закритій травмі зустрічаються досить часто. Вони можуть проявлятися у вигляді забиття, розриву і руйнування тканин нирки з відриванням ніжки.

Забиття нирки супроводжується не¬значним болем у попереку і мікрогема-турією (незначна кількість крові в сечі). Для тяжчих пошкоджень нирки харак¬терна тріада: біль у відповідній попере¬ковій ділянці, її припухлість, гематурія.

Травми нирок діляться на внутріш¬ньо- і позаочеревинні.

Описана вище тріада характерна для позаочеревинних розривів нирок. У разі внутрішньоочеревинного розриву, коли сеча потрапляє в черевну порож¬нину, розвивається перитоніт.

У діагностиці травм нирок важливе місце посідають лабораторні і рентгено¬логічні методи дослідження. Під час дослідження крові виявляють анемію, сечі — гематурію. У разі внутрішньо¬венної урографії (внутрішньовенне вве¬дення контрастної речовини) на рент-генографах помітні затікання сечі за межі сечовивідних шляхів.

Забиття нирок і невеликі позаочере-винні розриви лікують консервативними методами (ліжковий режим, холод на поперекову ділянку, гемостатичні засо¬би, антибіотики, інфузійна терапія).

Показанням до оперативного втру¬чання є заочеревинні гематоми, які швидко збільшуються, або ознаки прогресуючого перитоніту. Перед опе¬рацією обов'язково треба переконати¬ся, що є друга нирка, оскільки іно¬ді доводиться видаляти травмовану нирку.

Розриви сечового міхура бувають ча¬стіше у разі травми нижньої половини живота з переломом тазових кісток при переповненому міхурі. Розриви його, як і розриви нирок, бувають поза- і внутрішньоочеревинні. У разі позаоче-ревинного розриву спостерігаються різка болючість передньої черевної стінки над лобковим симфізом, при¬пухлість, пастозність у цій ділянці.

У разі внутрішньоочеревинного роз¬риву сечового міхура швидко розвива¬ються ознаки перитоніту.В обох випадках спостерігаються макрогематурія, позиви на сечовипус¬кання.

У діагностиці розривів сечового міхура допомагає ретроградна цисто-графія (контрастну речовину вводять у сечовий міхур через катетер). Можна виявити затікання контрастної речови¬ни в паравезикальну клітковину або в черевну порожнину.

Лікування розривів сечового міхура оперативне. За внутрішньоочеревинно¬го розриву показані лапаротомія, заши¬вання рани сечового міхура, висушу¬вання і промивання черевної порожни¬ни, дренування її і накладання надлоб¬кової нориці сечового міхура (для ви¬ведення протягом 7—10 діб сечі з ме¬тою зменшення тиску в міхурі).

При позаочеревинних розривах сечо¬вого міхура по білій лінії над лобковим симфізом розрізують шкіру, апоневроз. Знаходять дефект у сечовому міхурі і за¬шивають. Накладають надлобкову нори¬цю і дренують навколишню клітковину.