Залізодефіцитна анемія: клініко-гематологічна характеристика та ефективність лікування залізовмісним препаратом глобірон сиропом

Залізодефіцитна анемія — це широко розповсюджений патологічний стан, що характеризується зменшенням вмісту заліза в крові, кістковому мозку та депо; крім того, порушується синтез гему, міоглобіну, білків, що містять залізо, та залізовмісних тканинних ферментів.

Подолання залізодефіцитних анемій та латентного залізодефіциту є найактуальнішою серед задач сучасної медицини проблемою. За даними ВООЗ (1987 р.) дефіцит заліза був виявлений у кожного п'ятого мешканця Землі. ВООЗ розробила та затвердила програму гемоглобінового оздоровлення населення земної кулі до 2000 р. Виконання цієї програми мало вплинуло на розповсюдженість та захворюваність на залізодефіцитні стани. У Центральній та Східній Європі 10-12 % жінок та 3-8 % чоловіків страждають на залізодефіцитну анемію [3].

У пострадянських країнах серед осіб молодого віку (ювенільний період) 50 % мають латентний дефіцит заліза або залізодефіцитну анемію, а серед жінок дітородного віку дефіцит заліза спостерігається у 30 %. Водночас, в економічно розвинених країнах вагітні страждають на дефіцит заліза набагато рідше: так, у США у І триместрі вагітності дефіцит заліза виявлявся у 4 % білих жінок та у 13 % темношкірих. У ІІІ триместрі цей показник підвищувався до 19 % у білих жінок і 38 % у темношкірих. Такі дані свідчать, що захворюваність на залізодефіцит залежить від ступеня економічного розвитку країни, етнічних традицій, геохімічних особливостей місця проживання населення та рівня розвитку охорони здоров'я [4].В Україні рівень захворюваності на залізодефіцитну анемію є надзвичайно високим, особливо серед дітей та жінок репродуктивного віку. За даними МОЗ України (2000 р.) розповсюдженість залізодефіцитної анемії складала 1163,9 на 100 000 населення, зокрема серед дорослих — 610,2, серед дітей — 3598,6 на 100 000 населення. Захворюваність на цю патологію сягає 160,0 серед дорослих та 1479,9 серед дітей на 100 000 населення.

Зважаючи на таку негативну динаміку захворюваності, проблема діагностики, лікування та профілактики залізодефіцитних станів набуває надзвичайної актуальності [3].Основними причинами залізодефіцитних анемій найчастіше бувають крововтрати, пов'язані з патологією шлунково-кишкового тракту — виразковою хворобою, неспецифічним виразковим колітом, цирозом печінки з явищами портальної гіпертензії, хронічним тромбофлебітом гемороїдальних вен, пухлинами.Анемію часто спричиняють захворювання сечостатевої системи, ускладнені мікро- та макрогематурією: хронічний гломеруло- і пієлонефрит, сечокам'яна хвороба, полікістоз нирок, пухлини нирок і сечового міхура, фіброміома, ендометріоз, тривалі та рясні місячні.Залізодефіцитна анемія може розвиватися при захворюваннях ендокринної, серцево-судинної та дихальної систем, при порушеннях усмоктування заліза у травному тракті — анентеральні стани, синдром мальабсорбції, хронічні ентерити.

Групу ризику розвитку залізодефіцитних анемій складають особи з високою фізіологічною потребою в залізі: вагітні та жінки в період лактації з поліменореєю в анамнезі, діти раннього віку, насамперед недоношені, підлітки, маса тіла та зріст яких швидко збільшуються. До категорії ризику належать також донори та літні люди, у котрих частіше, ніж у інших, спостерігаються хронічні запалення, що зумовлюють порушення всмоктування та мікрокровотечі (мальабсорбція, гастректомія, дивертикули, дегенеративні зміни судин слизових оболонок, ішемічний коліт тощо).Залізо — це мікроелемент, що відповідає за окислювально-відновні процеси та біоенергетику в організмі. За участю заліза утворюються токсичні кисневі радикали, що негативно впливають на будь-які біологічні молекули. Оптимальні умови для доцільного використання та захист від окислювальної токсичності заліза створюють залізозв'язуючі білки, які ізолюють іони заліза від внутрішніх тканин організму. Дослідження останніх років показали участь заліза у забезпеченні таких важливих процесів, як проліферація та диференціювання клітин, клітинний та гуморальний імунітет, біосинтетичні процеси, метаболізм фізіологічно активних сполук та енергетичний обмін. Залізо є необхідним для формування у клітинах центральної нервової системи Д2-рецепторів (рецепторів дофаміну). Відсутність або нестача дофамінових рецепторів порушує нормальне функціонування та розвиток дофамінергічних нейронів. Існує думка, що низький рівень заліза порушує процеси деградації g-аміномасляної кислоти, що призводить до порушення функціонування нейронів, які синтезують дофамін. Низький вміст заліза та порушення синтезу дофаміну часто проявляються змінами психоемоційного стану людини. Все вищезазначене свідчить, що наслідком дефіциту заліза в організмі є не тільки гематологічна симптоматика, а і розлад функцій усіх клітин, особливо у високоаеробних тканинах [5].Розвиток дефіциту заліза має три стадії. Перша характеризується виснаженням запасів заліза без клінічних проявів — так званий прихований залізодефіцит, виявити який можна лише шляхом визначення кількості гемосидерину в макрофагах кісткового мозку або досліджуючи абсорбцію радіоактивного заліза у шлунково-кишковому тракті.

Друга стадія — це латентний залізодефіцит, що характеризується затримкою синтезу гема, збільшенням вмісту протопорфіринів в еритроцитах та зменшенням кількості сидеробластів у кістковому мозку. У цей період можуть спостерігатися гіпохромія, мікроцитоз, зменшення середнього об'єму еритроцитів, середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті, середньої концентрації гемоглобіну в еритроциті. Крім того, спостерігається деяке зниження рівня сироваткового феритину, еритроцитарного феритину та насичення трансферину залізом. Клінічні симптоми на цій стадії незначні і проявляються лише зниженням толерантності пацієнтів до фізичних навантажень, що зумовлено зменшенням активності залізовмісних ферментів. Проте рівень гемоглобіну в периферичній крові зберігається в межах норми.Третя стадія характеризується розвитком клінічної картини залізодефіцитної анемії (ЗДА) — спостерігається поглиблення гіпохромії та пойкілоцитоз еритроцитів, подальше зниження середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшення середнього об'єму еритроцитів, зниження рівня сироваткового заліза та підвищення загальної залізозв'язуючої здатності сироватки. У кістковому мозку виявляється гіперплазія еритрону внаслідок збільшення кількості поліхроматофільних нормобластів та майже повна відсутність сидеробластів.

Відповідно до рівня гемоглобіну (Hb) ЗДА поділяється на три ступеня тяжкості:І (легкий) — Hb не менше 90 г/л. Клінічними ознаками є підвищена втомлюваність, погіршення пам'яті, м'язова слабкість, біль у ділянці серця, запаморочення, блідість шкіри, артеріальна гіпотонія;ІІ (середній) — Hb від 70 до 90 г/л. Симптоми, що характеризували легку стадію, виявляються значно окресленіше та поглибленіше;ІІІ (тяжкий) — Hb менше 70 г/л. Проявляється тахікардією, запамороченнями, парастезіями та набряками кінцівок, спотворенням смаку, "заїдами", випадінням волосся та ламкістю нігтів. Іноді спостерігається нічний енурез, утруднення ковтання, субфебрильна температура тіла [1].При застосуванні даної класифікації слід пам'ятати про різну адаптаційну здатність організму людини, що залежить від причин анемії та супутньої патології, тривалості залізодефіцитного стану, віку, фізичного навантаження та психологічного стану хворого.Сучасна медицина має широкий спектр залізовмісних препаратів як для внутрішнього, так і для парентерального введення.

Препарати для внутрішнього застосування містять солі як двохвалентного (Fe2+), так і трьохвалентного (Fe3+) заліза. За хімічною будовою поділяються на прості, солі яких легко іонізуються (фероцени; хелатні сполуки Fe2+ та Fe3+), і складні (полінуклеарні гідрокисні комплекси Fe3+).Препарати простих солей та фероцени призначаються тільки для застосування внутрішньо. Хелатні сполуки та полінуклеарні гідроксидні комплекси заліза можуть застосовуватися як внутрішньо, так і для парентерального введення.

Відомо, що прийом всіх препаратів простих солей може ускладнюватися побічними ефектами, в основному пов'язаними зі шлунково-кишковим трактом. Це відбувається внаслідок їх здатності легко дисоціювати із виділенням вільних іонів заліза. Вивільнені іони заліза можуть денатурувати білок слизової оболонки шлунково-кишкового тракту, що проявляється дискомфортом, нудотою, іноді блюванням, діареєю. Застосування препаратів заліза per os в окремих хворих може ускладнюватися закрепами, так як залізо зв'язує сірчастий водень, що є фізіологічним стимулятором перистальтики.

Зважаючи на те, що вільні радикали заліза здатні підсилювати процеси перекисного окислення ліпідів, що існують при гіпоксичних станах, до складу препаратів простих солей включають антиоксиданти для попередження вільнорадикальних реакцій. Введення таких антиоксидантів та стимуляторів абсорбції, як вітамін Е, аскорбінова кислота, глюкоза, фруктозодифосфат, янтарна або лимонна кислота, покращують переносимість препаратів заліза.Так як процес всмоктування заліза відбувається, в основному, у дванадцятипалій кишці та верхніх відділах тонкого кишківника, то більшість заліза повинна потрапляти саме сюди. Проте основна частина пролонгованих препаратів минає цю ділянку шлунково-кишкового тракту.

Якщо препарат заліза хворому призначається вперше, доцільно починати в перші дні з мінімальних доз із поступовим збільшенням у подальшому. Добова доза, що добре переноситься хворим, але не перевищує максимальну (до 200 мг), може бути рекомендована для курсу терапії [2].Клінічна практика свідчить, що переносимість того чи іншого препарату заліза є індивідуальною. Підбір оптимального за переносимістю лікарського засобу відбувається емпірично.Позитивним ефектом застосування препаратів заліза може вважатися підвищення концентрації Hb в середньому на 1 г/л за добу (близько 20 г/л кожні 3 тижні), причому чим тяжчий ступінь анемії, тим більшим є цей приріст. Найбільш ранньою ознакою позитивного ефекту лікування є зростання кількості ретикулоцитів уже на 4-7-ому дні від моменту призначення препарату.

До препаратів заліза, що призначаються для внутрішнього прийому, ставляться досить жорсткі вимоги: достатня біодоступність, висока безпечність, добрі органолептичні характеристики, різні лікарські форми, зручні для пацієнтів усіх вікових категорій, добре сприйняття хворим самого лікування (compliance).Цим критеріям найбільше відповідають препарати, створені на основі полімальтозного комплексу, представником яких є глобірон сироп, виробництва фірми "Дженом Біотек" (Індія). Глобірон являє собою комплекс гідроксиду заліза (ІІІ) з полімальтозою.Метою даного дослідження було вивчення ефективності сучасного лікарського препарату глобірон сироп при лікуванні ЗДА на підставі дослідження клініко-гематологічних показників та обміну заліза.

Матеріал та методи

У ході дослідження нами було обстежено 48 хворих (32 жінки і 16 чоловіків) на ЗДА легкого та середнього ступенів тяжкості. Вік обстежених коливався у межах від 20 до 45 років. Тривалість захворювання — від 2 до 5 років. Усі обстеження проводилися до початку будь-якого лікування. Діагноз ЗДА верифікувався на підставі вивчення клінічних ознак (сидеропенічний та анемічний синдроми), змін периферичної крові та основних показників метаболізму заліза. У всіх хворих ЗДА розвинулася на фоні хронічних крововтрат, зумовлених менорагіями та захворюваннями шлунково-кишкового тракту. Легкий ступінь тяжкості діагностували у 21 хворого (11 чоловіків та 10 жінок), середній — у 27 хворих (5 чоловіків та 22 жінки). Хворим рекомендували дієту, що включала продукти з підвищеним вмістом заліза, проводилося лікування захворювань, які спричинили виникнення ЗДА. Основним препаратом патогенетичного лікування ЗДА у всіх хворих був глобірон сироп (міжнародна та хімічна назва: заліза (ІІІ) гідроксид полімальтозний комплекс). Кожні 5 мл препарату містять: заліза (ІІІ) гідроксид полімальтозний комплекс (еквівалентно елементарному залізу) — 50 мг; допоміжні речовини — рафінований цукор, моногідрат лимонної кислоти, розчин сорбітолу 70 %, натрію метил парабен, натрію пропіл парабен, апельсиновий ароматизатор.Слід зазначити, що глобірон сироп, як і інші препарати Fe (ІІІ) гідроксид полімальтозного комплексу, не потребують, як інші, поступового збільшення дози та дотримання режиму призначення залежно від вживання їжі.

Усім хворим призначався прийом препарату глобірон сироп під час їжі по 2 чайні ложки три рази на день.Контроль клініко-гематологічних показників (кількість еритроцитів, ретикулоцитів, гемоглобіну та кольоровий показник, середній вміст гемоглобіну в еритроциті (МСН), середня концентрація гемоглобіну в еритроциті (МСНС), залізо сироватки крові Fe, загальна залізозв'язуюча здатність сироватки крові [ЗЗЗСК]) проводився на 6-7-й день — термін вираженого ретикулоцитозу при позитивних гематологічних зрушеннях та на 21-й день — період явного підвищення вмісту гемоглобіну.

Результати та їх обговорення

Основними скаргами обстежуваних хворих з легким перебігом ЗДА були: підвищена втомлюваність, погіршення пам'яті, м'язова слабкість, запаморочення, періодичний біль у ділянці серця.У групі хворих на ЗДА з середнім ступенем тяжкості всі ознаки, що зумовлені як метаболічною інтоксикацією — втомлюваність, зниження пам'яті, головний біль, субфебрилітет, тахікардія, так і сидеропенічним синдромом — м'язова слабкість, спотворення смаку та нюху, ламкість нігтів та посилене випадіння волосся, "блакитні" склери, гіпо- або анацидний гастрит, порівняно з хворими, що мали легкий ступінь ЗДА, були виразнішими.

Дані клінічні симптоми супроводжувалися достовірним зниженням гемоглобіну, кольорового показника, а також середнього вмісту гемоглобіну в еритроциті та зменшенням кількості як транспортного, так і резервного фондів заліза в організмі (таблиці 1, 2).Внаслідок лікування глобіроном у хворих з легким ступенем ЗДА поліпшення загального самопочуття та зменшення клінічних симптомів відбулося протягом першого тижня. Водночас покращилися показники периферичної крові, рівень Hb та кольоровий показник на 6-7-й день майже досягав норми (табл. 1). Ці зрушення супроводжувалися підвищенням кількості ретикулоцитів.На 20-21-й день лікування в даній групі хворих ліквідувалися всі клінічні ознаки захворювання та нормалізувалися показники вмісту еритроцитів, Hb, кольоровий показник. На 29-30-й день нормалізувалися МСН та МСНС, а також концентрація сироваткового заліза і загальна залізозв'язуюча здатність сироватки крові, що свідчить про відновлення транспортного фонду заліза.У групі хворих на ЗДА середнього ступеня тяжкості внаслідок лікування глобіроном покращення загального стану відмічалось уже на початку другого тижня, а повністю зникали сидеропенічні симптоми та ознаки метаболічної інтоксикації наприкінці другого — на початку третього тижня. Водночас спостерігалося значне збільшення та нормалізація кількості еритроцитів та вмісту Hb (табл. 2), нормалізація кольорового показника та МСН. Відновлювався рівень транспортного заліза.

Слід зазначити, що пацієнти обох досліджуваних груп хворих добре переносили препарат. Такий позитивний ефект досягнуто, очевидно, завдяки тому, що заліза (ІІІ) гідроксид полімальтозний комплекс не утворює агресивні кислоти, що подразнюють слизову оболонку шлунково-кишкового тракту та зумовлюють диспептичні симптоми.

Висновки

Залізодефіцитна анемія — це захворювання системи крові, яке при вірно встановленому діагнозі, призначенні патогенетично обґрунтованої терапії та вчасному проведенні лікування залізовмісними препаратами може бути з успіхом подолане.

Проведене дослідження показало, що залізовмісний препарат глобірон сироп є ефективним пероральним засобом для лікування хворих на ЗДА. Глобірон відповідає вимогам, що ставляться до залізовмісних препаратів — добре переноситься хворими, не викликає побічних ефектів, досить біодоступний, має добрі органолептичні властивості, зручний для застосування пацієнтами всіх вікових категорій.

Література

[1] Бокарев И. Н., Кабаева Е. В., Пасхина О. Е. Лечение и профилактика железодефицитной анемии в амбулаторной практике// Тер. архив. — 1998. — № 4. — С. 70-74.

[2] Гайдукова С. М., Видиборець С. В., Колесник І. В. Залізодефіцитна анемія. — К.: Науковий світ, 2001 — С. 131.

[3] Гайдукова С. М. Міжнародний симпозіум "Епідеміологія залізодефіцитних станів, методи їх лікування та профілактики". — Київ, 2003.

[4] Левина А. А. Цветаєва Н. В., Колошейнова Т. И. Клинические, биохимические и социальные аспекты железодефицитной анемии// Гематология и трансфузиология. — 2001. — № 3. — С. 51-55.

[5] Никитин Е. Н., Корепанов А. М. Опыт применения различных железосодержащих препаратов для лечения железодефицитных анемий// Проблемы гематологии и переливания крови. — 2000. — № 2. — С. 52-55.