Застосування Мікоспору в лікуванні оніхомікозу у хворих з «діабетичною стопою»

Грибкове ураження у хворих з діабетичною стопою є досить поширеною патологією. При цьому мікотичний процес характеризується торпідністю до протигрибкової терапії і може бути одним із факторів розвитку виразково-некротичних проявів «діабетичної стопи». Лікування таких хворих є досить складною проблемою. Тривале застосування препаратів системної дії є недоцільним, оскільки останні виявляють певну токсичність та імунодепресивну дію. Місцеве лікування оніхомікозів за допомогою цілої низки антимікотичних засобів вимагає попереднього видалення нігтів та інструментального чищення лунки, що може призвести до небажаної травматизації тканин, особливо небезпечної за наявності у хворих виразково-некротичних вогнищ. Очевидно, що для лікування цієї категорії пацієнтів необхідно застосовувати високоефективні препарати саме для місцевої терапії оніхомікозу, використання яких буде позбавлено необхідності травматичного видалення нігтьових пластинок. В зв’язку з цим, нашу увагу привернула мазь у наборі для лікування нігтів Мікоспор виробництва компанії «Bayer» (Німеччина). Активний компонент препарату — біфоназол — пригнічує синтез ергостерину (одного із важливих складових мембрани грибків), що забезпечує ефективність дії Мікоспору проти широкого спектра патогенних мікроорганізмів [6]. До складу мазі входить також сечовина, кератолітична дія якої сприяє безбольовому шаровому видаленню пошкодженого нігтя, що полегшує лікування його ложа.

Було проведене дослідження, де визначалась терапевтична ефективність Мікоспору для лікування оніхомікозу у хворих з діабетичною стопою з урахуванням можливого впливу препарату на метаболічні процеси та стан імунної системи.

Об’єкт і методи дослідження

При проведенні клінічних та лабораторних досліджень обстежили 21 хворого (9 жінок та 12 чоловіків) з діабетичною стопою 1 та 2 ступеня за класифікацією Вагнера [8]. Серед них у 15 діагностовано ізольований оніхомікоз, а у 6 він супроводжувався мікотичним ураженням шкіри між пальцями. У 6 виявлено поодинокі ураження нігтів, у 15 — множинні. Діагноз оніхомікозу був підтверджений результатами мікроскопічного та культурального досліджень. У 18 пацієнтів збудником мікозу був Trichophyton rubrum, у 2 — Aspergillus niger і у 1 — дріжджоподібні грибки. Тривалість мікотичного ураження становила 1-7 років. У 12 пацієнтів діагностовано цукровий діабет І типу, в решти — цукровий діабет ІІ типу. Вік хворих становив від 21 до 63 років, тривалість основного захворювання — від 2 до 24 років. Групу порівняння складали 9 хворих з діабетичною стопою без ознак мікотичного ураження (4 жінки та 5 чоловіків), із них з цукровим діабетом І типу — 6 осіб, і з цукровим діабетом ІІ типу — 3. Контрольну групу складали 12 практично здорових донорів відповідного віку.

Всі пацієнти з «діабетичною стопою», включаючи і хворих на цукровий діабет ІІ типу, одержували для регуляції вуглеводного обміну інсулін короткої дії. Інсулін вводили підшкірно 4-5 разів на добу в дозі від 40 до 86 ОД на добу. Для комплексного лікування виразково-некротичних процесів застосовували Ципробай, колоїдний розчин декстрану, a-ліпоєву кислоту, проводили місцеве оброблення ран. Хворих на оніхомікоз лікували згідно з методичними рекомендаціями [1] за схемою: на першому етапі застосовували біфоназол-сечовинну мазь до відшарування всього нігтя, а потім наносили Мікоспор у формі крему на ложе нігтя один раз на день протягом 4-5 тижнів. У разі змішаних форм мікозу разом з Мікоспором використовували крем для лікування міжпальцевих складок.

Стан вуглеводного метаболізму вивчали за рівнем глікемії натще та постпрандіальної глікемії; ліпідного обміну — за рівнем загального холестерину, тригліцеридів та b-ліпопротеїдів. Визначали спектр білкових фракцій, рівень фібриногену, С-реактивного білка (СРБ), аланінамінотрансферази (АЛТ), аспартатамінотрансферази (АСТ) і фібринолітичну активність крові згідно із загальноприйнятими методами.

Окрім цього, визначили загальну кількість лімфоцитів та їх субпопуляцій у периферичній крові за допомогою проточної лазерної цитофлуорометрії та концентрації імуноглобулінів основних класів за методом Манчіні.

Статистичне оброблення отриманих результатів проводили за критерієм Стьюдента (р<0,05).

Результати та їх обговоренняТривалість лікування оніхомікозу від початку до відшарування нігтя у різних хворих становила від 9 до 20 днів і залежала здебільшого від кількості уражених нігтів. Через 4 тижня після додаткового лікування Мікоспором у формі крему з 17 (80,9%) хворих не виявлено грибків (дані мікроскопічного дослідження). У 4 хворих на тлі явного покращення визначили невелику кількість патогенних мікроорганізмів, тому лікування цих хворих було продовжено в амбулаторних умовах. При застосуванні Мікоспору в формі крему за наявності ураження шкіри між пальцями вираженність запалення і свербежу суттєво зменшилася через 5-7 днів терапії. Повне зникнення грибків відбулося через 3 тижні після початку терапії. Небажаних місцевих реакцій після застосування препарату Мікоспор у жодного хворого не спостерігалось.

Лікування оніхомікозу Мікоспором суттєво не вплинуло на показник вуглеводного обміну (табл.1).

Компенсації цього виду обміну сприяли активна інсулінотерапія та b-ліпоєва кислота, яка підвищує засвоюваність глюкози організмом та пригнічує процеси глюконеогенезу [3].

В табл. 2 наведено дані, які характеризують стан ліпідного та білкового обміну у хворих з діабетичною стопою з оніхомікозом, які застосовували препарат Мікоспор. Через 5 тижнів після комплексного лікування хворих без оніхомікозу на тлі вираженого загоювання виразок спостерігалася вірогідна нормалізація ліпідного та білкового обміну.

Рівні холестерину, тригліцеридів та b-ліпопротеїдів наблизилися до нормальних величин. Відновилася і білковосинтезуюча функція печінки, що маніфестується підвищенням в крові концентрації альбуміну (р<0,05). Такі ж зміни відбулися у хворих з «діабетичною стопою» з оніхомікозом на тлі лікування їх Мікоспором.

Позитивний результат пов’язаний також з високим терапевтичним ефектом базисної терапії, яка, за нашими спостереженнями, сприяє загоюванню виразок у більшості хворих з «діабетичною стопою» [4]. Це спостерігалося і у 80% хворих при проведенні даних досліджень. Про пригнічення запального процесу свідчать і результати спостережень, наведених в табл. 3.

Виразково-некротичні ураження нижніх кінцівок супроводжуються підвищенням вмісту в периферичній крові лейкоцитів, фібриногену та СРБ, що свідчить про наявність запалення. До цього слід додати і пригнічення фібринолітичної активності плазми крові, як результату підвищеного синтезу інгібітора активатора плазміногену-1 при виникненні вогнищ запалення [2]. Під дією базисної терапії відбувається вірогідне покращення показників запалення, і застосування Мікоспору не виявляє негативного впливу на дані показники.

За даними, які наведені на малюнку, тривале лікування оніхомікозу Мікоспором не виявило його токсичності. Про це свідчить відсутність активації індикаторних печінкових ферментів — АЛТ і АСТ. Активність останніх до лікування була у межах норми і суттєво не змінювалася як у хворих без оніхомікозу, так і у хворих з мікотичним ураженням (див. малюнок).

Дослідження показників імунного статусу виявило загальне зниження кількості Т- і В-лімфоцитів та збільшення кількості натуральних кіллерів (НК) в периферичній крові хворих з «діабетичною стопою»( табл. 4). Також привертає увагу більш значний дефіцит Т-цитотоксичних лімфоцитів з вірогідним підвищенням коефіцієнта відношення Т-хелпери/Т-цитотоксичні клітини (р<0,05). У хворих на оніхомікоз даний коефіцієнт зростає ще більше і суттєво відрізняється від такого у хворих без мікотичного ураження (р<0,05). Взагалі, ці спостереження свідчать про наявність у хворих з «діабетичною стопою» імунодефіциту з переважним дефектом Т-клітинної ланки імунітету, який стає більш вираженим за наявності мікозу. Виразково-некротичні прояви діабетичної стопи формуються на тлі гіперпродукції IgА без суттєвих змін концентрації інших Ig. Комплексна терапія хворих з діабетичною стопою без оніхомікозу супроводжувалася підвищенням вмісту Т-лімфоцитів до норми, відсоток Т-хелперів, Т-цитотоксичних лімфоцитів (р<0,05), нормалізацією кількості В-лімфоцитів і НК, зниженням імуноглобулінів IgA. У хворих з оніхомікозом також покращилися показники імунного статусу, але все ще залишився низьким вміст Т-лімфоцитів у порівнянні з нормою (р<0,05), і відсоток Т-цитотоксичних клітин, який вірогідно був менший, ніж у хворих без мікозу (р<0,02). Паралельно підвищувався і коефіцієнт співвідношення СД4+/СД8+ лімфоцитів, котрий також вірогідно відрізнявся від такого у хворих без грибкового ураження (р<0,01). Суттєвими виявилися і дані щодо вмісту Ig. У хворих без оніхомікозу базисна терапія призвела до суттєвого зниження початково підвищеного рівня циркулюючого IgA (р<0,05), тоді як за наявності мікотичної патології концентрація даного Ig практично не змінилася.За результатами досліджень можна зробити висновок, що формування діабетичної стопи відбувається на тлі вторинного імунодефіциту, що може бути причиною розвитку інфекційних процесів, включаючи оніхомікоз. Комплексна терапія хворих з «діабетичною стопою» без мікозу відчутно сприяла нормалізації імунологічних параметрів, і даний феномен може відображати вторинний характер імунодефіцитного стану в пацієнтів цієї групи. Можна припустити, що у хворих на оніхомікоз генез імунних порушень такий самий. Проте, оскільки і базисна терапія, і специфічне лікування грибкового ураження, незважаючи на загальний позитивний ефект, не призвели до відчутної корекції клітинного імунітету, можна говорити про те, що у хворих на оніхомікоз вторинний імунодефіцит мав більш стійкий характер. Тому виникає необхідність проведення додаткової спеціальної імуностимулюючої терапії для запобігання можливого рецидиву мікотичного процесу.

Висновки

Набір для лікування нігтів Мікоспор є ефективним протигрибковим засобом, який забезпечує високий відсоток одужання від оніхомікозу хворих з «діабетичною стопою» без небажаної травматизації та болісного видалення нігтів.

Мікоспор не виявляє токсичної дії на організм. Застосування у хворих на цукровий діабет не спричиняє небажаної дії на показники вуглеводного, білкового та ліпідного обміну.

Грибкове ураження хворих з «діабетичною стопою» розвивається на тлі стійкого вторинного клітинного імунодефіциту, що слід враховувати під час специфічного лікування оніхомікозу та запобігання його рецидивам.

Література

1.Антонов В.Б., Корнишева В.Г. Микоспор. Методические рекомендации по применению в лечение дерматомикозов. Киев, 1996, 20 с.

2.Воспаление. Руководство для врачей. Под ред. В.В. Серова, В.С. Пауковой., М., Медицина, 1995, 640 с.

3.Корпачов В.В., Мосендз І.О., Ковальчук А.В., Корпачова Т.І. Метаболічні аспекти застосування берлітіону в лікуванні хворих на цукровий діабет. Український медичний часопис, 2001, #2, с. 16-18.

4.Скибун В.Н. Лечебный эффект эспа-липона в терапии диабетической стопы, 1998, #2, с. 89-92.

5.Соколова Г.А., Бубнова Л.Н., Иванов Л.В. и др. Показатели иммунной и оксигиназной систем у больных сахарным диабетом и микозом стоп и кистей. Вестник дерматологии венерологии, 1997, #3, с. 38-40.

6.Скибун В.Н., Сацка С.В., Доготар В.Б. Клінічна оцінка лікування оніхомікозу Мікоспором у хворих з «діабетичною стопою». Український медичний часопис, 2002, #1(27), с. 29-32.

7.Drutz D.J. (1994) Fungal Diseases. In: Basic and Clinical Immunology. Ed. by D.P. Stites, A.I. Terr, T.G. Parslow. Appleton and Lange, Norwalk, Connecticut, c. 649-665.

8.Wagner F.W. (1983) Algoriths of diabetic foot care: In: Levin M.E., O’Neil L.W., eds. The Diabetic Foot, 2nd edn. St. Louis:Mosby Yearbook: 291-302.