Захворювання ендокринної системи цукровий діабет
Цукровий діабет — це ендокринно-обмінне захворювання. В основі його лежить абсолютний або відносний дефіцит інсуліну, який зумовлює порушення всіх видів обміну речовин.
Етіологія. Найчастіше розвиток хвороби зумовлюють спадковість, гострі дитячі інфекції, психічні та фізичні фактори, порушення харчування.
Цукровий діабет — спадкове захворювання. Передача можлива як зa домінантним, так і за рецесивним типом.
З дитячих інфекцій розвиток цукрового діабету можуть спровокувати епідемічний паротит, вітряна віспа, кір, скарлатина, грип, ангіна.
Психічна і фізична травми також залежать до факторів, які сприяють виникненню цукрового діабету, але, мабуть, психічна травма лише провокує ранні прояви цукрового діабету, перебіг якого був прихованим. При фізичних і психічних травмах часто підвищується рівень глюкози в крові (гіперглікемія), сечі (глікозурія), проте захворювання не розвивається.
На стан інсулярного апарату підшлункової залози негативно впливає надмірне харчування. Слід зауважити, що цукровий діабет починається у тих, хто вживає багато жирів. Саме жири, а не вуглеводи при надлишковому введенні можуть призводити до виснаження β-клітин. Якщо діти зловживають солодощами, це також зумовлює перевантаження функцій інсулярного апарату.
Цукровий діабет може проявитися у будь-якому віці, однак найчастіше він виникає у дітей 6—8 і 11—13 років,, оскільки в ці роки діти інтенсивно ростуть і інсулярний апарат підшлункової залози працює з великим напруженням.
Патогенез. Головну роль у розвитку цукрового діабету відіграє інсулярна недостатність,, при якій порушуються всі види обміну речовин в організмі. Основою цих зрушень є неповна утилізація вуглеводів тканинами, що призводить до підвищення рівня глюкози в крові (гіперглікемія). Тривалий високий рівень глюкози в крові, який перевищує максимальний поріг її зворотного .всмоктування в канальцях нирок, веде до збільшення втрат глюкози з сечею (глікозурія). В цих умовах потреби організму в енергії забезпечуються за рахунок згорання жирів. Тканини Не можуть повністю окислити ті жирні кислоти, які у великій кількості надходять в організм. Тому накопичуються иедокисле-ні продукти обміну жирів — кетонові тіла (β-оксимасляна і ацетооцтова кислота, ацетон). Так розвивається характерний для декомпенсації діабету кетоацидоз. Крім того, глікозурія спричинює поліурію. На кожний грам глюкози виділяється 20—40 мл рідини, разом з тим посилюється втрата електролітів натрію, калію.
Кетоацидоз, ексикоз, дизелектролішємія, що розвиваються, поглиблюють розлади обмінних процесів, явища інсулярної недостатності.
Клініка. У дітей цукровий діабет розвивається здебільшого раптово. За короткий час з'являються всі симптоми: полідипсія, поліурія, поліфагія, схуднення, сухість та свербіж шкіри і слизових оболонок, гіперглікемія, глікозурія. Цим він відрізняється від діабету дорослих, у яких хвороба розвивається поступово.
У початковому періоді хвороби у дітей спрага виражена нерізко, але потім вона швидко посилюється, розвиваються поліурія, нічне нетримання сечі. Поліфагія при цукровому діабеті проявляється як різким підвищенням апетиту, так і збільшенням кількості їжі, що її приймають. Незважаючи на це, відмічається схуднення, яке прогресує.
Одним з основних симптомів цукрового діабету є глікозурія. У добовій сечі хворих можна виявити різну кількість глюкози — від слідів до кількох десятків грамів. Виділення її з сечею протягом доби нерівномірне, тому рекомендують досліджувати добовий глікозуричний профіль. Сечу збирають у певні години: з 9 до 14, з 14 до 19, з 19 до 23, з 23 до 6, з 6 до 9год. У кожній порції сечі визначають загальну кількість, процентний вміст глюкози, а потім абсолютну кількість глюкози в грамах, яка виділилася з кожною порцією. Це потрібно для встановлення дози інсуліну. Дослідження закінчують підрахунком добової кількості сечі та добової глікозурії.
Гіперглікемія також є одним з основних симптомів цукрового діабету. У хворих дітей кількість глюкози в крові натще перевищує 5,6 ммоль/л, а при розвитку коми або прекоматозному стані підвищується до 22-30 ммоль/л. Щоб правильно оцінити стан вуглеводного обміну при діабеті, треба визначити коливання рівня глюкози в крові протягом доби (побудова добової глікемічної кривої).
Для цукрового діабету характерним є підвищення в крові кетонових тіл до 860-1377 мкмоль/л.
При кетонемії звичайно з'являється запах ацетону з рота, ацетон виявляють у сечі. Однак вміст кетонових тіл може збільшуватися і при голодуванні, інфекційних та інших захворюваннях.Ускладнення. Найтяжчим ускладненням цукрового діабету є діабетична, або гіперглікемічна, кома яка може розвинутися при несвоєчасному розпізнаванні початкових симптомів захворювання. У цьому разі через кілька тижнів або місяців, а при супровідних інфекціях навіть через кілька днів розвивається важкий ацидоз і кома. У дитячому віці діабетична кома буває частіше і настає швидше. Збільшення діурезу, швидке зниження маси тіла і зневоднення, запах ацетону у повітрі, що видихається, погане самопочуття, блювання, спрага, в’ялість і сонливість — симптоми катастрофи обміну речовини. При діабетичній комі свідомість згасає не зразу: спочатку розвивається в'ялість, що. поступово посилюється, наростає сонливість і хворий непритомніє.
Кома є загрозливим для життя станом, якому можна запобігти своєчасно початим лікуванням. Крім того, існує віддалена, але неминуча небезпека, яка врешті-решт вкорочує життя хворому,—діабетичні зміни судин.
Якщо помилково діагностують початок діабетичної коми, то в таких випадках при інтенсивній інсулінотерапії різко знижується вміст глюкози в крові (гіпоглікемія).
Гіпоглікемія характерна для початкового, лабільної о періоду діабету при визначенні дієти і інсулінотерапії, підвищенні дози інсуліну, після голодування або фізичного напруження. Початковими ознаками її є блідність шкіри, в’ялість, запаморочення, пітливість, тремор, незабаром з’являються порушення свідомості і судороги. Важливими ознаками, що відрізняють гіполікемію від гіперглікемічної коми, є: відсутність токсичною дихання, бліда волога шкіра, підвищення м'язовою тонусу, нормальна концентрація глюкози в крові. Тривалі, часто повторювані гіпоглікемічні стани можуть бути причиною мозкових уражень.
Лікування. В лікуванні хворих на цукровий діабет найважливішими є: 1) правильне харчування; 2) інсулінотерзпія; 3) дотримання гігієнічного режиму.
У дієті співвідношення білків, жирів і вуглеводів повинно становити відповідно 1:0, 75:3,5. Треба обмежити вживання цукру та інших солодощів до 30-35 г на добу.
До харчування хворих дітей обов'язково повинні входити сир, вівсяна крупа і борошно, тріска, нежирна баранина, тобто продукти, які мають здатність виводити жири з печінки, запобігаючи її жировій інфільтрації.
Годування краще здійснювати п’ять разів: сніданок, обід, полудень, вечеря і додаткове харчування через 3 год. після введення суінсуліну, тобто другий сніданок.
На відміну від дорослих хворих, однієї дієтотерапії не досить. Для лікування цукрового діабету у дитини потрібно призначати препарати інсуліну. Застосовують препарати інсуліну з різною тривалістю та ефективністю дії в різні періоди доби (інсулін Б, су інсулін, суспензія цинк-інсуліну для ін’єкцій) та ін. Лікування рекомендують починати препаратами інсуліну короткої дії. (суінсулін).
Визначаючи дозу інсуліну, враховують, що кожна одиниця інсуліну сприяє засвоєнню 5 г. Цукру. Добову дозу інсуліну можна визначити за формулою Форшема , де — кількість глюкози в крові; 150 — нирковий поріг глюкози, що допускається; 5 — кількість грамів вуглеводів, що засвоюється одиницею інсуліну.
Звичайно добову дозу інсуліну короткої дії розподіляють на три і більше ін’єкції, які роблять за 20—30 хв до приймання їжі. Потреба в інсуліні в наступні дні, а також денні дози залежить від рівня глюкози в сечі і крові. В першу половину дня доцільно призначати більшу частину добової дози інсуліну. Якщо виникле потреба в нічній або вечірній ін'єкції, то кількість інсуліну не повинна перевищувати 10 % добової. При інсулінотерапії дітям, хворим на цукровий діабет, не слід добиватися стану аглікозурії (відсутність глюкози в сечі), досить, якщо за день з сечею виділяється до 5—10 % добової кількості глюкози.
У разі розвитку прекоматозного або коматозного стану дитину треба терміново госпіталізувати і якнайшвидше ввести їй суінсулін. Звичайно протягом першої доби лікування роблять 6—8 ін'єкцій суінсуліну в середній дозі 0,7—1,2 ОД/кг на добу. Після 6 год інтенсивного лікування, коли суінсулін вводять через кожні 2 год, наступні Ін'єкції його роблять через 4—6 год у менших дозах зарахуванням загального стану дитини і показників глюкози в сечі і крові.
Важливим заходом є боротьба з ацидозом, зневодненням, недостатністю кровообігу, коригування дефіциту калію. Першого дня кількість рідини, яку вводять внутрішньовенно краплинно, становить 1 л для дітей молодшого віку і 1,5—2 л для дітей шкільного віку, тобто приблизно 10 % маси тіла хворого.
Звичайно вводять ізотонічний розчин натрію хлориду з 5 % розчином глюкози у співвідношенні 1:1. При значному зниженні рН крові <7,1 треба вводити внутрішньовенно краплинно 4 % розчин натрію гідрокарбонату (5мл/кг маси тіла на добу), а також кокарбоксилазу, аскорбінову кислоту, корглікон, гепарин, унітіол. Другого дня дають пити солодкі фруктові соки, пізніше — печиво і знежирене молоко, до дієти вводять ліпотроп-ні речовини.Під час лікування прекоматозного стану і діабетичної коми завжди слід пам'ятати про можливе виникнення при інсуліно-терапії гіпоглікемії. У таких випадках призначають вуглеводи, що легко всмоктуються (І—2 грудочки цукру, 1—2 чайні ложки варення або меду, солодкий чай, 20—25 г білого хліба, 5—6 шт. печива).
Якщо при гіпоглікемічному стані спостерігаються втрата свідомості і судороги, треба терміново ввести внутрішньовенно 20—40 мл 40% розчину глюкози,. А у разі неефективності — під шкіру адреналін. Після поліпшення стану призначають картопляне пюре, манну кашу.
Останнім часом у лікуванні ранніх стадій діабету підлітків використовують пероральні препарати групи бігуанідів і препарати сульфонілсечовини, які знижують рівень глюкози, їх доцільно призначати при досягненні швидкої компенсації захворювання завдяки дієті в умовах низької добової потреби інсуліну. Основними препаратами сульфонілсечовини є бутамід, цикламід, толбутамід та ін.
Крім препаратів, що знижують рівень глюкози, при лікуванні дітей треба застосовувати ліпотропні препарати: метіонін, ліпоєву кислоту, панкреатин (дітям, які старші за 7 років, по 0,5 г на прийом 3—4 рази на день перед їдою). Ліпоєву кислоту призначають всередину після їди по 0, 025 г 2—4 рази на день. Лікування проводять курсами по 20-30 днів. Виражені розлади всіх видів обміну при цукровому діабеті у дітей призводять до вітамінної! недостатності. Для підтримання вітамінного балансу треба 3—4 рази на рік проводити курси вітамінотерапії протягом 1 міс (аскорбінова кислота, тіамін, піридоксин, ціанокобаламін, нікотинова кислота).
Загальний режим дітей у стані компенсації такий самий, як і здорових. Шкільні заняття не забороняється, хворі можуть помірно займатися спортом. Постільний, режим призначають лише в прекоматозному стані. Курортне лікування (Желєзноводськ, Єсентури) корисне, як загальнозміцнювальний фактор. На фоні лікування дієтою і препаратами інсуліну хірургічні методи лікування не мають протипоказань.