Захворювання плеври

Визначення: Хвороби плеври включають плеврити, новоутворення, паразитарні захворювання і травми плеври. Найбільше значення в практиці терапевта мають плеврити, власне первинні захворювання плеври зустрічаються рідко (вади розвитку, мезотеліома, туберкульоз плеври). Частіше плеврит є ознакою пораження грудної клітки, легень і судин легень, серця, а в ряді випадків – печінки, підшлункової залози, нирок і т. д.

Етіологія. Виділяють дві причини захворювань плеври: інфекційні та неінфекційні (асептичні).

Інфекційні причини:

1. Бактеріальна інфекція (пневмокок, стрептокок, грампозитивні бактерії (ін.).

2. Вірусні, рікетсіозні і мікоплазменні збудники.

3. Грибкові (кандидомікоз, кокцидіоідоз, бластомікоз).

4. Туберкульоз (25%).

5. Сифіліс, бруцельоз, черевний і висипний тифи, туляремія. Слід відмітити, що інфекційні плеврити спостерігаються при пневмоніях різної етіології (пара- і метапневмонічні плеврити) туберкульозі, рідше – при абсцесі легень, нагноєних бронхоектазах, піддіафрагмальному абсцесі.

Неінфекційні причини:

1.Пухлини (40%). 2.Системні захворювання сполучної тканини (2%). 3.Системні. васкуліти. 4. Травма та операційні втручання. 5.Тромбоемболія легеневої артерії, інфаркт легень (7%).6.Інші причини: панкреатит (ферментний плеврит), лейкози, геморагічні діатези, постінфарктний синдром Дреслера, періодична хвороба і ін (13%).

Патогенез.

1. Безпосереднє ураження плеври збудником, який проникає в неї контактним шляхом з субплеврально розташованих вогнищ (пневмонія, абсцес, бронхоектази, нагноєна кіста, травми, операції), гематогенне або лімфогенне занесення інфекції та інфекційно–алергічне ( мікоз, туберкульоз, дифузні захворювання сполучної тканини).

2. Підвищення проникливості кровоносних і лімфатичних судин як прояв системного васкуліту і під впливом токсичних продуктів (ендотоксини, пухлинний процес), протеолітичних ферментів (гострий панкреатит).

3. Порушення циркуляції лімфи в результаті блокади шляхів її відтоку.

4. Розвиток місцевих і загальних алергічних реакцій, зміна загальної реактивності організму.

Патологічна анатомія. Зміни плевральних листків носять або специфічний, або неспецифічний характер, що відповідає захворюванню, що привело до ураження плеври.

Класифікація. В міжнародній класифікації хвороб, травм і причин смерті (X перегляд, 1992) хвороби плеври знаходяться в рубриці J 90 - J 94.

J90 – Плевральний випіт, не класифікований в інших рубриках

Ексудативний плеврит

Згідно цієї класифікації хвороби плеври поділяються:

1.Плеврити неспецифічні: сухі (фібринозні); випітні: серозно–фібринозні, геморагічні, адгезивні (осумковані).

2.Гнійний плеврит (емпієма плеври): серозно–гнійний, гнійно–фібринозний, осумкований (гнійно–адгезивний).

3.Туберкульозний плеврит: а)інфекційно – алергічного типу; б) туберкульоз плеври; в) туберкульозна емпієма.

4.Незапальні форми накопичення рідкого вмісту в плеврі; гемоторакс, гемопневмоторакс, гідроторакс, гідропневмоторакс, хілоторакс.

5.Пневмоторакс спонтанний (в тому числі напружений), травматичний, штучний

- гострий

- хронічний.

6.Пухлини плеври: первинні – доброякісна і злоякісна мезетеліоми; вторинні – раки, саркоми, лімфоми.

7.Паразитарні ураження плеври.

8.Фіброторакс.

9.Аномалії розвитку і кисти плеври.

Неспецифічні плеврити і наслідки плевритів ділять по клініко – морфологічних ознаках на дві групи:

1. Без рідкого випоту: а)гострий, сухий (фібринозний) плеврит, б)адгезивний (злиплий) плеврит, в) злуки легень або плеври, г) звапнені плеврити, д) фіброторакс.

2. З випотом (ексудативний плеврит): а) серозний, б) серозно–фібринозний або геморагічний, в) гнійний (емпієма плеври).

Згідно класифікації Н.П. Путова, (1984) плеврити поділяють:

І По етіології на:

1. Інфекційні: а) пневмококовий, б) стафілококовий, в) стрептококовий, г) іншої бактеріальної природи, д) вірусний, е) грибковий.

2. Неінфекційні (асептичні): а) карциноматозний, б) ревматичний, в) панкреатичний, г) при емболії легеневої артерії, д) при паразитарних захворюваннях, е) алергічний.

ІІ По характеру ексудату:

1. Фібринозний. 2. Серозний. 3. Серозно–фібринозний. 4. Гнійний. 5. Гнильний. 6. Геморагічний. 7. Еозинофільний. 8. Холестериновий. 9. Хілусний.

ІІІ По перебігу:

1. Гострий. 2.Підгострий. 3.Хронічний.

ІV За локалізацією випоту:

1. Дифузний.

2. Осумкований: а) верхівковий (апікальний); б) пристіночний (паракостальний); в) костодіафрагмальний; г) діафрагмальний (базальний); д) парамедіастінальний; е) міждольовий (інтерлобарний).

Приклад формулювання діагнозу:

1. Пневмококова вогнищева пневмонія з локалізацією в нижній долі лівої легені, ускладнена обмеженим парапневмонічним лівобічним плевритом.

2. Мезотеліома плеври. Правобічний геморагічний плеврит, підгострий перебіг.

3. Правобічна нижньодольова пневмонія, важка форма. Правобічний пневмококовий, серозно-фібринозний плеврит, гострий перебіг. ДН ІІ.

Клініка.Гострий фібринозний плеврит проявляється загальним недомаганням, болями в грудній клітці, які посилюються при диханні, кашлі. При діафрагмальному плевриті біль іррадіює у верхню половину живота або по ходу діафрагмального нерва – в ділянку шиї. Температура тіла підвищується до субфебрильних цифр. При верхівкових плевритах є болючість при пальпації трапецієвидних і великих грудних м’язів (симптом Штернберга і Потенджера). Дихальна рухомість легень обмежена, при аускультації – шум тертя плеври. При лабораторному обстеженні хворих виявляють збільшення ШОЕ, невеликий лейкоцитоз, підвищення вмісту фібрину, серомукоїду, сіалових кислот. Рентгенологічно “ізольований” сухий плеврит не розпізнається, але можуть бути встановлені ознаки основного захворювання (пневмонія, туберкульоз, пухлина і т. д.).

Випітний плеврит. В одних випадках виникає вслід за фібринозним плевритом, в інших – розвивається первинно і проявляється такими симптомами: загальна слабість, задуха, висока температура тіла з ознобом (емпієма плеври), пітливість, відсутність апетиту, відставання відповідної половини грудної клітки при диханні і згладженість міжреберних проміжків; при медіастінальному осумкованому плевриті – дисфагія, набряк обличчя, шиї, охриплість голосу; при перкусії – масивний тупий звук; аускультативно – відсутність дихання, тахікардія, приглушеність тонів серця. Лабораторно у всіх хворих виявляють ознаки анемії, лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, токсична зернистість нейтрофілів, підвищення вмісту сіалових кислот, фібрину, серомукоїду, a2 і g - глобулінів. При дослідженні плевральної рідини виявляють: вміст білка більше на 3%, відносна щільність 1018, вміст ЛДГ більше 1,6 ммоль/л год., позитивна проба Рівальта, в осаді переважають нейтрофіли, колір солом’яно – жовтий , при емпіємі – гній. Рентгенологічне дослідження показує інтенсивне затемнення з косою верхньою границею, зміщення середостіння у протилежну сторону. Ультразвукове дослідження: рідина в плеврі.

Диференціальна діагностика різних видів випітного плевриту ґрунтується на їх клінічних і лабораторних особливостях. Розвиток плевриту при крупозній пневмонії, обумовлений переходом запального процесу на плевру, буває раннім і закономірним. Вогнищеві пневмонії ускладнюються плевритом не постійно в пізні терміни, частіше зустрічаються в дитячому і юнацькому віці. Парапневмонічні плеврити звичайно маскуються симптоматикою гострої пневмонії і характеризуються невеликим випотом. Приєднання плевриту погіршує стан хворого, призводить до появи болю, посилення інтоксикації, наростання дихальних порушень. Метапневмонічний ( постпневмонічний) плеврит проявляється через деякий час після початку зворотнього розвитку пневмонії і зникнення температури. Він протікає з повторним підвищенням температури тіла до фебрильних цифр і набуває характер самостійного захворювання. Виявлення серозно – фібринозного плевриту потребує настороженості лікаря і особливого виключення активізації туберкульозної інфекції. Сприятливий перебіг і швидке розрішення захворювання характерне для плевритів не туберкульозного генезу. При специфічному характері процесу після поступового початку захворювання протягом 2–4 тижнів наступає дальніше погіршення стану хворого, наростають симптоми інтоксикації, появляється випіт у плевральній порожнині.

Туберкульозний плеврит діагностується на основі: 1) виявлення туберкульозної мікобактерії в харкотинні або в плевральній рідині; 2) високих позитивних шкірних реакціях з туберкуліном; 3) рентгенологічному виявленні поряд з невеликою кількістю рідини в плевральній порожнині вогнищевих або інфільтративних змін в легенях, характерних для туберкульозного процесу; 4) рості мікобактерій туберкульозу при появі плевральної рідини ( лише у 25%) випадків.

Грибкові плеврити – складають не більше 1% серед всіх захворювань плеври. Зустрічаються при аспергільозі, актиномікозі, бластомікозі, криптококозі, гістоплазмозі, нокардіозі. Діагноз ставлять на основі бактеріоскопії харкотиння, плевральної рідини і отримання позитивних даних при посіві їх на гриби.

Плеврит як наслідок паразитарних захворювань може розвинутися при амебіазі, ехінококозі, парагонімозі. При амебіазі печінки можливий правобічний плеврит при переході запального процесу на діафрагму або при прориві абсцесу в плевральну порожнину. Плевральна рідина виглядає як “шоколадний сироп” через вміст в ній домішок крові і зруйнованих тканин печінки. Подібно розвивається плеврит при ехінококозі. Плеврит внаслідок парагонімозу можливий у людей, що побували в південних і східних країнах. Захворювання діагностують при виявленні яєць легеневої двоустки в харкотинні, плевральному ексудаті або калі.

Плеврит при емболії легеневої артерії характеризується болями в грудях, субфебрильною температурою. Діагноз ставлять на основі всебічної оцінки клінічних ознак хвороби і даних перфузійного сканування легень.Панкреатогенний плеврит – виникає у хворих з гострим панкреатитом у 15 – 20% випадків. У цих хворих в плевральному ексудаті завжди знаходять високий вміст ферментів підшлункової залози. При сприятливому перебігу панкреатиту наступає швидке розсмоктування плеврального випоту. В разі ускладнення захворювання, абсцедування, панкреонекрозі ліквідувати панкреатогенний плеврит не вдається, що свідчить про ускладнений перебіг основного захворювання і необхідність хірургічного втручання.

Причиною плевриту може бути піддіафрагмальний або внутріпечінковий абсцес. Характерною діагностичною ознакою цього плевриту є виявлення на рентгенограмах черевної порожнини, виконаних стоячи, горизонтального рівня рідини в піддіафрагмальному просторі. Достовірним і безпомилковим методом діагностики у всіх випадках є комп’ютерна томографія черевної порожнини.

Плеврит іноді виникає при защемленні діафрагмальної грижі. Діагностичним методом є оглядова рентгенографія черевної і грудної порожнини, на якій виявляється горизонтальний рівень рідини в защемленій кишці.

Іноді плеврити виникають при ревматоїдному артриті, системному червоному вовчуку, імунобластній лімфоаденопатії. Ці плеврити розвиваються через деякий час або навіть багато років після початку основного захворювання. Початок цих плевритів непомітний. Переважає клініка основного захворювання, ексудат фіброзно-серозний, ШОЕ різко прискорена, еозинофілія. При рентгенологічному обстеженні тінь випоту невелика, можуть бути зміни конфігурації серця. При цитологічному обстеженні виявляють еозинофіли, лейкоцити.

При тривалому або повторному призначенні фурадоніна, прокарбазіна, метотрексата можуть виникнути плеврити як наслідок медикаментозної терапії . Після відміни медикаменту вони звичайно розсмоктуються.

Пухлинні плеврити викликаються раком легень, молочної залози, рідше – метастазами раку яйників, матки, шлунку, саркомою. Плеврит може бути першим симптомом первинного раку плеври – мезотеліоми. Злоякісна мезотеліома характеризується стійким болем в грудях, що наростає протягом декількох тижнів. Біль може іррадіювати в плече. Наростає задишка, приєднується сухий кашель. Хвороба діагностується на основі цитологічного дослідження плеврального випоту і закритої біопсії плеври. Досить інформативна комп’ютерна томографія, яка дозволяє визначити об’єм і межі ураження плеври. Для пухлинних плевритів характерне багаторазове накопичення рідини, після її евакуації, характер ексудату частіше геморагічний, цитологічне обстеження виявляє атипові клітини.

Хілоторакс утворюється при розриві грудного лімфатичного протоку в результаті травми, хірургічного втручання на органах грудної клітки, лімфоми середостіння. При пункції отримують з плевральної порожнини білу, як молоко, рідину без запаху.

Клінічні прояви гемоторакса залежать від величини втраченої крові і ступеня здавлення легені на стороні пошкодження. Клініка його проявляється дихальними порушеннями і ознаками гіповолемії. Кінцево переконатися в наявності гемотораксу вдається при плевральній пункції (при цьому гематокрит плевральної рідини складає 50% і більше в порівнянні з гематокритом крові). З допомогою пункції можна встановити припинилась кровотеча чи ні. Якщо аспірована кров протягом 1 – 2 хв. в пробірці згортається, то це говорить про те, що кровотеча продовжується, а збереження крові в рідкому стані – про її припинення.

Для уточнення характеру ураження плеври використовують хірургічні методи діагностики: торакоскопію, біопсію плеври.

Характер ексудату можна визначити не тільки різноманітністю причин, але й співвідношенням накопичення і резорбції випоту, тривалістю його існування:

а) помірний випіт і хороша його резорбція – фібринозний плеврит; б) швидкість ексудації перевищує всмоктування ексудату – серозний або серозно – фібринозний плеврит; в) інфікування ексудату гноєрідною мікрофлорою – гнійний плеврит (емпієма плеври); г)швидкість резорбції перевищує швидкість ексудації – утворення злук при розсмоктуванні; д) карциноматоз, мезотеліома плеври, інфаркт легені і травма, панкреатит, геморагічні діатези, передозування антикоагулянтів – геморагічний випіт; е) переважання алергічних процесів - еозинофільний ексудат; є) травматизація грудного протоку при пухлинному або туберкульозному ураженні - вірусний ексудат; ж) хронічний багаторічний перебіг ексудативного плевриту, а саме, при туберкульозі – холестериновий випіт.

В практиці лікаря найчастіше доводиться диференціювати плеврити пухлинні, туберкульозні, пневмонічні та при системних захворюваннях.

Лікування.

Терапія плевритів в першу чергу повинна бути етіологічною. Якщо плеврит має туберкульозну етіологію, проводиться специфічна протитуберкульозна терапія; при пневмонії проводиться відповідна антибактеріальна терапія; якщо діагностовані системні захворювання сполучної тканини, проводиться лікування імунодепресантами (глюкокортикоїдами і цитостатиками).Якщо не вдається встановити етіологію ексудативного плевриту, його розцінюють як самостійне захворювання і призначають антибактеріальну терапію, як при гострій пневмонії.

Сприяють більш швидкій ліквідації плевриту і мають болезаспокійливу дію протизапальні середники. Призначають нестероїдні протизапальні засоби (ацетилсаліцилова кислота – по 1г 3 – 4 рази на день і ін.).

В якості десенсибілізуючих засобів використовують 10% розчин кальцію хлориду по 1 ст. ложці 3 рази на день і інші препарати.

При сухих плевритах і вираженому болючому кашлі призначають протикашлеві засоби (діонін, кодеїн по 0,01 г 2 – 3 рази на день та ін.).

При великих ексудатах, які викликають задишку, зміщення серця або якщо межі тупості доходять спереду до II ребра, слід евакуювати плевральну рідину. Одномоментно видаляють не більше 1,5 л рідини для запобігання колапсу. При ексудативному плевриті неспецифічної інфекційної етіології після видалення ексудата доцільно вводити в плевральну порожнину антибактеріальні засоби.

При затяжному перебігу фібринозного плевриту призначають препарати для підвищення загальної реактивності організму і імуномодулюючу терапію.

З дезінтоксикаційною метою призначаються внутрівенне крапельне вливання гемодеза, розчину Рінгера, 5% розчин глюкози.

Для корекції білкового дефіциту проводиться переливання 150 мл 10% розчину альбуміна 1 раз в 2–3 дні, 3–4 рази, 200–400 мл нативної і свіжомороженої плазми 1 раз в 2–3 дні 3–4 рази, вводиться в/м 1 мл ретаболілу 1 раз в 2 тижні, 2–3 ін’єкції.

З фізіотерапевтичних методів в ранній стадії фібринозного плевриту рекомендується напівспиртові зігріваючі компреси, електрофорез з кальцію хлоридом. При ексудативному плевриті фізіотерапія проводиться в фазі розрішення з метою швидкого зникнення ексудату, зменшення плевральних злук. Рекомендується електрофорез з кальцію хлоридом, гепарином, дециметрові хвилі, парафінотерапія. Після стихання гострих явищ показаний масаж грудної клітки.

Після лікування в стаціонарі хворі можуть бути направлені на санаторно – курортне лікування в місцеві санаторії і на курорти Південного берега Криму.