Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт

Визначення: Дисеміноване захворювання легень, що характеризується запаленням і фіброзом легеневого інтерстицію і повітроносних просторів, дезорганізацією структурно-функціональних одиниць паренхіми, які призводять до розвитку рестриктивних змін легень, розладів газообміну, прогресуючої дихальної недостатності (Turner-Warwik, Burrows, Johnson, 1980).

Епідеміологія.

В середньому рівень ІФА в структурі бронхолегеневих захворювань складає 3%.

Етіологія.

- Вірусна: вірус гепатиту С, вірус імунодефіциту, аденовіруси

- Екологічні професійні фактори: контакт з металічним і деревинним пилом, свинцевим пилом, азбестом, силікатним пилом

- Генетична схильність

Патогенез.

На даний час відомі такі патогенетичні фактори ІФА.

1. Розвиток персистуючих автоімунних процесів в легеневому інтерстиції. Під впливом невідомого етіологічного фактора на клітинних мембранах альвеол і інтерстиціальній тканині легень відбувається експресія антигенів. В якості ауто- антигенів можуть виступати протеїн легеневої тканини і нативний колаген.

2. Проліферація і активація альвеолярних макрофагів. Останні приймають активну участь в розвитку запального процесу в інтерстиціальній тканині легень, сприяють росту і проліферації фібробластів. Активовані фібробласти активно синтезують колаген матрикса, еластин, інгібітор протеолітичних ферментів і таким чином викликають фіброз.

3. Активація нейтрофільних лейкоцитів, еозинофілів, тучних клітин, які виділяючи протеази, лейкотрієни, гістамін, простагландини, мають прозапальний і пошкоджуючий ефект і сприяють фіброзо утворенню.

4. Пошкодження клітин альвеолярного епітелію призводить до продукції фіброзогенних факторів – трансформуючий фактор β.

5. В розвитку і прогресуванні захворювання приймають участь лімфоцити. Вони створюють сприятливі умови для розвитку аутоімунних реакцій, активують макрофаги, виробляють лімфокіни, які сприяють проліферації фібробластів.

6. Дисбаланс в системі протеази- антипротеази, який має місце при ІФА, створює умови для розщеплення колагену і для розвитку фіброзу в інтерстиціальній тканині легень.

7. Активація перекисного окислення ліпідів підвищує проникливість лізосомальних мембран, сприяє виходу з них протиолітичних ферментів, стимулюючи розвиток фіброзу.

Класифікація.

Виділяють 4 морфологічні форми ІФА:

1. Звичайна інтерстиціальна пневмонія – найбільш часта форма ІФА (90%). Характеризується набряком, інфільтрацією альвеолярних стінок лімфоцитами, моноцитами, плазматичними клітинами, еозинофілами, появою скупчень фібробластів. Пізніше наступає заміщення альвеолоцитів 1 типу альвеолоцитами 2 типу. Нормальна легенева паренхіма заміщується грубою сполучної тканиною.

2. Десквамативна інтерстиціальна пневмонія (5%). При цій формі в порожнині альвеол наявна велика кількість альвеолярних макрофагів, міжальвеолярні перегородки інфільтровані лімфоцитами, еозинофілами, фібробластами.

3. Гостра інтерстиціальна пневмонія. Морфологічні зміни при цій формі подібні до звичайної інтерстиціальної форми, але захворювання характеризується важким перебігом, має дуже поганий прогноз, летальність досягає 90%.

4. Неспецифічна інтерстиціальна пневмонія/фіброз. Характеризуються гомогенністю морфологічної картини, інтенсивність запалення, фіброзу в легеневому інтерстиції виражені рівномірно. Ця пневмонія має підгострий перебіг, летальність 11-17%.

Виділяють гострий і хронічний варіанти перебігу ІФА. Гострий варіант зустрічається рідко і закінчується летально, протягом 2-3 місяців. При хронічному перебігу ІФА виділяють: агресивний варіант (тривалість життя від 6 місяців до 1 року), персистуючим варіант (до 4-5 років), і повільнопрогресуючий варіант (тривалість життя до 10 років).

Приклади формулювання діагнозу:

1. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, гострий перебіг, дихальна недостатність ІІ ступеня.

2. Ідіопатичний фіброзуючий альвеоліт, хронічний перебіг, повільнопрогресуючий варіант, дихальна недостатність ІІ ступеня, компенсоване легеневе серце.

Клініка.

1. Основні скарги – невпинно прогресуюча задишка, сухий кашель, неможливість глибокого вдиху, біль в грудній клітці (під нижніми кутами лопаток), похудіння, біль в суглобах, підвищення температури тіла. 2. Огляд хворого – задишка, ціанози різної вираженості, симптом “барабанних паличок” і “годинникових скелець”. 3. Об’єктивне дослідження при аускультації легень – жорстке дихання, сухі хрипи (при форсованому диханні кількість хрипів збільшується), крепітація; при перкусії – вкорочення звуку над ділянкою ураження. Тахікардія, приглушеність тонів серця і акцент ІІ тону над легеневою артерією.Основними ускладненнями ІФА являються хронічне легеневе серце, важка дихальна недостатність, тромбоемболія легеневої артерії, ексудативний плеврит, рак легень. В перебігу захворювання виділяють ранню і пізню стадію ІФА. Рання стадія характеризується дихальною недостатністю 1-2 ступеня, скаргами на слабість, пітливість, артралгіями. Ціанозу ще немає. В легенях вислуховується ніжна крепітація. Пізня стадія проявляється важкою дихальною недостатністю, вираженою симптоматикою декомпенсованого легеневого серця.

Лабораторні дані.

При вираженій дихальній недостатності еритроцитоз і підвищення рівня гемоглобіну.

При розвитку декомпенсованого легеневого серця в сечі виявляється помірна протеїнурія, мікрогематурія. При активному процесі в крові виявляють підвищення вмісту серумокоїду, гаптоглобіну, альфа 2 і гама глобулінів, рівня ЛДГ. При імунологічному дослідженні крові: зменшення кількості Т-лімфоцитів – супресорів і підвищення Т-хелперів, збільшення загального рівня імуноглобулінів. В лаважній рідині бронхів значна кількість нейтрофілів, еозинофілів, лімфоцитів, альвеолярних макрофагів, підвищена активність протеолітичних ферментів еластази і колагенази. Рентгенологічне дослідження: посилення легеневого малюнка за рахунок інтерстиціального компонента, спочатку на периферії базальних відділів легень, в міру прогресування захворювання зміни розповсюджуються в апікальному і центральному напрямках. На заключних стадіях хвороби – просвітлення (кісти) розміром до 1 см в діаметрі. Обмеження рухомості куполів діафрагми і високе їх стояння. З інших інструментальних методів діагностики використовують ангіопульмонографію, сцинтиграфічне дослідження легень з радіоактивним гелієм, позитронне томографічне сканування легень. Спірографія: збільшення частоти дихання, зменшення об’єму вдоху, зниження ЖЕЛ, залишкового об’єму легень, загальної ємкості легень, збільшення еластичного опору легень, зниження дифузійної здатності легень. Газовий склад артеріальної крові - гіпоксемія, а пізніше – гіперкапнія. ЕКГ: високі зубці РІІ ІІІ, V1,2, аVF, ознаки гіпертрофії міокарду правого шлуночку, відхилення електричної вісі серця вправо.

Диференціальний діагноз.

Для синдрому фіброзуючого альвеоліту при дифузних захворюваннях сполучної тканини характерними є:

Наявність виражених системних проявів, часто наявність синдрому полісерозиту, суглобового синдрому, виявлення в крові ауто- антитіл, специфічних для певних нозологічних форм дифузних захворювань тканин.

Саркоїдоз легень відрізняється від ІФА системністю пораження, наявністю синдрому Лефгрена, позитивною реакцією Клейма, підвищенням в крові рівня ангіотензинперетворюючого ферменту; відсутністю важкої прогресуючої дихальної недостатності; відносно доброякісним і малосимптомним перебігом; наявністю специфічних саркоїдних бугорків на слизовій оболонці бронхів.

На відміну від ІФА для дисемінованого туберкульозу легень характерні дані анамнезу про контакт з туберкульозним хворим; перенесений раніше туберкульоз легень; рецидивуючі фібринозні або ексудативні плеврити; часто ураження інших органів і систем; характерні рентгенологічні зміни; позитивні туберкулінові проби; виявлення туберкульозної палички в харкотинні промивних вод.

Для екзогенного алергічного альвеоліту характерною особливістю є чіткий зв’язок розвитку хвороби з відомим етіологічним фактором. Найбільш важливими ознаками, що розрізняють пневмоконіози від ІФА є: зв’язок розвитку захворювання з роботою на запиленому виробництві; переважна локалізація рентгенологічних змін в середньолатеральних легеневих полях і тенденція до злиття дрібних вогнищевих тіней в середні і крупні.

Основною відмінною рисою гемосидерозу легень являється поєднання кровохаркання, анемії, дихальної недостатності рестриктивного типу.

Лікування. Основні середники: глюкокортикоїди, Д-пеніциламін. Ці препарати призначають з врахуванням фази хвороби. В стадії інтерстиціального набряку і альвеоліту, призначають глюкокортикоїди. Вони мають протизапальний і імунодепресивний ефект, гальмують розвиток фіброзу. Призначають преднізолон 40-50 мг, протягом 3-10 днів, потім знижують дозу протягом 6-8 місяців до підтримуючої (2,5-5 мг), тривалість лікування 18-20 місяців.

При переході в стадію інтерстиціального фіброзу призначають Д-пеніциламін разом з преднізолоном. Початкова доза останнього 15-20 мг на добу. Д-пеніциламін інгібує мідьвмістиму амінооксидазу, що зменшує вміст міді в крові і легенях, і гальмує дозрівання і синтез колагену. Д-пеніциламін призначають по 0,3г на добу 4-6 місяців, потім 0,15г на добу 1-1,5 року. При гострому перебігу і загострені хвороби Д-пеніциламін призначають в перший тиждень по 0,3г на добу, другий – 0,6г на добу, третій – 1-2г на добу. Підримуюча доза 0,15-0,3г на добу 1-2 роки.При виражених імунологічних змінах призначають азатіоприн по такій схемі: 1. 150 мг на добу протягом 1-2 місяців; потім по 100 мг 2-3 місяці; а далі по 50 мг 3-6 місяців. Тривалість прийому 1,9 року. Для видалення циркулюючих імунних комплексів застосовується гемосорбція.

Для зменшення альвеолярного і інтерстиціального набряку призначають верошпірон в дозі 25-75 мг на добу, протягом 10-12 місяців. Окрім того застосовують антиоксиданти (вітамін Е 0,2-0,6г; 5% р-н). На ранніх стадіях хвороби рекомендується тіосульфат натрію 30% р-н 5-10 мл 10-14 днів.