Інсулінотерапія. Цукрознижуючі препарати, їх групи, форми випуску
ПЛАН
1. Поняття та основні підходи до інсулінотерапії
2. Основні цукрознижуючі препарати
Висновки
Список використаної літератури
1. Поняття та основні підходи до інсулінотерапії
Лікуваня інсуліннезалежного цукрового діабету (ЦД) повин¬но бути комплексним і включати:
►нормалізацію вуглеводного обміну,
►нормалізацію артеріального тиску,
►нормалізацію ліпідного обміну,
►модифікацію способу життя (відмова від куріння, дієта, фізичні вправи, догляд за станом стоп тощо).
Початкова доза інсуліну при переході на інсулінотерапію — приблизно 0,5 ОД/кг. Використовують в основному людський інсулін середньої трива¬лості дії, добову дозу розподіляють на декілька введень (наприклад, 2/3 добової дози в ранкові години, 1/3 — перед вечерею чи на ніч). Можна додавати інсулін короткої дії — 5-10 ОД перед сніданком та вечерею. При гострих захворюван¬нях і після хірургічних втручань потреба в інсулі¬ні на деякий час збільшується.
Існують особливі клінічні ситуації, коли інсулінотерапія має певні переваги перед іншими видами терапії, навіть у пацієнтів з ЦД II типу.
Ниркова недостатність. Дане захворювання під¬вищує ризик гіпоглікемії, особливо у хворих, що приймають пероральні цукрознижуючі пре¬парати. У разі розвитку гіпоглікемії застосуван¬ня метформіну та інгібіторів альфа-глюкозидази протипоказане. Використовують похідні тіазолідиндіону, однак слід пам'ятати, що вони можуть спричинити затримку рідини в організмі. При¬значають такі препарати короткої дії, як гліпізид, репаглінід і натеглінід. Якщо рівень креатиніну в сироватці перевищує 1,8 мг% (або швидкість клубочкової фільтрації менша 60 мл/хв), найбільш безпечним є застосування інсуліну.
Захворювання серця і легень. Обструктивні апное уві сні, хронічна гіпоксія і серцева недос¬татність III-IV функціональних класів підвищують ризик лактат-ацидозу. Метформін таким паці¬єнтам протипоказаний. Хворий, який приймає похідні тіазолідиндіону, повинен бути поінфор¬мований про те, що у разі появи набряків ніг і задишки, швидкого збільшення прибавки маси тіла треба негайно звернутися до лікаря. Найбез¬печнішими для таких пацієнтів є препарати суль-фанілсечовини короткої дії (гліпізид), меглітиніди (репаглінід, натеглінід) та інсулінотерапія.
Захворювання печінки. При захворюваннях печінки різко підвищується ризик лактат-ацидо¬зу і гіпоглікемії, метаболізм багатьох перораль¬них цукрознижуючих засобів сповільнений. При підвищенні активності АЛТ у 2,5 рази і більше метформін та похідні тіазолідиндіону не призна¬чають. Препарати сульфанілсечовини другого покоління (гліпізид і глібенкламід) метаболізу-ються в печінці лише частково, і тому мають використовуватися з обережністю у зв'язку з ризиком розвитку гіпоглікемії. Найбільш безпеч¬ним у даної категорії хворих вважається призна¬чення інсуліну.
Хворим на ЦД з ожирінням найчастіше признача¬ють метформін, що сприяє зниженню маси тіла й утриманню нормальної її величини. Оскільки у переважної більшості пацієнтів з надмірною масою тіла має місце виражена інсулінорезис-тентність, то препарати інсуліну для них обов'яз¬ково слід поєднувати з похідними тіазолідин¬діону, який посилює дію інсуліну (як і метфор¬мін — частково).
Основні рекомендації до призначення інсуліне-терапії при ЦД II типу.
1, Якщо попередня терапія пероральними цукрозиижуючими препаратами виявилася або стала неефективною, до неї можна додати інсу¬лін або повністю переходити на інсулінотерапію. При цьому найчастіше використовують одну з наведених нижче схем.
A. Додавання інсуліну до пероральних цукрознижуючих засобів. Хворому, що отримує метформін або похідні іазолідиндіону, на ніч призначають інсулін NPH або інсулін гларгін. Початкова доза —0,1 ОД/кг. Якщо хворий приймав похідні сульфаніл¬ сечовини, їх можна відмінити. У разі доцільності їх поєднання з препаратами інсуліну, останній при¬ значають на ніч, як описано вище, а дозу похідних сульфанілсечовини знижують вдвічі.
Б. Перехід на монотерапію інсуліном розпочина¬ють із введення інсуліну два рази на добу, потім кількість ін'єкцій поступово збільшують, орієн¬туючись на режим харчування пацієнта, його фізичну активність і результати контролю рівня глюкози у крові. У пацієнтів, які ведуть особливо активний спосіб життя, рекомендується викорис¬товувати режим багаторазових ін'єкцій, поєдную¬чи препарати короткої та тривалої дії.
B. Додавання пероральних засобів до інсуліну. Хворим, яким необхідні високі дози інсуліну (понад 100 ОД/добу), доцільно паралельно при¬ значати метформін або похідні тіазолідиндіону.
2. Схему інсулінотерапії підбирають індивідуаль¬но, важаючи на завдання лікування і орієнтую¬чись на результати самостійного контролю хворим рівня глюкози у крові. Більшість пацієнтів можуть коригувати режим інсулінотерапії самостійно.
3. У більшості країн, у тому числі в США, пере¬вагу віддають людському інсуліну.
4. Доза інсуліну може становити від 5 до кількох сотень одиниць на добу.5.Середня добова доза інсуліну — 0,6-0,8 ОД/кг.
6.Хворим з ожирінням часто буває необхідна доза інсуліну, що перевищує 100 ОД на добу.
7. Час ін'єкцій, а також основних і додаткових прийомів їжі має бути фіксованим.
8. Інсулін ліспро та інсулін аспарт вводять не раніше ніж за 15 хв до їди (тоді як інші препарати інсуліну — принаймні за 30 хв до їди).
9. Ті хворі, які самостійно визначають рівень глюкози у крові перед їдою і підбирають дозу інсуліну, орієнтуючись на цей показник, надають перевагу інсуліну ліспро та інсуліну аспарту. Проте більшість досліджень, в яких критерієм ефективності був рівень глікозильованого гемо¬глобіну, не виявили їх переваг перед іншими пре¬паратами інсуліну, які вводять за 30-45 хв до їди.
10. При використанні інсуліну ліспро та інсуліну аспарту може виникати потреба у зміні дози і частоти введення інсулінів більш тривалої дії, що використовуються паралельно і забезпечують базальний рівень інсуліну.
11. Інсулін гларгін не можна змішувати з іншими інсулінами, розводити і вводити внутрішньовен¬но. Його вводять зазвичай підшкірно, переважно один раз на добу на ніч.
Переносний дозатор інсуліну рекомендова¬ний пацієнтам, які хочуть мати більш активний і вільний спосіб життя. Даний метод вимагає від пацієнта певної обізнаності з ним, дисципліни та відповідальності. Перед початком і в процесі ліку¬вання обов'язковими є консультації лікаря-ендо-кринолога та чітке виконання його рекомендацій. Незважаючи на велику кількість цукрознижую-чих фармпрепаратів (пероральних та інсулінів), проблема пошуку, впровадження та застосуван¬ня нових високоефективних лікарських засобів залиша¬ється актуальною. Застосування людського інсуліну може бути особливо успішним при алергії на інші види інсуліну, ліподистрофії, інсуліно¬резистентності, лабільному перебігу ЦД.
2. Основні цукрознижуючі препарати
Фармакотерапія цукрового діабету спрямована на посилення секреції інсуліну, зниження інсулінорезистентності при діабеті ІІ типу і заміщення дефіциту інсуліну при діабеті І типу.Пероральні цукрознижуючі засоби є основою терапії цукрового діабету ІІ типу. Вони мають відповідати певним вимогам: гарне сприймання хворими, економна витрата резервів інсуліну, мінімальний ризик розвитку вторинної сульфоніламідорезистентності, попередження розвитку хронічних ускладнень цукрового діабету.
Сьогодні на практиці використовується 5 основних груп пероральних цукрознижуючих засобів. До них відносяться похідні сульфонілсечовини, несульфонілсечогінні постпрандіальні секретогени інсуліну, метформін, акарбоза, глітазони.
Найбільш визначними препаратами для хворих на цукровий діабет ІІ типу є похідні сульфонілсечовини. Уже багато років використовується глібенкламід, манініл, у т. ч. мікронізований, що обґрунтовується їх економічною доступністю.Серед похідних сульфонілсечовини ІІ генерації найбагатшим на фармакологічні властивості є гліклазид, особливо його ретардна форма — Діабетон МR, виготовлена на основі гідрофільної матриці. Активна речовина препарату поступово вивільняється і забезпечує 24-годинний контроль глікемії.
Препарат відновлює ранній пік секреції інсуліну, активує його базальну та імпульсну секрецію, селективно діє тільки на інсулінопродукуючі клітини, не погіршує перебіг серцево-судинних захворювань, має ангіопротекторну дію, гальмує тромбоутворення та розвиток атеросклерозу. Діабетон МR випускається по 30 мг, і більшості хворим його рекомендують приймати по 2 таблетки 1 раз на день.
Заслуговують на увагу несульфонілсечогінні постпрандіальні секретогени інсуліну, особливо похідний бензойної кислоти репаглінід (новонорм).
Метформін використовується переважно в комбінації з іншими цукрознижувальними препаратами, а останнім часом випускються навіть офіційні комбінації глібенкламіда і метформіна (глібомет), гліклазида і метформіна (діанорм М).
Перспективними для лікування діабету ІІ типу є інгібітори a-глюкозидази, особливо у людей з надмірною вагою.Глітазони недавно увійшли до арсеналу пероральних цукрознижувальних засобів. Вони інтенсивно вивчаються в ряді міжнародних багатоцентрових досліджень.
Пероральні цукрознижувальні препарати розпочинають використовувати у вигляді монотерапії. Комбінована терапія найбільш раціональна при поєднані похідних сульфонілсечовини і метформіна або глітазонів. Репаглінід комбінувати доцільно з різними пероральними препаратами.
Найпотужнішим, ефективним і надійним методом лікування цукрового діабету є інсулінотерапія. Інсулін має цукрознижувальну, анаболічну та антикатаболічну дію. Його застосовують для лікування хворих на цукровий діабет І типу, при кетоацидозі, гіперкетонемічній комі, значній втраті маси тіла, наявності інфекційних та інтеркурентних захворювань, оперативних втручаннях, вагітності та лактації.Особливої уваги заслуговує застосування інсуліну в терапії хворих на цукровий діабет ІІ типу. Необхідно пам'ятати, що при цьому типі діабету за відсутності ефекту від пероральної цукрознижувальної терапії призначення інсуліну обов'язкове. Основною у терапії різних типів діабету є повна компенсація обміну відповідно до вищенаведених критеріїв. Від цього залежить якість життя хворого і прогноз захворювання.
У світі нараховують кілька сотень комерційних препаратів інсуліну. В Україні зареєстровано їх близько сотні.
Сьогодні немає проблеми наявності того чи іншого препарату інсуліну, а є проблема вибору найбільш раціонального, ефективного для конкретного хворого. Єдиним критерієм, яким має керуватись лікар-практик, є об'єктивність в оцінці ефективності і побічних проявів препарату.
Добову потребу в інсуліні розраховують на 1 кг "ідеальної" маси тіла хворого. Доза інсуліну коливається в межах 0,3—0,8 од/кг на добу. Адекватність дози інсуліну контролюється за допомогою глікемічного та глюкозуричного профілю — кількаразових досліджень рівня глікемії та глюкозурії протягом доби.
Найбільш прогресивним методом інсулінотерапії цукрового діабету є інтенсифікована інсулінотерапія, яка імітує фізіологічний режим інсуліносекреції. Метод передбачає одноразову ін'єкцію інсуліну тривалої дії та на його фоні введення необхідні дози простого інсуліну перед кожним прийманням їжі. Найбільш придатним для цього є аналог людського інсуліну Лантус (гларгін) (Авентіс), який забезпечує базальну концентрацію інсуліну в крові, близьку до фізіологічної, і безпікову дію потягом 24 годин. Перед кожним прийманням їжі можна використовувати аналог інсуліну ультракороткої дії — Новорапід (Ново-Нордіск).Цукровий діабет є медико-соціальною проблемою. Тому проблемою його діагностики та лікування мають опікуватись не лише "вузькі" спеціалісти-ендокринологи, але й терапевти, лікарі загальної практики, інші спеціалісти, а також працівники охорони здоров'я та державних органів.
Висновки
Отже, найпотужнішим, ефективним і надійним методом лікування цукрового діабету є інсулінотерапія. Інсулін має цукрознижувальну, анаболічну та антикатаболічну дію. Його застосовують для лікування хворих на цукровий діабет І типу, при кетоацидозі, гіперкетонемічній комі, значній втраті маси тіла, наявності інфекційних та інтеркурентних захворювань, оперативних втручаннях, вагітності та лактації.
Особливої уваги заслуговує застосування інсуліну в терапії хворих на цукровий діабет ІІ типу. Необхідно пам'ятати, що при цьому типі діабету за відсутності ефекту від пероральної цукрознижувальної терапії призначення інсуліну обов'язкове. Основною у терапії різних типів діабету є повна компенсація обміну відповідно до вищенаведених критеріїв. Від цього залежить якість життя хворого і прогноз захворювання.
У світі нараховують кілька сотень комерційних препаратів інсуліну. В Україні зареєстровано їх близько сотні.
Сьогодні немає проблеми наявності того чи іншого препарату інсуліну, а є проблема вибору найбільш раціонального, ефективного для конкретного хворого. Єдиним критерієм, яким має керуватись лікар-практик, є об'єктивність в оцінці ефективності і побічних проявів препарату.
Список використаної літератури
1. Ефимов А. С., Скробонская Н. А. Клиническая диабетология. — К.: Здоров'я, 1998. — 320 с.
2. Ендокринологія / За ред. проф. П. М. Боднара. — К.: Здоров'я, 2002. — 512 с.
3. Болезни органов эндокринной системы / Под ред. акад. РАМН И. И. Дедова. — М.: Медицина, 2000. — 568 с.
4. Тронько Н. Д., Ефимов А. С., Ткач С. Н. Пероральные сахароснижающие препараты и тактика их применения. — Киев, 2002. — 110 с.