Інфекції, що передаються статевим шляхом

За останнє десятиріччя серед жінок багатьох країн спостерігається збільшення інфекцій піхви, які стійко посідають перше місце в структурі акушерсько-гінекологічних захворювань. Бактеріальні інфекції піхви є найбільш поширеними захворюваннями, які зустрічаються в гінекологічній практиці. Їх частота в різних популяціях коливається в межах від 30 % до 80 %. Серед інфекційних захворювань найбільш поширеними є дисбіози (бактеріальний вагіноз, урогенітальний кандидоз), хламідіоз, трихомоніаз. Такі соціальні процеси, як урбанізація суспільства, погіршення екології, а також наслідки безконтрольного застосування ліків (в першу чергу антибіотиків), мають негативний вплив на жіночий організм. На загальному рівні частоти хламідіозу, трихомоніазу, гонореї та інших сексуально-трансмісивних захворювань спостерігається збільшення інфекцій піхви, що протікають за участю мікроорганізмів зі складу нормальної мікрофлори піхви.

Інфекційно-запальні захворювання жіночих статевих органів посідають особливе місце в структурі загальної захворюваності у світі. Їх значимість зумовлена насамперед тим, що всі ці захворювання вражають органи і тканини, що стосуються репродуктивної функції і продовження роду на Землі. Про інфекційний процес в сучасному його розумінні відомо з середини XIX ст. Його класичні положення сформульовані Р. Кохом та Л. Пастером. Великий внесок у вивчення цих питань зробили І. Ф. Земмельвейс, Д. Лістер, І. І. Мечніков.

На сьогодні нараховується понад 20 інфекцій, які передаються статевим шляхом (ІПСШ). Вони характеризуються високою контагіозністю і швидким розповсюдженням у певних групах населення.

В практичній венерології прийнято виділяти традиційні “класичні” венеричні захворювання: сифіліс, гонорея, шанкроїд (м’який шанкр), лімфогранулематоз венеричний, гранульома венерична. За класифікацією ВООЗ в другу групу включені захворювання, які передаються, головним чином, статевим шляхом, з переважним ураженням статевих органів: хламідіоз, трихомоніаз, кандидозні вульвовагініти, мікоплазмоз, генітальний герпес, бактеріальний вагіноз. Існують такі захворювання, які можуть мати як статевий, так і нестатевий шляхи передачі (папіломовірусні інфекції статевих органів, гепатит В, цитомегалія тощо).Відомо, що нормальна мікрофлора статевих шляхів за певних умов набуває патогенних властивостей, а її представники стають збудниками ряду захворювань бактеріальної етіології. Сучасний рівень мікробіології дозволив розширити уявлення про стан мікробіоценозу статевих шляхів жінки і довести, що пригнічення нормальної мікрофлори піхви призводить до виникнення бактеріального вагінозу (БВ), урогенітального кандидозу (УГК), неспецифічних вагінітів. Необхідність досконалого вивчення цієї проблеми зумовлена не тільки широким поширенням БВ і УГК, але і тим, що вони належать до факторів ризику не тільки для розвитку тяжкого інфекційного процесу жіночих статевих органів, але й для плода і новонародженого, який отримує мікрофлору в пологах.

Дослідження останніх років свідчать про те, що 95 % усіх вагінальних виділень пов’язані з такими захворюваннями: бактеріальний вагіноз, кандидозний вульвовагініт, цервіцит, зумовлений Chlamidia trachomatis, Herpes simplex або Neisseria gonorrhoea. Проте на сьогоднішній день відомі 3 групи піхвових інфекцій, найбільш поширені в США і Європі: бактеріальний вагіноз, кандидозний вульвовагініт і трихомонадний кольпіт. За офіційними даними, симптоми вагінозу зустрічаються у 10 млн. жінок [3]. Сучасні дані вказують на широкі коливання показників захворюваності БВ (від 20 % до 90 %), що, напевне, зумовлено різними популяціями обстежених жінок, неоднозначним трактуванням захворювання, застосуванням різноманітних нестандартних методів діагностики. За даними Е. Ф. Кира, БВ зустрічається у 24 % жінок в структурі загальної гінекологічної захворюваності і у 87,7 % хворих, які звертаються з приводу виділень.

Статистика ВООЗ (1995) свідчить про те, що на сексуально-трансмісивні захворювання кожен рік страждають понад 330 млн. людей на планеті. У США щороку реєструється більше 600 000 нових випадків інфекцій, спричинених N. gonorrhoeaе, від 10 % до 36 % осіб репродуктивного віку хворіють на хламідіоз.

За класифікацією ВООЗ (1985), інфекційні урогенітальні захворювання поділяються на “трансмісивні” і “нетрансмісивні”, тобто ті, що передаються статевим шляхом і не передаються. Сексуально-трансмісивні захворювання (СТЗ) мають 2 клінічні форми: свіжу, яка спостерігається протягом 2-х місяців (в свою чергу, поділяється на гостру, підгостру і торпідну), та хронічну. СТЗ також поділяють на специфічні і неспецифічні. До специфічних належать сифіліс, гонорея, трихомоніаз і туберкульоз. Проте, як свідчать дослідження останніх років, урогенітальні інфекції майже завжди полімікробні, внаслідок чого втрачається їх специфічність (йдеться про особливості інкубаційного періоду, клінічного перебігу тощо), тобто поділ захворювань на специфічні і неспецифічні в сучасних умовах не має значення.На сьогодні однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій є гонорея, на яку, за експертною оцінкою ВООЗ, кожен рік у світі хворіє понад 200 млн. чоловік. За офіційною статистикою, в РФ відмічається тенденція до зниження рівня гонореї з 230,9 випадків на 100 000 населення у 1993 р. до 93,1 — у 2002 р. [2]. На думку автора, справжня захворюваність на гонорею перевищує офіційну статистику в зв’язку з поширеними випадками самолікування і доступністю антибактеріальних препаратів.

Висхідна гонококова інфекція — одна з основних причин хронічних запальних процесів статевих органів, трубно-перитонеальної неплідності. До 90 % жінок, які страждають на гонорею, практично не мають клінічних симптомів, при цьому гонокок частіше виявляється при змішаному інфікуванні [4]. На сьогоднішній день у хворих переважає гостра форма гонореї, хронічні форми виявляються рідко, що пов’язано з недостатньою діагностикою лікарів.

Скарги пацієнток залежать від локалізації інфекційного процесу. При ураженні уретри (найчастіша локалізація) хворі скаржаться на больові відчуття при сечовиділенні: різі, печія, свербіж; дизуричні явища: часте сечовиділення малими порціями, з’являється відчуття незакінченого сечовиділення. Однак за короткий час скарги можуть зникнути.

Гонорейний цервіцит не викликає больових відчуттів. Основне, що хвилює жінку, це збільшення кількості виділень, рідко гнійного характеру, які в хронічній стадії практично зникають. Для гонорейного проктиту характерні свербіж, печія і відчуття жару в області заднього проходу, відчуваються часті позиви до дефекації. При бартолініті відмічаються припухлість в області великих статевих губ і сильні болі.

В хронічній стадії, як було зазначено вище, клінічні симптоми стають менш вираженими або зникають. Гонококи можуть виявитися в будь-якій ділянці сечостатевих органів, але найчастіше — в залозах слизової оболонки цервікального каналу. Далі процес розповсюджується за межі маткового вічка на матку і додатки, що супроводжується клінічною картиною ендометриту, сальпінгоофориту, піосальпінксу, пельвіоперитоніту.

Важливим моментом у зниженні частоти гонореї, попередженні причин неплідності, розвитку післяпологових ускладнень є всебічне обстеження жінок, що страждають на безпліддя і запальні захворювання сечостатевої системи, вагітних і жінок, які направлені на штучне переривання вагітності. Терапія має проводитися комплексно і включати антимікробну терапію, специфічні методи з застосуванням гоновакцини і неспецифічну імунотерапію.

Широко розповсюдженою інфекцією, яка передається статевим шляхом, є трихомоніаз, при якому відбувається ураження різних відділів сечостатевої системи. Для трихомоніазу характерним є затяжний перебіг і схильність до рецидивів. Частіше спостерігається вагініт, уретрит, цервіцит. Хворі скаржаться на велику кількість виділень гнійного характеру, біль і свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, дизуричні явища. При огляді слизова оболонка пристінка піхви і піхвової частини шийки матки гіперемовані, відмічається набряк, легка кровоточивість. При хронічному перебігу місцеві запальні зміни втрачають свою вираженість, характерними є періодичні загострення, які можуть бути зумовлені статевим збудженням, вживанням алкоголю, порушенням функції яєчників і зміною рН піхви.

За Міжнародною класифікацією хвороб Х перегляду виділяють урогенітальний трихомоніаз неускладнений та трихомоніаз з ускладненнями. Інкубаційний період за даної патології складає близько 5–15 днів, але може коливатися від 1–3 днів до 3–4 тижнів.

Для успішної діагностики необхідно дотримуватися таких принципів [2]:

- одночасне використання різних методів діагностики;

- неодноразове використання досліджуваного матеріалу;

- забір матеріалу з різних вогнищ (уретра, сечовий міхур, вульва, вагіна);

- правильна техніка забору і транспортування матеріалу.

Для лабораторної діагностики трихомоніазу застосовуються такі методи:

- мікроскопія нативного препарату;

- мікроскопія забарвленого препарату;

- люмінесцентна мікроскопія;

- культуральні;

- імунологічні;

- експрес-метод (латекс-аглютинація).

Сучасні методи лікування хворих на трихомоніаз базуються на використанні специфічних протитрихомоніазних препаратів. Головним принципом лікування є індивідуальний підхід до хворого, заснований на ретельному збиранні анамнезу і всебічному клінічному обстеженні. Комплексна терапія має включати такі препарати і методи: етіотропні, імунокоригуючі, біостимулятори, вітаміни, місцеве лікування.На особливу увагу заслуговує хламідійна інфекція. Крім розвитку запальних процесів і неплідності, хламідійна інфекція призводить до ускладнень вагітності, суттєво порушуючи стан плода і новонародженого. За даними літератури, вагітність при хламідіозі в 13 % випадків закінчується передчасними пологами, в 12 % — самовільними абортами. Крім того, інфікування хламідіями вагітних нерідко призводить до мертвонародження, розвитку післяпологових запальних процесів органів малого тазу. Інфікування плода можливе в 40–60 % випадків, як за наявності, так і за відсутності клінічних проявів інфекції у матері [3].

Характерна клінічна картина урогенітального хламідіозу відсутня. Безсимптомна інфекція зустрічається як у чоловіків, так і у жінок. Особливості біологічних властивостей збудників визначають непомітний початок захворювання і досить часто — безсимптомний його перебіг.

Ознакою генітального хламідіозу може бути слизово-гнійний ендоцервіцит. Поряд з ендоцервіцитом може мати місце специфічний або неспецифічний (бактеріальний) уретрит. Висхідне інфікування порожнини матки, маткових труб, очеревини призводить до розвитку ендометриту, сальпінгіту, спайкового процесу органів малого тазу. Досить часто єдиним проявом хвороби є ендоцервіцит і псевдоерозія шийки матки, яскраво-червона, з рівними краями, симетрична по відношенню до зовнішнього вічка.

Найбільш частими скаргами хворих з урогенітальним хламідіозом є свербіж статевих органів, велика кількість слизових виділень, періодичні болі внизу живота, дизуричні явища, порушення менструального циклу, неплідність, звичне невиношування, мертвонародження, загроза переривання вагітності, наявність у статевого партнера уретриту.

На сьогодні існує ряд діагностичних методів, які використовуються для виявлення хламідійної інфекції:

- виділення збудника в культурі клітин;

- мікроскопічний;

- серологічний;

- імуноферментний аналіз;

- метод ДНК-зондів;

- метод полімеразної ланцюгової реакції;

- метод лігазної ланцюгової реакції;

- пряма імунофлюоресценція.

Кожен з цих методів має свої переваги і недоліки. Рекомендується використовувати комбінацію декількох методів обстеження. Найбільш інформативним є культуральний метод виявлення хламідій. Методи лікування урогенітального хламідіозу розроблені і є досить ефективними. Головним чином, використовують антибіотики широкого спектра дії. При хронічному хламідіозі необхідно призначати адаптогени, еубіотики.

Урогенітальний кандидоз — одна з хвороб сучасної цивілізації. За даними ВООЗ, кандидоз є однією з найбільш частих причин звернень жінок за медичною допомогою. Його частота за останні 10 років майже подвоїлась і склала 30–45 % в структурі інфекційних уражень вульви і вагіни [1, 5]. Розвитку даної патології сприяють ятрогенні фактори — антибактеріальна терапія, тривале і безконтрольне використання кортикостероїдів, імунодепресантів тощо. Урогенітальний кандидоз є грибковим захворюванням слизових оболонок і шкіри сечостатевих органів, яке викликається дріжджоподібними грибами роду Candida, що належать до умовно-патогенних рослинних мікроорганізмів.

На сьогодні не існує загальноприйнятої класифікації урогенітального кандидозу. Рекомендують розрізняти такі клінічні форми захворювання [5]:

- кандидоносійство;

- гострий урогенітальний кандидоз;

- хронічний урогенітальний кандидоз.

Під кандидоносійством розуміють [1] повну відсутність клінічних проявів кандидозу, а також постійне знаходження псевдоміцелія в біологічних середовищах. Кандидоносії є причиною інфікування статевих партнерів, а також новонароджених у процесі пологів.

Урогенітальний кандидоз зустрічається частіше у жінок, рідше — у чоловіків. За гострої та підгострої форм кандидозу перебіг захворювання триває не більше 2-х місяців. Запальні явища мають виражений характер: гіперемія, набряк, висипання на шкірі і слизових оболонках. Хронічна форма триває понад 2 місяці. На шкірі і слизових оболонках з’являються вторинні елементи (інфільтрація, атрофія тканин тощо). Захворювання протікає по типу вульвовагініту або дерматиту вульви. До типових симптомів належать свербіж і виділення з вагіни. Крім цього, може з’являтися болючість у піхві, подразнення в ділянці вульви, диспареунія. Характерною ознакою захворювання є сіро-білі нашарування на слизових оболонках, під якими спостерігаються вогнища яскраво-червоного кольору.

Діагностика проводиться за наявності клінічних проявів захворювання і мікроскопічного виявлення грибів роду Candida. Лабораторна діагностика урогенітального кандидозу включає такі методи дослідження:

- мікроскопія;

- культуральна діагностика;

- серологічні реакції;

- імунологічні методи;

- імуноферментний аналіз;

- полімеразна ланцюгова реакція.

Терапія кандидозу має включати не тільки етіотропне лікування, але і ліквідацію сприяючих факторів, що дозволить підвищити її ефективність і знизити кількість рецидивів захворювання.До числа найбільш частих гінекологічних захворювань належать вагінальні інфекції, серед яких одне з перших місць належить бактеріальному вагінозу (БВ). Це захворювання характеризується появою рясних виділень із піхви, в яких не виявляються відомі патогенні збудники Trichomonas vaginalis, Neisseria gonorrhoeaе і гриби роду Candida.

Діагностика БВ базується на даних клінічного обстеження і спеціальних лабораторних методах дослідження. Клінічний перебіг БВ характеризується затяжним перебігом і рясними виділеннями з неприємним запахом. Це може бути єдиним симптомом захворювання. Причому на початку захворювання виділення мають рідкий характер, білий з сіруватим відтінком колір. При продовженні захворювання (понад 5 років) виділення мають жовтувато-зелений колір, тягучі, липкі, рівномірно розподілені по стінкам піхви. Особливістю БВ є відсутність ознак запалення (набряку, гіперемії). Слизова оболонка, як правило, звичайного рожевого кольору.

Діагностика БВ базується на поєднанні таких ознак:

- гомогенні рясні сіро-білі виділення з неприємним запахом (рибний);

- наявність ключових клітин при мікроскопічному дослідженні;

- рН піхвової рідини > 4,5 (в середньому 5–6).

Одним з найбільш дискусійних питань стосовно БВ є різниця в поглядах на статеву трансмісію цього захворювання. За сучасними даними, це захворювання не передається статевим шляхом. Однак деякі автори зазначають, що існує певна кореляція між виникненням БВ і сексуальною поведінкою [3].

Лікування БВ потребує комплексної етіотропної і патогенетичної терапії.

Досить серйозною медико-соціальною проблемою є герпетична інфекція — одна з найпоширеніших вірусних інфекцій людини. Понад 90 % населення нашої планети інфіковані вірусом простого герпесу. Кожен рік у світі реєструється до 20 млн. випадків генітального герпесу [4]. Вірус вражає не тільки шкіру і слизові оболонки, але і центральну нервову систему (менінгіти, енцефаліти).

При визначенні виду генітального герпесу необхідно враховувати такі фактори:

- тип вірусу;

- інфікованість раніше ВПГ-1 і/або ВПГ-2;

- перебіг інфекції.

Враховуючи зазначені фактори, виділяють такі види герпетичної інфекції:

первинна інфекція, коли людина вперше зустрілась з ВПГ і не має антитіл до нього. Може супроводжуватися симптомами або протікати безсимптомно. Основними клінічними проявами є свербіж, біль, дизурія, виділення з піхви, які проходять на 2–3-й тиждень інфекції;

вторинна інфекція спостерігається у пацієнток, які вже мають антитіла до одного з типів ВПГ, має менш виражений перебіг;

рецидивуюча інфекція діагностується у пацієнтів, які мають одночасно симптоми генітального герпесу і антитіла до реактивованого типу вірусу. Тяжкість і клінічні прояви за цієї форми виражені ще слабше.

Факторами, що сприяють прояву генітального герпесу, є:

- зниження імунологічної реактивності;

- переохолодження і перегрів організму;

- інтеркурентні захворювання;

- деякі психічні і фізіологічні стани;

- медичні маніпуляції (аборти і введення внутрішньоматкових контрацептивів).

Генітальний герпес характеризується періодичною появою на шкірі і слизових оболонках вогнищ ураження з різним ступенем вираженості і активним виділенням ВПГ, що проявляється у вигляді різних клінічних форм:

- маніфестна;

- атипова;

- абортивна;

- субклінічна;

Для маніфестної форми генітального герпесу характерним є типовий розвиток герпетичних елементів (везикули, ерозії, виразки, ексудація). При цьому хворі скаржаться на відчуття болю, свербіж, печію в ураженій ділянці, порушення сну, головний біль, дратівливість. Серед атипових форм герпесу зустрічаються набрякова і свербляча форми. Абортивна форма зустрічається у жінок, які отримали курс противірусної терапії і вакцинотерапії. Субклінічна форма виявляється при обстеженні статевих органів хворих, які страждають на інфекції статевих шляхів. Для цієї форми характерна мікросимптоматика (поява мікротріщин, що супроводжуються свербінням).Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, скарг, об’єктивного дослідження, виявленні ВПГ чи його антитіл у сироватці крові хворої. Найбільш достовірним вважається метод знаходження збудника у виділеннях з піхви, шийки чи порожнини матки та уретри. Для експрес-діагностики застосовують метод флюоресціюючих антитіл та імунопероксидазний метод. Існує електронно-мікроскопічний шлях розпізнавання ВПГ-2 та метод вирощування вірусів у культурі тканин із наступним вивченням його властивостей.

Лікування має певні труднощі у зв’язку з частими рецидивами захворювання та можливістю реінфекції. Хіміотерапія і профілактика генітального герпесу полягає в застосуванні противірусних препаратів, екзогенного інтерферону, індукторів інтерферону, імуномодуляторів, місцевих препаратів. Важливо відмітити прогрес в удосконаленні методу вакцинації хворих на герпетичну інфекцію.Останніми роками особливого значення набуває проблема захворювань, асоційованих з вірусом папіломи людини. Це зумовлено його високою контагіозністю, широкою розповсюдженістю і онкогенною дією. На сьогодні нараховується понад 60 типів вірусів папіломи людини. ВООЗ було декларовано, що злоякісні ураження шийки матки пов’язані з інфікуванням даним вірусом. У жінок з тривалою персистенцією вірусу ризик розвитку раку шийки матки збільшується в 60–70 разів [4].

Інфекції аногенітальної ділянки викликають віруси папіломи людини (ВПЛ) 6 і 11 (низького онкогенного ризику), 16 і 18 (високого онкогенного ризику), а також 31, 33, 35 (середнього онкогенного ризику). Більшість неоплазій геніталій пов’язано з вірусом 16 і 18, що є фактором ризику розвитку карциноми шийки матки у жінок.

Ураження, що викликають ВПЛ, морфологічно різноманітні. Розрізняють декілька клініко-морфологічних типів проявів ВПЛ-інфекції в аногенітальній ділянці:

- гострокінцеві кондиломи;

- папілярні кондиломи (з екзофітним ростом);

- пласкі кондиломи (з ендофітним ростом);

- гігантська кондилома Бушке-Левенштейна.

На теперішній час досягти певного виліковування при інфікуванні ВПЛ неможливо у зв’язку з відсутністю специфічних противірусних препаратів і вакцин, тому мета лікування полягає в елімінації збудника, видаленні екзофітних кондилом частіше деструктивними методами в комплексі з імунотерапією [4]. Великі надії покладають на винахід специфічної вакцини проти ВПЛ. Саме в цьому напрямі зараз активно працюють вчені. Боротьба з інфекціями, що передаються статевим шляхом, є одним з основних напрямів у діяльності органів охорони здоров’я. Особлива увага приділяється діагностиці і стандартизації їх лікування.

Таким чином, реальна загроза здоров’ю наступного покоління — це інфекції, що передаються статевим шляхом, частота яких з кожним роком збільшується. У зв’язку з цим особлива увага має приділятися статевому вихованню підлітків, своєчасній діагностиці і проведенню ефективного лікування певної інфекції. Для цього необхідно поєднати зусилля акушерсько-гінекологічної, урологічної, дерматовенерологічної та інших служб охорони здоров’я.

Література

[1] Актольев А. А., Бульвахтер Л. А., Глазкова Л. К. и др. Кандидоз кожи и слизистых оболочек. – М.: Медицина, 1985.

[2] Ильин И. И. Негонококковые уретриты у мужчин. – М.: Медицина, 1991.

[3] Кира Е. Ф. Инфекции и репродуктивное здоровье. – Минск, 1995.

[4] Кулаков В. И. Инфекции, передаваемые половым путем, — проблема настоящего и будущего// Акушерство и гинекология. – 2003. – № 6.

[5] Плахотная Г. А., Кисина В. И., Борисенко К. К. и др. Диагностика, лечение и профилактика урогенитального кандидоза. Информационный лист// ЗППП. – 1994. – № 6. – С. 51–53.