Інфекційний ендокардит

Визначення. Інфекційний ендокардит – інфекційне захворювання ендокарду запального характеру з локалізацією збудника, головним чином, на клапанах серця і рідше – на пристінковому ендокарді, яке супроводжується бактеріемією та ураженням різних органів і систем.

Етіологія. Збудниками інфекційного ендокардиту є стрептококи, стафілококи, грамнегативні бактерії, гриби, L – форми, та інші мікроорганізми. Вони можуть бути як ендогенного походження так і екзогенного, проникаючи в організм через дихальні шляхи, шлунково – кишковий тракт, сечові шляхи, шкіру тощо.

Класифікація (Українське наукове товариство кардіологів, 2000 р.).

МКХ-10 – І39

І. Активність процесу: активний, неактивний

ІІ. Ендокардит нативних клапанів:

- первинний

- вторинний (набуті та вроджені вади серця, сторонні тіла)

Ендокардит протезованого клапану

ІІІ. Локалізація:

- аортальний клапан

- мітральний клапан

- трикуспідальний клапан

- клапан легеневої артерії

- ендокард передсердь чи шлуночків

IV. Збудник (грам-позитивний, грам-від’ємний, L-форми бактерій, рикетсії, гриби)

V. Стадія вади серця, стадія серцевої недостатності

VI. Ускладнення.

Приклад формулювання діагнозу.

Первинний інфекційний ендокардит аортального клапану стафілококової (Staph. Epid.) етіології, активна фаза, аортальна недостатність IV стадії, СН ІІ А, ФК ІІІ; гостре порушення мозкового кровообігу (2.02.2000)

Діагностичні критерії (адаптовано за R.Shlant, R.W.Alexander, 2000).

Головні:

1. Позитивні результати посівів крові, характерні для інфекційного ендокардиту:

а) типовий збудник хвороби у двох різних посівах крові (зеленящий стрептокок, S.bovis, S.aureus, ентерококи при відсутності первинного вогнища.

б) стійко позитивні результати посівів крові, взятої у проміжку більше 12 год., чи у всіх трьох окремих посівах, взятих з інтервалом в 1 год.

2. Ознаки ураження ендокарда:

а) дані за інфекційний ендокардит за результатами ЕхоКГ:

- осцилуючі внутрішньосерцеві утворення на клапанах чи підклапанних структурах, або на шляху струменя регургітації, або на імплантованому матеріалі без альтернативного анатомічного пояснення;

- абсцесс;

- вперше виниклий частковий надрив протезу клапану.

б) вперше виникла клапанна недостатність (посилення чи зміна вже існуючих шумів не є достовірною ознакою).

Додаткові:

1. Схильність: сприяючий стан серця (протези клапанів, вроджені “сині” вади серця, аортальні вади, мітральні вади, коарктація аорти тощо) чи довенне вживання наркотиків.

2. Гарячка: ³38,0 °С.

3. Судинні симптоми: емболії великих артерій, септичні інфаркти легень, мікотичні аневризми, внутрішньочерпні крововиливи, кон’юнктивальні геморагії, плями Джейнуея.

4. Імунологічні феномени: гломерулонефрит, вузлики Ослєра, плями Рота, ревматоїдний фактор.

5. Дані мікробіологічного дослідження: позитивний посів крові, який не відповідає головним критеріям або серологічні ознаки активної інфекції потенційним збудником інфекційного ендокардита.

6. ЕхоКГ: зміни, характерні для інфекційного ендокардита, які не відповідають головним критеріям.

Наявність 2-х головних критеріїв, або 1-го головного та 3-х додаткових, або 5-ти додаткових критеріїв свідчить про достовірний інфекційний ендокардит. Діагноз інфекційного ендокардита заперечується при зникненні синдрому, який нагадував ендокардит, через 4 чи менше днів антибіотикотерапії, або при наявності переконливого альтернативного діагнозу.

Диференційний діагноз.

1. Первинна септицемія.

2. Пневмонія.

3. Менінгіт.

4. Абсцесс головного мозку.

5. Синдром лихоманки неясного генезу.

6. Гостра ревматична лихоманка.

7. Туберкульоз.

Лікування.Медикаментозне лікування базується на застосуванні антибіотиків, антикоагулянтів, імуномодуляторів, кортикостероїдів, інгібіторів протеолітичних ферментів і кінінів, а також дезінтоксикаційної і симптоматичної терапії.

Основні принципи антибактеріальної терапії:

1. Лікування антибіотиками слід проводити відразу ж після встановлення діагнозу.

2. Застосовують великі дози антибіотиків, краще вводити їх довенно.

3. Тривалість антибактеріальної терапії повинна бути не менше 4 – 6 тижнів при ранньому і 2 місяці при запізнілому початку терапії.

4. Вибір антибіотика і його дози залежить від збудника. Однак, збудник висівається з крові не завжди, тому в таких випадках рекомендуються наступні програми антибактеріальної терапії:

- Бензилпеніцилін 12 – 20 млн. ОД на добу, дом’язево рівними дозами кожні 3 – 4 години разом із стрептоміцином – 0,5гр 2 рази на добу, чи гентаміцином в дозі 0,08гр 3 рази на добу.

- Оксацилін 12г на добу (по 2 г кожні 4 години дом’язево) у вигляді монотерапії або в поєднанні з гентаміцином 240 – 320 мг/добу.

- Цефалоспорини – 6 – 12гр на добу з інтервалами 6 – 8 годин.

При ідентифікації збудника застосовують антибіотики, до яких він чутливий.

Окрім антибіотиків застосовують:- Гепарин по 5 тис.ОД кожні 4 – 6 год (добова доза 20 – 50 тис), довенно,або підшкірно.

- Трентал 300 – 600мг на добу.

- Курантил 200 – 300мг на добу.

- Реополіглюкін 400мл довенозно.

- Свіжа плазма довенозно, особливо при синдромі внутрішньо – судинного згортання крові.

Імуномодулююча терапія:

- Т- активін (при зниженні кількості Т лімфоцитів)- підшкірно по 100мкг 1 раз на день (5 – 10 вливань).

- Тімалін - дом’язево по 10 – 20 мг на день (10 – 15 ін’єкцій).

- Гемосорбція і плазмаферез.

- Імуноглобулін нормальний людський.

Інгібітори протеолітичних ферментів і кінінів.

- Контрікал 1.000 ОД на 1 кг маси тіла довенно краплинно, 3 – 4 рази.

- Гордокс – 200 тис. од. на добу, довенно краплинно (3-4 рази).

Дезінтоксикаційна терапія з допомогою гемодезу, реополіглюкіну, глюкози.

Для глюкокортикоїдної терапії існують строгі покази:

- Бактеріальний шок.

- Гломерулонефрит, міокардит, полісерозит, васкуліт.

- Алергічні реакції на антибіотики.

- Резистентність до антибактеріальної терапії.

Симптоматична терапія:

- Лікування серцевої недостатності.

- Лікування суглобового синдрому.

- Терапія тромбоемболічних ускладнень, анемії, підвищеного АТ.

Покази до оперативного лікування:

- швидкий розвиток серцевої недостатності;

- рефрактерність до антибактеріальної терапії;

- рецидивуючі тромбоемболії;

- ендокардит після комісуротомії або протезування клапанів;

- повторні рецидиви ендокардиту.

Хірургічне лікування проводиться як у ранньому періоді (2 тижні), так і у більш пізніх термінах (4 – 6 тижнів і більше) після лікування антибіотиками.

Вирішити питання про оперативне лікування слід у перші 2-3 тижні захворювання.

Диспансеризація.Хворий повинен знаходитися в стаціонарі до нормалізації температури тіла, лабораторних показників, від’ємних посівів крові, зниження клінічних проявів.

Після виписки з стаціонару хворий повинен бути під наглядом дфільничного терапевта. Температуру тіла вимірюють щоденно двічі на день, а один раз в тиждень – кожні 2-3 год протягом доби. Хворим проводять аналіз крові і сечі 1 раз за 2 тижні. Якщо впродовж 6 місяців у хворого не було загострення хвороби, лікарські огляди проводять двічі на місяць впродовж 6 місяців, а потім двічі на рік. Контроль аналізів крові і сечі проводять 1 раз на місяць впродовж 3-6 місяців.

Кожні 6 місяців хворі проходять обстеження у поліклініці з обов,язковою ЕКГ.

Повторні стаціонарні лікування слід проводити впродовж 2-3 тижнів, через 1, 3 і 6 місяців з обов’язковим застосуванням антибактеріальної терапії препаратами, використання яких у минулому дало найбільш лікувальний ефект.

Прогноз залежить від своєчасної діагностики і застосування антибактеріальної терапії чи проведення хірургічного лікування. Летальність при інфекційному ендокардиті складає від 43,4 до 90 % в залежності від збудника.

Профілактика. Особам, які мають спровоковане серце (операції, вади тощо), перед проведенням стоматологічних чи інших втручань (бронхоскопія, вживлення електрокардіостимулятора тощо) слід проводити раціональну антибіотикопрофілактику.