Історія хвороби: вірусний гепатит

Клінічний діагноз : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +, 6.04.2000 року).

Паспортна частина

Дата та час поступлення : 3.04.2000 року 10 год. 20 хв.

Дата та час виписки : 24.04.2000 року.

Відділення : інфекційне, палата № 5

Переведений до відділу :

Проведено ліжко-днів : 21

Група крові та rH-фактор : АВ (ІV), Rh-позитивна

Виявлені побічні дії ліків : останніх у хворого не виявлено

Прізвище, ім’я, по-батькові :

Вік : 1971 р.н., 29 п.р., Стать : чоловіча

Постійне місце проживання : ,

с 9

Місце праці, професія, посада : годинниковий майстер

Ким направлений хворий : лікарем обласної клінічної лікарні Тернополя

Види транспортування : на каталці, на кріслі, може йти самостійно

Доставлений до стаціонару по екстренних показаннях через…………після отримання

травми,……………………………початку даного захворювання, в плановому порядку

Діагноз закладу, що направляє хворого : Механічна жовтяниця.

Діагноз при поступленні : Вірусний гепатит, жовтянична форма.

Діагноз клінічний : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +,6.04.2000р.)

Діагноз заключний клінічний : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +,6.04.2000р.)

Скарги хворого

Хворий скаржиться на тупі болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), рідкі випорожнення (3 рази на добу) світлого кольору; підвищення температури тіла до 37,3ºС; зниження апетиту; прогресуючу загальну слабкість; швидку втомлюваність.

Епідеміологічний анамнез

За 1 місяць до розвитку теперішнього захворювання хворому проводилися стоматологічні маніпуляції.

Анамнез життя

Бобрик Віктор Миколайович, народився 30.08.1971р. в селі Розстоки Кременецького району Тернопільської області. По закінченні 8-річної школи навчався в Кременецькому лісотехнікумі, після чого напротязі 2-ох років перебував на військовій службі. Трудову діяльність ропочав з годинникового майстра, яким працює і дотепер. Одружений, має двоє дітей. З інших захворювань відмічає гепатит А у 1997 році. Захворювання на туберкульоз та сифіліс заперечує. Травм, оперативних втручань та переливань крові хворому не проводилося. Алергологічний анамнез не обтяжений, спадковість без особливостей. Не палить, алкоголь вживає в помірних кількостях рідко.

Теперішній стан хворого

(на день курації)

Загальний огляд. Загальний стан хворого середньої тяжкості. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Чоловік нормостенічної тілобудови, задовільного живлення.Вираз обличчя звичайний.

Шкірні покриви та слизові оболонки. Шкірні покриви помірно жовтого кольору,чисті.Шкіра помірно волога, еластичність її збережена; тургор шкіри нормальний. Температура її на симетричних ділянках однакова. Волосся та нігті без патологічних змін. Слизові оболонки зіву та кон’юнктиви блідо-жовтого кольору,помірно вологі, чисті. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин.

Підшкірна клітковина.Ступінь розвитку підшкірної клітковини помірний. Набряки відсутні. Болючості та ущільнень при пальпації не виявлено.

Лімфатична система. Лімфатичні вузли не збільшені, не пальпуються.

М’язова система. Під час обстеження м’язової системи патологічних змін не виявлено. Ступінь розвитку м’язів добрий. М’язовий тонус збережений. М’язи розвинені правильно, симетрично.

Кістково-суглобова система. Під часоб’єктивного обстеження кісткової системи патологічних змін не виявлено. Грудна клітка конічної форми. Патологічних викривлень хребетного стовпа не виявлено, форма спини нормальна. Кінцівки симетричні, при пальпації неболючі. Суглоби правильної форми, симетричні, активні та пасивні рухи здійснються в повному об’ємі.

Дихальна система. Дихання через ніс вільне. Виділень з носа немає. Кашель не турбує. Голос звучний, чистий. Форма грудної клітки конічна, тип дихання черевний. ЧД 20 за 1 хв. Ритм дихання правильний. При пальпації грудної клітки голосове тремтіння не змінене. При порівняльній перкусії легень над усією їх поверхнею вислуховується ясний легеневий звук. Екскурсія нижнього краю легень становить 6 см. Висота стояння верхівок 3 см, ширина полів Креніга 5 см. При аускультації над усією поверхнею легень вислуховується везикулярне дихання. Патологічних шумів, крепітації та хрипів немає.Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця патологічних змін не виявлено. Пульсація сонних артерій звичайна. При пальпації ділянки серця тремтіння не виявлено, верхівковий поштовх локалізується в V міжребер’ї на 1,5 см досередини від лівої середньоключичної лінії, позитивний, резистентний, локалізований, площею 1×1 см. Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, 86 ударів в хвилину, задовільного наповнення і напруження. Артеріальний тиск на плечовій артерії 120/70 мм. рт. ст. Межі відносної серцевої тупості: справа- в 4 міжребер’ї по правій пригрудинній лінії, зверху- в 3 міжребер’ї по лівій пригрудинній лінії, зліва- в 5 міжребер’ї на 1,5см досередини від лівої середньоключичної лінії.Межі абсолютної серцевої тупості: справа- в 4 міжребер’ї по серединній лінії, зверху- 3 ребро по пригрудинній лінії, зліва- в 5 міжребер’ї на 2 см досередини від лівої середньоключичної лінії. Аускультативно діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні.

Травна система. При огляді ротової порожнини слизова оболонка зіву блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом, без тріщин. Живіт округлої форми, бере участь в акті дихання рівномірно. При поверхневій пальпації живіт неболючий, напруження м’язів передньої черевної стінки (м’язевого захисту), розходження прямих м’язів живота або будь-яких патологічних утворів не виявлено. Відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер’ї. При глибокій методичній ковзній пальпації органів черевної порожнини за Образцовим - Стражеско:

сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ділянці, має вигляд м’якого, еластичного, рухомого тяжа, не болить, не бурчить;

сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці, має вигляд м’якого, еластичного, нерухомого, овальної форми утвору, не болить, не урчить;

поперечно-ободова кишка пальпується в верхньому поверсі живота у вигляді м’якого, еластичного, рухомого, злегка провисаючого циліндра, не болить, не урчить;

висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота, має вигляд м’якого, еластичного, нерухомого циліндра, не болить, не урчить;

нисхідна ободова кишка пальпується в лівій боковій ділянці живота, має вигляд м’якого, еластичного, рухомого циліндра, не болить, урчить;

нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3 сантиметри, помірно болючий, гострий, поверхня печінки гладка. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ортнера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського негативні. Підшлункова залоза та селезінка не пальпуються. При перкусії живота у горизонтальному положенні хворого даних за наявність у черевній порожнині вільної рідини немає.Випорожнення напівсформовані, кал ахолічний, без патологічних домішок, 3 рази на добу.

Сечовидільна система. Під час загального огляду хворого набряків, пастозності, випинань або ж деформацій нижньої частини живота чи поперекової ділянки не виявлено. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний. Сечопуск вільний, неболючий, 7 разів на добу, сеча цегляного кольору.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується.

Нервова система. Орієнтація в часі і просторі збережена. Поведінка адекватна. Інтелект достатній. Характер спокійний. Розладів чутливості та зі сторони рухової сфери не виявлено .Рефлекси жваві, Д=S. Зір, слух, нюх в нормі.

Попередній діагноз

Отже, враховуючи скарги хворого на тупі болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміну кольору сечі (сеча набула цегляного кольору), рідкі випорожнення (3 рази на добу) світлого кольору; підвищення температури тіла до 37,3ºС; зниження апетиту; прогресуючу загальну слабкість; швидку втомлюваність;

дані анамнезу захворювання : Вважає себе хворим напротязі останніх двох тижнів. Захворювання розпочалося поступово зі швидкої втомлюваності, наростаючої загальної слабості, головних болей,зниження апетиту,підвищення температури тіла до 37,2 С. Незабаром з’явилися помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; нестійкий стілець(закрепи змінювалися проносами). Розвиток даної симптоматики пов’язує з відвідуванням ним стоматолога в середині грудня цього року. Два дні тому болі в правому підребер’ї посилилися, з’явилися рідкі випорожнення (3рази на добу) світлого кольору,сеча набула цегляного кольору, наростала загальна слабість; родичі хворого відмітили у нього пожовтіння склер і шкіри обличчя. У зв’язку з прогресуванням хвороби вирішив звернутися за медичною допомогою до терапевта обласної поліклініки,який запідозрив у хворого вірусний гепатит і направив на стаціонарне лікування до інфекційного відділення Тернопільської міської клінічної лікарні №1;

дані епідеміологічного анамнезу: За 3 місяці до розвитку теперішнього захворювання хворому проводилися стоматологічні маніпуляції;дані об’єктивного обстеження:Загальний стан хворого середньої тяжкості. Шкірні покриви помірно жовтого кольору . Слизова оболонка зіву та кон’юнктиви блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим нальотом. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер’ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 3 сантиметри, помірно болючий, -

можна поставити попередній діагноз : Вірусний гепатит, жовтянична форма.

План обстеження хворого

Результати параклінічних методів дослідження

1. Загальний аналіз крові, 3.04.2000 р. еритроцити 4,08×1012

Нb 120 г/л

кп 0,9

лейкоцити 5,6×109

еозинофіли 4 %

паличкояд. 2 %

сегментояд. 51 %

лімфоцити 30 %

моноцити 11 %

ШОЕ 5 мм/год

Загальний аналіз крові, 19.04.2000 р. еритроцити 4,05×1012

Нb 122 г/л

кп 0,9

лейкоцити 5,2×109

еозинофіли 1 %

паличкояд. 6 %

сегментояд. 60 %

лімфоцити 30 %

моноцити 3 %

ШОЕ 3 мм/год

2. Загальний аналіз сечі, 3.04.2000 р. кількість 60 мл

прозорість не прозора

колір червоний

реакція кисла

питома вага 1018

цукор не виявлено

білок не виявлено

еритроцити 0-1 в п/з

лейкоцити 0-2 в п/з

плоский еп. 1-2 в п/з

слиз мала к-к.

уробілін +

3. Біохімічний аналіз крові, 3.04.2000 р. глюкоза 4,22 мМ/л

білок 60,8 г/л

АсТ 1,03 мкМ/л

АлТ 2,54 мкМ/л

білірубін заг. 90,5 мкМ/л

білірубін прям. 70,3 мкМ/л

білірубін непр. 20,2 мкМ/л

тімолова проба 4,32

сулемова проба 2,0

- амілаза 28,4

Біохімічний аналіз крові, 19.04.2000 р. глюкоза 4,32 мМ/л

білок 63,3 г/л

АсТ 0,89 мкМ/л

АЛТ 1,21мкМ/л

білірубін заг. 85,3 мкМ/л

білірубін прям. 67,2 мкМ/л

білірубін непр. 18,1 мкМ/л

тімолова проба 3,56

сулемова проба 1,8

4. Аналіз калу на яйця глистів, 3.04.2000 р. Яйця глистів не виявлено.

Реакція на стеркобілін +

5.Група крові та Rh-фактор, 3.04.2000 р. АВ (ІV) Rh-позитивний

7. Коаулограма, 3.04.2000 р. протром. акт. 84,8%

тромботест ІV ст.

толер. до геп. 9'21''

фібриноген 3,996г/л

рекальцифік. 93 %

8. Дослідження крові на маркери ВГ, 3.04.2000 р. (В, НВS Ag +)

8.Ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, 4.04.2000 р.:

Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 2…3 см . Ехогенність підвищена, структура однорідна. Печінкові протоки та холедох не розширені. Жовчний міхур звичайних розмірів, стінка 3 мм, конкрементів немає. Підшлункова залоза не збільшена, діаметр головки 29 мм, гомогенна. Селезінка не збільшена. В нирках конкременти не проглядаються.

Диференціальний діагноз

Рак головки підшлункової залози. Враховуючи той факт, що курована хвора спочатку була госпіталізована до хірургічної клініки з діагнозом механічна жовтяниця, виникає необхідність в першу чергу провести диференціальний діагноз її захворювання з такими, що найчастіше викликають такий стан (рак головки підшлункової залози).

Диференціаціальний діагноз підпечінкової (механічної) жовтяниці з холестатичною формою вірусного гепатиту завдає значних труднощів. У таких випадках з’ясувати діагноз допомагає ретельний аналіз дожовтяничного періоду, який при гепатиті має досить виражені ознаки. Клінічно на можливість підпечінкової жовтяниці вказують землисто-сірий відтінок шкіри, інтенсивне її свербіння, різкий біль у животі, що іррадіює в спмну, мечовидний відросток, ліву лопатку, і що саме головне носить оперізуючий різковиражений характер. В таких випадках, нерідко, розвитку жовтяниці передують приступи гострого панкреатиту або холециститу. Останні спровоковані рефлюксом до жовчного міхура жовчі. Велике значення має також і огляд хворого – наявність патогномонічних для гострого панреатиту чи холециститу симптомів. Однак чи не вирішальне значення в таких випадках відіграють дані параклінічних методів дослідження : вміст в плазмі крові амінотрансфераз – АЛТ, АСТ, ЛДГ, КФК; загального, непрямого та прямого білірубіну, а також загальна кількість еритроцитів та гемоглобіну; ультразвукової діагностики органів черевної порожнини.Отже, проаналізувавши скарги курованої хворої, дані анамнезу її захворювання, дані клінічного та параклінічного обстеження можна зробити висновок, що між клінічною картиною її захворювання і вище описаною подібного є досить мало. Навпаки, в неї (як і при вірусному гепатиті) жовтяниця виникла після продромального періоду, який характеризувався незначним підвищенням температури тіла (до 37,3ºС), роз-витком диспепсичного синдрому (болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці, різке зниження апетиту), в кінці якого сеча хворої набула червоного кольору. Всі ці клінічні прояви є дуже характерними для вірусного гепатиту. Остаточно прихилити нашу увагу на бік діагнозу гострого вірусного гепатиту дозволяють проведені хворій дані параклінічних методів дослід-ження – високий вміст в плазмі крові трансаміназ, високі показники тімолової та сулемової проб та найголовніше позитивна реакція при дослідженні крові хворої на маркери вірусного гепатиту (В, НВS Ag +).

Лептоспіроз. Наявність при лептоспірозі такого клінічного симптому, жовтуш-ність шкірних покривів та слизових оболонок диктує необхідність для проведення між ним та гострим вірусним гепатитом диференціального діагнозу. Однак, на відміну від лептоспірозу гарячка у курованої хворої спостерігалася лише в переджов-тяничному періоді, а такі його клінічні симптоми як гіперемія і одутловатість обличчя, ін’єкція судин склер, міалгії та геморагії і зовсім були відсутні. Жовтяниця у неї супроводжується значним підвищенням в плазмі крові рівня амінотрансфераз. На користь вірусного гепатиту в хворої вказують і дані епідеміологічного анамнезу. І знову ж таки остаточно цей діагноз підтерджують дані дослідженні крові хворої на маркери вірусного гепатиту (В, НВS Ag +).

Інфекційний мононуклеоз. Диференціальний діагноз жовтяниці при інфекційному мононуклеозі грунтується на одночасному виявленні інших ознак цього захворювання : ангіни, лімфаденопатії, підвищення температури тіла та збільшення (як у курованої хворої) печінки, селезінки. Лихоманка при інфекційному мононуклеозі залишається і після появи жовтяниці, що не характерно для вірусного гепатиту. Найчастіше збільшуються задньошийні, підщелепні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли. Окрім збільшення лімфатичних вулів виявляють також їх ущільнення та чутливість, чого у курованої хворої не спостерігається. Найхарактернішими для хворих на інфекцій-ний мононуклеоз є різке збільшення лімфоцитів та моноцитів, поява атипових клітин. У нашої ж хворої ці показники знаходяться в межах норми, а атипових клітин (атипових мононуклеарів) не виявлено.

Псевдотуберкульоз, жовтянична форма. За своїм клінічним перебігом нагадує вірусний гепати оскільки як і останній характеризується синдромом паренхіматоз-ного гепатиту. При цьому спостерігається іктеричність шкіри та слизових оболонок, збільшення печінки, гіпербілірубінемія, помірне підвищення рівня амінотрансфераз у сироватці крові. Однак, псевдотуберкульоз розпочинається гостро з підвищення температури тіла до 38…40ºС. Гарячка утримується протягом 15…30 діб. З перших днів хвороби виникають характерні зміни з боку шкіри – дрібнорозеольозна висипка, що локалізується на нижній ділянці живота, бокових поверхнях тулуба, згущена на кистях і стопах. З перших днів захворювання на псевдотуберкульоз у хворих зникає апетит, з’являється біль в животі, нудота, блювота. Під час пальпації живота відзначається болючість в правій клубовій ділянці, виявляються симптоми подраз-нення очеревини. У курованої ж хворої перед розвитком вираженої клінічної картини спостерігалися наступні продромальні явища : помірні розпираючі болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; мінливий стілець (листопад), в подальшому болі в епігастрії посилилися, розвинулася прогресуюча слабкість, швидка втомлюваність, що є характерним для початкового (продромального) періоду вірусного гепатиту та свідчать про поступовий початок захворювання. Гарячка, що виникла у хворої була незначною (37,3ºС) та тривала досить короткий час. Рівень амінотрансфераз – високий. Отже, проаналізувавши все це діагноз псевдотуберкульозу у курованої хворої можна з впевненістю вікинути.Печінково-клітинний рак печінки. В таких хворих в більшості випадків жовтя-ниця є пізньою ознакою цього захворювання. Клінічна картина його поліморфна. Найхарактернішими є скарги на тяжкість, тиск та біль у правому підребер’ї чи надчеревній ділянці, що поєднуються з диспепсичими явищами, загальною слабкістю та прогресуючим зхудненням. Головною об’єктивною ознакою є гепатомегалія. Консистенція печінки при масивному раку кам’яниста, поверхня гладенька, малоболісна. Вузлуватій формі раку більш притаманна болісна, збільшена, горбкува-та та деформована печінка. Край печінки часто ущільнений, нерівний. Більше ніж у половині випадків пухлина пальпується ще до появи жовтяниці. Збільшення селезінки, асцит, розширення вен передньої черевної стінки свідчать про пізню стадію хвороби.

Клінічний діагноз

Отже, враховуючи скарги хворого на болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміни кольору сечі (сеча набула цегляного кольору); підвищення температури тіла до 37,3ºС; значне зниження апетиту; прогреуючу загальну слабкість; швидку втомлюваність; дані анамнезу захворювання : вважає себе хворою протягом останніх двох місяців. Захворювання розпочалося поступово із помірних розпираючих болів в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; спостерігався мінливий стілець (листопад); в січні місяці болі в епігастрії посилилися, розвинулася прогресуюча слабкість, швидка втомлюваність; Захворювання пов’язує з проведенням їй в жовтні 1998 року, під час лікуванням остеохондрозу, парентеральних ін’єкцій. З часом загальний стан хворої не покращувався. В зв’язку з чим звернулася за консультацією до терапевта обласної поліклініки. Останнім було призначено ультразвукове дослідження печінки після чого хвору з діагнозом механічна жовтяниця було госпіталізовано до хірургічного стаціонару обласної клінічної лікарні міста Тернопіль звідки в подальшому з підозрою на вірусний гепатит переведено до інфекційного відділення клінічної лікарні №1 міста Тернопіль; дані епідеміологічного анамнезу: за 3 місяці до початку даного захворювання з приводу лікування остеохондрозу поперекового відділу хребта пацієнтка знаходилася на стаціонарному лікуванні де їй проводилися парентеральні втручання; дані об’єктивного обстеження:загальний стан хворої середньої тяжкості. Шкіра обличчя та шиї жовтого кольору, вологість та еластичність шкіри суттєво знижена. Слизова оболонка зіву та кон’юктиви блідо-жовтого кольору. Язик вологий, помірно обкладений сірим осугом. Під час поверхневої пальпації передньої черевної стінки відмічається незначна болючість в епігастрії та помірна болючість в правому підребер’ї. Нижній край печінки виступає з-під краю реберної дуги на 6 сантиметрів; дані параклінічних методів дослідження : біохімічний аналіз крові, АСТ 1,03; АЛТ 2,54; білірубін загальний 90 мкМ/л; білірубін прямий 70 мкМ/л; білірубін непрямий 20 мкМ/л; тімолова проба 19,12; сечовина 6,7мМ/л; дослідження крові на маркери вірусного гепатиту, (В, НВS Ag +); загальний аналіз сечі, не прозора, червона, позитивна реакція на уробілін; дослідження калу, позитивна реакція на стеркобілін; ЕКГ, Ритм синусрвий, регулярний. Вольтаж збережений ультразвукове дослідження внутрішніх органів, Печінка виступає з-під краю реберної дуги на 5…6 сантиметрів. Ехогенність її поверхні знижена, можливо за рахунок набряку. Печінкові протоки та холедох не розширені. Жовчний міхур огляду не доступний, виражений набряк; дані проведеного з раком головки підшлункової залози, інфекційним мононуклеозом, лептоспірозом, жовтяничною формою псевдотуберкульозу, гепатоцелюлярним раком диференціального діагнозу, можна поставити клінічний діагноз : Вірусний гепатит, жовтянична форма, тяжкий перебіг (В, HBS Ag +, 25.01.1999 року

Лікування хвороби

Лікувальна програма :

1. Лікувальний режим передбачає :

• виключення алкоголю;

• виключення прийому гепатотоксичних лікарських речовин;

• виключення контакту з гепатотоксичними речовинами на виробництві, на якому зайнятий хворий;

• виключення праці з фізичним та психоемоційним навантаженням та стесами;

• надання хворому протягом дня короткочасної перерви;

• дотримання постільного режиму, що створює сприятливі умови для функціонування печінки в результаті покращення печінкового кровотоку;

• виключення лікарських препаратів, що повільно знешкоджуються печінкою;

• виключення фізіотерапевтичних процедур на ділянку печінки та бальнеотерапії;

• виключення жовчегінних засобів (вони можуть погіршити функціональний стан печінки, підвищити її енергетичні потреби).

2. дієта № 5а

покази : гострі холецистити та гепатити, загострення хронічних холециститів гепатитів, та жовчекам’яної хвороби, а також інші захворювання у відповідності до цільового призначення даної діети.мета призначення : створити повноцінне та раціональне харчування за умов вираженого порушення функціональної здатності печінки та жовчевивідних шляхів, що обумовлені запальними або дистрофічними процесами в печінкових клітинах та органах жовчевиділення. Максимальне щадіння пошкоджених органів. Суттєва нормалізація функціональної здатності печінки та органів жовчевиділення, а також тих органів, котрі найбільш часто втягуються в патологічний процес (шлунок, дванадцятипала кишка, підшлункова залоза, кишечник). З харчового раціону хворого видаляються : жирні сорти м’яса та риби, жарені страви, гострі закуски, солені та копчені продукти, вироби з м’яса гуски, качки, баранини, жирної свинини, м’ясо внутрішніх органів, сало, мозок, баранячий жир, бобові, щавель, кислі фрукти, кава.

енергетична цінність та склад білків . 100,0

жирів 70,0 .80,0

вуглеводів 350,0 .400,0

енергетична цін 2500 .2800 ккал

вільна рідина 1,5 .2 л

кухонна сіль 8,0 .10,0 на добу

сумарно . 3,0 кг

харчовийрежимхворих 5 .6 разів на добу

орієнтовнеменюдієти№5а

перший сніданок сир 30 г

мол. геркулес. каша 230 г

чай 200 г

другий сніданок яблуко печене з цук. 100 г

обід . суп вегетаріанський 500 г

риба відварена 100 г

кортопляне пюре 150 г

фруктовий кисіль 200 г

полудник . відвар глоду 200 г

сухарі 35 г

вечеря . парові м’ясні котл. 100 г

тушена морква 180 г

на ніч кефір 180 г

на весь день хліб пшеничний 250 г

цукор 30 г

масло вершкове 10 г

3. Етіологічне противірусне лікування хворих на вірусний гепатит проводиться у фазі реплікації віруса. Противірусна терапія скорочує терміни реплікативної фази, сприяє переходу в інтегративну фазу, а також попереджує розвиток цирозу печінки.

• інтерферони - це група низькомолекулярних пептидів, які володіють противірусною, протипухлинною та імунорегулюючою активністю. В даний час виділяють два типи інтерферонів, що обумовлено їх різною біологічною роллю, І тип включає α-інтерферон та β-інтерферон, ІІ тип - γ-інтерферон.

ü α-інтерферон володіє переважно противірусним та антипроліферативним ефектом. Продукція α-інтерферону в організмі людини здійснюється макрофагами, В-лімфоцитами, нульовими лімфоцитами;

ü β-інтерферон володіє противірусною активністю. В організмі продукується фібробластами та макрофагами;

ü γ-інтерферон виробляється в організмі Т-лімфоцитами і NK- лімфоцитами та є універсальним ендогенним імуномодулятором.

• індуктори інтерферону. Серед індукторів інтерферону в даний час набули широ-кого розповсюдження інтерлейкіни та циклоферон. Вони є медіаторами та моду-ляторами імунних реакцій.

4. Серед імунодепресантних препаратів можна виділити дві основні групи : глюко-кортикостероїдні засоби та цитостатики.

• глюкокортикостероїди пригнічують імунопатологічні реакції, знижують утво-рення імунних комплексів, володіють вираженою протизапальною дією, анаболічним впливом на печінку.

• цитостатики також володіють здатністю пригнічувати імунопатологічні реакції в організмі людини. Однак, окрім цього вони також можуть припиняти синтез антитіл (в тому числі і аутоантитіл). Володіють протизапальнию дією.

5. Імуномодулятори здійснюють стимулюючий та нормалізуючий вплив на імунну систему, посилюють клітинну імунореактивність, усувають дефект імунної сис-теми хворого у відповідь на агресивну дію вірусу гепатиту В, і таким чином, сприяють елімінації вірусу.

6. В лікуванні хворих вірусним гепатитом доцільним є застосування метаболічної коферментної терапії, що позитивно впливає на функціональний стан гепатоци-тів. Вона ключає : збалансовані полівітамінні комплекси, гепато- та вазопротек-тори.

7. При тяжкому протіканні вірусного гепатиту з вираженим явищами інтоксикації хворим проводиться детоксикаційна терапія. З цією метою внутрішньовенно крапельно вводять 1-1,5 л 5 % глюкози, 1 л фізіологічного розчину натрію хлориду.

Лікування курованої хворої

1. Суворий, протягом двох тижнів, ліжковий режим з подальшим розширенням.

2. Dієта - стіл № 5а.

3. Лікування противірусними препаратами.

найбільш часто позитивний та стійкий ефект від застосування інтрону а спо- стерігається при наявності наступних клінічних та вірусологічних показників :

• нетривале протікання HBV інфекції;

• високий рівень амінотрансфераз сироватки крові;

• наявність жовтушної форми гострого вірусного гепатиту В;

• відсутність супер- та коінфекції вірусами гепатиту D, C, F;

• відсутність

Rp.: Introni A 10 000 000 МО

D. t. d. № 60

S. вміст флакона розвести в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводити внутрішньом’язово тричі на тиждень протягом 4…6 місяців.

Rp.: Sol. Cyclopheroni 12,5 % - 2 ml

D. t. D. № 10 in amp.

S. вміст ампули вводити внутрішньом’язово один раз на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 день курсу лікування.Препарат викликає утворення в організмі людини α-, β- та γ-інтерферонів лейкоцитами, епітеліальними клітинами та здійснює імуномодулюючий вплив.

4. Враховуючи супутній діагноз хворої вважаю доцільним призначити їй міні-мальну дозу глюкокортикостероїдів.

Rp.: Prednisoloni 0,005

D. t. D. № 50 in tab.

S. вживати всередину о 8 годині ранку дві таблетки, о 10 - одну та о 12 - одну, обов’язково після прийму їжі, запиваючи склянкою теплої води.

5.

Rp.: Natrii Nucleinas 100,0

D. t. D. № 1

S. вживати всередину по 0,5 г чотири рази на добу після прийму їжі.

6.

Rp.: Caps. Essentiale, № 50

D. S. вживати всередину по 2 капсули три рази на добу.

Rp.: Hermes multivit + mineralum

D. t. D. № 1

S. одну таблетку розчинити в склянці теплої води вживати всередину три рази на добу.

Щоденник

26.02.1999 р., хворий скаржиться на відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; жовтушність шкірних покривів тіла; зміни кольору сечі; загальну слаб-кість, швидку втомлюваність. Загальний стан задовіль-ний. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Перкуторно межі серця в нормі, аускультативно діяльність ритмічна, тони чисті, по-мірно приглушені. І тон вислуховується на верхівці серця, ІІ тон в другому міжребер’ї справа та зліва від грудини. При порівняльній перкусії легень над усією їх поверхнеє вислуховується симетричний, ясний легеневий звук, ау-скультативно над усією поверхнею легень вислуховуєть-ся везикулярне дихання. Живіт овальної форми, симет-ричний. Під час поверхневої пальпації болючості, напру-ження м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота або будь-яких інших патологічних утворів не виявлено. Нирки не пальпуються. Сечопуск 6…8 разів протягом доби, акт дефекації не порушений.

Щоденник

02.03.1999 р., хвора скаржиться на відчуття тяжкості та дискомфорту в надчеревній ділянці; жовтушність шкірних покривів тіла; зміни кольору сечі; загальну слаб-кість, швидку втомлюваність. Загальний стан задовіль-ний. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку активне. Перкуторно межі серця розширені, аускультативно діяльність ритмічна, тони чисті, по-мірно приглушені. І тон вислуховується на верхівці серця, ІІ тон в другому міжребер’ї справа та зліва від грудини. При порівняльній перкусії легень над усією їх поверхнеє вислуховується симетричний, ясний легеневий звук, ау-скультативно над усією поверхнею легень вислуховуєть-ся везикулярне дихання. Живіт овальної форми, симет-ричний. Під час поверхневої пальпації болючості, напру-ження м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота або будь-яких інших патологічних утворів не виявлено. Нирки не пальпуються. Сечопуск 6…8 разів протягом доби, акт дефекації не порушений.

Щоденник

09.03.1999 р., хвора скарг не пред’являє. Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Поло-ження в ліжку активне. Перкуторно межі серця розши-рені, аускультативно діяльність ритмічна, тони чисті, помірно приглушені. І тон вислуховується на верхівці серця, ІІ тон в другому міжребер’ї справа та зліва від грудини. При порівняльній перкусії легень над усією їх поверхнеє вислуховується симетричний, ясний легеневий звук, ау-скультативно над усією поверхнею легень вислуховуєть-ся везикулярне дихання. Живіт овальної форми, симет-ричний. Під час поверхневої пальпації болючості, напру-ження м’язів передньої черевної стінки, розходження прямих м’язів живота або будь-яких інших патологічних утворів не виявлено. Нирки не пальпуються. Сечопуск 6…8 разів протягом доби, акт дефекації не порушений. В задовільному стані хвора готується на виписку до дому.

Епікриз

Бобрик Віктор Миколайович, 1971 року народження, знаходився на стаціо-нарному лікуванні в інфекційному відділенні Тернопільської міської клінічної лікарні №1 з 3.04.2000 року по 24.04.2000 року.

Хвора переведена до лікарні в плановому порядку за направленням хірурга Тернопільської обласної клінічної лікарні зі скаргами на болі в ділянці правого підребер’я, відчуття тяжкості, та дискомфорту в надчеревній ділянці; пожовтіння шкіри обличчя, шиї і склер; зміни кольору сечі (сеча набула цегляного кольору); підвищення температури тіла до 37,3ºС; зниження апетиту; прогреуючу загальну слабкість; швидку втомлюваність.За час перебування в стаціонарі хворій було проведено наступні клініко-лабораторні дослідження : група крові та Rh-фактор, АВ (ІV) Rh-позитивний; загальний аналіз крові, еритроцити 4,08×1012, Нb 120 г/л, кп 0,9, лейкоцити 5,6×109, еозинофіли 4 %, паличкоядерні 2 %, сегментоядерні 51 %, лімфоцити 30 %, моноцити 11 %, ШОЕ 5 мм/год; біохімічний аналіз крові, глюкоза 4,22 мМ/л, білок 60,8 г/л, АСТ 1,03, АЛТ 2,54, білірубін загальний 90 мкМ/л, білірубін прямий 70 мкМ/л, білірубін непрямий 20 мкМ/л, тімолова проба 19,12, сулемова проба 1,8, сечовина 6,7мМ/л, креатинін 0,067 мМ/л; дослідження крові на маркери вірусного гепатиту, (В, НВS Ag +); коаулограма, протромбінова активність 84,8, тромботест ІV, толерантність до гепарину 9'21'', фібриноген 3,996, рекальцифікація плазми 93 %; загальний аналіз сечі, кількість 60 мл, не прозора, червона, реакція кисла, питома вага 1018, цукор не виявлено, білок не виявлено, еритроцити 0,0, лейкоцити 0-2 в п/з, плоский епітелій 1-2 в п/з, слиз мала кількість, позитивна реакція на уробілін; аналіз калу на яйця глистів - яйця глистів не виявлено; ЕКГ, ритм синусрвий, регулярний. Вольтаж збережений.; ультразвукове дослідження органів черевної порожнини, печінка виступає з-під краю реберної дуги на 5…6 см. Ехогенність її поверхні знижена, можливо за рахунок набряку. Печінкові протоки та холедох не розширені. Жовчний міхур в скороченому стані, огляду не доступний, виражений набряк. Підшлункова залоза не збільшена, діаметр головки 29 мм, гомогенна. Селезінка не збільшена. В верхньому сегменті лівої нирки розширена чашечка.

Проведена в стаціонарі терапія включала : суворий, протягом двох тижнів, ліж-ковий режим з подальшим розширенням; дієта - стіл № 5а; Introni A 10 000 000 МО, внутрішньом’язово тричі на тиждень, Cyclopheroni 12,5 % - 2 ml, внутрішньом’язово один раз на 1, 2, 4, 6, 8, 10, 12 день курсу лікування, Prednisoloni 0,005, 4 таблетки на добу, Natrii Nucleinas 100,0, всередину по 0,5 г чотири рази на добу, Essentiale, всередину по 2 капсули три рази на добу, Hermes multivit + mineralum, всередину три рази на добу.

Після проведеного лікування в задовільному стані хвора виписується до дому.

Р е к о м е н д о в а н о :

1. Дотримуватись раціонального режиму праці та відпочинку.

● виключення алкоголю;

● виключення прийому гепатотоксичних лікарських речовин;

● виключення праці з фізичним та психоемоційним навантаженням та стесами;

● надання хворому протягом дня короткочасної перерви;

● виключення лікарських препаратів, що повільно знешкоджуються печінкою;

● дієта № 5а.

2. Дотримуватись режиму та раціональності харчування.

● дієта № 5а.

3. Періодично (1 раз в рік) здійснювати УЗД печінки та контролювати в крові рівень:

● АЛТ;

● АСТ;

● ЛДГ;

● КФК.

4. Introni A 10 000 000 МО, вміст флакона розвести в 5 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводити внутрішньом’язово тричі на тиждень протягом 4 міс.

5. Essentiale, вживати всередину по 2 капсули три рази на добу протягом 1 міс.

6. Спостереження в дільничого лікаря-терапевта.

Використана література

1. Діагностика терапія і профілактика інфекційних хвороб в умовах поліклініки. За ред. М.А. Андрейчина – Л. : Вид-во “Медична газета України”, 1996.

2. Інфекційні хвороби. М.Б. Тітов, Б.А. Герасун, Л.Ю. Шевченко – К. : Вища шк., 1995.

3. Н.И. Нисевич, В.С. Казарин, М.О. Гаспарян. Инфекционный мононуклеоз у детей – М. : “Медицина”, 1975.

4. М.Д.Машковский. “Лекарственные средства” – Харьков, “Торсинг” 1997.

5. А.П. Пелещук, В.Г. Передерій, А.С. Свінцицький. Гастроентерологія – Киів.: “Здоров’я”, 1995.