Історія хвороби: залишкові явища після перенесеного паралічу Ландрі

Історія хвороби

Хвора:.

Діагнозклінічний: залишкові явища після перенесеного

паралічу Ландрі у вигляді астеноневрологічного синдрому

і синдрому вегето-судинної дистонії.

1. Паспортна частина

Хвора:

Вік: 49 років.

Стать: жіноча

Національність: українка

Домашня адреса: Львівська обл. м.Червоноград вул. Шептицького3\54

Місце роботи: ВПУ II

Професія: майстриня виробничого навчання.

Характер скерування в клініку: скерована лікарем Червоноградської ЦРП

Характер звернення за медичною допомогою: плановий.

Дата поступлення: 29.11.2000.

Дата виписки:

Діагноз при поступленні: залишкові явища перенесеного паралічу Ландрі.

2. Скарги хворого:

слабість в ногах, швидко втомлюється при ходьбі, затерпання ніг і рук, загальна слабість, болі в ногах. Вище вказані скарги посилюються при психічних і фізичних навантаженнях. Болі голови стискуючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. Крім цього хвора скаржиться на затерпання лівої ноги.

3.Anamnesis morbi.

Рахує себе хворою з 14.09.98.р. коли на фоні переохолодження з¢явилося затерпання ніг, відчуття “бігання мурашок”. В той же час почали турбувати інтенсивні головні болі стискаючого характеру в потиличній ділянці з іррадіацією в очні яблука. На протязі трьох днів приєдналася слабість і обмеження активних рухів і відчуття затерпання нижніх кінцівок, посилюється. Паралельно з цим хвора почала відмічати слабість, відчуття парестезії і обмеження активних рухів у верхніх кінцівках.

17.09.98.р. госпіталізована в неврологічне відділення Червоноградської ЦРП. Стан хворої прогресивно погіршився, спостерігається повна відсутність рухів у верхніх і нижніх кінцівках. Порушення функції ковтання: поперхувалась при ковтанні, при прийомі рідкої їжі остання виходить через ніс. Спостерігалось порушення функції тазових органів: не могла самостійно сечитися, були закрепи.

У зв¢язку з тяжким станом пацієнтки 28.09.98.р. переведена у реанімаційне відділення Червоноградської ЦРП.

У реанімаційному відділені утримувала інтенсивне лікування протягом чотирьох днів.

2.10.98.р. переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ. Загальний стан при поступленні крайньо важкий: відсутність рухів у верхніх та нижніх кінцівках. При свідомості. Зіниці округлої форми, D=S, з живою реакцією на світло, рух очних яблук обмежений при погляді в сторону. Точки виходу трійчастого нерва не болючі, чутливість на щкірі лиця не порушена, лице симетричне. Розлади ковтання: рідка їжа при ковтанні виходить носом, хвора поперхується. Гнусавий відтінок голосу.

Внутрішньо – ротовий огляд: язик посередині, слизові оболонки ротової порожнини нормально зволожені, без видимих патологічних змін.

Сила по м¢язових групах і м¢язевий тонус різко знижені, активні рухи в нижніх кінцівках відсутні. Клонуси, сухожилкові та черевні рефлекси відсутні.

Чутливість – гіпестезія за поліневритичним та корінцевим типом. Ригідність м¢язів потилиці.

Обстеження окуліста: оптичні середовища прозорі, очне дно:ДЗН – блідо-рожеве, чітко контуроване, судини в/a =2/3, калібр нерівномірний, хід не змінений, легко виражений спазм.

ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.

Ехоенцефалограма: зміщення серединних структур – не спостерігається, шлуночкова система – симетрична.

Діагноз: висхідний параліч Ландрі, тяжка форма, з краніо-спінальною локалізацією з бульбарним паралічем.

Отримувалда наступне лікування:

пеніцилін-500 000 ОД x4, цефазолін-1,0 x2, дексаметазон - 8ml x 4 з подальшим зменшенням дози (1ml/2доби) , ністатін-500 000 x 4, гепарин-5 000 од x 2 (5 днів) аспаркам, новокаїн, поляризуюча суміш: глюкоза-400,0 інсулін-6 ОД, калію члорид-20,0-10,0 нікотинова к-та-2,0 фуросемід-2,0 трентал-5,0

рибоксин – 10,0 корглікон –0,5 Vit C- 5,0 Vit B6- 2,0 Vit B12- 500мкг , кальцію глюконат 10,0 димедрол 1,0 АТФ-2,0 g-глобулін- 3,0/2 дні.

Після проведеного лікування стан хворї покращився – стала активна, поступово відновилися активні рухи м¢язів: спочатку на верхніх а потім на нижніх кінцівках. Проте зміни чутливості залишилися: гіпестезія лівої нижньої кінцівки.

Хворій рекомендовано періодично проходити реабілітаційний курс лікування.

Діагноз: гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі.

4.Anamnesis vitae.

Народилася 15.04.51.р. в Червонограді. Росла ірозвивалась відповідно до віку, умови життя задовільні. Освіта – середня. В дитинстві перенесла кір, краснуху, паротит. Менструальний цикл – регулярний. Має двох дорослих дітей. Рахувала себе здоровою до 14.09.98.р житлові та матеріальні умови – задовльні.

Умови праці – задовільні, нормований робочий день. Знаходиться на II групі інвалідності.

Перенесені захворювання:

венеричні захворювання – не хворіла

значні травми – не мав

гемотрансфузії – не переносла

плазмотрансфузії – не переносила

алергологічний анамнез – без особливостей

шкідливі звички – не має.

5.Status praesens objectivuіs.Змін зі сторони суглобів та скелету – не має.

Форма грудної клітки – нормостенічна.

Свідомість – ясна

Конституція – нормостенічна, дещо схильність до повноти.

Температура – 37,1 °C

Вираз лиця – звичайний.

Шкірні покриви – звичайної вологості, чисті. Видимі слизові оболонки – в міру зволожені, блідо-рожевого кольору.

Підшкірна клітковина – підвищеної відживи.

Лімфатична система: шийні, пахвові та пахвинні лімфатичні вузли не пальпуються

Будова тіла правильна.

Ріст – 160 см. Вага – 80 кг.

Дихальна система: дихання носом вільне, виділень з носа не має, везикулярне дихання у всіх відділах легень. Надключичні та підключичні ямки виражені помірно. Лопатки щільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка нормостенічної форми. Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання. Частота дихальних рухів 16 за хвилину. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння однакове на симетричних ділянках. Верхні границі стояння верхівки спереду: справа – на 3 см. вище ключиці, зліва – на 3,5 см. вище ключиці. Ззаду справа і зліва на рівні остистого паростку сьомого шийного хребця .

Побічні дихальні шуми не вислуховуються.

Бронхофонія: шепітна мова, проводиться не чітко, однакова над симетричними ділянками легень.

Серцево – судинна система: ділянка серця не змінена, пульсація вен шиї не помітна. При пальпації ділянки серця відчувається верхівковий поштовх у 5-му міжребер`ї на 1см. до середини від лівої середньо – ключичної лінії, середньої висоти, помірної висоти, помірної сили. Тони серця чисті, ритмічні, інтенсивність першого тону на верхівці і біля основи мечоподібного відростка однакова. Інтенсивність другого тону на аорті і легеневій артерії однакова. Пульс 78 ударів захвилину середнього наповнення та напруження. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа 120/60, а зліва 110/70.

Система органів травлення: язик вологий, чистий, в міру зволожений. Зубні ряди не змінені, проте є початкова форма пародонтозу. Зів чистий рожевий, мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Запах ацетону з роту відсутній. Живіт м`який, нездутий, неболючий. Печінка перкуторно та пальпаторно не виступає з-під краю реберної дуги. Синдром Ортнера (-), синдром Пастернацького (-) з обох сторін.

Сечовидільна система в нормі. Добовий діурез ≤ 1,5 л. Патологічних змін не має.

Ендокринна система в нормі. Щитовидна залоза не пальпується

Нервова система:

Стан психіки:

в контакт вступає добре, емоційний тонус позитивний. Розумовий розвиток відповідає віку, увага та пам¢ять збережена. Відношення до свої хвороби критичне, мова не порушена.

Функції черепних нервів.

I. Нюх збережений.

II. Vis OD/OS= 1,0/1,0; очне дно: ДЗН – блідо-рожеве, чітко контуроване, судини в/a =2/3, калібр нерівномірний, хід не змінений, легко виражений спазм.

III – IV – VI. Зіниці округлої форми, з живою співдружньою реакцією на світло, рух очних яблук в повному об¢ємі, проте дещо обмежений при погляді на боки. Явища диплопії та ністагму відсутні. Ширина щілин в нормі.

V. Больова, тактильна і температурна чутливість на лиці збережна, лице симетричне і пропорційне, функція та жувальних м¢язів збережена. Точки виходу трійчастого нерва не болючі. Корнеальний рефлекс (+).

VII. Функція мімічних м¢язів збережена.

VIII. Слух – збережений на розмовну та шепітну мову.Головокружіннь – не має.

IX – X. Фонація – нормальна, ковтальний та глотковий рефлекси – збережені. Смак не спотворений.

XI. Пальпація m. Trapezius et m. Sternocleidomastoideus не болюча.

XII. Зовнішній вигляд язика та його рухомість в межах норми. Положення в роті – центральне.

Чутливість.

Чутливість не порушена, окрім кінцівок: ліва рука та нога мають незначно меншу чутливість D>S.

Відсутній біль при пальпації паравертибральних точок.

Менінгеальні симптоми.

Ригідність м¢язів потилиці відсутня, симптом Керніга(-), симптом Брудзінського (-).

Рухова функція.

Активні та пасивні рухи не обмежені, м¢язовий тонус збережений, сила м¢язових груп в ногах зменшена,

з рук D>S, з ніг D>S. Координація рухів не порушена. Пальцевоносову та гомілковоп¢яткову пробу виконує чітко. Ходьба не порушена швидко втомлюється.

Вегетативні функції.

Вегетативний гіпергідроз шкіри долоней та стоп, червоний розлитий дермографізм.

Лабараторні та спеціальні дослідження.

1.Загальний аналіз крові:

2. Дослідження сечі:

3. Цукор крові: 5,6гр/моль

4. Група крові В – III , резус – приналежність Rh +.

5. RW ( - )

6. аналіз сечі на цукор : не виявлено.

7. ЕКГ – метаболічні зміни в міокарді.

8.Ехоенцефалограма.

9.Електроенцефалограма.

10.Електроміографія ( з верхніх та нижніх кінцівок).

11.Реоенцефалографія.

На сьогоднішній день стан хворої задовільний. Хвора перенесла висхідний параліч Ландрі, важку форму, крилоспінальної локалізації.

Диференціальна діагностика.

Лікування .ЛФК, масаж спини, загальний масаж, парафіново-озокеритна аплікація вздовж хребта, гіпербарична оксигенація, голко-рефлексотерапія, АТФ 1% - 1,0 , кокарбоксилаза 50мг., екстракт алоє, прозерин 1мг.

Епікриз.

Захворювання розпочалося14.09.98.р. вперше хвора звернулася в лікарню 28.09.98.р., де їй було поставлено дігноз: гостра гостра висхідна демієлінізуюча полірадикулонейропатія – тетраплегія за типом Ландрі. Після чого вона була переведена в неврологічне відділення ЛОКЛ, де хворій було проведене вище вказане лікування. Після пройденого курсу лікування стан хворої покращився і 27.10.98.р. вона була виписана в задовільному стані.

29.11.2000р. хвора поступила на реабілітаційну терапію, де їй був проведенний ряд вище вказаних процедур.

Підпис .