Історія хвороби: вірусний гепатит В, жовтянична форма
Діагноз:
Вірусний гепатит В, жовтянична форма, гострий перебіг, середнього ступеня важкості.
паспортна частина:
Прізвище, ім’я, по-батькові : Шевчук Алла Василівна
Рік народження: 1956
Сімейне становище: заміжня
Професія: бухгалтер
Адреса проживання : м. Тернопіль, вул. Репіна 16/43
Дата захворювання: 24.02.01.
Дата і час вступув стаціонар :26.02.01.
Діагноз при направленні. Вірусний гепатит, жовтянична форма,
Діагноз при поступленні. Вірусний гепатит, жовтянична форма, період розпалу.
Клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутній).
Вірусний гепатит В, жовтянична форма, гострий перебіг, середнього ступеня важкості,
СКАРГИ ХВОРОГО
на жовтяницю, відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, свербіння шкіри, висипання у вигляді кропивниці, зниження апетиту, відразу до їжі, на нудоту, загальну слабкість, зниження працездатності, порушення сну, підвищення температура тіла до 37.4 –37.7C
Анамнез даного захворювання:
Дату виникнення перших ознак хвороби вказати затрудняється , оскільки початок захворювання був поступовий. Захворювання пов’язує із оперативним втручанням (3 місяці тому було проведено екстерпацію матки). Приблизно місяць тому відчула наростаючу загальну слабкість, зниження працездатності, кволість, біль голови, подразливість, порушення сну, запамороченням.Пізніше з’явились зниження апетиту, аж до анорексії і відрази до їжі, нудота, періодичний біль в суглобах, з 19.02.01 - відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, субфебрилітет, 22.02.01. - висипання у вигляді кропивниці, а 24.02.01 –пожовтіння шкіри.
Розладів випорожнень не було. Дата госпіталізації – 26.02.01
Попередній діагноз Вірусний гепатит, жовтянична форма,
лабораторні дослідження та лікування до госпіталізації не прводились.
епідеміологічний анамнез
джерелом інфекції можє бути хвора людина з безжовтяничною, субклінічною, інапарантною формоюВГ –В, здоровий носій інфекції,
механізм і фактори передачі інфекції – парентеральний (при переливанні донорської крові та її препаратів,чи через інструменти, забруднені інфікованою кров'ю.
сприйнятливість організму – висока.
Контактів з хворими людьми і тваринами не було.
Умови харчування задовільні, в домашніх умовах.
Санітарно-гігієнічних навиків дотримується.
Ектопаразитів не виявлено.
Захворюванню сприяло оперативне втручання та численні парентеральні втручання, що проводились 3 місяці тому.
Умови життя хворого в останній час задовільні.
Щеплення проводились згідно з календарем щеплень.
Даною хворобою хворіє вперше.
Анамнез життя: Росла і розвивалась в задовільних матеріально- побутових умовах, в фізичному та психологічному розвитку від ровесників не відставала, в дитинстві перенесла кір, вітряну віспу, епідпаротит. ГРЗ хворіє не частіше 2-3 разів на рік. Менструації встановились в 15- річному віці .В жовтні 2000 року була маткова кровотеча, діагностовано фіброміому матки, з приводу чого в листопаді 2000 року було проведено екстерпацію матки. Заміжня, виховує сина ( 11років) Спадкові, венеричні захворювання, туберкульоз в себе та в родичів заперечує. Шкідливі звички заперечує. Контакту з інфекційними хворими протягом останніх 21 дня не було. Професійних шкідливостей немає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Об’єктивне обстеження:
Загальний стан: середньої тяжкості. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Вираз обличчя звичайний, будова тіла нормостенічна. Ріст 166см. Вага 57кг. t- 37. 2С
Ширина очних щілин звичайна, реакція зіниць на світло – пряма, співдружня збережені. Мідріаз, анізокорія, диплопія відсутні.Стан акомодації та конвергенції – в нормі. Вуха чисті. Натискування на соскоподібний відросток та козелок – неболючі. Гострота слуху, зір - в нормі. Шкіра і видимі слизові жовтушні. Висипань, виразок, лущень,телеангіектазій, ангіом,запальних процесів на шкірі немає. Вологість шкіри помірна . Еластичність і тургор шкіри збережені. Рубець після апендектомії. Волосяний покрив розвинутий за “ жіночим” типом.
Язик вологий, обкладений білим нальотом.
Підшкірна клітковина розвинута помірно. Набряків немає.
Лімфатичні вузли: підборідні, підщелепні, по ходу грудино ключично-сосковидного м‘яза, над- і підключичні, аксілярні, пахові, стегнові, підколіні не пальпуються.
М‘язи, кістки при пальпації не болючі, без ущільнень,атрофій.
Суглоби.Болючості при пальпації і рухах немає.
Органи дихання. Дихання через ніс вільне. Виділень з носа, кровотеч, болю в проекціях додаткових пазух носа немає. Голос гучний. Пальпація гортані безболісна. Грудна клітка нормостенічна. Змішаний тип дихання з переважанням грудного. Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання, частота дихання 18 за 1-хв.
Дихання ритмічне. При пальпації грудної клітки болючості не спостерігається. Голосове тремтіння не змінене. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук.При аускультації легень над симетричними ділянками вислуховується везикулярне дихання. Шум тертя плеври не вислуховується.
Органи кровообігу. Пульс на обох променевих артеріях 74уд./хв., ритмічний задовільного наповнення і напруження. Артеріальний тиск на плечовій артерії 120/80мм рт ст. Верхівковий поштовх виявляється при пальпації у 5 міжребер’ї на 2,0см. досередини від середньоключичної лінії, площею 2см, помірної сили, резистентний. Межі відносної серцевої тупості:
Права - в IV міжребер’ї на 1см назовні від правого краю грудини
Ліва - вV міжребер’ї на 1см. назовні від mediaclavicularis sinistra.
Верхня – верхній край III ребра по L. Parasternalis sinistra.
Межі абсолютної серцевої тупості.
Права – По лівому краю грудини в IV міжребер’ї.
Ліва – на 1см досередини по L. Mediaclavicularis sinistra в Vміжребер’ї.
Верхня – верхній край IV ребра по L. Parasternalis sinistra.
Тони серця гучні. , ритмічні. Пульс 74 уд./хв., ритмічний, помірного наповнення і напруження. АТ 12080 мм.рт.ст.
Шлунково – кишковий тракт.
Рот відкриває вільно. Запах з рота звичайний.Слизова порожнини ротоглотки жовтушна, без виразкувань. Язик обкладений білою осугою, тремор, дискінезія, відбитки зубів, виразок немає. Мигдалики нормального забарвлення та величини, без нальоту. Ковтання вільне. Є нудота. При пальпації живіт м¢який, незначно болючий в правому підребер’ї.
Метеоризм, закрепи, проноси не спостерігаються. Симптоми подразненя очеревини від’ємні, перистальтика вислуховується на всьму протязі. Випорожнення – сформовані, знебарвлені, без домішок, регулярні, 1 –2 р/д
ендокринна СИСТЕМА
Щитовидна залоза не пальпується.
СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА:
Нирки не пальпуються.
Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.
Сечопуск вільний, не болючий, 6-7 разів на добу, вночі відсутній.
Сеча темна (кольору пива).
НЕРВОВА СИСТЕМА
Орієнтація в часі і просторі збережена. Контакт добрий. Парезів, паралічів, ¢удом немає. Патологічних рефлексів не виявлено.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ - Вірусний гепатит, жовтянична форма
Дані лабораторних методів обстеження:
26.02.01 Загальний аналіз крові:
НВ-100г/л
Е- 3.49 Т/л
КП – 0.9
Lе- 4.1 Г/л е-0, п- 5%, с – 45%, л- 39%, м- 11%. ШОЕ –10 мм/год
26.02.01 біохімічний аналіз крові
білірубін загальний-265/76 ммоль/л
прямий-247.64 ммоль/л
непрямий – 18.12 ммоль/л
глюкоза –4.75 ммоль/л
сечовина-3.14ммоль/л
креатинін-0.074 ммоль/л
білок – 73.2 г/л
тимолова проба – 10.56
сулемова проба –1.58
АлАТ – 2.95
26.02.01 загальний аналіз сечі
к-сть- 130 мл
колір – темно-жовтий
реакція –слабокисла
Е – 1 -2 в п/з
Lе – 1-2 в п/з
епітелій- плоский невелика к- сть
солі-уратів невел к-сть
цукор не знайдено
білок-0.041г/л
Клінічний діагноз
На підставі отриманих даних:
СКАРГИ
на жовтяницю, відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, свербіння шкіри, висипання у вигляді кропивниці, зниження апетиту, відразу до їжі, на нудоту, загальну слабкість, зниження працездатності, порушення сну, підвищення температура тіла до 37.4 –37.7С
Амнезу даного захворювання:
Дату виникнення перших ознак хвороби вказати затрудняється , оскільки початок захворювання поступовий. Захворювання пов’язує із оперативним втручанням (3 місяці тому було проведено екстерпацію матки). Приблизно місяць тому відчула наростаючу загальну слабкість, зниження працездатності, кволість, біль голови, подразливість, порушення сну, запамороченням.Пізніше з’явились зниження апетиту, аж до анорексії і відрази до їжі, нудота, періодичний біль в суглобах, з 19.02.01 - відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, субфебрилітет, 22.02.01. - висипання у вигляді кропивниці, а 24.02.01 –пожовтіння шкіри.
Розладів випорожнень не було.
епідеміологічного анамнезу:
джерелом інфекції можє бути хвора людина з безжовтяничною, субклінічною, інапарантною формою ВГ –Б, здоровий носій інфекції,
механізм і фактори передачі інфекції – парентеральний(переливанні донорської крові та її препаратів,чи через інструменти, забруднені інфікованою кров'ю.)
сприйнятливість організму – висока.Контактів з хворими людьми і тваринами не було. Умови харчування задовільні, в домашніх умовах.
Санітарно-гігієнічних навиків дотримується.
Ектопаразитів не виявлено.
Захворюванню сприяло оперативне втручання та численні парентеральні втручання, що проводились 3 місяці тому.
Даною хворобою хворіє вперше.
Анамнезу життя:В жовтні 2000 року була маткова кровотеча, діагностовано фіброміому матки, з приводу чого в листопаді 2000 року було проведено екстерпацію матки). Контакту з інфекційними хворими не було. Професійних шкідливостей немає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Даних об’єктивного обстеження:
Загальний стан: середньої тяжкості. t- 37. 2. Шкіра і видимі слизові жовтушні. Язик вологий, з білим нальотом. При пальпації живіт м¢який,очеревини відємні, перистальтика вислуховується на всьому протязі.
Суглоби: періодично хвора відчуває помірний біль в суглобах, ломоту, але біль не пов’язаний з рухами, рухи у повному обсязі, шкіра над суглобами не змінена, набряків немає.
Випорожнення – сформовані, знебарвлені, без домішок, регулярні,
1 –2 р/д, сеча темна (кольору пива) .
білірубін загальний-265/76 ммоль/л (в нормі – до 20. 5 мкмоль/л)
прямий-247.64 ммоль/л (в нормі – 0.9 –4.3 мкмоль/л)
непрямий – 18.12 ммоль/л (в нормі – 1.2 – 12.0 мкмоль/л)
сечовина-3.14ммоль/л
креатинін-0.074 ммоль/л
тимолова проба – 10.56 ОД (в нормі – 0 – 4 ОД)
АлАТ –2.95 ммоль/л (в нормі – 0.1 – 0.7ммоль/л)
У курованої хворої можна виділити оснрвні симптоми та синдроми:
Жовтяниця, свербіння шкіри, кропивниця, тривалий субфебрилітет, гепатомегалія, гіпербілірубінемія,( за рахунок прямої фракції), уробілінурія ,синдром цитолізу, диспептичний (незначно виражений), артралгічний, астено-вегетативний.
Ці синдроми вкладаються в клінічний діагноз:
Вірусний гепатит В, жовтянична форма, гострий перебіг, середнього ступеня важкості
План обстеження:
- Загальний аналіз крові (зміни гемограми при ВГ проявляються помірною лейкопенією з лімфо- і моноцитозом; ШОЕ нормальна або знижена).
- Загальний аналіз сечі
- Аналіз сечі на уробілін та жовчні пігменти
- Аналіз калу на стеркобілін
- Кал на яйця глистів
- Біохімічний аналіз крові:- вміст білірубіну і його фракцій, визначення активності АлАТ і АсАТ, показника тимолової та сулемової проби, сироваткового альбуміну, активність загальної лактатдегідрогенази
Найчутливішими методами діагностики ВГ можна вважати імуноферментний і радіоімунний. Виявлення з їх допомогою у крові хворого антитіл до вірусу гепатиту А класу lgM (для ретроспективних досліджень — антитіл класу lgG) дозволяє розпізнати гепатит A, HBsAg і анти-HBs, анти-НВс — гепатит В. Такі методи імунологічної діагностики, як реакція преципітації в гелі та імуноелектроосмофорез, також високоспецифічні, але малочутливі, їх використовують переважно з метою виявлення HBsAg у сироватці крові, що вдається лише у 40-60 % хворих на ГВ і вірусоносіїв.
Цінну інформацію про стан гепатобіліарної системи можна одержати за допомогою термографії. При неускладнених ГА і ГВ з перших днів хвороби і впродовж гострого періоду реєструють чотири основні типи термограм: 1) вогнища гіпертермії різної інтенсивності розташовані в правому підребер'ї (інколи одне велике вогнище); 2) гіпертермія в епігастральній ділянці; частіше це одне інтенсивне гомогенне вогнище, яке не поширюється на підребер'я, рідше — група зливних великих вогнищ з нечіткими контурами, які займають все надчерев'я; 3) симетричне розміщення вогнищ гіпертермії в правому і лівому підребер'ях; 4) переважна локалізація вогнищ гіпертермії в лівому підребер'ї, вони різної інтенсивності з нечіткими контурами; праве підребер'я при цьому відносно “холодне”. Тип ВГ за етіологією, інтенсивністю жовтяниці та рівень білірубіну в крові не мають впливу на розподіл і формування вогнищ гіпертермії. У хворих на безжовтяничну і субклінічну форми гепатиту термографічна картина така сама, як при жовтяничній формі.
Диференціальний діагноз ВГ
Клінічні особливості гепатитів А та В
У курованої хворї інкубаційний період був довготривалим . Початок захворювання поступовий. Захворювання пов’язує із оперативним втручанням (3 місяці тому було проведено екстерпацію матки). Приблизно місяць тому відчула наростаючу загальну слабкість, зниження працездатності, кволість, біль голови, подразливість, Пізніше з’явились зниження апетиту, аж до анорексії і відрази до їжі, нудота, періодичний біль в суглобах, свербіння шкіри, висипання у вигляді кропивниці, підвищення температура тіла до 37.4 –37.7C ,відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, а 24.02.01 –пожовтіння шкіри.
Розладів випорожнень ознобу, катаральних явищ не було.
Шлях зараження у курованої хворї - парентеральний (при переливанні донорської крові та її препаратів,чи через інструменти, забруднені інфікованою кров'ю. Контактів з хворими людьми не було. Гіпербілірубінемія – висока(білірубін загальний-265/76 ммоль/л
прямий-247.64 ммоль/л, непрямий – 18.12 ммоль/л.
Отже, за даними анамнезу хвороби, епіданамнезу, та даними об’єктивного обстеження - у курованої хворї гепатит В, хоча для достовірної діагностики варто визначити маркери гепатитів.При підозрі на ревматизм у випадку артралгій необхідно враховувати властиві йому попередні ангіни, гострий початок хвороби, множинні ураження суглобів з місцевими запальними змінами і порушенням функцій, дані про ендоміокардит, ваду серця. Допомагають діагностиці результати досліджень крові: нейтрофільний лейкоцитоз, збільшення ШОЕ, позитивні ревмопроби .У курованої хворої початок хвороби був поступовим, подібних симптомів: попередні ангіни, ураження суглобів з місцевими запальними змінами і порушенням функцій ( а лише артралгії), даних про ендоміокардит, чи ваду серця – немає, але, на жаль, ревмопроби курованій хворій не проводились.
Жовтянична форма лептоспірозу, на відміну від ВГ, починається раптово з ознобу, гіпертермії, яка не зникає з появою жовтяниці, супроводжується різко вираженими міалгіями, особливо болем у литкових м'язах, тахікардією, схильністю до колапсу, геморагічних явищ, ниркової недостатності. У курованої хворої ні один з цих симптомів не спостерігався. З лабораторних тестів важливе значення мають нейтрофільний лейкоцитоз, різко збільшена ШОЕ, підвищення концентрації сечовини, креатиніну, залишкового азоту в крові, нормальна або незначно підвищена активність амінотрансфераз. У сечі знаходять значну кількість білка, еритроцитів, лейкоцитів, циліндрів. Високочутлива і специфічна реакція мікроаглютинації лептоспір курованій хворій не проводилась, але враховуючи, клінічні й наявні лабораторні дані , а також дані епіданамнезу, діагноз лептоспірозу, як і ревматизму у курованіої хворої можна виключити.
Значні труднощі становить диференціація вірусних і токсичних гепатитів. Дуже важливими є свідчення про контакт із отрутою (чотирихлористий вуглець, дихлоретан, вінілхлорид), розвиток анурії. Подібних даних в анамнезі у курованої хворої немає. Концентрація білірубіну в крові й активність амінотрансфераз при обох видах гепатитів підвищуються. Однак при токсичному гепатиті білкові фракції сироватки крові та осадові проби залишаються в межах норми, а вміст креатиніну, сечовини й активність лужної фосфатази в крові значно підвищуються.
Медикаментозні жовтяниці, що їх спричинили гепатотропні лікарські препарати (фтивазид, ПАСК, аміназин, імунодепресанти, деякі антибіотики, оральні контрацептиви, фторотановий наркоз та ін.), відрізняються від ВГ відсутністю переджовтяничного періоду, торпідним перебігом жовтяниці за типом холестазу із значним підвищенням активності лужної фосфатази крові. Жовтяниця зникає після відміни препарату.
Курована хвора ніяких препаратів не приймала, а отже й діагноз медикаментозної жовтяниці можна виключити.
При диференціальній діагностиці з гемолітичною жовтяницею потрібно мати на увазі, що остання виникає при гемолітичних анеміях, різних інтоксикаціях, гемотрансфузіях. Вона характеризується довготривалим хвилеподібним перебігом, нерідко — з дитинства. У хворого можна виявити ознаки анемії — виражену слабкість, блідість, тахікардію, а також значне збільшення селезінки. Печінка нормальних розмірів, жовтяниця виражена слабо. Сеча залишається світлою або забарвлена уробіліном у червоний (цегляний) колір, у ній білірубін не визначається. Випорожнення темно-коричневі (гіперхолія). Гіпербілірубінемія обумовлена вільним білірубіном, активність амінотрансфераз нормальна. Аналіз крові свідчить про значне зниження вмісту гемоглобіну і еритроцитів, високий ретикулоцитоз, знижену осмотичну стійкість еритроцитів.
У даної хворої гемотрансфузія проводилась 3 місяці тому, ( в листопаді 2000 року ), а жовтяниця виникла лише 24.02.01, збільшення селезінки не спостерігається, натомість збільшена печінка, болюча при пальпації, жовтяниця виражена, сеча темна.Гіпербілірубінемія обумовлена непрямим білірубіном, активність амінотрансфераз підвищена. Аналіз крові в нормі.Підпечінкова механічна жовтяниця найчастіше виникає при жовчнокам'яній хворобі або злоякісних новоутвореннях. У першому випадку вона з'являється після приступу жовчної кольки, супроводжується ахолією, має перехідний характер, швидко зникає після зняття больового синдрому. В анамнезі е дані про приступи болю в правому підребер'ї з іррадіацією під праву лопатку. Вони, як правило, зв'язані з порушенням дієти, фізичними або емоційними перевантаженнями. Пальпаторно визначається болючість в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, нерідко — збільшений болючий жовчний міхур. У зв'язку з розвитком реактивного гепатиту може збільшуватись печінка. В крові визначається нейтрофільний лейкоцитоз, збільшена ШОЕ. Активність сироваткових амінотрансфераз, на відміну від ВГ, підвищена незначно, показник тимолової проби в нормі, що є відмінними ознаками в порівнянні з результатами обстежень Алли Василівни. А крім того , у курованої хворої приступу жовчної кольки в анамнезі не було, біль в правому підребер'ї помірної інтенсивності, іррадіації під праву лопатку не відмічалось. Пальпаторно - збільшений болючий жовчний міхур не визначається. Допомагає в діагностиці ультразвукове дослідження жовчного міхура. Останній, у випадку підпечінкової механічної жовтяниці виглядає як ехонегативне утворення з нерівномірно ущільненими і потовщеними стінками. Ехоструктура вмісту міхура неоднорідна, з включеннями різної щільності і ультразвуковою “доріжкою” за ними. Потрібно пам'ятати, що диференціальна діагностика жовчнокам'яної хвороби дуже відповідальна, бо діагностична помилка приводить до запізнення з оперативним лікуванням.
При пухлині дуоденопанкреатичної зонижовтяниця наростає на фоні відносно задовільного самопочуття хворого. Рано з'являється свербіння шкіри, як і у Алли Василівни . Больовий синдром при наявності пухлини значно виражений, оперізуючого характеру, однак він може бути відсутній. При ураженні пухлиною великого соска дванадцятипалої кишки жовтяниця переміжна, часті кишкові кровотечі, швидко наростає анемія. Потрібно враховувати вік хворих, прогресуюче змарніння, пронос, відразу до м'ясної їжі. Подібна симптоматика у нашої хворої відсутня. При наявності пухлини симптом Курвуазьє досить часто виявляють із запізненням. Внаслідок метастазів промацується велика горбаста печінка , чого не спостерігається у випадку з даною хворою. В аналізі крові нейтрофільний лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. Активність амінотрансфераз, на відміну від ВГ( і , на відміну з випадком у курованої хворої), залишається у межах норми або незначно підвищується. Цінним є дослідження цих ферментів у розведеній ізотонічним розчином натрію хлориду (1:10) сироватці крові (низька активність при механічній жовтяниці, висока—при ВГ). Для обтурації жовчних шляхів характерно збільшення показників активності гамма-глутамілтранспептидази, лужної фосфатази і рівня холестерину ( але, на жаль, у Алли Василівни ці показники не визначались).
Тимолова проба, при пухлині дуоденопанкреатичної зони, як правило, залишається нормальною( що також є відмінною ознакою). Цінні дані можуть дати рентгенологічне, термографічне, ультразвукове обстеження, фібродуоденоскопія, сканування печінки, лапароскопія. А, отже, щоб з впевністю виключити подібні захворювання, доцільно призначити Аллі Василівні згадані дослілження.
З наведеної диференціальної діагностики ВГ з механічною жовтяницею видно, що вона може складати значні труднощі і потребувати інструментальних досліджень. Разом з тим пізня діагностика може негативно вплинути на результати лікування. Тому хворі з підозрою на механічну жовтяницю підлягають негайній госпіталізації.
З епідеміологічних міркувань у сумнівних випадках їх доцільно направити в інфекційний стаціонар.
КІНЦЕВИЙ ДІАГНОЗ:
На підставі отриманих даних:
СКАРГИ
на жовтяницю, відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, свербіння шкіри, висипання у вигляді кропивниці, зниження апетиту, відразу до їжі, на нудоту, загальну слабкість, зниження працездатності, порушення сну, підвищення температура тіла до 37.4 –37.7С
Анамнезу даного захворювання:
Дату виникнення перших ознак хвороби вказати затрудняється , оскільки початок захворювання поступовий. Захворювання пов’язує із оперативним втручанням (3 місяці тому було проведено екстерпацію матки). Приблизно місяць тому відчула наростаючу загальну слабкість, зниження працездатності, кволість, біль голови, подразливість, порушення сну, запамороченням.Пізніше з’явились зниження апетиту, аж до анорексії і відрази до їжі, нудота, періодичний біль в суглобах, з 19.02.01 - відчуття важкості і тупий біль в епігастрії та правому підребер'ї, субфебрилітет, 22.02.01. - висипання у вигляді кропивниці, а 24.02.01 –пожовтіння шкіри.
Розладів випорожнень не було.
епідеміологічного анамнезу:
джерелом інфекції можє бути хвора людина з безжовтяничною, субклінічною, інапарантною формою ВГ –Б, здоровий носій інфекції,механізм і фактори передачі інфекції – парентеральний(переливанні донорської крові та її препаратів,чи через інструменти, забруднені інфікованою кров'ю.)
сприйнятливість організму – висока.
Контактів з хворими людьми не було.
Захворюванню сприяло оперативне втручання та численні парентеральні втручання, що проводились 3 місяці тому.
Даною хворобою хворіє вперше.
Анамнезу життя:В жовтні 2000 року була маткова кровотеча, діагностовано фіброміому матки, з приводу чого в листопаді 2000 року було проведено екстерпацію матки). Контакту з інфекційними хворими не було. Професійних шкідливостей немає. Алергологічний анамнез не обтяжений.
Даних об’єктивногое обстеження:
Загальний стан: середньої тяжкості. t- 37. 2. Шкіра і видимі слизові жовтушні. Язик вологий, з білим нальотом. При пальпації живіт м¢який,
очеревини відємні, перистальтика вислуховується на всьому протязі.
Суглоби: періодично хвора відчуває помірний біль в суглобах, ломоту, але біль не пов’язаний з рухами, рухи у повному обсязі, шкіра над суглобами не змінена, набряків немає.
Випорожнення – сформовані, знебарвлені, без домішок, регулярні,
1 –2 р/д, сеча темна (кольору пива) .
гіпербілірубінемія,( за рахунок прямої фракції),
білірубін загальний-265/76 ммоль/л (в нормі – до 20. 5 мкмоль/л)
прямий-247.64 ммоль/л (в нормі – 0.9 –4.3 мкмоль/л)
непрямий – 18.12 ммоль/л (в нормі – 1.2 – 12.0 мкмоль/л)
тимолова проба – 10.56 ОД (в нормі – 0 – 4 ОД)
АлАТ –2.95 ммоль/л (в нормі – 0.1 – 0.7ммоль/л)
А також після проведеної дифдіагностики і виключенням захворювань з подібною симптоматикою,
У курованої хворої можна діагнозтувати:
Вірусний гепатит В, жовтянична форма, гострий перебіг, середнього ступеня важкості
План лікування:
Хворі на ВГ підлягають лікуванню в інфекційних стаціонарах
Режим ліжковий
Дієта – стіл №5 по Певзнеру
Показана дієта до повного одужання і не менше ніж 3-6 міс після виписування з лікарні. Оптимальне співвідношення білків, жирів і вуглеводів 1:1:4. Більшість білків раціону вводять з молочно-рослинними продуктами, решту — у вигляді м'яса (кріль, телятина, риба). З жирів показані тільки рослинні та вершкове масло. Вуглеводів багато в білому хлібі, цукрі, вівсяній, гречаній та манній кашах, картоплі, меді, фруктах, варенні, компотах. Дуже корисні продукти з великим вмістом вітамінів А, С, К, групи В, потреба в яких зростає при репаративних процесах у печінці. При низькому вмісті вітамінів у продуктах показано введення їх у вигляді офіцинальних препаратів, краще перорально. Рекомендується пити більше рідини.
Поява апетиту свідчить про позитивні зрушення у перебігу хвороби і є сигналом для розширення дієти. Харчування реконвалесцентів має бути різноманітним і в кількісному відношенні наближатися до фізіологічної норми. Однак необхідно всіляко запобігати переїданню, бо вживання великої кількості їжі, навіть дієтичної, є частою причиною загострення ВГ при затяжній реконвалесценції. Виключають екстрактивні речовини (бульйони), смажені та жирні страви, маринади, прянощі. Алкоголь заборонено вживати в будь-якому вигляді. Якщо організм не сприймає страв, які містять лактозу та сахарозу (свіжі молочні продукти, цукор, фрукти), вживання сиру за 1 год до їх прийому поліпшує засвоєння дисахаридів й усуває явища недостатності кишкових дисахаридаз — метеоризм, бурчання, біль у животі.Має значення не тільки дієта, але й режим харчування, оскільки їжа є найсильнішим фізіологічним стимулятором травних залоз. Дрібнопорційне харчування (4-5 разів на день) сприяє нормалізації жовчовиділення та усуненню застою в жовчовивідних шляхах. При хорошому самопочутті дієту поступово розширюють
У медикаментозній терапії ВГ неможливо назвати кардинальний засіб, здатний зупинити патологічний процес, тому важливе значення має комплексний підхід з максимальним урахуванням індивідуальних властивостей організму, величина гіпербілірубінемії. Для корекції можна використати фенобарбітал. Препарат підвищує активність глюкуронілтрансферази, яка каталізує кон'югацію білірубіну з глюкуроновою кислотою, а також поліпшує захоплення гепатоцитами цього пігменту з крові та екскрецію його в жовч. Фенобарбітал призначають всередину, краще у поєднанні з ціанокобаламіном
Дещо обмежує застосування фенобарбіталу його виражена снотворна дія. З цією ж метою можна використати зиксорин , седуксен або кордіамін протягом 10 днів. При гіпербілірубінемії за рахунок переважно зв'язаної фракції доцільно стимулювати жовчовиділення. Зокрема, показані кисневі коктейлі з жовчогінними травами і медом. Ентеральна оксигенотерапія зменшує гіпоксію печінки, справляє протизапальну та дезінфікуючу дію, сприяє нормалізації пігментної функції печінки. Кисень дають усередину у вигляді пінки до повного насичення за 1 год до їди або через 2 год після їди, курс від 7 днів до 3 тиж. Оксигенотерапія сприяє профілактиці загострень, рецидивів, формуванню хронічного гепатиту.При підвищеній активності сироваткових амінотрансфераз показані гепатопротекторні та антиоксидантні засоби як стабілізатори клітинних мембран — легалон або карсил, силібор, есенціале, токоферолу ацетат. Активним компонентом легалону, карсилу і силібору є рослинний силімарин. Препарати застосовують протягом місяця. Есенціале поліпшує окисні процеси в печінці та створює сприятливі умови для регенерації гепатоцитів, тривалість лікування 1-3 міс. Токоферолу ацетат призначають усередину або внутрішньом'язово (при поганому ентеральному засвоєнні) протягом 7-10 днів. Доцільно поєднувати токоферолу ацетат з оксигенотерапією.
Поліпшенню метаболічних процесів у печінці та її функції суттєво сприяють калію оротат, рибоксин протягом не менше ніж 1 міс, цитохром С усередину або внутрішньом'язово чи внутрішньовенне, курс лікування 10-14 днів.
Певний ефект може дати сирепар. При відсутності алергічної реакції (негативна проба на чутливість) препарат вводять щоденно внутрішньом'язово до 150-200 мл на курс. Близькі за дією вітчизняні препарати вітогепат і кобамамід, курс лікування 15-20 днів. Ці препарати стимулюють кровотворення і регенерацію, прискорюють відновні процеси в печінці.
При зниженні живлення, гіпопротеїнемії, а також з метою усунення катаболізуючого впливу глюкокортикоїдів, які вводять в гострий період хвороби, показані анаболічні гормони. Високий анаболічний ефект дає неробол (метандростенолон), який сприяє синтезу білка, зокрема альбуміну, і поліпшенню його зв'язуючих властивостей, нормалізації білково-синтетичної функції печінки і одужанню, курс лікування до 1 міс. Вживаються також анаболічні гормони з пролонгованою дією—нероболіл або ретаболіл
КУРОВАНІЙ ХВОРІЙ ДОЦІЛЬНО ПРИЗНАЧИТИ: 1.Етіотропна терапія:
віразол
Rp.:Tab. Virasoli 0.2
D.t.d. N20
S По 1 таблетці 3 р. на добу протягом 10 днів
2.Патогенетична терапія:
а.) Розчин глюкози 5% 400 мл+вітамін С 5% -2,0 в/в крапельно.
Rp.: Sol. Glucosi 5% - 400 ml + vit. C 5% - 2,0
D.S. внутрішньовенно крапельно
#
б.) Рибоксин 0,2 по 1 таблетці на добу
Rp.: Tab. Riboxini 0,5
D.t.d. N 50
S По 1 таблетці на добу
#
в.) імуностимулятори: левамізол
Rp.: Levamisoli 0.15
D.t.d. N 5
S По 1 таблетці на добу, протягом 3 днів на тиждень
#
г.)Ізотонічний розчин 400 мл в/в крапельно 1 р/д
Rp.: Sol. Natrii chloridi 0,9% - 400 ml
D.S. внутрішньовенно крапельно 1 раз на день
#
д.)Сілард Р по 1 столовій ложці 2 р/д за 2 години до чи після їди
е.)Метилурацил 0,5 по 1 таблетці 3 р/д
є.)Ревіт по 1драже на добу
ж.)Відвар плодів шипшини по 1 стакану 3 рази на день після зниження показників білірубіну до 35 мкмоль/л
ЩОДЕННИКИ.
12. ЩОДЕННИКИ.
12. ЩОДЕННИКИ.
12. ЩОДЕННИКИ.
Живіт м’який, неболючий. Фізіологічні відправлення без мін.
ХІІ. Епікріз
Хворий, 1980 року народження, поступив на стаціонарне лікування в відділення з
Клінічний діагноз
стан хворого покращився.
Рекомендації: Призначене лікування продовжувати