Історія хвороби: відсутність зору

Паспортна частина.

Прізвище:

Ім”я: Михайло

По-батькові: Миколайович

Стать: чол.

Вік: 63р.

Освіта: середня

Місце роботи: пенсіонер

Адреса: Тернопільська обл.,

Дата поступлення: 13.11.00р.

Скарги хворого

Хворий скаржиться на відсутність зору на лівому і правому оці.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворим на протязі останніх 5-и років, коли вперше відмітив зниження гостроти зору на лівому оці. Рік тому почав знижуватися зір на правому оці. За допомогою не звертався.

13.11.00р.звернувся в поліклініку обл.лікарні зі скаргами на відсутність зору зі збереженим світлосприйняттям. Був направлений на стаціонарне лікуваня в ТОКЛ.

Анамнез життя

Ріс і розвивався в задовільних матеріально-побутових умовах. У фізичному і розумовому розвитку не відставав.Туберкульоз, хв.Боткіна, інші інфекційні захворювання у себе і родичів заперечує.Спадковий і алергологічний анамнез не обтяжений.Шкідливі звички:палить,вживає алкоголь(по святам).В 1999р.переніс лівосторонню пневмонію.

Об”ктивне обстеження

Загальний стан хворого задовільний.Свідомість ясна.Положення в ліжку активне.Хворий нормостенічної тілобудови,помірного живлення,ріст-168см,вага-64кг.Шкіра та видимі слизові блідо-рожевого кольору,без патологічних змін.

Опорно-руховий апарат.Кінцівки пропорційні,без патологічних змін.Активні і пасивні рухи в суглобах в повному об”ємі.Суглоби звичайної конфігурації.Ступінь розвитку м”язів задовільний.Тонус збережений.Розвиток м”язів тіла симетричний.Болючості і ущільнень по ходу м”язів при пальпації не спостерігається.

Органи дихання. Дихання через ніс вільне.Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання в однаковому об”ємі.Грудна клітка циліндричної форми,без деформацій.Голосове тремтіння виражене помірно над симетричними ділянками легень.Перкуторно:над поверхнею легень ясний легеневий звук.Аускультативно:дихання везикулярне;хрипів,шуму тертя плеври не вислуховується.Бронхофонія симетрична на обох половинах.ЧД-19/хв.

Органи кровообігу. Верхівковий поштовх локалізований в 5-му міжребер”ї по середньоключичній лінії, площою 2см.кв., задовільної сили, висоти, резистентності, позитивний. Пульс синхронний, ритмічний, задовільного наповнення, напруження і величини, рівномірний. ЧСС-78/хв Перкуторно: межі абсолютної та відносної тупості серця без змін. Аускультативно: діяльність серця ритмічна, тони звучні, чисті. А/Т-130/80 мм рт.ст.

Органи травлення.Смак не змінений. Язик чистий, вологий.Живіт звичайної форми, симетричний.

При поверхневій пальпації болючості, ущільнень не виявлено. При глибокій методичній пальпації за Образцовим-Стражеско патологічних змін не виявлено.

Нервова система.Свідомість ясна. Мисленя логічне. Настрій звичайний.Головокружінь немає, головні болі рідко. Сон збережений. Координація рухів не порушена. Рефлекси збережені. Пам”ять на теперішні та минулі події збережена. Менінгіальні с-ми не виявлені.Смак, нюх не порушені.

Фізіологічні відправлення.Сечопуск денний з частотою 5-6 разів на добу. Випорожнення 1 раз на добу, без патологічних домішок, оформлений.

Обстеження очей

Ліве око

А-Функція лівого ока.

Гострота зору: visus OS=1/¥ proectio licis certa.

Поле зору:за допомогою сферопериметра визначили поле зору(м-д периметрії).

Кольоросприйнятя:проби на кольори(білий, червоний, зелений)позитивні.

Б- Рефракція.Вид рефракції визначити не вдалося, так як гострота зору не піддається корекції

В-Дані об”єктивного обстеження.

Повіки: шкіра повік тонка, не болюча, легко збирається в складку. Ширина очної щілини 17мм. При погляді вперед верхня повіка злегка прикриває верхній сегмент рогівки, нижня не доходить до лімба на 1,5мм. Зовнішній кут очної щілини гострий, внутрішній підковоподібно-зігнутий.Очна щілина мигдалевидної форми. Повіки звичайної форми і величини, краї рівні, дещо набряклі. Інтермаргінальний простір має вигляд смужок із рівною, гладкою поверхнею. Вії рідкі, середньої довжини, ростуть правильно, назовні від очного яблука в два ряди. Ф-ція кругового мязу ока, мязу Горнера, мязу, що піднімає верхню повіку не порушена.

Сльозовідвідний канал.В медіальному куті очної щілини по задньому ребрі інтермаргінального простору на вершині слізного сосочка чітко виражені слізні точки, які щільно прилягають до очного яблука. При надавлюванні на ділянку слізного мішка виділень із слізних точок немає.

Кон”юктива повік: блідо-рожева, чутлива, волога.

• перехідних складок: блідо-рожева, чутлива, волога, прозора.

• очного яблука: прозора, волога, чутлива.

Гіперемії, фолікулів, рубців, патологічних виділень із кон”юктиви повік, перехідних складок очного яблука не спостерігається.

Дослідження методом боковоого освітлення.

Рогівка.Вертикальний діаметр 10мм.,горизонтальний – 12мм., сферичної форми, прозора, чутлива.

Передня камера. Глибока, волога її прозора.

Райдужка.сірого кольору, дистрофічна,поверхня її з ажурним малюнком.Зіниця: округлої форми,розміщена в центрі райдужки,сірого кольору,реагує на світло.

Дослідження в прохідному світлі.

Кришталик розміщений центрально,сіро-бурого кольору з перламутровим відтінком,тінь від райдужки не визначається,не рухомий.

Дані біомікроскопії: в кришталику під капсулою ділянки коркової гомогенізації і одиничні дрібні округлі, білого кольору субкапсулярні бляшки.Пластинчата дисоціація не виявляється.

Дані офтальмоскопії:очне дно не офтальмоскопується.

Положення очного яблука в орбіті: розміщене в центрі кісткової основи орбіти, рухомість збережена в повному об”ємі.

Внутрішньоочний тиск: пальпаторно не збільшене Тн, тонометрично-24 мм рт.ст.

Попередній діагноз:Зріла вікова катаракта лівого ока.

Праве око

А-Функція правого ока.

Гострота зору: visus OD=0,03,не коригується????????????????????????

Поле зору: за допомогою сферопериметра визначили поле зору(м-д периметрії).

Кольоросприйнятя: :проби на кольори(білий, червоний, зелений)позитивні.

Б- Рефракція. Вид рефракції визначити не вдалося, так як гострота зору не піддається корекції

В-Дані об”єктивного обстеження.

Повіки: шкіра повік тонка, не болюча, легко збирається в складку. Ширина очної щілини 16мм. При погляді вперед верхня повіка злегка прикриває верхній сегмент рогівки, нижня не доходить до лімба на 1,5мм. Зовнішній кут очної щілини гострий, внутрішній підковоподібно-зігнутий.Очна щілина мигдалевидної форми. Повіки звичайної форми і величини, краї рівні, дещо набряклі. Інтермаргінальний простір має вигляд смужок із рівною, гладкою поверхнею. Вії рідкі, середньої довжини, ростуть правильно, назовні від очного яблука в два ряди. Ф-ція кругового мязу ока, мязу Горнера, мязу, що піднімає верхню повіку не порушена.

Сльозовідвідний канал.В медіальному куті очної щілини по задньому ребрі інтермаргінального простору на вершині слізного сосочка чітко виражені слізні точки, які щільно прилягають до очного яблука. При надавлюванні на ділянку слізного мішка виділень із слізних точок немає.

Кон”юктива повік: блідо-рожева, чутлива, волога.

• перехідних складок: блідо-рожева, чутлива, волога, прозора.

• очного яблука: прозора, волога, чутлива.

Гіперемії, фолікулів, рубців, патологічних виділень із кон”юктиви повік, перехідних складок очного яблука не спостерігається.

Дослідження методом боковоого освітлення.

Рогівка.Вертикальний діаметр 10мм.,горизонтальний – 12мм., сферичної форми, прозора, чутлива.

Передня камера не рівномірної глибини, волога її прозора.

Райдужка.сірого кольору, дистрофічна,поверхня її з ажурним малюнком, частковий іридодонез.

Зіниця: округлої форми,розміщена в центрі райдужки,сіруватого кольору,реагує на світло.

Дослідження в прохідному світлі.

Кришталик частково зміщений,сіро-бурого кольору з перламутровим відтінком,тінь від райдужки не визначається.

Дані біомікроскопії: в кришталику під капсулою ділянки коркової гомогенізації і одиничні дрібні округлі, білого кольору субкапсулярні бляшки.Пластинчата дисоціація не виявляється.

Дані офтальмоскопії: :очне дно не офтальмоскопується

Положення очного яблука в орбіті: розміщене в центрі кісткової основи орбіти, рухомість збережена в повному об”ємі.

Внутрішньоочний тиск: : пальпаторно не збільшене Тн, тонометрично-23мм рт.ст.

Попередній діагноз: Зріла вікова ускладнена катаракта правого ока, підвивих кришталика.

Попередній діагноз

Для лівого ока

• На основі скарг хворого на відсутність зору на лівому оці;

• На основі анамнезу захворювання: Вважає себе хворим на протязі останніх 5-и років, коли вперше відмітив зниження гостроти зору на лівому оці. Рік тому почав знижуватися зір на правому оці. За допомогою не звертався.13.11.00р.звернувся в поліклініку обл.лікарні зі скаргами на відсутність зору зі збереженим світлосприйняттям. Був направлений на стаціонарне лікуваня в ТОКЛ.

• На основі даних обстеження ока: Гострота зору: visus OS=1/¥ proectio licis certa.

Кольоросприйнятя:проби на кольори(білий, червоний, зелений)позитивні.Вид рефракції визначити не вдалося, так як гострота зору не піддається корекціїПовіки звичайної форми і величини, краї рівні, дещо набряклі.Передня камера глибока, волога її прозора.Райдужка сірого кольору, дистрофічна,поверхня її з ажурним малюнком.Зіниця округлої форми,розміщена в центрі райдужки,сірого кольору,реагує на світло.Кришталик розміщений центрально,сіро-бурого кольору з перламутровим відтінком,тінь від райдужки не визначається,не рухомий.Дані біомікроскопії: в кришталику під капсулою ділянки коркової гомогенізації і одиничні дрібні округлі, білого кольору субкапсулярні бляшки.Пластинчата дисоціація не виявляється.Дані офтальмоскопії:очне дно не офтальмоскопується.Положення очного яблука в орбіті: розміщене в центрі кісткової основи орбіти, рухомість збережена в повному об”ємі.Внутрішньоочний тиск:пальпаторно не збільшене Тн, тонометрично-24 мм рт.ст.

• Можна поставити попередній діагноз: Зріла вікова катаракта лівого ока.Для правого ока

• На основі скарг хворого на відсутність зору на правому оці;

• На основі анамнезу захворювання: Вважає себе хворим на протязі останніх 5-и років, коли вперше відмітив зниження гостроти зору на лівому оці. Рік тому почав знижуватися зір на правому оці. За допомогою не звертався.13.11.00р.звернувся в поліклініку обл.лікарні зі скаргами на відсутність зору зі збереженим світлосприйняттям. Був направлений на стаціонарне лікуваня в ТОКЛ.

• На основі даних обстеження ока:гострота зору: visus OD=0,03,не коригується????????? Кольоросприйнятя: :проби на кольори(білий, червоний, зелений)позитивні.Вид рефракції визначити не вдалося, так як гострота зору не піддається корекції.Повіки звичайної форми і величини, краї рівні, дещо набряклі. Інтермаргінальний простір має вигляд смужок із рівною, гладкою поверхнею.Передня камера не рівномірної глибини, волога її прозора.Райдужка.сірого кольору, дистрофічна,поверхня її з ажурним малюнком, частковий іридодонез.Зіниця: округлої форми,розміщена в центрі райдужки,сіруватого кольору,реагує на світло.Кришталик частково зміщений,сіро-бурого кольору з перламутровим відтінком,тінь від райдужки не визначається.

Дані біомікроскопії: в кришталику під капсулою ділянки коркової гомогенізації і одиничні дрібні округлі, білого кольору субкапсулярні бляшки.Пластинчата дисоціація не виявляється.

Дані офтальмоскопії: :очне дно не офтальмоскопуєтьсяПоложення очного яблука в орбіті: розміщене в центрі кісткової основи орбіти, рухомість збережена в повному об”ємі.

Внутрішньоочний тиск : пальпаторно не збільшене Тн, тонометрично-23мм рт.ст.

Можна поставити попередній діагноз: Зріла вікова ускладнена катаракта правого ока, підвивих кришталика.

План обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Біохімічний аналіз крові (глюкоза, білок, натрій, калій, АсАТ, АлАТ).

3. Аналіз крові на групову належність та резус-фактор.

4. Аналіз крові на RW, СНІД.

5. Загальний аналіз сечі.

6. Аналіз калу на яйця глистів.

7. Мазок з кон”юктиви та посів на чутливість до антибіотиків.

8. УЗД внутрішніх середовищ ока.

9. Тонометрія.

10. Консультація терапевта, стоматолога, ендокринолога.

Диференціальний діагноз

За спільним симптомом (зниження гостроти зору)захворювання нашого хворого слід продиференціювати з такими захворюваннями: Помутніння скловидного тіла, і відкритокутовою катарактою.

Заключний діагноз

Для лівого ока

• На основі скарг хворого на відсутність зору на лівому оці;

• На основі анамнезу захворювання: Вважає себе хворим на протязі останніх 5-и років, коли вперше відмітив зниження гостроти зору на лівому оці. Рік тому почав знижуватися зір на правому оці. За допомогою не звертався.13.11.00р.звернувся в поліклініку обл.лікарні зі скаргами на відсутність зору зі збереженим світлосприйняттям. Був направлений на стаціонарне лікуваня в ТОКЛ.

• На основі даних обстеження ока: Гострота зору: visus OS=1/¥ proectio licis certa.

Кольоросприйнятя:проби на кольори(білий, червоний, зелений)позитивні.Вид рефракції визначити не вдалося, так як гострота зору не піддається корекціїПовіки звичайної форми і величини, краї рівні, дещо набряклі.Передня камера глибока, волога її прозора.Райдужка сірого кольору, дистрофічна,поверхня її з ажурним малюнком.Зіниця округлої форми,розміщена в центрі райдужки,сірого кольору,реагує на світло.Кришталик розміщений центрально,сіро-бурого кольору з перламутровим відтінком,тінь від райдужки не визначається,не рухомий.Дані біомікроскопії: в кришталику під капсулою ділянки коркової гомогенізації і одиничні дрібні округлі, білого кольору субкапсулярні бляшки.Пластинчата дисоціація не виявляється.Дані офтальмоскопії:очне дно не офтальмоскопується.Положення очного яблука в орбіті: розміщене в центрі кісткової основи орбіти, рухомість збережена в повному об”ємі.Внутрішньоочний тиск:пальпаторно не збільшене Тн, тонометрично-24 мм рт.ст.

• На основі проведеної диференціальної діагностики;

• Можна поставити заключний діагноз: Зріла вікова катаракта лівого ока.

Для правого ока

• На основі скарг хворого на відсутність зору на правому оці;

• На основі анамнезу захворювання: Вважає себе хворим на протязі останніх 5-и років, коли вперше відмітив зниження гостроти зору на лівому оці. Рік тому почав знижуватися зір на правому оці. За допомогою не звертався.13.11.00р.звернувся в поліклініку обл.лікарні зі скаргами на відсутність зору зі збереженим світлосприйняттям. Був направлений на стаціонарне лікуваня в ТОКЛ.• На основі даних обстеження ока:гострота зору: visus OD=0,03,не коригується????????? Кольоросприйнятя: :проби на кольори(білий, червоний, зелений)позитивні.Вид рефракції визначити не вдалося, так як гострота зору не піддається корекції.Повіки звичайної форми і величини, краї рівні, дещо набряклі. Інтермаргінальний простір має вигляд смужок із рівною, гладкою поверхнею.Передня камера не рівномірної глибини, волога її прозора.Райдужка.сірого кольору, дистрофічна,поверхня її з ажурним малюнком, частковий іридодонез.Зіниця: округлої форми,розміщена в центрі райдужки,сіруватого кольору,реагує на світло.Кришталик частково зміщений,сіро-бурого кольору з перламутровим відтінком,тінь від райдужки не визначається.

Дані біомікроскопії: в кришталику під капсулою ділянки коркової гомогенізації і одиничні дрібні округлі, білого кольору субкапсулярні бляшки.Пластинчата дисоціація не виявляється.

Дані офтальмоскопії: :очне дно не офтальмоскопуєтьсяПоложення очного яблука в орбіті: розміщене в центрі кісткової основи орбіти, рухомість збережена в повному об”ємі.

Внутрішньоочний тиск : пальпаторно не збільшене Тн, тонометрично-23мм рт.ст.

• На основі проведеної диференціальної діагностики;

• Можна поставити заключний діагноз: Зріла вікова ускладнена катаракта правого ока, підвивих кришталика.

Лікування

1. Режим палатний.

2. Дієта №15.

3. Хірургічне лікування.

Даному хворому необхідне оперативне лікування, оскільки, гострота зору правого ока 0,03, а лівого-1/¥ proectio licis certa, а також враження катарактою обох очей, що є перешкодою працездатності в побуті.

Операція повинна бути виконана в плановому порядку.

• Передопераційна підготовка включає в себе консультацію спеціалістів – терапевта, стоматолога, ендокринолога, при необхідності проводять корекцію виявленої патології( санація зубів, лікування бронхіту, нормалізація артеріального тиску),а також здача аналізів згідно плану обстеження.

• Операція : інтракапсулярна екстракція катаракти на правому оці. При максимальному розширенні зіниці оголюють склеру в верхньозовнішньому і верхньовнутрішньому квадранті очного яблука. На відстані 4мм від лімба паралельно йому проводять наскрізний розріз склери довжиною 3-3.5 мм,а потім накладають попередній п-подібний шов, переферичніше розрізу проводять профілактичну кріопексію склери.Потім склеральний розріз заглиблюють до судинної оболонки і ножицями Ваннас вскривають останню. Так як наявна сублюксація кришталика, то через розріз в плоскій частині ціліарного тіла зі сторони , де видно екватор кришталика, в порожнину ока вводять двоякогострий ніж і розсікають ним капсулу кришталика в ділянці його екватора. Потім ніж пересувають до центра кришталика, створюючи канал, в який потім вводять наконечник ленсектома.Після видалення центральної частини кришталика видаляють його кортикальні шари, в останню чергу – передню і задню капсулу. На місце кришталика можна ввести інтраокулярні лінзи або проводити корекцію контактними лінзами або окулярами.

• В післяопераційному періоді в око закапують 30% сульфацил натрію через кожну годину на протязі доби, а потім 5-6 разів на доьу, розчин антибіотиків( із врахуванням чутливості мікрофлори конюктиви до антибіотиків), гідрокортизон у розичні,1% соляно-кислий хінін.

Rp.: Sol.Gentamycini sulfatis 0,1% - 10 ml

D.S.По одній краплі в кожне око

4 рази на добу

Rp.: Sol. Natrii sulfacili 30% - 10 ml

D.S.По дві краплі в кожне око