Історія хвороби: ІХС, нестабільна стенокардія ІІІ ф.к., гіпертонічна хвороба ІІІ ст., серцева недостатність

Діагноз: ІХС, нестабільна стенокардія ІІІ ф.к., гіпертонічна хвороба ІІІ ст., серцева недостатність.

Паспортна частина

Прізвище, ім’я та по-батькові: Макота Марія Ільківна

Вік: 78рік (1928 р.н.)

Місце проживання: м. Львів, вул. Севастопольська 3 кв. 2

Місце праці: з 1986 р. – пенсіонер

Дата поступлення: 18.05.2006 р.

Дата курації: 18.05.2006 р.

Діагноз

Діагноз установи що скерувала хворого: ІХС, стабільна стенокардія ІІІ ф.к., дифузний кардіосклероз.

Діагноз при поступленні: ІХС

Діагноз клінічний: ІХС, нестабільна стенокардія, гіпертонічна хвороба ІІІ ст

Діагноз заключний

Основний: ІХС: нестабільна (прогресуюча від 02.02.2006) стенокардія, з переходом у стабільну, ІІІ ф.к. Дифузний кардіосклероз , гіпертонічна хвороба ІІІст.

Ускладнення: Вторинна кардіопатія. Синусова тахікардія. Політропна екстрасистолія.

Супутні: атеросклероз аорти. Мітрально-аортальна вада серця, склеротична. Серцева недостатність.

Розпитування

Скарги: При поступленні у клініку хвора скаржився на значну задишку після фізичного навантаження, при підйомі по сходах; задишка проходила після відпочинку, особливо в положенні лежачи, після виходу на свіже повітря; крім того задишка іноді виникала вночі, від чого хвора прокидалася, і проходила після того як вона певний час сиділа.

Іноді задишка супроводжувалася кашлем спочатку сухим, а потім з виділенням слизистого харкотиння незначної кількості.

Наступною скаргою хворої був біль в ділянці серця (який виникає при звичайному ходінні на невеликі відстані, значно виражений при фізичному навантаженні), тривав 3-5хв, проходив самостійно (рідко) або після прийому 1-2 таблеток нітрогліцерину; біль іррадіював у ліву руку і під ліву лопатку.

Епізодично хвора відчуває помірне серцебиття у спокої, а також інтенсивне при хвилюванні та після навантаження.

Непокоїть підвищення АТ, яке не проходить самостійно, а потребує вживання лікарських середників.

Хвора скаржився на тверді, ціанотичні набряки на ногах, які переважно виникали до кінця дня та зменшувалися за ніч.

Крім того турбує головний біль, який виникає переважно у першій половині доби.

Характерним ще було відчуття важкості у правому підребер‘ї, особливо після фізичного навантаження.

Притаманним також є швидка втомлюваність, зниження працездатності, загальна слабкість.

Анамнез захворювання

Вважає себе хворою 20 років. Почалося поступово з задишки при помірному фізичному навантаженні (ходьба, піднімання по сходах), короткотривалі періодичні болі в серці (іррадіювали у ліву руку і під ліву лопатку), болі голови. На думку хворої , дане захворювання почалося у зв’язку з хвилюванням і частим перенапруженням. До 09.02.2006 р. лікувалася амбулаторно, а 9 лютого 2006 у зв’язку з різкими болями в ділянці серця поступила в інфарктне відділення клінічної лікарні львівської залізниці (КЛЛЗ) і перебувала в стаціонарі до 23.02.2006. Лікувала «поляризуючою» сумішшю, гепарином, сідноформом, тіацетамом, сульфокамфокаїном , егілоком, аспекардом, фурасемідом , а також вживала етап-НЛ, предуктал-МР. Виписалася з покращенням. 18.05.2006 поступила в стаціонар терапевтичного відділення №2 КЛЛЗ де зараз і лежить.

Анамнез життя

Народилася четвертою із чотирьох дітей в сім’ї військового у м. Львові, росла і розвивалася в період війни, в задовільних матеріально-побутових умовах. В розумовому та фізичному розвитку від ровесників не відставала. Закінчила 8років середньої школи, вчилась на «добре». Після школи закінчила 2 курси Львівського педагогічного училища. Трудову діяльність почала в 23-річномувіці перукарем у львівській залізниці, на даний момент є пенсіонером.

Була одружена з 19-річного віку, чоловік помер 3 роки тому (2003року). Живе з сином в двохкімнатній, сухій, світлій квартирі зі всіма вигодами на 1-муповерсі. Відносини в сім`ї добрі. Харчування повноцінне, вітамінізоване, щоденно 3 рази в день приймає гарячу їжу.

Менструації почалися в 12 років, були болючі і нерегулярні, з великою кількістю виділень, була одна вагітність і одні пологи. Менопауза почалася в 48років, хвора настання цього періоду перенесла нормально.

В юності хворіла ангінами. В 63-річному віці – струмектомія, як наслідок інтрахірургічного лікування з приводу пухлини голосових зв'язок. Туберкульозом, венеричними хворобами та вірусним гепатитом не хворіла.

Спадковість не обтяжена.

Шкідливих звички – заперечує.

Алергологічний анамнез - реакцій на прийом лікарських препаратів, харчових продуктів, запахи, укуси комах не було.

Теперішній стан

Загальний огляд

Загальний стан задовільний. Свідомість ясна. Положення в ліжку активне. Будова тіла правильна. Конституція астенічна Постава сутула. Ходьба скована. Ріст – 160 см. Вага – 55 кг.Шкіра бліда, нееластична, без висипань, суха. Доступні огляду слизові блідо-рожевого кольору, без висипань і крововиливів. Підшкірно-жирова клітковина зниженого відживлення і недостатньо розвинена. М’язи розвинуті слабо, тонус їх понижений. Набряки на правій і лівій гомілці помірно виражені.

Кістково-суглобова система: деформація суглобів дистальних флангів пальців рук. Лімфатичні вузли, доступні пальпації не пальпуються. Температура тіла – 36,5 0С.

Детальний огляд

Голова звичайної форми, волосся рідке, сиве, м’яке. Чоло високе, брови рідкі, сиві. Очі правильно розміщені в орбітах. Щоки бліді. Ніс прямий, вушні раковини без особливостей. Губи ціанотичні. Шия пропорційна тілу. Кінцівки без помітних змін, пальці деформовані.

Система органів дихання

Дихання носом вільне, виділень з носа немає. Надключичні та підключичні

ямки виражені різко з обох боків. Лопатки нещільно пристають до грудної клітки з обох боків. Грудна клітка астенічної будови. Хребет має фізіологічні вигини: лордоз шийний і поперековий і патологічно посилений грудний кіфоз.

Обидві половини грудної клітки приймають однакову участь в акті дихання.

Тип дихання змішаний, з перевагою грудного. Частота дихальних рухів 17 за хвилину.

Пальпація. Грудна клітка при пальпації не болюча, еластична, голосове тремтіння проводиться однаково на симетричних ділянках.

Перкусія. Над легенями притуплений перкуторний звук. Границі легень

Аускультація. Над легенями везикулярне дихання, побічні дихальні шуми не прослуховуються, бронхофонія, шепітна мова проводиться нечітко однаково над симетричними ділянками легень.

Серцево-судинна система

Огляд. Ділянка серця не змінена, пульсація судин шиї помітна, яремні вени не набухлі в сидячому положенні.

Пальпація. При пальпації ділянки серця відчувається посилений верхівковий поштовх у , локалізований, у 5-му міжребер’ї зміщений назовні від лівої серединно ключичної лінії на 1,5см.

Перкусія. Границі серця.

Судинний пучок не виходить за краї грудини. Талія серця у вигляді прямого кута.

Аускультація. Ослаблення І тону на верхівці серця й акцент ІІ тону над аортою. Систолічний шум над аортою і верхівкою серця.

Пульс твердий, напружений 88уд. за одну хвилину. Артеріальний тиск на плечових артеріях справа та зліва 180\110 мм. рт. ст.

Система органів травлення

Огляд. Язик вологий, чистий. Ясна блідо-рожеві, чисті, не кровоточать. Зуби сановані. Зів чистий, рожевий. Мигдалики звичайних розмірів, рожеві. Задня стінка глотки гладка, рожева. Живіт звичайної овальної форми, не збільшений в об’ємі.

Пальпація. При поверхневій пальпації живіт м’який, не болючий, розходжень м’язів не виявлено, симптоми подразнення очеревини від’ємні.

При глибокій пальпації:

Сигмовидна кишка пальпується у вигляді гладкого щільного без бурчання циліндра товщиною біля 2,5 см

Сліпа кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною біля 4,5 см, з гладкою поверхнею не болюча, еластична, бурчить, зміщується до 2см

Кінцева частина клубової кишки пальпується у вигляді трубки товщиною біля 1 см, гладка, не болюча, еластична, бурчить при натисканні.

Поперечно ободова кишка пальпується у вигляді циліндра товщиною біля 5 см гладка, не болюча, не бурчить, помірно щільна, легко зміщується.

Велика кривизна шлунка пальпується не3 см вище пупка у вигляді не болючого, помірно щільного виступу розміщеного на хребті.

Воротар палькується у вигляді циліндра помірно щільної консистенції , не болючий.

Перкусія. Над животом тимпанічний звук. Симптом флуктуації від’ємний.

Аускультація: Над кишківником прослуховуються перистальтичні шуми.

Печінка

При пальпації нижній край печінки виходить з-під реберної дуги на 1 см, м’якої консистенції, загострений, рівний, не болючий, поверхня його гладка.

Точка жовчевого міхура не болюча. Жовчевий міхур не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Підшлункова залоза не пальпується, ділянка пальпації не болюча.

Поперечник селезінки перкуторно визначається між 9-им та 11-им ребрами.

Селезінка не пальпується.

Стілець 1 раз на 2 доби, не оформлений.

Ректально – пальцеве дослідження: пряма кишка не болюча, стінки гладкі, гемороїдальні вузли не пальпуються.

Сечовидільна система

Сечовипускання вільне, 2 рази за день і 3 рази вночі

Огляд. Ділянка нирок не змінена. Зовнішнє вічко уретри не гіперемійоване.

Пальпація. Нирки не пальпуються. Ділянка пальпації не болюча. Симптом Пастернацького негативний з обох боків.

Ендокринна система

Огляд: після операційний рубець на шиї .

Щитоподібна залоза не пальпується. Очні симптоми, тремор рук відсутні.

Первинні та вторинні статеві ознаки відповідають віку та статі.

Нервово-психічна сфера

Сухожильні рефлекси симетричні, чутливість збережена, патологічних рефлексів не виявлено.

В просторі та часі орієнтується правильно, настрій пригнічений, дещо загальмована у спілкуванні. Маячних ідей та суїцидальних думок не проявляє, галюцинацій не виявлено.

Попередній діагнозІшемічна хвороба серця

План обстеження

1. Загальний аналіз крові.

2. Загальний аналіз сечі.

3. Група крові

4. Кров на RW

5. Біохімічний аналіз крові (цукор, сечовина, креатинін, загальний азот, загальний білок, загальний білірубін, К, Na, Ca).

6. Коагулограма

7. Копрограма .

8. ЕКГ

9. ЕХО-КГ

10. УЗД

11. R- обстеження

12. Консультації: окуліста

План лікування

1. Режим стаціонарний.

2. Дієта: №10.

3.

Результати додаткових досліджень

1. Загальний аналіз крові 19.05.2006 р.

Гіпохромія , анізоцитоз, пойкілоцитоз (нейтрофіли з наявною токсичною зернистістю).

2. Загальний аналіз сечі 19.05.2006 р.

3. Група крові (19.05.2006 р.) - І(А) Rh(+)

4. Кров на RW (19.05.2006 р.) - від'ємна

5. Біохімічний аналіз крові 19.05.2006 р.

6. Коагулограма 20.05.2006 р.

7. Копрограма 20.05.2006.

8. Електрокардіографія 18.05.2006 р.-

Наявність зубця Р в V1 свідчить про синусовий ритм

V2 і V3 – наявність екстрасистол: перед ектопічна пауза подовжена, а перед ектопічний інтервал скорочений – алоритмія (чергування екстрасистол),

Бігемінія

V3 – депресія ST на 0,5 мм

V4 – депресія ST на 1 мм

V5 V6 – депресія 2 мм (вставна екстрасистола)

Депресія свідчить про наявність ішемії, гіпертрофії або делятації ЛШ.

І підйом ST в аVR і депресія в aVL – свідчать про ішемію міокарда

aVL – ішемія задньобазальних відділів.

ІІ і ІІІ – ішемія в aVF.

9. ЕХО-КГ 19.05.2006р.

Ао – 3,7. ЛП – 4,6. ЛШ – 5,2;1,2. ПШ – 2,6. МШП - 1,0. ФВ – 56%. Дилатація ЛП.

Незначна гіпертрофія задньої стінки ЛШ і МШП. Стулки МК потовщені з кальцинати при основі. Мі тральна регургітація. Структура ТК звичайна. Діастолічна жорсткість міокарда. Даних за зони асинергії немає.

10 УЗД 20.05.2006

Печінка: +2см, нормальної ехогенності і структури.

Жовч.міхур: скорочений після прийому їжі порожнина не візуалізується.

Підшлункова залоза: розміри – Н, дрібнозерниста, контур чіткий, підвищеної ехогенності.

Нирки: розміщені типово, розміри – Н , паренхіма до 11мм стоншена рівномірно, ЧМС не поширена з ехо + 1 2 – структурами.

Щитовидна залоза: не візуалізується.

11. R – діагностика: 19.05.2006р

Серце – гіпертрофія лівого шлуночка

Аорта – склерозована.

Шийний відділ хребта: ознаки остеопорозу ,дегенеративно деструктивні зміни; Інтервертебральний артроз С2 - С6

12. Консультації: 20.05.2006

Окуліст: ангіопатія сітківки, початкова катаракта.

Клінічний діагноз і його обґрунтування

На основі скарг: гострі болі за грудиною в ділянці серця, що ірадіюють в ліву руку, не тривалі, знімаються після прийому нітросурбіду, перебої в серці тривалістю 15 хв (після ходи), головокружіння, головні болі. Коливання тиску від 200/130 мм. рт. ст. З анамнезу захворювання : поступова поява задишки при помірному фізичному навантаженні, короткотривалі періодичні болі в серці , головні болі. Розвиток даного захворювання пацієнтка пов’язує з частими стресами і емоційними перенапруженнями. Даними об’єктивного дослідження : блідість шкіри, ціанотичність губ, пульсація судин шиї, посилений верхівковий поштовх у п’ятому міжребер`ї на 0,5 см назовні від середньо ключичної лінії, на зміщення лівої межі відносної серцевої тупості на 0,5 см вліво від середньо ключичної лінії. Аускультативно: послаблення першого тону на верхівці та акцент ІІ тону над аортою, а також систолічний шум над верхівкою серця і аортою. АТ 180/110. за результатами додаткових досліджень: УЗД, ЕХО-КГ, ЕКГ, Х-променеве дослідження – показали симптоми гіпертрофії ЛШ , ішемічної хвороби ЛШ, склерозування стулок мі трального клапана та аорти

Можемо поставити діагноз:

ІХС: нестабільна (прогресуюча стенокардія з 02.02.2006р ) з переходом у стабільну ІІІ ф.к. ; дифузний кардіосклероз , гіпертонічна хвороба ІІІ ст.