Історія хвороби: цукровий діабет І типу, середнього ступеня важкості

МЕДИЧНА КАРТА № _

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Прізвище,ім‘я, побатькові

Клінічний діагноз основного захворювання Цукровий діабет І тип, середнього ступеня важкості. Діабетична стопа справа ІІІ ст,змішана форма

Ускладнення основного захворювання Дібетична стопа справа ІІІ ст., змішана форма ,проста діабетична ретинопатія, діабетична нефропатія ІІст, діабетична переферійна нейропатія

Діагноз супутнього захворювання

паспортна частина:

Прізвище, ім’я, по-батькові :

Вік – 64 роки

Освіта –вища

Професія.- пенсіонер

Адреса проживання м. Тернопіль,

Дата і час вступу в стаціонар: 15.01.01. 9год.

Госпіталізований - в плановому порядку

Діагноз при направленні. Цукровий діабет

діабетична стопа справа

Діагноз при поступленні. . Цукровий діабет

діабетична стопа справа

Клінічний діагноз (основний) Цукровий діабет І тип, середнього ступеня важкості. Діабетична стопа справа ІІІ ст,змішана форма

ускладнення: Дібетична стопа справа ІІІ ст., змішана форма ,проста діабетична ретинопатія, діабетична нефропатія ІІст, діабетична переферійна нейропатія

Скарги хворого

- на нестерпний біль в правій нозі, наявність виразок на медіальному та латеральному краях та тилі стопи , деформація стопи, множинні тріщини шкіри. чутливості різке зниження чутливості, особливо в ділянці стопи ,затерпання. А також поганий зір, загальну слабкість, швидку втому, сухість в роті.

Анамнез даного захворювання:

Хворіє на цукровий діабет з 12- річного віку. Постійно лікується інсуліном. З 25-річного віку помітив зниження гостроти зору. У віці 34роки вперше помітив виразки на лівій нозі. Лікування в домашніх умовах було неефективним, виникло нагноєння виразок. В 1969р. Була проведена “висока” ампутація лівої ноги. Протягом останнього місяця з’явились виразки на медіальному та латеральному краях та тилі стопи, з приводу чого поступив на стаціонарне лікування міську лікарню№1.

Анамнез життя: Ріс і розвивався в задовільних матеріально- побутових умовах, в фізичному та психологічному розвитку від ровесників не відставав, в дитинстві переніс кір, вітряну віспу, епідпаротит. ГРЗ хворіє не частіше 2-3 разів на рік. Не одружений, дітей не має. Оперативних втручань(крім ампутації лівої ноги), травм в минулому не було. Спадкові, венеричні захворювання, туберкульоз в себе та в родичів заперечує. Шкідливі звички заперечує. Контакту з інфекційними хворими протягом останніх 21 дня не було. Алергологічний анамнез не обтяжений.

ЗАГАЛЬНИЙ АНАМНЕЗ (AHAMHESISCOMMUNIS)

ДИХАЛЬНА СИСТЕМА

Дихання через ніс вільне Відчуття сухості в носі немає Патологічних виділення з носа не спостерігагається. При розмові болей в гортані не виникає. Голос гучний. Болей в ділянці грудної клітки, кашлю ,задишки, блювоти кров’ю, кровохаркання не відмічаються.

Задишки при фізичному навантаженні немає.

СЕРЦЕВО-СУДИННА СИСТЕМА.

Серцебиття, перебоїв в роботі серця, відчуття пульсації в різних частинах тіла, болю в ділянці серця за грудиною, набряки не відмічаються.

ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ.

Апетит добрий. Відрази від їжі немає.Смак не порушений. Сухість в роті, спрага -за добу випиває 2-2,5л рідини .Болю,втоми при пережовуванні їжі немає.Ковтання твердої та рідкої їжі без порушень.Проходження твердої та рідкої їжі по стравоходу вільне.

Диспептичні явища відсутні.

Болю в животі не відмічає. Відходження газів вільне

Акт дефекації виникає самостійно і повторюється щоденно.

Випорожнення оформлені звичайного кольору без домішок крові і слизу.

СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА.

Болі в попереку та над лобком не турбують.

Сечопуск вільний і не болючий, за добу виділяється до 2,5л сечі.

Сеча прозора , світло-жовтого кольору.

Болючості в ділянці яєчок немає.

НЕРВОВА СИСТЕМА ТА ОРГАНИ ПОЧУТТІВ.

Характер спокійний, память добра.

Сон спокійний. Зір, слух, нюх, дотик не порушені.

ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

(STATUS PRAESENS OBJECTIVUS).

Загальний стан хворого важкий.

Свідомість ясна.

Положення в ліжку активне.

Вираз обличчя звичайний,

будова тіла нормостенічна.

Ріст 186см.

Вага 110кг.

t тіла 36,8 C

Обстеження хворого за системами.

Шкіра блідо-рожева, холодна, на правій нозі - рожево-ціанотичного кольору, бликуча, холодна, з відсутнім волосяним покривом.

Деформація стопи – плоскоступість,гачкоподібні пальці, виступаючі головки плюсневих кісток.

Наявні виразки, по типу акральних некрозів

(виразки глибокі, з нагноєнням та ураженням кісткової тканини) ,

в місцях найбільшого тиску( на медіальному та латеральному краях та тилі стопи).

Нігтьові пластинки атрофічні, деформовані, потовщені.

Спостерігається гіперкератоз, особливо виражений в ділянці стоп.

Наявяні множинні тріщини шкіри.

Пульсація на задньогомілковій і тильній артеріях стопи значно ослаблена.

Ліва нога ампутована до верхньої третини стегнової кістки.

Волосяний покрив розвинутий за “чоловічим типом.

Слизові облонки рота та повік рожевого кольору.Висипань,змін пігментації,виразок в порожнині рота немає.

Язик вологий, рожевого коліру в розмірах не збільшений, без нальоту

.Сосочки добре виражені.

Тріщини і виразки на язику відсутні.

Зубна формула:

87654321 12345678

87654321 12345678

О –відсутність зубів

�-коронки

Ñ-карієс

Піднебіні мигдалики рожевого коліру звичайних розмірів.

Підшкірна клітковина. Товщина жирового шару на рівнві V-VI ребра по L. Axillaris posterior і в regio paraumbilicalis – 3,5 см., розподілено рівномірно і семетрично, без набряків.

Форма соска звичайна.

Лімфатичні вузли.

Підборідні,підщелепні, по ходу грудино ключично-сосковидного м`яза, над- і підключичні, аксілярні, пахові, стегнові, підколіні - не пальпуються.

М`язи.

Загальний розвиток задовільний, тонус знижений.

При пальпації не болючі, без ущільнень, атрофій, пухлин не відмічається.

Щитовидна залоза не пальпується.

Кістки верхніх кінцівок симетричні.

Ліва нога ампутована до верхньої третини стегнової кістки

.Череп мезоцефалічної форми.

Деформацій хребта не спостерігається. Патологічної рухливості, болючості при рухах чи пальпації не спостерігається.

Суглоби. Правильної конфігурації, без випячувань.

Активні і пасивні рухи в повному обємі, болючості при пальпації і рухах немає.

Органи диханя.

Грудна клітка гіперстенічна, положеня лопаток семетричне.

Змішаний тип диханя.

Обидві половини грудної клітки приймають участь в акті дихання, частота дихання 16/ хв

Дихання ритмічне. При пальпації болючості не спостерігається. Втягування і випинання між реберних проміжків при дихані не відмічається. З

адишка відсутня, дихальна екскурсія легень складає 6см по l. Clavicularis media.

Патологічний тип дихання відсутній.

При пальпації грудної клітки - еластична, болючість в міжребер’ях і вздовж ребер відсутні, шум тертя плеври не відчувається.

Голосове тримтіня дещо підсилене з обох боків.

При порівняльній перкусії спостерігається ослаблений легеневий звук на семетричних ділянках грудної клітки.

Висота стояня верхівок спереді на 3см. вище ключиці; ззаду на рівні отистого відростка VII-шийного хребця.

Ширина полів Креніга з обох сторін 5см.

Нижні межі легень

№ Топографічні лінії Справа Зліва

1. L. Parasternalis V. Міжреберя. - # -

2. L. Mediaclavicularis VI. ребра - # -

3. L. Axilaris ant. VII.ребра VII.ребра

4. L. Axsilaris med. VIII. ребра VIII.ребра

5. L. Axsilaris post. IX. ребра IX.ребра

6. L. Scapularis X. ребра X.ребра

7. L paravertebralis ост.відросток ост.відросток

XI.хребця XI. хребця

Дихальна екскурсія легень по L. Axsilaris posterior.3см. .

При аускультації легень над симетричними ділянками вислуховується ослаблене везикулярне дихання.

Хрипи і тертя плеври не вислуховується.

Над гортан’ю і трахеєю вислуховується бронхіальне дихання.

Органи кровообігу.

Пульс на обох променевих артеріях 84 уд/хв., ритмічний задовільного наповненняий і напружения.

Артеріальний тиск на плечовій артерії 130/80мм. Рт. Ст.

Верхівковий поштовх виявляється при пальпації у 5 міжребері на 2,5с досередини від середньоключичної лінії, площею 3см.

Пульсація в ділянці яремної вирізки та в епігастральній ділянці відсутня.

Межі відносної серцевої тупості.

Права - в IV міжребері на 1см назовні від правого краю грудини

Ліва - вV міжребері на 1см назовні від mediaclavicularis sinistra.

Верхня – верхній край III ребра по L. Parasternalis sinistra.

Межі абсолютної серцевої тупості.

Права – По лівому краю грудини в IV міжребері.

Ліва – на 1см. до середини по L. Mediaclavicularis sinistra в Vміжребері.

Верхня – верхній край IV ребра по L. Parasternalis sinistra.

Тони серця звучні, у всіх точках вислуховування. Діяльність серця ритмічна.

Паталогічних тони чи шуми не вислуховуються.

Шум тертя перикарду відсутній.

Шлунково – кишковий тракт.

Живіт незначно збільшений в обємі за рахунок надмірного розвитку підшкірно – жирової клітковини.

Видима перестальтика відсутня, передня черевна стінка приймає участь в акті дихання, болі при цьому немає.

Болі при кашлі відсутні.

При пальпації живіт м¢який, безболісний.

Симптоми подразненя очеревини відємні.

Периатальтика вислуховується на всьму протязі.

ГЛИБОКА МЕТОДИЧНА КОВЗНА ПАЛЬПАЦІЯ.

При глибокій ковзній методичній пальпації по Образцову-Стражеско.:

Сигмовидна кишка пальпується у лівій здухвинній ділянці у вигляді гладкого неболючого циліндра, який легко зміщується, діаметром близько 2-х см. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді гладко – еластичного циліндра діаметром близько 3см, рухомого і неболючого.

Черевоподібний відросток. Не пальпується.Висхідна, нисхідна та попереково-ободова кишки пальпуються відповідно у правій і лівій здухвинній ділянках у вигляді еластичних тяжів, дещо рухливі, неболючі, не бурчать, діаметром близько 1 см. Попереково-ободова кишка пальпується по обидва боки від середньої лінії живота, нижче великої кривизни шлунка у вигляді дугоподібного циліндра, помірної щільності, товщиною 2см.Рухома неболюча, злегка бурчить.

Інфільтрати не пальпуються.

Шлунок.

Нижня межа шлунка знаходиться на 3см вище пупка .

Велика кривизна шлунка пальпується у вигляді мякого еластичного циліндра дугоподібної форми.

Воротар знаходиться в трикутнику,який утворений :від середньої лінії справа - нижній край печінки, серединна лінія тіла і поперечною лінією, проведеною на 4см вище пупка. Пальпується у вигляді тяжа, слабо бурчить.

Характер перкуторного звуку в різних ділянках живота не змінений.

Вільної рідини в черевній порожнині перкуторно не виявлено.

ПЕЧІНКА.

Епігастральна пульсація, “голова медузи”, відсутня.

Нижнй край печінки при пальпації м¢який, гладкий і не болючий, виступає із –під реберної дуги на 1см. .

При перкусії верхня межа печінкової тупості знаходиться на рівні:

А) верхнього краю VI ребра по L.parasternalis dexstra.

Б) на рівні VI ребра по L. Mediaclavicularis dexstra.

В) на рівні VII ребра по L. Axilaris anterior.

ЖОВЧНИЙ МІХУР - не пальпується.

ПІДШЛУНКОВА ЗАЛОЗА – не пальпується.

СЕЛЕЗІНКА – не пальпується

Від огляду пря ¢мої кишки та заднього проходу хворий відмовився

ПАХОВИЙ КАНАЛ -

без особливих змін. Стан пупка – втягнутий.

Витягуваня в ділянці білої лінії живота не відмічається.

СЕЧОВИДІЛЬНА СИСТЕМА:

Нирки не пальпуються.

Больові точки відсутні.

Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків.

Сечовий міхур при пальпації не болючий.

Сечопуск вільний, не болючий, 6-7 разів на добу, вночі відстній.

НЕРВОВА СИСТЕМА

Реакція зіниць на світло пряма, співдружня.

Ністагм не визначається.

Больова, тактильна, температурна та інші види чутливості збережені,одинакові на симетричних діляках тіла, крім діляки правої ступні, де зазначені види чутливості значно ослаблені.

Зони гіперестезії відсутні.

Парезів, паралічів немає.

Ригідність потиличних м’язів не спостерігається.

Симптом Керніга негативний.

Менінгеальні знаки від’ємні.

В позі Ромберга стійкий.

Відмічається червоний дермографізм, що з’являється через 10с і зникаєчерез 40с

МІСЦЕ ЗАХВОРЮВАННЯ

Шкіра рожево-ціанотичного кольору, що свілчить про важку ішемію кінцівки, блискуча, холодна, з відсутнім волосяним покривом.

Деформація стопи – плоскоступість,гачкоподібні пальці, виступаючі головки плюсневих кісток.

Наявні виразки, по типу акральних некрозів (виразки глибокі, з нагноєнням та ураженням кісткової тканини) , що відповідає ІІІ ст. розповсюдження гнійно-некротичного процесу), в місцях найбільшого тиску (на медіальному та латеральному краях та тилі стопи

Нігтьові пластинки атрофічні, деформовані, потовщені.

Спостерігається гіперкератоз, особливо виражений в ділянці стоп.

Наявяні множинні тріщини шкіри.

Виразки у вигляді акральних некрозів.

Пульсація на задньогомілковій ітильній артеріях стопи значно ослаблена. Больова, тактильна, температурна чутливість збережені,одинакові в ділянці правої ступні, значно ослаблена.

Попередній діагноз:

На основі:

Скарг хворого - на нестерпний біль в правій нозі, наявність виразок на медіальному та латеральному краях та тилі стопи , деформація стопи, множинні тріщини шкіри. чутливості різке зниження чутливості, особливо в ділянці стопи ,затерпання. А також поганий зір, загальну слабкість, швидку втому, сухість в роті.

Даних anamnesis morbi:

Хворіє на цукровий діабет з 12- річного віку. Постійно лікується інсуліном. З 25-річного віку помітив зниження гостроти зору. У віці 34роки вперше помітив виразки на лівій нозі. Лікування в домашніх умовах було неефективним, виникло нагноєння виразок. В 1969р. Була проведена “висока” ампутація лівої ноги. Протягом останнього місяця з’явились виразки на медіальному та латеральному краях та тилі стопи,

Даних об’єктивного обстеження locusmorbi:

Шкіра рожево-ціанотичного кольору, що свілчить про важку ішемію кінцівки, бликуча, холодна, звідсутнім волосяним покривом.

Деформація стопи – плоскоступість,гачкоподібні пальці, виступаючі головки плюссневих кісток.

Наявні виразки, по типу акральних некрозів (виразки глибокі, з нагноєнням та ураженням кісткової тканини) , що відповідає ІІІ ст. розповсюдження гнійно-некротичного процесу), в місцях найбільшого тиску( на медіальному та латеральному краях та тилі стопи

Нігтьові пластинки атрофічні, деформовані, потовщені.

Спостерігається гіперкератоз, особливо виражений в ділянці стоп.

Наявяні множинні тріщини шкіри.

Виразки у вигляді акральних некрозів.Пульсація на задньогомілковій ітильній артеріях стопи значно ослаблена. Больова, тактильна, температурна чутливість збережені,одинакові в ділянці правої ступні, значно ослаблена,

Можна поставити попередній діагноз:

Цукровий діабет І тип,. Діабетична стопа справа ІІІ ст., змішана форма

ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ:

-загальний аналіз крові

- загальний аналіз сечі

- аналіз крові на цукор

- біохімічний аналіз крові

- реовазографія

- капіляроскопія

- термометрія шкіри стоп, гомілок

- сонографічна доплерографія судин

- ангіографія

- рентгенографія стоп у двох проекціях

- бактеріоскопія нативного матеріалу з вираззок, забарвленого по граму ( ідентифікація збудника)

- проби на чутливість мікрофлори до антибактеріальних препаратів.

- Консультація окуліста

Дані лабораторних методів дослідження

15 .01.01Загальний аналіз крові:

НВ-100г/л

Е- 3.49 Т/л КП – 0.9 Lе- 4.6 Г/л е-0, п- 5%, с – 68%, л- 21%, м- 6%. ШОЕ –10 мм/год

аналіз крові на цукор

15 .01.01- глюкоза –8.75 ммоль/л

16 .01.01- глюкоза –8.0 ммоль/л

18.01.01- глюкоза –8.12 ммоль/л

21.01.01- глюкоза –6.8 ммоль/л

23.0101- глюкоза –5.85 ммоль/л

15 .01.01біохімічний аналіз крові

білірубін загальний-19.63 ммоль/л

сечовина-3.14ммоль/л

креатинін-0.074 ммоль/л

білок – 73.2 г/л

15.01.01 загальний аналіз сечі

к-сть- 130 мл

колір – жовтий

прозорість - прозора

реакція –слабокисла

Е – 3-4 в п/з

Lе – 6-8 в п/з

епітелій- плоский помірна к- сть

солі-уратів невел к-сть

цукор не знайдено

білок-0.183г/л

ацетон-не знайдено

18.01.01 загальний аналіз сечі

к-сть- 120 мл

колір – жовтий

прозорість - прозора

реакція –слабокисла

Е – 2-3 в п/з

Lе –5- 6 в п/з

епітелій- плоский помірна к- сть

солі-уратів невел к-сть

цукор не знайдено

білок-0.18г/л ацетон-не знайдено

Консультація окуліста

Точкові крововтливи і вогнища помутніння сітківки навколо диску зорового нерва і в ділянці жовтої плями.

Д-з : Проста діабетична ретинопатія

Клінічний діагноз

На основі: Скарг хворого - на нестерпний біль в правій нозі, наявність виразок на медіальному та латеральному краях та тилі стопи , деформація стопи, множинні тріщини шкіри. чутливості різке зниження чутливості, особливо в ділянці стопи ,затерпання. А також поганий зір, загальну слабкість, швидку втому, сухість в роті.

Даних anamnesis morbi:

Хворіє на цукровий діабет з 12- річного віку. Постійно лікується інсуліном. З 25-річного віку помітив зниження гостроти зору. У віці 34роки вперше помітив виразки на лівій нозі. Лікування в домашніх умовах було неефективним, виникло нагноєння виразок. В 1969р. Була проведена “висока” ампутація лівої ноги. Протягом останнього місяця з’явились виразки на медіальному та латеральному краях та тилі стопи,

Даних об’єктивного обстеження locusmorbi:

Шкіра рожево-ціанотичного кольору, що свілчить про важку ішемію кінцівки, бликуча, холодна, звідсутнім волосяним покривом.

Деформація стопи – плоскоступість,гачкоподібні пальці, виступаючі головки плюссневих кісток.

Наявні виразки, по типу акральних некрозів (виразки глибокі, з нагноєнням та ураженням кісткової тканини) , що відповідає ІІІ ст. розповсюдження гнійно-некротичного процесу), в місцях найбільшого тиску( на медіальному та латеральному краях та тилі стопи

Нігтьові пластинки атрофічні, деформовані, потовщені.

Спостерігається гіперкератоз, особливо виражений в ділянці стоп.

Наявяні множинні тріщини шкіри.

Виразки у вигляді акральних некрозів.

Пульсація на задньогомілковій ітильній артеріях стопи значно ослаблена. Больова, тактильна, температурна чутливість збережені,одинакові в ділянці правої ступні, значно ослаблена,

Даних лабораторних методів дослідження

15 .01.01Загальний аналіз крові:

НВ-100г/л

Е- 3.49 Т/л

КП – 0.9

Lе- 4.6 Г/л е-0, п- 5%, с – 68%, л- 21%, м- 6%. ШОЕ –10 мм/год

аналіз крові на цукор

15 .01.01- глюкоза –8.75 ммоль/л

16 .01.01- глюкоза –8.0 ммоль/л

18.01.01- глюкоза –8.12 ммоль/л

21.01.01- глюкоза –6.8 ммоль/л

23.0101- глюкоза –5.85 ммоль/л

15 .01.01біохімічний аналіз крові

білірубін загальний-19.63 ммоль/л

сечовина-3.14ммоль/л

креатинін-0.074 ммоль/л

білок – 73.2 г/л

15.01.01 загальний аналіз сечі

к-сть- 130 мл

колір – жовтий

прозорість - прозора

реакція –слабокисла

Е – 3-4 в п/з

Lе – 6-8 в п/з

епітелій- плоский помірна к- сть

солі-уратів невел к-сть

цукор не знайдено

білок-0.183г/л

ацетон-не знайдено

Консультація окуліста

Точкові крововтливи і вогнища помутніння сітківки навколо диску зорового нерва і в ділянці жовтої плями.

Д-з : Проста діабетична ретинопатія

Можна поставити Клінічний діагноз

Цукровий діабет І тип, середнього ступеня важкості. Діабетична стопа справа ІІІ ст., змішана форма, проста діабетична ретинопатія, діабетична нефропатія ІІст, діабетична переферійна нейропатія

Лікування

Лікування –консервативне.

Основні напрямки:1.Досягнення компенсації ЦД:

-дієтотерапія( виключення легкозасвоювальних вуглеводів)

-інсулінотерапія та прийом цукрознижувальних препаратів

-дозоване фізичне навантаженн

-вітамінотерапія( віт. групи А, В, Е, С, РР)

- детоксикаційна терапія

- антисклеротична терапія( холестерамін, пармідин)

- корекція системи реології( під контролем згорртання ркрові – фраксіпарин, гепарин)

- антиагрегантна терапія( аспірин – ¼ т / добу)

- ангіопротектори( солкосерил, трентал)

Лікування ССД проводиться з урахуванням етіопатогенетичних факторів, ммоль/л клінічної форми, поширеності гнійно-некротичного процесу, характеру мікрофлори.

В основі лікування всіх клінічних форм ССД лежить адекватна компенсація вуглеводневого обміну з допомогою інсуліну ( чи інсулінів) за загально прийнятими методиками та розвантаження кінцівки.Для лікування нейропатичного набряку доцільно застосовувати симпатоміметичні препарати, зокрема ефедрин чи ізадрин. Не існує єдиної думки стосовно лікування остеоартропатії Шарко. Найефективнішим є консервативне лікування, яке включає довготривалу імобілізацію ,терапію нестероїдними протизапальними препаратами(індометацин).Хірургічне лікування не єфективне,а, можливо,і не показане. Лікування нейропатичної виразки і лікувальна тактика залежить від інфікування виразки та поширеності гнійно-некротичного процесу Увипадках поверхневої виразки безклінічних проявів інфікування показана обробка мозоля, накладання спеціальних пов’язок, іммобілізація стопи, використання спеціального ортопедичного взуття. При інфікованій виразці (ІІ-ІІІ ст поширеності гнійно – некротичного процесу) – хірургічне лікування:

-радикальна хірургічна обробка гнійно- некротичного вогнища з урахуванням анатомічних особливостей будови ступні, локалізації і поширеності процесу, ампутація пальця чи пальців.

-тарзометатарзальна ампутація з раннім закриттям (2 -ий – 5–ийдень після радикальної хірургічної обробки гнійно- некротичного вогнища) рани місцевими тканинами чи аутодермальними клаптями по Тіршу.

У випадках поширеного гнійно- некротичного вогнища і декомпенсованої фази цукрового діабету, хірургічне лікування доцільно проводити в декілька етапів:

-розкриття гнійного вогнища,

- радикальна хірургічна обробка,

- рання аутодермопластика.

Глибокі гнійно- некротиі ураження з поширенням на кістки (ІІІ – V cт) є загрозливим симптомом стосовно можливої ампутації.

При ішемічній діабетичній стопі IV – V ст. важливим моментом у виборі хірургічної тактики є дослідження переферичного кровопостачання. Судинна реконструктивна операція, яка показана при IV ст. ураження, дозволяє знизити частоту високих ампутацій.

Після відновлення кровопостачання обов’язковим є :

-видалення гангренозно змінених тканин та кісток,

- раннє закриття рани аутодермальними клаптями.

У випадках змішаної форми синдрому стопи діабетика III – IV ст., з переважанням нейропатії , хірургічна тактика такаж як і при нейропатичній інфікованій виразці.

У випадках змішаної форми синдрому стопи діабетика III – IV ст., з переважанням судинної ішемії хірургічна тактика, на жаль, не “ на користь” пацієнта. “Обмежені “ та “малі” ампутації на стопі малоефективні.В таких випадках необхідно ставити питання про ампутацію кінцівки на рівні адекватного кровопостачання.

Лікування діабетичної інфікованої виразки, обмеженої та поширеної гангрени стопи, без сумніву, повинно включати судинні препарати, дезінтоксикаційну терапію, в тому числі із застосуванням ентеросорбції, антибактеріальні препарати, імуномодулятори.

З антибактеріальних препаратів препаратами вибору є цефалоспорини ІІ - ІІІ покоління, фторхінолони, напівсинтетичні пеніциліни в поєднанні з препаратами групи імідазолів.Шляхи введення антибактеріальних препаратів різні:

-ентеральний, -в/в, -в/м,-місцевий, в тому числі і внутрішньоартеріальний у стегнову артерію.

Важливм є також місцеве лікування з використанням антисептиків, у тому числі і мазей на водорозчинній основі, сорбентів, ферментів таспеціальних перев’язочних матеріалів.

Етіопатогенез даного захворювання

ЦД є гетерогенним захворюванням, в патогенезі якого беруть участь слідуючі фактори:

-функціональна здатність інсулярного апарату підшлункової залози,

-секреція інщих гормонів

-чутливість тканин до інсуліну з можливим розвитком «відносної інсулінової недостатності».

Діабетичні ангіопатії є найчастішим ускладненням діабету і за своїм походженням є атеросклеротичними.

Синдром стопи діабетика не є обов’язковим ускладненням цукрового діабету. Лікар і хворий разом можуть попередити це ускладнення і ампутацію кінцівки вчасною і адекватною інсулінотерапією.

Синдромом стопи діабетика називають комплекс морфологічних та функціональних змін стопи у хворих на цукровий діабет.

У розвитку діабетичних стоп мають місце вплив трьох негативних факторів:

- переферичної нейропатії,

- атеросклеротичного ураження магістральних судин

- мікроангіопатії,Інфекція є супутнім фактором по відношенню до нейропатичних розладів та змін крокообігу.

Нейропатія є причиною розвитку трьох основних її форм:

- нейропатичної виразки,

- остеоартропатії з наступним розвитком суглоба Шарко)

- нейропатичного набряку

Деструктивні зміни можуть прогресувати, викликаючи виражену дкформацію стопи та неболючі, в зв’язку з недостатньою пропріорецепцією , зумовленою нейропатією, спонтанні переломи кісток, з наступним розвитком суглоба Шарко.

До факторів ризику в розвитку діабетичної виразки відносять:

-недостатньо компенсований ЦД ( неадекватна інсулінотерапія),

- переферична нейропатія

- зміни переферичного крокообігу,

- діабетична виразкаи в анамнезі,

- артропатія Шарко,

- наявність мозолів,

- зниження гостроти зору

- похилий вік

профілактика захворювання

Первинна профілактика включає в себе розробку і впровадження заходів, направлених на виявлення людей з достовірними класами, сприяючи розвитку захворювання і по можливості їх усунення. Дотримання населення здорового спосубу життя, а саме: усуненя незбалансованого харчування, малорухомого способу життя, стресових ситуацій, нормолізація маси тіла.

З профілактичної точки зору необхідно пам¢ятати про цілий ряд “діабетогених лікарських препаратів” (глюкокортикоїди, контрацептиви, катехоламіни, В- адреноблокатори, діуретики), деякі гіпотензивні ( клофелін, гемітон, бринальдикс), психоактивні речовини (амінази, галоперідол, амітриптилін), анальгетики, антипіретики.Недопустимий безконтрольний прийом цих препаратів, а при презначенні періодично контролювати рівень глікемії, рекомендувати обмежити прийом рафінованих вуглеводів, а особливо хворим з фактором ризику діабету.

Вторинна профілактика зводиться до можливого більш ранього виявлення захворювання (на стадій порушення толерантності до глюкози), стійкому підтриманні мініфестного діабету, а також попередження розвитку, ранньої діагностики і лікуванню діабетичних ангіопатій.

Третинна профілактика, цепопередження або затримка розвитку гострих і хронічних ускладнень, які призводять до інвалідності і смерті хворих.

Використана література

д.м.н., проф., В,О, Шідловський д.м.н., проф. М. О. Ляпіс

к.м.н. П.О. Герасимчук

к.м.н. І.І. Чонка

к.м.н. А.І. Прокопчук

к.м.н. Н.Я. Гулька

к.м.н. Ю.Ю. Мацюк

Синдром стопи діабетика . Клініка. Діагностика. Лікування. Профілактика.(методичні рекомендації)

М.М.Франчук;

Цукровий діабет ;

( лекція)

Тернопіль “Медична академія”.1997.

А.С.Ефимов; Диабетические Ангиопатии /Москва «Медицина» 1989.

А .С.Ефимов, Н.А.Скробонская;

Клиническая Диабетология

/ Киев «Здоров¢я «, 1998.

А.Г.Мазоввецкий, В.К. Великов

/ Сахарный Диабет,

Москва «Медецина» 1987.

ТЕМЕРАТУРНИЙ ЛИСТОК.