Історія хвороби: хронічний холецистохолангіт

I. Загальні відомості про хвору дитину (praefatio).

Прізвище: Ім’я: Максим

По-батькові: Олегович

Вік дитини: 7 років

Дата і місце народження: 23.03.94, м. Тернопіль.

Адреса проживання:

Дані про батьків:

мати: Ольга Зиновіївна, 32 років, викладач ТДТУ

батько: Олег Васильович, 34 років, інспектор на Тернопільській митниці.

Дитячий заклад, що відвідує дитина: Тернопільська міська школа №11.

Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина: дільничного педіатра.

Дата вступу в клініку: 14.03.2001р.

ІІ. Скарги хворого (milestia aegrotti) при поступленні.

Основні скарги: на біль у правому підребер’ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, нечасте блювання; підвищення температури тіла до 37,8 °С.

Другорядні скарги: на головний біль, швидку втомлюванність, загальну слабкість, знижений апетит.

Скарги хворого на день курації: на біль у правому підребер’ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидку втомлюванність, знижений апетит, загальну слабкість.

ІІІ. Анамнез захворювання (Anamnesis morbi).

Хворіє протягом 8 місяців. Захворювання починалося поступово, з появи періодичних болей в правому підребер’ї ниючого характеру, особливо після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, нудоти, гіркоти у роті. Після вступу в школу дитина харчується нерегулярно, є погрішності в харчуванні ( часто всухом’ятку, пристрасть до гострих і смажених страв).

У сім’ї подібним захворюванням не хворіють. Хлопчик до вступу в клініку не обстежувався. Лікування не отримував.

Тиждень тому з’явилися болі в правому підребер’ї ниючого характеру, нудота, блювання, підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидка втомлюванність. Дільничим педіатром хлопчик був направлений в ТОДКЛ на стаціонарне лікування.

IV. Анамнез життя (Anamnesis vitae).

Акушерський анамнез.

Обстежуваний є першою дитиною в сім’ї від першої вагітності, перших пологів. Вік матері на час вагітності: 25 років. Гестози, екстрагенітальну патологію, перенесені гострі інфекційні захворювання, вживання медикаментів під час вагітності заперечує. Під час вагітності умови праці та побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички мати хлопчика заперечує (куріння, вживання спиртних напоїв, наркотиків). Харчувалася в домашніх умовах 3-4 рази на день. Вагітна знаходилась під спостереженням у жіночій консультації. Допологові патронажі не проводилися.

Характеристика пологів: термінові, без медикаментозної стимуляції і акушерських щипців. Навколоплідні води чисті, без запаху.

Дитина народилась доношеною, відразу закричала, без ознак асфіксії. Маса – 3 500кг, ріст – 51 см, окружність грудної клітки –32 см, окружність голови 34 см.

Період новонародженості протікав без особливостей. Пупковий залишок відпав на 5 день. На момент виписки з пологового будинку пупкова ранка зажила. Транзиторні стани протікали без особливостей. Дитина була виписана з пологового будинку на 8 день.

Харчовий анамнез. До грудей прикладена дитина була через 3 години після пологів, ссала активно. Хлопчик знаходився на природньому вигодовуванні до трьох місяців життя, а потім був переведений на штучне вигодовування (суміш "Малютка"). Харчові добавки та прикорми вводились в належні строки.

Фізичний розвиток дитини за віковими періодами.

Фізичний розвиток дитини по вікових періодах проходив згідно віку:

Психомоторний розвиток дитини також проходив згідно віку:

В 4 місяці почала фіксувати голівку, 6 місяців - сідати, 7 місяців - плазувати, 8 місяців - стояти, 11 місяців - ходити, подальший розвиток рухової функції був нормальний.

Аукати почала в 3 місяці, вимовляти склади в 7 місяців, слова – 11 місяців, на даний час дитина добре говорить, мова виразна, запас слів достатній.

Для школярів:

в школі навчається добре. Спортом не займається. Зі слів матері хлопчик з 3 років часто хворів простудними захворюваннями, травм і операцій не мав. Останнім захворюванням хлопчика, що передувало даній хворобі, був грип.

Профілактичні щеплення проводились згідно календаря щеплень.

Алергологічний анамнез:

наявна алергічна реакція на бісептол. Наявність алергічних захворювань у його батьків та родичів мати хворого заперечує.

Епідеміологічний анамнез:

контакти з інфекційними хворими чи з хворими з клінічно схожими захворюваннями заперечує. Стан здоров’я осіб, з ким спілкувалася дитина, задовільний. Зі слів матері, хлопчик дотримується санітарно-гігієнічних правил.

Сімейний анамнез:

стан здоров’я батьків задовільний. Вік матері – 32 роки. Була одна вагітність, закинчилась фізіологічними пологами. В сім’ї одна дитини. Зі слів матері, вона хворіла на грип та інші простудні завхворювання. В дитинстві перенесла краснуху. Захворювання на даний час та шкідливі звички заперечує. На даний час працює викладачем в ТДТУ.

Вік батька – 34 роки. Стан здоров’я задовільний. Наявна шкідлива звичка – тютюнопаління. На даний час батько працює на Тернопільській митниці.Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина живе з батьками. Відвідує середню школу. Вдома дитину виховували батько та мати разом. Дитина має окрему кімнату та окреме ліжко. Хлопчик забезпечений білизною та одягом згідно сезону. Режиму дня в сім’ї дотримуються. Тривалість сну хлопчика – 9 годин. Фізичне та учбове навантаження – помірне.

Генетичний анамнез:

V. Суб’єктивне обстеження (Status paesens subjectivus).

Шкіра, слизові оболонки, додатки шкіри.

Шкіра блідо-рожевого кольору, без висипань. Слизові оболонки рожеві без висипань. Склери субектеричні, ясна блідо-рожеві. Язик обкладений білими нашаруваннями.

Пітливість не підвищена.

Ріст волосся розвинений за чоловічим типом. Волосся міцне, еластичне.

Нігті звичайного вигляду, рожевого забарвлення.

Підшкірна жирова клітковина розвинена задовільно, розпреділена рівномірно. Ущільнення підшкірної основи відсутні.

Периферичні лімфатичні вузли.

Болючості в місцях розміщення переферичних вузлів і припухань в цих ділянках не має, колір шкіри над ними не змінений.

Кістково-суглобова система.

Болі в кістках і суглобах хворого не торбують. Скутості в суглобах, деформації суглобів і обмеження рухів у суглобах не відмічається.

М’язова система.

М’язового безсилля, асиметрії м’язів, болючості і затвердіння в м’язах не має. Некоординовоні рухи відсутні. Тремору кінцівок і судом не спостерігається.

Серцево-судинна система.

Болі в ділянці серця, за грудиною, серцебиття хворого не торбують. Головного болю, запаморочення, мерехтіння перед очима, шуму у вухах і ознак недостатності кровообігу, таких як, задишка, втомлюваність, зміна апетиту, схуднення, сповільнення росту не має. Задишково-ціанотичні напади не спостерігаються.

Органи дихання.

Кашель, виділення харкотиння, кровохаркання, задишка, ядуха відсутні. Ціаноз носогубного трикутника не спостерігається. Болі в грудній клітці не торбують. Голос нормальний. Деформації грудної клітки не спостерігаються. Нежить, виділення з носа і носові кровотечі відсутні. Дихання через ніс вільне. Неприємного запаху з рота і носа немає.

Травна система.

Апетит знижений, наявні болі в правому підребер’ї, помірної інтенсивності, ниючого характеру, після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, гіркий присмак у роті. Відрижки немає. Нудота, нечасте (дворазове) блювання після їжі. Печія відсутня. Ковтання не порушене. Випорожнення оформлені, звичайного кольору 1 раз на добу, без домішок; болі при дефекації відсутні.

Сечовидільна система.

Болі в попериковій ділянці не торбують. Набряки відсутні. Сечопуск вільний, безболючий, 4-6 разів на добу. За добу виділяється до 1200 мл сечі, солом’яно-жовтого кольору, без домішок слизу, крові. Нетримання сечі хворий заперечує. Набряки відсутні.

Ендокринна система.

Підвиченої збудливості та дратівливості не спостерігається. Неспокійний сон, підвищену пітливість, емоційний неспокій, серцебиття, утруднення при ковтанні, диханні хворий не відмічає.

Збільшення щитовидної залози, витрішкуватості очей, тремору рук, дратівливості, плаксивості не спостерігається. Апетит нормальний, спрага відсутня. Запаху ацетону з роту не відчутно. Маса і зріст нормальні, статевий розвиток відповідає віку.

Нервова система.

Хворий спокійний, здатний зосередитись на розмові. Настрій веселий. Сон нормальний. Сонливості і безсоння не має. Головні болі, головокружіння, шум в голові, запаморочення відсутні. Парезів, паралічів, м’язевої слабкості, порушень координації не має. Пам’ять збережена. Мова розбірлива, відповідає віку. Судоми, спазми м’язів, нудота і блювота не спостерігаються. Вегетативна система: хворий заперечує похолодання кінцівок, відчуття “повзання мурашок” і гусячу шкіру. Болі в кістках, м’язах, суглобах, слабкість в кінцівках, заніміння відсутні. Відчуття смаку, запаху збережені. Тактильна чутливість не змінена. Слух не змінений, зір збережений.

VІ. Об’єктивне обстеження хворого

(Status praesens obgectivus)

Загальний стан хворого середньої важкості, свідомість ясна. Поведінка хворого адекватна. Положення в ліжку активне. Тип конституції нормостенічний.

Тілобудова нармальна.

Розрахунок антропометричних індексів та коефіцієнтів.

Індекс вгодованості Чулицької: 13 см

Індекс пропорційності Чулицької: 62=61=67

Індекс Ерісмана: 1 см

ІндексТура: 54/61

Коефіцієнт фізичного розвитку Q: 98

Проаналізувавши вищевказані показники можна зробити висновок, що суттєвих відхилень від норми не спостерігається.

Шкіра, видимі слизові оболонки, додатки шкіри.

Шкіра блідого кольору, висипів на шкірі та слизових немає. Стан шкіри в природніх складках, на сідницях, в промежині нармальний. Поверхня шкіри м’яка. Шкіра чиста, без первинних і вторинних елементів. Гнейс на волосяній частині голови відсутній. Еластичність і вологість шкіри збережена. Шкіра однакова тепла на дотик на симетричних ділянках тулуба і кінцівках.Ріст і розвиток волосся нормальні, локальне чи тотальне облисіння відсутні. розвиток брів та вій задовільні, волосся еластичне і блискуче. Нігті досягають краю фаланг, звичайної форми, колір блідий, неламкі. Потовщення, плями, вищербленість вільного краю, наявність поперекової посмугованості не спостерігається.

Дермографізм червоний, виникає на 20 с.

Чутливість шкірних покривів (температурна, тактильна, больова) збережені.

Стан капілярів задовільний, проба щипка, молоточковий симптом негативні.

Слизова оболонка ротової порожнини, ясен блідо-рожевого кольору, волога, без висипань. Кровоточивості, набряклості, пліснявки не відмічається.

Кон’юктива очей блідо-рожевого кольору, без ін’єкції судин, виділень не спостерігається. Склери без крововиливів.

Підшкірна жирова основа:

Товщина складки по боках від пупка становить 1,5 см. По боках грудини на рівні сосків – 1,5 см. Під кутами лопаток – 1 см. На плечах – 1 см. На стегнах – 1 см.

Підшкірна клітковина рівномірно розподілена, не ущільнена, не болюча, не інфільтрована. Склереми і склередеми не відмічається. Набряки та пастозність на обличчі, ступнях, поперику, калитці – відсутні. Тургор м’яких тканин збережений. Вільна рідина в черевній порожнині відсутня.

Лімфатична система:

Лімфатичні вузли: потиличні, в області сосцевидного відростка, підборідні, передньошийні, задньошийні, підключичні, локтьові, торакальні, підколінні не пальпуються. Підщелепні, пахові і аксілярні лімфатичні лімфовузли пальпуються у вигляді невеликої гладкої горошини, не болючі, не спаяні з оточуючими тканинами, колір шкіри над ними не змінений.

Мигдалики не виходять за краї дужок, слизова блідо-рожевого кольору, без крововиливів, осуга відсутня.

м’язова система:

М’язи рівномірно розвинуті, симетричні, тонус збережений. Функціональна здатність м’язів нормальна, рухи можливі в повному об’ємі, парезів та паралічів не виявлено. М’язева сила достатня, м’язи неушкоджені. При пальпації неболючі. Ущільнень, затвердінь в м’язах при пальпації не виявлено. Симптом Маслова, Шлезінгера, феномени Люста, Труссо від’ємні.

Кісткова система:

Обвід голови 54 см, величина черепа відповідає віку. Форма голови мезоцефалічна. Потилиця не плеската, горбів немає. Зуби в задовільному стані.

Зубна формула:

м – молочний; 0 – відсутність

п – постійний

Величина епідгастрального кута дорівнює 90°. Форма грудної клітки циліндрична. Деформації грудної клітки відсутні.

Деформації та викривлень хребта не виявлено. Форма спини нормальна, постава добра. Деформація, гіпоплазія кісток таза – відсутні. Кістки верхніх та нижніх кінцівок симетричні, не деформовані, аномалій розвитку немає . Наявність плоскостопості не виявлено.

Пальпація: консистенція щільна, поверхня гладка, болючості, деформацій і дефектів не відмічається.

Перкусія: болючості при перкусії не відмічється.

Суглоби.

При огляді: форма і розміри нормальні, набряків над суглобами, деформацій не відмічається, колір шкіри над суглобами та навкруги блідо-рожева.

Пальпація: болючість суглобів та навколосуглобових тканин відсутня, зміни температури не відмічається.

Амплітуда пасивних і активних рухів в межах норми.

Серцево-судинна система:

При огляді серцевого горба немає, поштовх верхівки серця не відмічається. Пульсація сонних артерій, набрякання шийних вен та венозної пульсації не відмічається. Симптом Моссе негативний. Розширення поверхневих вен в ділянці серця не спостерігається.

Пальпація: верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по лівій сосковій лінії. Площа верхівкового поштовху складає 3 х 3 см, помірної сили і висоти, позитивний. Котяче муркотіння відсутнє.

Пульс на променевих артеріях синхронний, ритмічний, частота 87 ударів на хвилину, помірного напруження, задовільного наповнення, достатньої величини.

Атеріальний тиск на плечовій артерії (мм.рт.ст.)

Максимальний – 110

Мінімальний – 75

Аускультація серця:

При аускультації серця вислуховуються І та ІІ тони. Тони чисті, приглушені, ритмічні. Наявність акцентів, розщеплень, роздвоєнь тонів не відмічається. Частота серцевих скорочень становить 87 д/хв. Перший тон найкраще вислуховується на верхівці серця, він довгий, низький. Другий тон найкраще вислуховується на основі серця, він короткий та високий. При аускультації серця вислуховується систолічний шум в ІІІ міжребер’ та в V точці. Позасерцеві шуми не прослуховуються. При аускультації судин (сонної, підключичної, стегнової артерії та яремних вен) шуми відсутні.

Дихальна система:

При огляді: забарвлення шкіри носогубного трикутника, нігтьових пластинок, дистальних частин кінцівок блідо-рожеве, без ознак ціанозу.

Висипань на шкірі та слизових оболонках губ не виявлено. Пінисті виділення в куточках рота відсутні. Кивальні рухи голови в такт диханню не спостерігаються.Носове дихання вільне. Виділення з носа відсутні. Сухі кірки і сторонні тіла в носових ходах не виявлені. Перенісся звичайне. Симптоми “губи трубача”, “гострого носа”, “тремтіння крил носа”, дихання “загнаного звіра” відсутні.

Огляд зіву: слизова оболонка ротової порожнини, зіву, мигдаликів блідо-рожева, без висипань, нашарувань, кровоточивості. Симптом “слизових доріжок” відсутній.

Голос дзвінкий. Кашель і задишка відсутні.

Огляд шиї: шия нормальної довжини, м’язи не беруть участі в акті дихання. Розширення та пульсація вен не спостерігається.

Огляд грудної клітки:

Огляд кінцівок. Акроціаноз відсутній, пальців у вигляді “барабанних паличок” і нігтьових пластинок у формі “годинникових скелець” не відмічається.

При пальпації:

Пальпаторно болючість при надавлюванні в ділянці гайморових та лобних пазух та кісткового каркасу не відмічається.

Деформація грудної клітки не виявляється. При пальпації міжреберних проміжків болючості та пастозності немає.

Грудна клітка резистентна. Голосове тремтіння рівномірне з обох боків.

Шум тертя плеври, плеску рідини, підшкірної емфіземи не відчувається.

Перкусія:

При порівняльній перкусії над легенями прослуховується ясний легеневий звук, симетричний з обох боків.

Топографічна перкусія легень:

Рухомість нижніх країв легень:

Висота стояння верхівок спереду – 2 см над ключицею. Ззаду на рівні остистого відростка VII шийного хребця.

Ширина полів Креніга справа і зліва – 4 см.

Аускультація:

При аускультації легень вислуховується везикулярне дихання. Хрипи відсутні. Шум тертя плеври, крепітація і плевроперикардіальний шум не вислуховуються. Бронхофонія не змінена.

Травна система:

Огляд ротової порожнини: слизова оболонка щік, піднебіння, десен, зіва, мигдаликів, заднтої стінки горлянки рожевого кольору, волога, без нашарувань. Слизова оболонка язика рожева, волога, обкладений білою осугою, сосочки добре виражені.

Зуби у нормальному стані, наявні молочні і постійні зуби.

Огляд живота: живіт округлої форми, бере участь в акті дихання, видима перистальтика відсутня. Обвід живота 58 см. Пупок без змін.

Огляд ануса: зяяння, випадіння слизової оболонки прямої кишки, тріщин, варикозного розширення вен немає.

Поверхнева пальпація: напруження м’язів передньої стінки живота, болючість, розходження прямих м’язів живота відсутні. Симптом Щоткіна-Блюмберга від’ємний. Болючість в точці Мак-Бурнея немає.

Глибока методична ковзна пальпація за Образцовим-Стражеско:

Сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді рухомого, неболючого, гладкого циліндра діаметром 2 см., який не бурчить.

Сліпа кишка пальпується в правій клубовій ділянці у вигляді циліндра товщиною близько 3 см, гладка, безболісна, малорухома, не бурчить. Поперечна ободова кишка пальпується на 2 см вище від пупка у вигляді м’якого циліндра, діаметром 2 см, досить рухома, неболюча, не бурчить. Висхідна ободова кишка пальпується в правій боковій ділянці живота у вигляді нерухомого, гладкого, неболючого циліндра діаметром 2,5 см., не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується у лівій боковій ділянці живота у вигляді м’якого циліндра товщиною близько 2 см, гладка, безболісна, не бурчить.

Пальпація великої кривизни шлунка:

Велика кривизна шлунка пальпується на 4 см вище пупка у вигляді валика, який лежить на хребті та по обидві сторони від нього. При пальпації не болючий, без видимої перистальтики.

Підшлункова залоза: не пальпуються. Симптом Мейо-Робсона – негативний.

Пальпація печінки: Нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см., він гострий, м’яко-еластичної консистенції, поверхня гладка, болюча. Симптом Ортнера позитивний. Симптоми Кера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського – негативні.

Селезінка: пальпаторно не визначається.

Перкусія живота:

При перкусії над черевною порожниною відмічається тимпанічний перкуторний звук. Ознаки балотування відсутні. Наявність скупчення вільної рідини в черевній порожнині методом флюктуації не відмічається. При аускультації над черевною порожниною прослуховується перистальтика кишечника. Випорожнення оформлені, звичайного кольору, один раз на добу, без патологічних домішок.

Сечовидільна система:

При загальному огляді: набряки на кінцівках, обличчі, крижовій ділянці, в низу живота не спостерігається. Запах сечі чи аміаку з рота не відчутно.

Випинання, почервоніння та пастозність в поперековій ділянці відсутні. Випинань нижньої частини живота немає.

Огляд зовнішніх статевих органів: обидві половини калитки симетрично розвинуті, запальних змін в ділянці крайньої шкірочки і не спостерігається, аномалій розвитку статевого члена не має.

Нирки не пальпуються.

Болючості при пальпації ділянки сечового міхура та в точках сечоводів відсутні. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Частора сечопуску в денний час – 6-7 разів, вночі – немає. Денне чи нічне нетримання сечі відсутнє. Болючості при сечопуску немає. Добовий діурез – 900 мл (норма 650-1000 мл).Ендокринна система:

вираз обличчя звичайний, передня поверхня шиї не потовщена, не деформована. Гірсутизм відсутній. Підшкірна жирова основа розвинена нормально.

Оцінка статевого розвитку: F0, L0, Ax0, P0, V0.

щитовидна залоза не пальпується.

Нервова система:

Свідомість ясна, повна, розвиток вищої нервової діяльності відповідає віку, інтелект нормальний. Емоційна настроєність позитивна, сон спокійний, апетит збережений. Добре контактує з іншими пацієнтами та лікарями. Відсутні стигми дизембріогенезу. Ширина очних зіниць нормальна, ністагму немає, зорове та слухове зосередження добре. Зіниці середньої величини, реакція на світло збережена і співдружна.

Моторні та психічні функції на час обстеження задовільні. Координація збережена. Болючості при натисканні на переферичні нерви не відмічається. Симптоми Ласега, Сікара, Мацкевича, Нері, посадки – негативні. Больова, тактильна, температурна та вібраційна чутливість збережена. Рогівковий, кон’юктивальний, глотковий, шкіри, черевні (верхній, середній та нижній сухожилкові) та надкістничні рефлекси збереженні. Ригідності потиличних м’язів немає. Симптоми Керніга та Брудзінського негативні.

Вегетативна нервова система:

Дермографізм червоний, виникає на 20 с, зникає через 2 хвилини. Не виступає над рівнем шкіри.

Рефлекс Даньїні-Ашера позитивний. Ортостатичний рефлекс негативний. Парези, паралічі, гіпотонії або гіперкінезії не відмічається.

VIІ. Попередній синдромальний діагноз .

Враховуючи скарги: на біль у правому підребер’ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, нечасте блювання; підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидку втомлюванність, загальну слабкість, знижений апетит;

Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 8 місяців, захворювання починалося поступово, з появи періодичних болей в правому підребер’ї ниючого характеру, особливо після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, нудоти, гіркоти у роті. Після вступу в школу дитина харчується нерегулярно, є погрішності в харчуванні ( часто всухом’ятку, пристрасть до гострих і смажених страв).

Дані анамнезу життя: є погрішності в харчуванні (пристрасті до гострих, жирних і смажених страв, харчується не регулярно, часто в сухом’ятку);

Дані суб’єктивного обстеженння: Склери субектеричні, язик обкладений білими нашаруваннями. Апетит знижений, наявні болі в правому підребер’ї, помірної інтенсивності, ниючого характеру, після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, гіркий присмак у роті. Нудота, нечасте (дворазове) блювання після їжі;

Дані об’єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої важкості, слизова оболонка язика суха, обкладений білою осугою, при пальпація печінки нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см., він гострий, м’яко-еластичної консистенції, поверхня гладка, болюча. Симптом Ортнера позитивний

можна запідозрити ураження травної системи і виставити наступні синдроми:

провідні синдроми:

- больовий (болі в правому підребер’ї помірної інтенсивності, ниючого характеру);

- диспепсичний (нудота, блювання, гіркота у роті);

другорядні синдроми:

- інтоксикаційний (загальне нездужання, в’ялість дитини, зниження апетиту);

- гіпертермії (температура тіла 37,8 °С).

VIIІ. План обстеження хворого.

I. Загальний аналіз крові.

II. Загальний аналіз сечі.

III. Біохімічний аналіз крові (Білок, Глюкоза, Білірубін, Сечовина, К+, Na+, Ca2+, Cl -, АлАТ, АсАТ).

IV.УЗД печінки

V. Кал на яйця глистів, ентеробіоз, лямблій

VI.ЕФГДС

VII.Дуоденальне зондування

VIII.Копрограма

IX. Результати додаткових методів обстеження та їх інтерпретація

І. Загальний аналіз крові (14.03.2001 р.):

ІІ. Загальний аналіз сечі (15.03.01 р.).

ІІІ. Біохімічний аналіз крові (15.03.01 р.):

IV.Дослідження калу на яйця глистів (15.03.01 р.): яєць глистів немає.

V. УЗД (16.03.01 р.):

Печінка збільшена, права доля 140 мм, паренхіма підвищеної ехогенності. Жовчний міхур овальної форми, стінки потовщені до 5 мм, невелика кількість осаду. Підшлункова залоза і нирки без змін.

Х. Клінічний діагноз

Беручи до уваги дані, що враховувались при обгрунтуванні попереднього діагнозу:

Скарги: на біль у правому підребер’ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, нечасте блювання; підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидку втомлюванність, загальну слабкість, знижений апетит;

Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 8 місяців, захворювання починалося поступово, з появи періодичних болей в правому підребер’ї ниючого характеру, особливо після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, нудоти, гіркоти у роті. Після вступу в школу дитина харчується нерегулярно, є погрішності в харчуванні ( часто всухом’ятку, пристрасть до гострих і смажених страв).

Дані анамнезу життя: є погрішності в харчуванні (пристрасті до гострих, жирних і смажених страв, харчується не регулярно, часто в сухом’ятку);Дані суб’єктивного обстеженння: Склери субектеричні, язик обкладений білими нашаруваннями. Апетит знижений, наявні болі в правому підребер’ї, помірної інтенсивності, ниючого характеру, після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, гіркий присмак у роті. Нудота, нечасте (дворазове) блювання після їжі;

Дані об’єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої важкості, слизова оболонка язика суха, обкладений білою осугою, при пальпація печінки нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см., він гострий, м’яко-еластичної консистенції, поверхня гладка, болюча. Симптом Ортнера позитивний;

та результати додаткових методів обстеження:

в загальному аналізі крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво ( лейкоцити - 11,2 х 109 /л, паличкоядерні нейтрофіли - 8 %), збільшення ШОЕ (15 мм/год);

в біохімічному аналізі крові – збільшення кількості заг.білірубіну – (25 мкмоль/л)

загальний аналіз сечі без відхилень.

при УЗД дослідженні виявлено зміни – печінка збільшена, права доля 140 мм, паренхіма підвищеної ехогенності. Жовчний міхур овальної форми, стінки потовщені до 5 мм, невелика кількість осаду, можна виставити клінічний діагноз: Хронічний холецистохолангіт, в’ялий перебіг, активна стадія ( помірно виражена).

ХІ. Щоденник

16.03.2001 р.

Куратор:

19.03.2001 р.

Куратор:

ХІІ. Температурний листок.

ХІІІ. Лікування, догляд та профілактичні заходи.

Руховий режим (ліжковий) різко обмежується при загостренні запального процесу на 3-7 днів.

Лікувальне харчування повинно включати всі необхідні інгредієнти для нормального розвитку дитини. У період загострення їжа повинна бути хімічно і механічно щадною, а проміжки між її прийомами — не менше 4 год. на тривалий період (не менше року) з раціону виключаються не тільки прянощі, копченості, консерви, тугоплавні жири, смажене, але й цитрусові, кава, шоколад, харчові продукти, які викликають у дітей алергічні реакції. У період ремісії лікувальне харчування необхідно наблизити до звичайного. Дозволяється тушковане м'ясо, картопля, легко підсмажені котлети, 1 раз на тиждень солоний огірок, помідор, вимочений оселедець, важливо вводити в щоденний раціон свіжі овочі та фрукти.

Боротьба із застоєм жовчі проводиться протягом захворювання, але не менше 6 міс. після зникнення всіх клінічних і морфологічних проявів. Найбільш ефективним і нешкідливим терапевтичним заходом вважаються дуоденальні дренажі (тюбажі, сліпі зондування). Вони сприяють зняттю спазму гладкої мускулатури жовчного міхура і жовчних ходів, усуванню застою жовчі і видаленню запальних елементів, покращанню обмінних процесів у печінці, нормалізації роботи кишечника при супровідних колітах.

Методика дуоденального зондування така. Дитина приймає певну кількість речовини (сорбіт, ксиліт), розчиненої в 50-200 мл гарячої (40-45°С) маломінералізованої води, лягає на правий бік з гарячою грілкою на ділянці печінки на 30-90 хв, після чого легкі вправи і сніданок. Дана процедура сприяє посиленому виділенню жовчі в кишечник, одночасно з нею видаляються слиз, лейкоцити, мікроби, що призводить до зменшення запального процесу в жовчовивідних шляхах.

Дітям дошкільного і молодшого шкільного віку з успіхом можна використовувати для тюбажів тільки мінеральну воду. Для цього рекомендують 100-250 мл води середньої мінералізації (Єсентуки 17 тощо), температурою 40-45 °С. Ці дренажі можна проводити в необмеженій кількості й дуже довго.

Медикаментозне лікування.

• антибактеріальні препарати

• жовчогінні препарати

• вітамінні препарати

Поєднавши перші дві групи можна застосувати препарат Нікодин (Nicodinum), який проявляє жовчогінні властивості, бактерицидні, а також має властивості вітаміну PP, який покращує функцію печінки.

При спазмах і болях цей препарат можна поєднати з спазмолітиками і анальгетиками.

Призначають по 1 – 2 таблетки на добу на протязі 10 – 14 днів.

Rp.: Tab. Nicodini 0,5 №. 20

D.S. По 1 – 2 таблетки на добу.

Для швидшого одуження слід призначити вітамінні препарати: Мульти – табс полівітаміни з мінералами (Multi – tabs multivitamins and minerals), які призначають по 1 таблетці на добу під час, або після їжі.

Rp.: Tab. “Multi – tabs multivitamins and minerals” №. 100

D.S. По 1 таблетці на добу.

Санаторно-курортне лікування.

Лікування здійснюється природними факторами, та іноді продовжується тривало. Для лікування рекомендовані курорти: Єсентуки, Трускавець, Арзні, Боржомі, Гарячий ключ, Джермук, Друскинінкай, Усть Качка тощо.

Тривалість лікування близько одного місяця, якщо пройде нормально акліматизація. Курс санаторно-курортного лікування складається з трьох періодів.Перший період включає в себе час адаптації дитини до нових умов і проведення необхідних досліджень. Його тривалість складає 5-7 днів. У цей період необхідно ознайомити дитину з режимом санаторію, з його територією, розташуванням лікувально-діагностичних і навчально-виховних кабінетів та кімнат. За цей час треба намагатися закінчити обстеження дитини (аналізи сечі, калу, крові, жовчі, функціональне дослідження печінки). У період адаптації дитині призначають мінеральну воду для питтєвого лікування.

Другий період (основний) охоплює час одержання дитиною активного бальнео- і грязелікування. Він триває 20-22 дні в умовах поліклініки.

Протягом третього періоду (заключного) дитина продовжує лікуватися мінеральною водою і при необхідності проходить повторне обстеження, отримує детальні рекомендації відносно поведінки в домашніх умовах. При цьому необхідно наблизити умови дітей до домашніх, щоб перехід від санаторно-курортного режиму до домашнього був поступовим. Тривалість заключного періоду повинна бути не менше 4-6 днів.

Лікувальне харчування. У зв'язку з тим, що хронічні захворювання органів травної системи відзначаються тривалим перебігом, якісний склад їжі (білки, жири, вуглеводи, вітаміни) повинен забезпечувати нормальне функціонування, зокрема ріст і розвиток дитячого організму. Підвищення добової енергетичної цінності їжі на 15-20 %, збільшенням вмісту вітамінів у 1,5-2 рази, введенням у щоденне меню продуктів, які містять ліпотропні речовини (сир, риба, вівсяна каша і тощо). Приготування їжі має бути хімічно щадним. На тривалий час (не менше 1 року) виключають із раціону копченості, соління, різко обмежують введення екстрактивних речовин, проте не виключають продукти харчування, які їх містять (м'ясо, риба), а лише змінюють методи приготування їжі. Наприклад, при варінні м'ясних і рибних продуктів приблизно 50-60 % екстрактивних речовин переходять у бульйон, а при обсмажуванні вказаних продуктів екстрактивні речовини нагромаджуються у них в більшій кількості, порівняно з концентрацією їх у сирих напівфабрикатах. Різко обмежують вживання тугоплавних жирів (яловичий, баранячий, свинячий, гусячий, качиний) у зв'язку з їх здатністю затримуватися в печінці.

Внутрішнє застосування мінеральних вод на питтєвих курортах є провідним лікувальним фактором.

Фізико-хімічна характеристика мінеральних вод, що використовуються для питтєвого лікування дітей із хронічними захворюваннями печінки і жовчних шляхів, відзначається різноманітністю. Дітям призначають мінеральні води малої (2-5 г/л), рідше — середньої мінералізації (5-15 г/л), а також мінеральні води які не можна назвати мінеральними (мінералізація менша 2 г/л), але які мають у своєму складі інше діюче начало (наприклад, "Нафтуся", де провідною є органічна речовина).

Дозують мінеральну воду на 1 кг маси тіла на 1 прийом. Води малої і середньої мінералізації приймають у розрахунку 3 мл на 1 кг належної маси тіла на 1 прийом. Дитині 7 років з масою тіла 20 кг на 1 прийом призначають 75-80 мл води.

Води слабкої мінералізації (Нафтуся, Березовські мінеральні води, Єсентуки № 20 тощо) призначають по 5 мл на 1 кг належної маси тіла. Наприклад дитина 10 років з масою тіла 45 кг повинна отримувати на 1 прийом 150-175 мл такої води, тому що належна маса ЇЇ тіла складає 30-34 кг. На основі наведених прикладів робимо висновок, що кількість мінеральної води залежить від належної маси. Тому завжди треба звертати увагу на дефіцит або надлишок маси тіла.

Для лікування хронічного холецистохолангіту можна також використати гальваногрязевий тюбаж, який, крім звичайної процедури грязевого електрофорезу, включає в себе попередній прийом мінеральної води за 15-20 хв до прийому гальваногрязі. Таким чином, гальваногрязевий тюбаж поєднує в собі одночасно дію грязі, гальванізації і мінеральної води. При цьому також створюються умови для посиленого відтоку жовчі, як при загальновживаному тюбажі.

Лікувальна фізкультура. Основними формами фізичної культури, яка широко використовується в лікуванні дітей із хронічним холецистохолангітом, є ранкова гігієнічна гімнастика, відвідування джерел і лікувальних процедур, екскурсії, ігри, опанування трудових навичок. Вправи комплексу лікувальної гімнастики, які виконуються стоячи, сидячи, лежачи на лаві, необхідні для поступового збільшення навантаження на черевний прес. Регулярне застосування різних гімнастичних і дихальних вправ викликає то зниження, то підвищення внутрішньочеревного тиску, поліпшує кровопостачання печінки, посилює утворення жовчі, покращує діяльність шлунка і кишок.У комплексі лікування дітей ходьба посідає значне місце, тому що екскурсії та прогулянки дозволяють використати високоіонізоване повітря. Ходьба сприяє тренуванню органів кровообігу, сприятливо впливає на процеси дихання, поліпшує окислювальні процеси в організмі, діяльність внутрішніх органів і центральної нервової системи. При щадному режимі рекомендована повільна ходьба (до 40-60 кроків за 1 хв) в межах території санаторію, при тонізуючому режимі дозволяються прогулянки до 2 км (ходьба до джерела, водо- і грязелікарні), при тренувальному режимі — до 3-4 км.

Застосування комплексного санаторно-курортного лікування при хронічних ураженнях жовчних шляхів у дітей призводить до ліквідації або значного зменшення клінічних проявів хвороби.

XIV. Епікриз

Хворий Перенчук Максим Олегович, який народився 23.03.94 р. в м. Тернополі і проживає на вул.Довженка, 1/57; знаходився на стаціонарному лікуванні в діагностичному відділенні з 14.03.2001 р. по 19.03.2001 р. з діагнозом Хронічний голецистохолангіт, в’ялий перебіг, активна стадія ( помірно виражена).

При поступленні скаржився на біль у правому підребер’ї ниючого характеру, нудоту, гіркоту у роті, нечасте блювання; підвищення температури тіла до 37,8 °С, головний біль, швидку втомлюванність, загальну слабкість, знижений апетит;

Дані анамнезу захворювання: хворіє протягом 8 місяців, захворювання починалося поступово, з появи періодичних болей в правому підребер’ї ниючого характеру, особливо після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, нудоти, гіркоти у роті. Після вступу в школу дитина харчується нерегулярно, є погрішності в харчуванні ( часто всухом’ятку, пристрасть до гострих і смажених страв).

Дані анамнезу життя: є погрішності в харчуванні (пристрасті до гострих, жирних і смажених страв, харчується не регулярно, часто в сухом’ятку);

Дані суб’єктивного обстеженння: Склери субектеричні, язик обкладений білими нашаруваннями. Апетит знижений, наявні болі в правому підребер’ї, помірної інтенсивності, ниючого характеру, після вживання смаженої, гострої і жирної їжі, гіркий присмак у роті. Нудота, нечасте (дворазове) блювання після їжі;

Дані об’єктивного обстеженння: загальний стан хворого середньої важкості, слизова оболонка язика суха, обкладений білою осугою, при пальпація печінки нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см., він гострий, м’яко-еластичної консистенції, поверхня гладка, болюча. Симптом Ортнера позитивний. Проведено лабораторно – інструментальні обстеження:

та результати додаткових методів обстеження:

в загальному аналізі крові – лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво ( лейкоцити - 11,2 х 109 /л, паличкоядерні нейтрофіли - 8 %), збільшення ШОЕ (15 мм/год);

в біохімічному аналізі крові – збільшення кількості заг.білірубіну – (25 мкмоль/л)

загальний аналіз сечі без відхилень.

при УЗД дослідженні виявлено зміни – печінка збільшена, права доля 140 мм, паренхіма підвищеної ехогенності. Жовчний міхур овальної форми, стінки потовщені до 5 мм, невелика кількість осаду.

На основі скарг, анамнезу захворювання, анамнезу життя, даних об’єктивного обстеження, даних лабораторно- інструментальних методів обстеження виставлено клінічний діагноз: Хронічний голецистохолангіт, в’ялий перебіг, активна стадія ( помірно виражена).

Хворому було призначено лікування: дієта № 5, Нікодин (Nicodinum) по 1 – 2 таблетки на добу на протязі 10 – 14 днів, Мульти – табс полівітаміни з мінералами по 1 таблетці на добу.

Стан хворого за період лікування покращився, зменшились больовий, частково диспепсичний, інтоксикаційний та гіпертермічний синдроми.

При виписці із стаціонару хворому рекомендується дієта № 5, санаторно-курортне лікування, лікувальна фізкультура.

XV. Список використаної літератури.

1. Сміян І.С. Педіатрія: Цикл лекцій. – Тернопіль: Укрмедкнига, 1999. – 712 с.

2. Детские болезни. Под ред. Л.А.Исаевой . – М., 1987

3. Медицина дитинства. За ред. П.С. Мощича; навч. посібник: У 4 т. – К.: Здоров’я, 1994. – Т.1. – 704 с.

4. Смиян И.С. Комплексное лечение детей с хроническими забо¬леваниями печени и желчных путей в условиях курорта. - М.: Медицина, 1973.- 192с.

5. Методичні поради щодо написання історії хвороби дитини в пропедевтичній педіатрії. – Тернопіль: Укрмедкнига, 2001. – 51 с.