Історія хвороби: хронічний холецистохолангіт, невизначеної етіології, рецидивуючий перебіг,фаза загострення
Загальні відомості про хвору дитину (praefatio).
Прізвище, ім’я, по-батькові: .
Вік дитини 6 років.
Дата і місце народження. 14.02.1995., с. Зубрець Бучацького району
Дані про батьків. Мати – Атаманюк Віра Іванівна, 29р., техпрацівниця
Батько- Атаманюк Михайло Вікторович.31рік, шофер.
Дитячий заклад, що відвівує дитина – середня школа в с. Зубрець
Під наглядом якого лікувального закладу перебувала дитина – Бучацька ЦРЛ
Дата поступлення в клініку. 15.03.2001р.
Скарги хворого (molestia aegroti).
При поступленні пред’являла скарги на часті болі, тупого характеру у правій підреберній та епігастральній ділянці, що посилюються після погрішності в дієті, особливо після прийому жареної і жирної їжі і проходять після прийому 1-2 таблеток ношпи та прикладання на ділянку правого підреьер’я грілки, нудоту; інколи блювоту, пожовтіння шкіри, гіркий присмак в роті, зниження апетиту; загальну слабкість; тривале (протягом 3 місяців) підвищення температури до субфебрильних величин ( 37.1 – 37.4С).
Анамнез захворювання (anamnesis morbi).
Хворіє з 1997 року, коли у Бучацькій ЦРЛ вперше дівчинці було діагностовано: дискінезія жовчевивідних шляхів. З тих пір періодично, 2-3 рази на рік, лікується стаціонарно, оскільки спостерігається сезонність захворювання – загострення в осінньо- весняний період. Частіше загострення починається після погрішностей в дієті. Тривають такі загострення 3-4 тижні.
Дане загострення почалось 10.03 2001 р. з появи болі у правій підреберній та епігастральній ділянці, нудоти; кількаразової блювоти, втрати апетиту; Початок захворювання батьки пов’язують з тим, що напередодні дівчинка вживала жирну та жарену їжу. Приблизно 2 тижні тому батьки помітили пожовтіння шкіри. До звернення в лікарню дитину лікували теплом ( грілка), ношпою.
15.03. батьки з дитиною звернулись в обласну дитячу лікарню та дівчинка була госпіталізована.
АНАМНЕЗ ЖИТТЯ /ANAMNESIS VITAE/.
Перша дитина в сім’ї від першої доношеної вагітності, перших пологів. На час вагітності мати мала 21 рік. Вагітність і пологи протікали без ускладнень. Умови праці і побуту вагітної були задовільними. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Допологові патронажі проводилися. Пологи термінові, проходили без ускладнень. Дитина народилась доношеною, без ознак асфіксії. Оцінка за шкалою Апгар – 9 балів на 1 і 5 хвилині. Маса при народженні 4100 г, довжина тіла-54 см. Закричала відразу; до грудей прикладена через 2 год після народження ссала активно. Пупковий залишок відпав на 4-ту добу, ранка загоїлась на 6-ту добу. На 7-му добу дитина була виписана додому. Втрата маси тіла в перший тиждень становила 100 г. В період новонародженості дитина не хворіла. Після народження дитина перебувала на природному грудному вигодовуванні до 1 року 8 місяців. Термін введення прикормів та фізіологічних додатків відповідає нормам раціонального харчування. Перед початком даного захворювання харчування було раціональним, в домашніх умовах 4 рази на добу. Невиносимості до певних продуктів не відмічає.
В 1997 році перенесла вітряну віспу, в 1998 – кір.
Фізичний розвиток у відповідні вікові періоди відповідав фізіологічним нормам для даного віку.
Психомоторний розвиток. Головку почала фіксувати в 3 місяці, сідати – в 5 місяців, повзати – в 7 місяців, стояти – в 9 місяців, подальший розвиток рухової функції відповідає фізіологічним нормам для відповідного віку.
Розвиток мови: гуликати почала в 2 місяці, вимовляти склади в 8 місяців, слова в 13 місяців, в даний час характер мови, запас слів відповідають віку.
Матір почала впізнавати в 5 місяців, погляд фіксувати на третій тиждень, посміхатися в 3 місяці, реагувати на звуки та іграшки в 4 місяці. В школі вчиться добре, навчання дається легко.
Профілактичні щеплення проти туберкульозу, поліомієліту, кашлюка, дифтерії, правця, кору проведені згідно правил вакцинотерапії у відповідні періоди життя. Реакцій на щеплення не було.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Епідеміологічний анамнез. Контакт з іфекційними хворими чи хворими з подібними захворюваннями мати заперечує. Епідеміологічне оточення в школі задовільне. Батьки здорові. Дитина дотримується санітарно-гігієнічних навичок. Харчується регулярно, в домашніх умовах, 4 рази на добу. Гемотрансфузійні та інші парентеральні втручання в анамнезі видсутні. Мати під час вагітності іфекційними захворюваннями не хворіла.
Сімейний анамнез. Мати здорова, 28 років. У матері було 2 вагітності, які протікали без ускладнень і завершились пологами, в сім”ї двоє дітей, віком 2 і 6 років, друга дитина здорова. Мати шкідливі звички заперечує. Працює бухгалтером.
Батько здоровий, 28 років. Працює інженером . Шкідливі звички заперечує.
Матеріально-побутові умови сім”ї задовільні. Дитина відвідує школу, учениця1-го класу. Вдома дитину виховує мама. Дитина має окрему кімнату, білизною та одягом забезпечена за сезоном, дотримується режиму дня і харчування. Тривалість сну 9-10 год, прогулянок – 2-2,5 год. Фізичне та учбове навантаження відповідають фізіологічним нормам.
Генетичний анамнез.
пробанд
Заключення: Розвиток дитини відповідає віку, умови життя задовільні.
Суб’єктивне обстеження (status praesens subjectivus).
Шкіра і слизові оболонки. Зміни кольору та інших властивостей шкіри, слизових оболонок, склер батьки вперше відмітили приблизно 2 тижні тому (легка жовтушність). На підвищену пітливість не скаржиться. На зміну властивостей нігтів і волосся – теж. Ожиріння, ущільнень підшкірної основи не мала.
Лімфатична система.Cкарг з боку лімфатичної системи немає.
Кістково-суглобова система.
Болючості чи деформації кісток, обмеження рухів в суглобах не спостерігалось.
М’язова система.
На болючість, слабкість, асиметрії м’язів не скаржиться. Тремор кінцівок та судоми заперечує.
Серцево-судинна система.
Болей в ділянці серця та за грудиною, серцебиття в себе не спостерігалось. Запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах не пригадує. Задишка, може виникати лише в періоди загострення хвороби при значних фізичних навантаженнях. Скаржиться на швидку втомлюваність, , сповільненя росту немає.
Дихальна система.
Кашель не турбує. Шумне дихання відсутнє. Болі в грудній клітці , деформації грудної клітки немає. Носових кровотеч не буває. Утруднене носове дихання не спостерігається.
Травна система.
Неприємний запах з рота – часто турбує відчуття гіркоти.
Значне зниження апетиту ,відразу до їжі відмічає під час загострень хвороби. Турбує нудота ,часті болі, тупого характеру у правій підреберній та епігастральній ділянці, що посилюються після погрішності в дієті, особливо після прийому жареної і жирної їжі і проходять після прийому 1-2 таблеток ношпи та прикладання на ділянку правого підреьер’я грілки,. Печії та здуття, живота, якісних та кількісних змін калу не спостерігається.
Сечовидільна система.
Болі в попереку не турбують. Набряків, болючості і змін частоти сечопуску батьки не помічали. Сечопуск неболючий. Про нічне нетримання сечі не повідомляли.
Ендокринна система.
На порушення сну, підвищену збудливість, серцебиття, утруднене дихання і ковтання, підвищену пітливість, спрагу, частий сечопуск, свербіж в геніталіях, болі в кістках, відставання у фізичному та психомоторному розвитку скарг не було.
Нервова система.
Вважає себе помірно спокійною та врівноваженою. Настрій переважно веселий. Сон нормальний, засинає легко. Головні болі спорадичні. Пам’ять в нормі. Мова без порушень. На погані зір, слух, нюх, смак, чутливість не скаржиться. Парезів, паралічів, м’язової слабкості, судом, порушеннь координації не було. Болі м’язах, кістках, суглобах, слабість, заніміння та інші парестезії не відмічала.
ОБ’ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ /STATUS PRAESENS OBJECTIVUS/.
Загальний огляд.
Стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Поведінка при обстеженні адекватна. Положення в ліжку активне. Тілобудова за нормостенічним типом, частини тіла симетричні, пропорційні.
Оцінка антропометричних даних.
Фізичний розвиток дитини, згідно емпіричних формул, гармонійний, відповідає фізіологічним нормам для даного віку.
Шкірні покриви і слизові оболонки.
Шкіра, склери та видимі слизові оболонки субіктеричні, шкіра чиста, без висипань, за виключенням поодиноких телеангіектазій( “ судинних зірочок”) на тильній поверхні кистей та на обличчі, на дотик шкіра оксамитова, еластичність збережена, вологість помірна, на симетричних ділянках температура одинакова. Відмічається блідість носогубного трикутника. Дермографізм: смуги червоного кольору, шириною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю чи свербіння, з’являються через 20 секунд і зникають через 3 хв. При пробі Кончаловського з’явилось 9 петехій. Больова, тактильна, температурна чутливість шкіри збережені. Слизова ясен, внутрішньої поверхні щік, твердого і м’якого піднебінь, губ субіктерична, волога, чиста. Язик рожевого кольору, з білим нальотом, вологий, дифузного рель’єфу, з дифузно-одноманітним вираженням сосочків. Кон’юнктива очей субіктерична, не набрякла, склери прозорі, судини помірно ін’єковані. Волосся русяве, блискуче, не ламке, звичайної товщини, дифузно поширене. Нігті блідо-рожевого кольору, нігтьові пластинки тверді, овальної форми з заокругленим вільним краєм, вкраплень і нашарувань немає, не ламкі.
Підшкірна клітковина рівномірно поширена на симетричних ділянках. Товщина складки на рівні пупка 1,5 см, по краях від грудини-1 см, під кутами лопаток-1,0 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні плеча-1 см, по середині внутрішньо-задньої поверхні стегна-1,5 см, не болюча, без ущільнень і підшкірної емфіземи. Набряків на передній поверхні гомілок, внизу живота, в крижовій ділянці не виявлено. Тургор м’яких тканин нормальний.Лімфатична система. Задня стінка глотки блідо-рожева, чиста. Мигдалики не виступають з-за дужок, поверхня без нашарувань, не кровить. Пальпуються підщелепні, задньо-шийні, пахвові, пахвинні лімфатичні вузли, у вигляді округлих утворів розміром 0,5 х 0,5 см, м’якої консистенції, не злучені між собою і навколишніми тканинами, не болючі, рухомі, шкіра над ними не змінена.
М’язова система. М’язи симетричні, середнього ступеня розвитку, тонус збережений, м’язова сила достатня, рухи збережені в повному об’ємі. При пальпації м’язи не болючі.
Кістково-суглобова система. Обвід голови 50 см, відповідає віковій нормі. Голова мезоцефалічної форми. Кістки черепа тверді, шви сформовані. У дитини є 28 зубів всі здорові.
Грудна клітка циліндричної форми, нормостенічної будови, епігастральний кут близько 90. Передньо-задній розмір – 40 см, поперечний – 35 см. Спина звичайної форми. Лордози, кіфози виражені помірно в типових місцях. Кістки тазу, кінцівок пропорційно розвинені, не деформовані, при пальпації не болючі. Суглоби звичайної форми, при пальпації не болючі, активні і пасивні рухи збережені в повному об’ємі, шкіра і навколишні тканини не змінені. Випоту в суглобах немає.
Серцево-судинна система.
Пальпація. Верхівковий поштовх пальпується в V міжребер’ї по лівій середньоключичній лінії. Площа верхівкового поштовху складає 2 х 2см, помірної сили, помірної висоти, резистентний, позитивний. Котяче муркотіння відсутнє. Пульс синхронний, ритмічний, помірно напружений, задовільного наповнення, доброї величини і форми. При видосі частота пульсу не змінюється. Частота пульсу 96/хв. Число коливань суднної стінки на одне скорочення серця – 1. Пульс вислуховується і пальпується на усіх основних артеріях(сонних, скроневих, плечових, променевих, стегнових, підколінних, задньогомілкових, на тильній стороні стопи). Артеріальний тиск на плечових та стегнових симетричних артеріях одинаковий, 100/65 мм рт ст
Перкусія серця. Межі серцевої тупості:
Поперечник відносної тупості серця 10 см, абсолютної - 5 см.
При аускультації діяльність серця ритмічна, тони звучні, чисті, ЧСС 96/хв. Перший тон краще вислуховується на верхівці, другий – на основі. Функціональні, органічні та позасерцеві шуми (шум тертя перикарда, плевро-перикардіальний шум) не вислуховуються.
Дихальна система. Ціаноз носогубного трикутника не відмічається. Носове дихання не утруднене. Виділення з носа відсутні. Голос дзвінкий. Кашель відсутній.
При статичному огляді грудна клітка циліндричної форми, обидві половини симетричні. Міжреберні проміжки помірно виражені, ребра займають горизонтальне положення. Нормостенічна тілобудова.
При динамічному огляді дихальні рухи на симетричних ділянках грудної клітки рівномірні. Допоміжні м’язи не приймають участі в акті дихання. Змішаний тип дихання. ЧД 26/хв. Дихання ритмічне.
При пальпації лобні і гайморові пазухи не болючі. Кістки грудної клітки не деформовані. Міжреберні проміжки не болючі. Голосове тремтіння збережене, рівномірне з обох сторін. Півобвід грудної клітки 11 см. Шум тертя плеври пальпаторно не визначається.
При порівняльній перкусії грудної клітки визначається ясний легеневий звук на всьому протязі легеневої тканини.
Топографічна перкусія легень. Межі нижнього краю легень:
Рухомість нижнього краю легень по правій середньоключичній лінії 3 см, по середньолопаткових– 3 см.
Верхівки виступають над ключицями спереду на 2 см, ззаду знаходяться на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця. Ширина полів Креніга 4 см.
Аускультація. Вислуховується везикулярне дихання на всьому протязі легеневої тканини. Хрипи, шуму тертя плеври і крипітації вислухати не вдалося. Бронхофонія не змінена.
Травна система. Слизова оболонка ротової порожнини субіктерична, чиста, без нашарувань. Запах з ротової порожнини відсутній. При огляді у вертикальному та горизонтальному положеннях живіт округлої форми. Передня черевна стінка бере участь в акті дихання. Видима перестальтика відсутня. При поверхневій пальпації живіт м’який, помірно болючий управому підребер’ї та в епігастрії, м’язи передньої черевної стінки не розходяться, гриж немає, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний.При глибокій, методичній, ковзній пальпації за Образцовим - Стражеско сигмовидна кишка пальпується в лівій здухвинній ділянці у вигляді м’яко-еластично циліндричного тяжа з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, не болюча, помірно-рухома, не бурчить. Сліпа кишка пальпується у правій здухвинній ділянці у вигляді м’якого рухомого циліндра товщиною 0,5 см з гладкою поверхнею, злегка чутлива, помірно рухома, бурчить. Червоподібний відросток пропальпувати не вдалося. Висхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Нисхідна ободова кишка пальпується в правій бічній ділянці живота у вигляді м’яко-еластичного циліндра товщиною 2 см, який легко рухається, не болючий, не бурчить. Поперечно-ободова пальпується в епігастральній ділянці у вигляді дугоподібного поперечного циліндра помірної щільності товщиною 2 см, який вільно рухається, не болить, не бурчить. Велику кривизну шлунка пропальпувати не вдалося.
Симптом Менделя негативний.
Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 2 см, м’який, рівний, еластичний, помірно чутливий при пальпації.
Жовчний міхур не пальпується.Симптоми Кера, Мерфі, Мюсі – Георгієвського, Ортнера, - позитивні справа.
Селезінку та підшлункову залозу пропальпувати не вдалося. Симптом Мейо-Робсона негативний. Ознак та симптомів наявності вільної рідини в черевній порожнині не виявлено. Перистальтика аускультативно помірної сили, ритмічна, над усією поверхнею живота. Випорожнення один раз на добу, кал оформлений, без патологічних домішок.
Сечовидільна система. Набряки відсутні. Поперекова ділянка не болюча, без випинань, не пастозна. Нирки в горизонтальному і вертикальному положенні, сечовий міхур не пальпуються. Симптом Пастернацького від’ємний з обох боків. Сечопуск 5-6 разів на добу, не болючий. Сеча солом’яного кольору, прозора. Ніктурія не спостерігається.
Ендокринна система. Вираз обличчя звичайний. , передня поверхня шиї не потовщена, не деформована, щитовидна залоза не пальпується.
Нервова система. Свідомість ясна. Розвиток вищої нервової діяльності відповідає віку. Інтелект нормальний. Емоційна настроєність хворої позитивна. Сон збережений. Дитина легко контактує. Реакція зіниць на світло пряма і співдружня , розміри зіниць одинакові.і. Координація рухів збережена. Больова, тактильна, температурна, вібраційна чутливість збережені. Дослідження вегетативної нервової системи. Дермографізм: смуги червоного кольору, шириною 0,5 см, які не виступають над поверхнею шкіри, не супроводжуються відчуттям болю чи свербіння, з’являються через 20 секунд і зникають через 3 хв. Піломоторний рефлекс, рефлексДаньїні-Ашера збережені.
Попередній діагноз.
Беручи до уваги скарги: на часті болі, тупого характеру у правій підреберній та епігастральній ділянці, що посилюються після погрішності в дієті, особливо після прийому жареної і жирної їжі і проходять після прийому 1-2 таблеток ношпи та прикладання на ділянку правого підребер’я грілки, нудоту; інколи блювоту, пожовтіння шкіри ,гіркий присмак в роті, зниження апетиту; загальну слабкість; тривале (протягом 3 місяців) підвищення температури до субфебрильних величин ( 37.1 – 37.4С).
анамнестичні дані: хворіє з 1997 року, коли у Бучацькій ЦРЛ дівчинці вперше діагностовано : дискінезія жовчевивідних шляхів. З тих пір періодично, 2-3 рази на рік, лікується стаціонарно, оскільки спостерігається сезонність захворювання – загострення в осінньо- весняний період. Частіше загострення починається після погрішностей в дієті. Тривають такі загострення 3-4 тижні.
Дане загострення почалось 10.03 2001 р. з появи болі у правій підреберній та епігастральній ділянці, нудоти; кількаразової блювоти, втрати апетиту; Початок захворювання батьки пов’язують з тим, що напередодні дівчинка вживала жирну та жарену їжу. Приблизно 2 тижні тому батьки помітили пожовтіння шкіри. До звернення в лікарню дитину лікували теплом ( грілка на праве підребер’я), ношпою.15.03. батьки з дитиною звернулись в обласну дитячу лікарню та дівчинка була госпіталізована.
дані об’єктивного обстеження:;
Склери, шкіра та видимі слизові – субіктеричні, наявні поодинокі телеангіектазії на кистях та обличчі. Відмічається блідість носогубного трикутника. Язик рожевого кольору, з білим нальотом
При поверхневій пальпації живіт м’який, помірно болючий у правому під ребер’ї та в епігастрії Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край її виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 2 см, м’який, рівний, еластичний, помірно чутливий при пальпації. Жовчний міхур не пальпується.
Симптоми Кера, Мерфі, Мюсі – Георгієвського, Ортнера, - позитивні справа.
можна запідозрити ураження травної системи, виділити такі основні синдроми: больовий ,диспептичний , інтоксикаційний
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові.
2. Біохімічний аналіз крові.3. Загальний аналіз сечі.
4. Аналіз калу на яйця глистів.
5. Шкребок на ентеробіоз.
6. Рентгенографія органів грудної клітки.
7. Реакція Вассермана.
8. УЗД
9. Консультація xірурга
10. Консультація стоматолога
РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ ДОСЛІДЖЕНЬ ТА ЇХ ІНТЕРПРИТАЦІЯ
1.Загальний аналіз крові.
Еритроцити 4.5 х 1012/л
Гемоглобін 100 г/л
Колірний показник 0.9
Лейкоцити 12.7x 109/л паличкоядерні – 5%; сегментоядерні – 42%;
еозинофіли - 1%; лімфоцити – 45%; моноцити – 7% ШОЕ 17 мм/год
Заключення: Помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкформули вліво ,незначно підвищене ШОЕ
2. Біохімічний аналіз крові.
Глюкоза 4.78 ммоль/л
Білок 68.0 г/л
Сечовина 4.16 ммоль/л
Креатинін 0.0432ммоль/л
АсАТ 0.498
АлАТ 0.830
Білірубін 18.42 мкмоль/л(заг.)
Непрямий – 8.12мкмоль/л
Прямий – 10.3мкмоль/л
Заключення:
Гіпербілірубінемія, за рахунок прямої фракції
Загальний аналіз сечі
кількість 80 мл
питома вага 1016
прозорість прозора
реакція слабо кисла
білок не виявлено
мікроскопія осаду: епітелій плоский 0 – 2 в п/з
лейкоцити 1 –2 в п/з
4.Аналіз калу на яйця глистів.
Яйця глистів не виявлені.
5.Шкребок на ентеробіоз.
Гостриків не виявлено
6. Рентгенографія органів грудної клітки.
Зміни прозорості легеневих полів, інфільтратів не виявлено. Корені структурні, Реберно-діафрагмальні синуси вільні. Тінь серця в нормі.
7. Реакція Вассермана.
Від’ємна.
8. УЗД Печінка нормальних розмірів, паренхіма однорідної структури, ехогенність однорідна. Жовчний міхур видовжений, стінка потовщена.
Підшлункова залоза зернистої структури, звичайних розмірів. Нирки в типових місцях, контури рівні. Сечовий міхур без змін
Консультація xірурга
Хірургічної патології не виявлено.
Консультація стоматолога:
Карієс 1-2 малих кутніх зубів зліва знизу
ЗАКЛЮЧНИЙ (КЛІНІЧНИЙ) ДІАГНОЗ.
Беручи до уваги скарги: на часті болі, тупого характеру у правій підреберній та епігастральній ділянці, що посилюються після погрішності в дієті, особливо після прийому жареної і жирної їжі і проходять після прийому 1-2 таблеток ношпи та прикладання на ділянку правого підребер’я грілки, нудоту; інколи блювоту, пожовтіння шкіри ,гіркий присмак в роті, зниження апетиту; загальну слабкість; тривале (протягом 3 місяців) підвищення температури до субфебрильних величин ( 37.1 – 37.4С).
анамнестичні дані: хворіє з 1997 року, коли у Бучацькій ЦРЛ дівчинці вперше діагностовано : дискінезія жовчевивідних шляхів. З тих пір періодично, 2-3 рази на рік, лікується стаціонарно, оскільки спостерігається сезонність захворювання – загострення в осінньо- весняний період. Частіше загострення починається після погрішностей в дієті. Тривають такі загострення 3-4 тижні.
Дане загострення почалось 10.03 2001 р. з появи болі у правій підреберній та епігастральній ділянці, нудоти; кількаразової блювоти, втрати апетиту; Початок захворювання батьки пов’язують з тим, що напередодні дівчинка вживала жирну та жарену їжу. Приблизно 2 тижні тому батьки помітили пожовтіння шкіри. До звернення в лікарню дитину лікували теплом ( грілка на праве підребер’я), ношпою.15.03. батьки з дитиною звернулись в обласну дитячу лікарню та дівчинка була госпіталізована.
дані об’єктивного обстеження
Склери, шкіра та видимі слизові – субіктеричні, наявні поодинокі телеангіектазії на кистях та обличчі. Відмічається блідість носогубного трикутника. Язик рожевого кольору, з білим нальотом
При поверхневій пальпації живіт м’який, помірно болючий у правому під ребер’ї та в епігастрії Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край її виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 2 см, м’який, рівний, еластичний, помірно чутливий при пальпації. Жовчний міхур не пальпується.
Симптоми Кера, Мерфі, Мюсі – Георгієвського, Ортнера, - позитивні справа.
А також, врахувавши зміни, виявлені при додаткових обстеженнях:
.
Загальний аналіз крові.
Помірний лейкоцитоз з незначним зсувом лейкформули вліво ,незначно підвищене ШОЕ
Біохімічний аналіз крові:
Гіпербілірубінемія, за рахунок прямої фракції
Даних УЗД:
Печінка нормальних розмірів, паренхіма однорідної структури, ехогенність однорідна. Жовчний міхур видовжений, стінка потовщена.
Підшлункова залоза зернистої структури, звичайних розмірів. Нирки в типових місцях, контури рівні. Сечовий міхур без змін
Консультація xірурга
Хірургічної патології не виявлено.
Консультація стоматолога:
Карієс 1-2 малих кутніх зубів зліва знизу
Отже, можна виділити такі основні синдроми: больовий ,диспептичний , інтоксикаційний
Курованій хворій можнадіагностувати:
Хронічний холецистохолангіт, невизначеної етіології, рецидивуючий перебіг,фаза загострення.
Лікування:
При загостренні хронічного холецистохолангіту варто дотримуватись ліжкового режиму, протягом 5 –7 днів. Надалі руховий режим швидко розширюють ( протягом 2- 4 тижнів) Б коли вже дозволено ігри ,але без елементів змагань.Лікувальне харчування повинно включати всі необхідні інгредієнти для нормального росту та розвитку дитини. В період загострення їжа повинна бути термічно, хімічно та механічно щадна, гіпоалергічна, з виключенням жирного, жареного, прянощів, копченостів, консерв, шоколаду, кави, цитрусових а проміжки між прийомами їжі – 4години.
Найбільш ефективним і нешкідливим терапевтичним засобом для боротьби із застоєм жовчі є дуоденальні дренажі ( сліпі зондування, тюбажі). Вони сприяють зняттю спазму гладкої мускулатури жовчного міхура та жовчних шляхів, усуненню застою жовчі та видаленню запальних елементів, покращенню обмінних процесів у печінці, оптималізації роботи кишечника. Покращуючи відтік жовчі в кишечник ми не тільки поліпшуєм функцію гепатобіліарної системи, але й одночасно при цьому покращуються процеси мембранного і порожнинного травлення.
Методика: Дитина випиває певну кількість речовини( сорбіт, ксиліт), розчиненої в 50 – 200 мл гарячої маломінералізованої води, лягає на правий бік з грілкою в ділянці печінки,на 30 – 90 хв, після чого – легка зарядка і сніданок. Дана процедура сприяє посиленому виділенню жовчі в кишківник, одночасно із жовчю видаляється слиз, лейкоцити, мікроби, що в свою чергу веде до зменшення запального процесу в жовчевивідних шляхах.
Кращим варіантом вважають чергування різних за характером тюбажів( з ксилітом, змінеральними водами( Слов’янська, Лужанська№2, Березовська,тощо), з “рідким салатом”, соками)
З цією метою можна також використовувати відвари лікарських трав( безсмертник, кукурудзяні рильця, плоди шипшини), холосас, холензим, аллохол, ліобіл
Антибактерійна терапія призначається лише у випадках значно виражених запальних змін( карбеніцилін, ампіцилін, гентаміцин).
Такі хворі підлягають диспансерному спостереженню в гастроентеролога, санаторно-курортному лікуванню( лише в період ремісії) в профільних санаторіях (Моршин, Трускавець, Східниця, Карлові Вари Березовськ, Желєзноводськ, тощо).
ЩОДЕННИКИ
ПРОФІЛАКТИКА
Включає в себе раціональне харчування, загартовування дитини, санацію навколишнього середовища, запобігання погрішностей в дієті, вчасна санація усіх вогнищ інфекції ( в тому числі вчасне лікування каріозних зубів).Диспансерне спостереження за дитиною в дільничого педіатра 1 раз на 2-3 місяці, в гастроентеролога в стоматолога і ЛОРа 2 рази на рік,
В період стійкої ремісії - санаторно-курортне лікування в профільних санаторіях (Моршин, Трускавець, Східниця, Карлові Вари Березовськ, Желєзноводськ, тощо).
Дитина знімається з обліку якщо рецидиви відсутні протягом 2 років
ЕПІКРИЗ
Хвора Атаманюк Люба Михайлівна 1995 р.н. поступила на стаціонарне лікування вТОДКЛ зі скаргами
на часті болі, тупого характеру у правій підреберній та епігастральній ділянці, що посилюються після погрішності в дієті, особливо після прийому жареної і жирної їжі і проходять після прийому 1-2 таблеток ношпи та прикладання на ділянку правого підребер’я грілки, нудоту; інколи блювоту, пожовтіння шкіри ,гіркий присмак в роті, зниження апетиту; загальну слабкість; тривале (протягом 3 місяців) підвищення температури до субфебрильних величин ( 37.1 – 37.4С).
Врахувавши також: анамнестичні дані: хворіє з 1997 року, коли у Бучацькій ЦРЛ дівчинці вперше діагностовано : дискінезія жовчевивідних шляхів. З тих пір періодично, 2-3 рази на рік, лікується стаціонарно, оскільки спостерігається сезонність захворювання
об’єктивно: Склери, шкіра та видимі слизові – субіктеричні, наявні поодинокі телеангіектазії на кистях та обличчі. Відмічається блідість носогубного трикутника. Язик рожевого кольору, з білим нальотомПри поверхневій пальпації живіт м’який, помірно болючий у правому під ребер’ї та в епігастрії Печінка пальпується в правій підреберній ділянці. Нижній край її виступає з-під реберної дуги по правій середньоключичній лінії на 2 см, м’який, рівний, еластичний, помірно чутливий при пальпації. Жовчний міхур не пальпується.Симптоми Кера, Мерфі, Мюсі – Георгієвського, Ортнера, - позитивні справа.
А також, врахувавши зміни, виявлені при додаткових обстеженнях:
Загальний аналіз крові.Еритроцити 4.5 х 1012/лГемоглобін 100 г/лКолірний показник 0.9Лейкоцити 12.7x 109/л паличкоядерні – 5%; сегментоядерні – 42%;еозинофіли - 1%; лімфоцити – 45%; моноцити – 7% ШОЕ 17 мм/год
Біохімічний аналіз кровіГлюкоза 4.78 ммоль/лБілок 68.0 г/лСечовина 4.16 ммоль/лКреатинін 0.0432ммоль/л 0.830Білірубін 18.42 мкмоль/л(заг.) Непрямий – 8.12мкмоль/л Прямий – 10.3мкмоль/л
Загальний аналіз сечі кількість 80 млпитома вага 1016прозорість прозорареакція слабо кислабілок не виявлено, епітелій плоский 0 – 2 в п/злейкоцити 1 –2 в п/з
Аналіз калу на яйця глистів.- не виявлені.
Рентгенографія органів грудної клітки.-в нормі
УЗД:Печінка нормальних розмірів, паренхіма однорідної структури, ехогенність однорідна. Жовчний міхур видовжений, стінка потовщена.
Підшлункова залоза зернистої структури, звичайних розмірів. Нирки в типових місцях, контури рівні. нКонсультація xірурга - Хірургічної патології не виявлено.
Консультація стоматолога:-Карієс 1-2 малих кутніх зубів зліва знизу
Хворій діагностовано:: Хронічний холецистохолангіт, невизначеної етіології, рецидивуючий перебіг,фаза загострення.
Було проведено лікування:Дієта- стіл № 5а ,тюбажі з ксилітом : Cholosasi 300 ml,: По 1 ч. ложці 2р/добу, відвар квіток безсмертника
По 50.0 х2рази/добу
Рекомендації: загартовування дитини, запобігання погрішностей в дієті, вчасна санація усіх вогнищ інфекції.Диспансерне спостереження в дільничого педіатра 1 раз на 2-3 місяці, в гастроентеролога в стоматолога і ЛОРа 2 рази на рік,
В період стійкої ремісії - санаторно-курортне лікування в профільних санаторіях (Моршин, Трускавець, Східниця, Карлові Вари Березовськ, Желєзноводськ,
СПИСОК ВИКОРИСТАНОЇ ЛІТЕРАТУРИ
1. Сміян І.С. Педіатрія (курс лекцій). Тернопіль: Укрмедкнига, 1999.
2.Майданик В.Г. Педіатрія. Київ “А.С.К.”, 1999.
3.Глоуцал Л. Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів.
4.Цибирне К., Прокупець І., Діагностика та лікування холециститів.
5.Хвороби печінки та жовчевивідних шляхів у дітей( під ред. Н.І,Нісевич)
3.
емпературний лист
Прізвище,ім’я,по-батькові хворого: . Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. В легенях везикулярне дихання
11. ПЛАН ЛІКУВАННЯ.
Лікування повинно враховувати клініко-бронхологічні і функціональні особливості захворювання. Лікування при загостренні може проводитись вдома, госпіталізація проводиться лише при підозрі на пневмонію.
1. РЕЖИМ. Хворим рекомендовано ліжковий режим на весь період підвищення температури і протягом 2-3 днів після зниження температури. В кімнаті де знаходиться хвора дитина, повинна бути забезпечена відносно висока вологість повітря, для цього використовують спеціальні зволожувачі повітря, або батарею центрального опалення покривають вологою тканиною чи біля обігрівача ставлять посудину з водою. Температура повітря не повинна перевищувати 18-20˚С. Провітрювання і вологе прибирання проводять не менше 2-ох разів на добу. Для попередження порушення теплообміну непотрібно надто тепло одягати дитину, одежа повинна бути тепла, вільна, не обмежувати рухів. Важливим лікувальним фактором є регулярний сон, який повинен відповідати віковому режиму, і прогулянки на свіжому повітрі.
2. ДІЄТА. Діти при даному захворюванні не потребують спеціальної дієти. Харчування повинно відповідати віковим потребам по кількості прийомів, об’єму їжі та нормам харчових речовин. Особливу увагу слід звернути на те, щоб в добовому раціоні була достатня кількість білка, поліненасичених жирних кислот, вітамінів, мінеральних речовин в тому числі кальцію і заліза. Дефіцит цих речовин може спричинити порушення апетиту, розлади травлення, дисбактеріоз, це поглибить метаболічні розлади, пов’язані з основним патологічним процесом, знизить ефективність лікування. Призначається загальний дієтичний стіл № 15. Основна мета призначення цього стола - забезпечити харчування хворого за фізіологічними нормами. Їжу приймають 4-5 раз на добу. Виключаються жирне м’ясо (свинина, баранина), сало, тістечка, свіжий хліб. Обмежуються гострі страви, прянощі, кава, какао, шоколад. Рекомендовано: нежирне м’ясо, риба у будь-якій кулінарній обробці, різні молочні продукти, овочі, картопля у вигляді страв та гарнірів, частина овочів у сирому вигляді (салати), фрукти, ягоди, соки та компоти з них. Показана молочно-рослинна дієта, повноцінна, яка відповідає віку, збагачена вітамінами, висококалорійна, з обмеженим вмістом солених та екстрактивних речовин і продуктів, що мають алергічні властивості. В період підвищення температури та продуктивного кашлю показано посилене пиття.
Меню-розкладка
Сніданок: Омлет
Каша манна
Кава з молоком
Хліб пшеничний з маслом
Обід: Салат овочевий
Борщ вегетаріанський
Риба жарена з картопляним пюре і солоним огірком
Хліб пшеничний, хліб житній
Підвечірок: Кефір
Печиво
Яблуко
Вечеря: Тефтелі м”ясні з рисом в томатному соусі з гречаною кашею
Молоко
Хліб пшеничний, хліб житній
3. ЕТІОТРОПНЕ ЛІКУВАННЯ. Враховуючи, що причиною бронхіту можуть бути віруси, мікоплазми, бактерії потрібно проводити противірусну, антибактеріальну терапію. При неускладнених формах можна застосовувати сульфаніламіди. Антибактеріальна терапія проводиться за такими показами: гнійна мокрота, ознаки бактеріального запалення, нетривалими курсами 7-10 днів, проте більшість рецидивів обходяться без антибактеріальних препаратів. Оскільки всі загострення виникають на фоні ГРВІ, то спочатку проводять лікування даного захворювання. Спочатку застосовують антибіотики широкого спектру дії – пеніциліни (карбенніцилін, метилпеніцилін, метицилін, ампіокс), цефалоспорини (цефалексин, цифіксим, цифуроксим), аміноглікозиди (гентаміцин, бруламіцин, амікацин). Протягом 7-10 днів застосовують ампіцилін по 50-100 мг/кг/добу4. ПАТОГЕНЕТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Спрямоване на усунення лихоманки розрідження та видалення слизу з трахеї і бронхів, зняття набряку слизової обболонки бронхів, зняття бронхоспазму, ліквідацію кисневої недостатності. Жарознижуючі препарати у дітей з хронічним бронхітом застосовуються при температурі тіла вище 39,5 С. Найчастіше застосовують ацетилсаліцилову кислоту, парацетамол.
Для розрідження слизу і зменшення набряку слизової застосовують теплі, парові содові, соляно-лужні інгаляції, інгаляції мінеральних вод, та відварів лікарських трав (ромашки, шалфея, мати-й-мачухи, термопсису), призначають масивне пиття. Обов’язковим компонентом терапії є застосування муколітиків (N-ацетилцистеїн, бромгексин) та протеолітичних ферментів, які сприяючи гідролізу білків сприяють зменшенню в’язкості мокроти і очищенню бронхів від слизу, крім того сприяють регенерації і епітелізації слизової оболонки дихальних шляхів (трипсин, хімотрипсин, панкреатин). Евакуацію мокроти можна здійснювати з допомогою електровідсмоктувача, що буде сприяти повному очищенню бронхіального дерева і полегшувати дихання. Інколи проводиться здавлювання грудної клітки на висоті видиху, що також сприяє видаленню мокроти. Для видалення мокроти застосовують препарати, які стимулюють відхаркування- препарати термопсиса, натрію бензоат, терпінгідрат, йодид натрію чи калію, амонію хлорид, натрію гідрокарбрнат. Для усунення спастичного компоненту застосовують спазмолітики серед них- -адреноміметики - препарати, які безпосередньо впливають на гладкі м’язи бронхів (ізадрин, сальбутамол, беротек). Для боротьби з набряком слизової бронхів можна застосувати препарат беклометазону дипропіонат, який має високу місцеву протизапальну дію і низьку системну активність. Для купуванння клінічних проявів хронічного бронхіту у дітей застосовують препарати метилксантинів - теофілін, еуфілин. Як протикашльовий засіб використовують глаувент, бронхолітин, які крім протикашльової дії ще мають бронхорозширюючу. При лікуванні застосовують інгібітори протеаз (епсилон-амінокапронова кислота), які пригнічують розвиток інфекційного процесу і запобігають розвитку вторинних ускладнень. При досягненні достатньої прохідності дихальних шляхів необхідно приступити до оксигенотерапії. Наростання дихальної недостатності і відсутність ефекту при даному лікуванні є показом для терапії глюкокортикостероїдами. При відсутності ефекту лікування проводять штучну вентиляцію легень. Серед фізіотерапевтичних процедур хворим призначають інгаляції з препаратами, які мають відхаркуючу дію, вони покращують крово- і лімфообіг в легенях, зменшують набряк слизової, знімають бронхоспазм. ЛФК призначається для тренування дихальної системи і зняття бронхоспазму.
5. СИМПТОМАТИЧНЕ ЛІКУВАННЯ. Проводиться загальностимулююча терапія -тимоген, тималін, тактивін, продігіозан, які мають виражену імуностимулюючу дію. Вітамінотерапія- віт.А, С, групи В.