Історія хвороби: пієлонефрит

Praefatio.

Прізвище, ім’я та по батькові:

Вік дитини: 5 років, 9 місяців, 22 дні

Дата і місце народження: 27.06.1995 р., м.Тернопіль

Місце проживання: м.Тернопіль,

Батько:

Мати:

Дитячий заклад, який відвідує дитина: дитячий садок №39, гр.10

Перебуває під наглядом дитячої поліклініки, що на вул.Морозенка, 6

Направлена: ОДП

Дата поступлення в клініку: 05.03.2001 р.

Відділення, у якому перебуває дитина на час курації: І дитяче відділення

Molestia aegroti.

Дитина поступила у лікарню зі скаргами на біль в ділянці сечового міхура і в попереку, частий болючий сечопуск, нічне нетримання сечі, головний біль, загальну слабкість, озноб.

Anamnesismorbi.

Загострення почалось раптово 2 дні тому. Дитина госпіталізована на наступний день після його початку. З’явився біль в попереку і в ділянці сечового міхура, частий болючий сечопуск, температура тіла підвищилась до 37,5°С, головний біль, загальна слабкість, зник апетит. Сеча стала мутною.

За тиждень до загострення дитина перехворіла ГРВІ, що супроводжувалась субфебрильною температурою, головним болем, загальною слабкістю, нежиттю, кашлем.

Вперше аналогічна симптоматика (перше загострення) проявилась 1,5 роки тому. На думку матері, причиною було переохолодження. Загострення, що виникло тепер, є другим.

Подібних захорювань у членів сім’ї та оточуючих не було. До поступлення в клініку дитина обстеженою не була. Мати сама лікувала дівчинку (вводила ампіцилін), що не викликало ніяких змін.

Anamnesisvitae.

Акушерський анамнез. Дитина від першої вагітності, що протікала на фоні анемії ІІ ступеня та нефропатії. На час вагітності матері було 24 роки. Шкідливі звички заперечує. Знаходилась під спостереженням в жіночій консультації. Проводились допологові патронажі. На 7 місяці вагітності мати перехворіла ангіною.

Пологи строкові, протікали нормально. Навколоплідні води чисті, прозорі, без запаху. Дитина народилась доношеною, з ознаками асфіксії легкого ступеня. Оцінка за шкалою Апгар 7 балів. Ріст 50 см, вага 2900 г, обвід голови 33,5 см, обвід грудної клітки 32 см, масозростовий коефіцієнт 58. Стан дитини в перші дні задовільний. До грудей прикладена через 5 годин. Ссала мляво. Виписана з лікарні на чотирнадцятий день. Серед транзиторних станів відмічались втрата початкової маси тіла, зміна шкірних покривів (фізіологічне лущення шкірних покривів), статевий криз (кров’янисті виділення з піхви), транзиторний дизбактеріоз, які протікали без особливостей і завершились у встановлені строки. Захворювань у період новонародженості не було.

Харчовий анамнез. Від моменту народження до 2 місяців дитина перебувала на природньому вигодовуванні, з 2 до 3 міс. – на змішаному, пізніше – на штучному (у зв’язку з гіпогалактією матері). Годування здійснювалося з ложечки. Овочеві відвари мати почала давати дитині з 5 місяців. Одночасно було введено жовток. Соки, сир і фруктові пюре дитині почали давати після року. 10% каші (гречана, рисова) ввели одразу з 6 місяців. Третій прикорм – варену мелену печінку – дитині дали в 6 місяців, м’ясний фарш в 11 місяців. Реакції дитини на введення нових продуктів харчування (неспокій, здуття живота, зміна характеру випорожнень) не було.

До початку загострення дитина перебувала на 5-разовому харчуванні. Непереносимості окремих продуктів немає. Режим харчування не дотримувався.

Фізичний розвиток дитини у різні вікові періоди

Велике тім’ячко закрилось у 1,2 роки.

Психомоторний розвиток дитини. Дитина почала фіксувати голівку в 3 міс., сидіти в 6 міс., плазувати в 7 міс., стояти з підтримкою в 7 міс., ходити в 9 міс. Агукати дитина почала в 4 міс., перші склади в 9 міс., перше слово вимовила в 10 міс. На даний час слова та мова дитини чітка, зрозуміла. Порушень мовної функції (заікань, дислалій) не виявлено. Дитина почала впізнавати матір у 3 міс., фіксувати погляд під кінець першого місяця, посміхатися з 2 міс., реагувати на звуки та іграшки, слідкувати за іграшкою, повертати голову на звук - протягом 2-3 місяця.

Профілактичні щеплення

Алергологічний анамнез. Алергічних захворювань у дитини, її батьків, близьких та родичів немає. Токсичні та алергічні реакції на медикаменти (включаючи антибіотики), профілактичні щеплення відсутні. Гіперергічна сироватка не вводилась.

Епідеміологічний анамнез. Контакту з інфекційними хворими, а також з хворими з клінічно подібними захворюваннями впродовж передуючих госпіталізації 3 тижнів не мала. Епідеміологічне оточення в дитячому садочку, який відвідує дитина, задовільне. Стан здоров’я осіб, з якими контактує дитина, задовільний. Санітарно-гігієнічних навичок дотримується. Гемотрансфузій та інших парентеральних втручань не мала.

У 2,5 роки перехворіла пневмонією. Часто хворіє ГРВІ.

Сімейний анамнез. Матері на даний час 30 років. Вагітність перша. Мати здорова, шкідливі звички заперечує. Працює: ВАТ “Тернопільське конструкторське бюро радіозв’язку “Стріла”, бухгалтер.Батькові 31 рік. На здоров’я не скаржиться. Палить. Працює інженером у тов “Скіф”.

Матеріально-побутові умови сім’ї задовільні. Дитина відвідує дитячий садок. Вдома її виховують батьки. Дівчинка має окрему кімнату. Білизною та одягом за сезоном забезпечена. Тривалість прогулянок 2,5 години, сну – 13 годин (нічний сон – 10 годин). У дитини легке учбове та фізичне навантаження. Режиму харчування не дотримується.

Генетичний анамнез.

Оцінивши динаміку розвитку дитини, умови життя, можна встановити, що розвитку захворювання сприяли наступні фактори: ангіна матері на 7 місяці вагітності, анемія та нефропатія, на фоні яких протікала вагітність; недостатня маса дитини при народженні та асфіксія легкого ступеня; пневмонія, якою перехворіла дівчинка у 2,5 роки, часті ГРВІ.

Status praesens subjectivus.

Зі слів дівчинки висип її не турбує. Зміни пігментації шкіри не виявляла. Підвищена пітливість, сухість шкіри, біль, свербіння видимих слизових оболонок, кровоточивість ясен не спостерігала. Облисіння, надмірне оволосіння, а також зміни властивостей нігтів (ламкість, потовщення, зміна форми і кольору) дитина не відмічає.

Зі слів дівчинки болючість, набрякання, зміна кольору шкіри над периферичними лімфатичними вузлами її не турбують. Деформації та набряку суглобів не виявляла. Біль в кістках та в суглобах не турбує. Скутості в суглобах, обмеження рухів не відмічала. М’язової слабкості, тремору кінцівок, некоординовані рухи, зміни ходи, судоми дитина не спостерігала.

Зі слів дівчинки болі в ділянці серця, за грудиною, головний біль в ділянці потилиці, запаморочення, мерехтіння перед очима, шум у вухах її не турбують. Задишки, втомлюваності, сповільнення росту, схуднення не виявляє.

Кашлю дитина не спостерігала. Зі слів дівчинки дихання через ніс вільне, виділень з носа немає; носові кровотечі відсутні. Біль у грудній клітці не турбує.

Дитина відмічає зниження апетиту. Біль у животі, присмак у роті, відрижка, нудота, блювання дитину не турбують. Затрудненого ковтання та зміни частоти випорожнень, їх характеру і кольору, біль під час дефекації не спостерігала.

Дитина скаржиться на біль в попереку та внизу живота, які тривають постійно та посилюються під рухів. Сечопуск почащений (12-14 на добу), болючий. Відмічається нічне нетримання сечі. Сеча мутна. Відмічається незначна пастозність повік.

Зі слів дівчинки настрій у неї стабільний, не плаксива, не дратівлива; засинання не порушене. Послаблення або відсутності рухів у кінцівках не виявляє. Відставання в розвитку мови у порівнянні з ровесниками, її порушень не відмічає. Похолодання кінцівок, відчуття “мурашок” на шкірі, заніміння кінцівок не спостерігає. Зі слів дівчинки зміни зору, слуху, чутливості, смаку, нюху немає.

Status praesens objectivus.

Загальний огляд. Стан хворої середньої важкості. Свідомість ясна. Поведінка адекватна. Положення в ліжку пасивне.

Тілобудова симетрична. Тип конституції нормостенічний.

Індекс Ерісмана 2.

На основі даних анамнезу, а також результатів антропометрії можна встановити, що розвиток дитини гармонійний, відповідає середньому розвитку згідно віку.

Шкіра і слизові оболонки. Шкіра бліда. Відмічається наявність численних невусів діаметром 1-2 мм по всій шкірній поверхні тіла.

Поверхня шкіри суха. Еластичність збережена. Пітливість підвищена. Температура шкіри на симетричних ділянках на дотик однакова.

Дермографізм не порушений (деталізація в розділі “Нервова система”). Температурна, больова і тактильна чутливість збережена.

Стан капілярів задовільний (проба щипка, молоточковий симптом, феномен “джгута” негативні).

Волосяний покрив розвинений нормально. Волосся блискуче, не січеться, еластичне.

Нігті трапецієвидної форми, блідо-рожевого кольору, поперечні полоси, плями відсутні. Поверхня гладка.

Слизова оболонка ротової порожнини блідо-рожевого кольору, чиста. Кон’юнктива блідо-рожева, склери білі, виділень немає.

Підшкірно-жирова клітковина. Товщина складки на рівні пупка та під кутами лопаток близько 1,5 см, на плечах – 0,7 см, на стегнах – 1,7 см; розподілена рівномірно.

Тургор м’яких тканин нормальний.

Відмічається пастозність повік.

Лімфатична система. Пальпуються підщелепні лімфатичні вузли розмірами 0,3 мм, не болючі, поверхня гладка, шкіра над ними не змінена, еластичної консистенції, рухомі, з оточуючими тканинами не спаяні. Видимого набряку підшкірної жирової основи навколо лімфовузлів, нориць, некрозів, абсцесів, виразок, рубців в ділянках лімфовузлів немає.

Мигдалики не збільшені. Слизова оболонка над ними рожева, без крововиливів та осуги.

М’язова система. Ступінь розвитку м’язів середній. Тонус нормальний. М’язи розвинені симетрично. Пасивні і активні рухи збережені у повному об’ємі. Сила м’язів справа і зліва 4 бали ( ). При пальпації м’язи не болючі, ущільнень по їх ходу немає. Симптоми Маслова, Шлезінгера негативні. Феномени Люста, Труссо, Хвостека від’ємні.Кісткова система. Обвід голови 50 см (відповідає віку). Форма голови орто- і мезоцефалічна. Потилиця звичайна. Розм’якшення швів черепа не відмічається.

У дитини 19 зубів. Зуби каріозні. Зубна формула:

Епігастральний кут 90°. Грудна клітка циліндричної форми. Надключичні та підключичні ямки виражені несильно. Ребра помірно скошені. Лопатки помірно виступають. Хребет і форма спини нормальні. Кістки тазу не деформовані. Кінцівки розвинені симетрично, пропорційно. Плоскостопості немає.

При пальпації кістки не болючі, без дефектів.

Суглоби при огляді нормальної форми і розмірів. Набряків над суглобами, деформацій, зміни кольору шкіри над суглобами та навколо них не виявлено.

При пальпації суглоби та навколосуглобові тканини не болючі, зміни температури немає.

Серцево-судинна система. При огляді видимої пульсації сонних артерій, набрякання шийних вен, венозної пульсації, серцевого горба не виявлено. Симптом Мюссе негативний. Розширених і повнокровних судин не виявлено.

Верхівковий поштовх розміщений в ділянці V міжребер’я на 1 см назовні від лівої серединно-ключичної лінії, локалізований, площею 1´1 см, помірної сили, висоти, резистентності, позитивний. Пульс на променевих артеріях синхронний, частота 108 ударів за хвилину, ритмічний, задовільного наповнення, помірного напруження і величини, форма пульсу не порушена. Число коливань судинної стінки відповідає кількості серцевих скорочень.

Визначається пульсація периферичних артерій: сонних, скроневих, пахвових, тилу ступні, стегнових.

Артеріальний тиск 100/50 мм рт.ст., що відповідає нормі даного віку (норму артеріального тиску для дітей після року визначаємо за формулою: систолічний – 90+2n, де n – кількість років; діастолічний – 1/2-1/3 систолічного, отже, систолічний тиск дорівнює 90+2×5,5=101, діастолічний 30-50 мм рт.ст.).

Межі відносної серцевої тупості:

Межі абсолютної серцевої тупості:

Поперечник серця 9 см, ширина судинного пучка 6 см.

І тон найкраще вислуховується на верхівці, ІІ тон – на основі серця (в ІІ міжребер’ї зліва). І тон довгий, гучний, гудучий, низький. ІІ тон – короткий, м’який, ляскаючий, високий. Шуми не аускультуються.

Дихальна система. Шкіра носогубного трикутника, нігтьових пластинок, дистальних частин кінцівок бліда. Висипань на шкірі та слизових оболонках немає. Пінисті виділення в куточках рота, кивальні рухи голови в такт дихання відсутні.

Дихання через ніс вільне, виділень з носа немає. Перенісся звичайне. Симптом “тремтіння крил носа” негативний. Дихання “загнаного звіра” відсутнє.

Слизова оболонка ротової порожнини, зіву та мигдаликів рожевого кольору, чиста, без гіперемії, висипань, нашарувань, кровоточивості не виявлено.

Голос дзвінкий. Кашлю та задишки немає.

Шия нормальної довжини. Шийні м’язи у акті дихання участі не беруть.

Грудна клітка циліндричної форми, обидві половини симетричні. Дихальні рухи рівномірні на симетричних ділянках грудної клітки, міжреберні проміжки при диханні не втягуються. Тип дихання змішаний. Дихання спокійне, вільне, майже безшумне. Частота 32 дихальних руха за хвилину.

Акроціанозу, пальців у формі “барабанних паличок” і нігтьових пластинок у вигляді “годинникових скелець” не виявлено.

При натискуванні в ділянці гайморових та лобних пазух, а також в місцях виходу міжреберних нервів в передніх, латеральних та вертебральних точках не виявлено.

Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння рівномірне.

Шуму тертя плеври, плеску рідини, підшкірної емфіземи не виявлено.

При порівняльній перкусії грудної клітки на симетричних ділянках визначається ясний легеневий звук.

Нижня межа правої легені: по середньо-ключичній лінії – VІ ребро, по передній аксилярній – VІІ ребро, по середній аксилярній – VІІІ ребро, по задній аксилярній – ІХ ребро, по лопатковій – Х ребро, по паравертебральній – остистий відросток ХІ грудного хребця.

Нижня межа лівої легені відходить від грудини на висоті ІV ребра і опускається вниз, по передній аксилярній – VІІІ ребро, по середній аксилярній – ІХ ребро, по задній аксилярній – Х ребро, по лопатковій – ХІ ребро, по паравертебральній – остистий відросток ХІ грудного хребця.

Рухомість нижнього краю легень:

Висота стояння верхівок спереду – на 2 см вище від середини ключиці, ззаду – на рівні остистого відростка VІІ шийного хребця. Ширина полів Креніга справа і зліва 5 см.

Дихання пуерильне. Хрипи, шум тертя плеври, крепітація не вислуховується. Бронхофонія не змінена на всьому протязі легень. В ділянці яремної ямки, над manubrium sterni, а також в міжлопатковій зоні на рівні І-ІІ грудних хребців вислуховується бронхіальне дихання.

Травна система. Слизова оболонка щік, піднебіння, ясен, язика, зіва, мигдаликів, задньої стінки глотки рожевого кольору, волога, без нашарувань.

Живіт округлої форми, приймає незначну участь у акті дихання. Видима перистальтика відсутня. Анус не зяє, випадіння слизової оболонки прямої кишки, тріщини, папули, варикозно розширені вени не виявлені.При поверхневій пальпації м’язи передньої черевної стінки не напружені, живіт не болючий. Розходження прямих м’язів живота, пухлини, кісти не виявлені. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Болючості в точці Мак-Бурнея немає.

Глибока пальпація: сигмовидна кишка пальпується в лівій клубовій ямці, циліндричної форми, діаметр 2 см, поверхня гладка, щільнуватої консистенції, рухлива, не болюча, не бурчить. Сліпа кишка пропальповується в правій клубовій ямці , циліндричної форми, діаметр 3 см, поверхня гладка, м’якої консистенції, мало рухлива, не болюча, бурчить. Поперечно-ободова, висхідна та низхідна ободові кишки пальпуються у вигляді циліндрів діаметром 2,5 см, поверхня гладка, м’якої консистенції, рухливі, не болючі, не бурчать. Симптом Менделя негативний.

Печінка еластичної консистенції, не болюча, поверхня гладка. Нижній край виступає з-під реберної дуги на 1,5 см. край гострий, рівний, не болючий. Симптоми Ортнера, Кера, Мерфі, Мюсі-Георгієвського негативні.

Селезінка і підшлункова залоза не пальпуються. Симптом Мейо-Робсона негативний. Болючості в зоні Шоффара немає.

Перкуторний звук тупий, вільна рідина в черевній порожнині не визначається. Випорожнення 1 раз на добу, стул м’якої консистенції, оформлений, без домішок. Аускультуються “кишкові” шуми незначної інтенсивності.

Сечовидільна система. Набряків на обличчі, кінцівках, в крижовій ділянці, внизу живота немає. Визначається пастозність повік. Посмикування м’язів, слідів розчухів, носових кровотеч, запаху сечі та аміаку з рота не виявлено. Поперекова ділянка та нижня частина живота не випинає.

Визначається болючість при пальпації нирок, але нирки не пальпуються. Болючості в точках сечоводів немає. Симптом Пастернацького позитивний з обох сторін.

Пальпація в ділянці сечового міхура болюча. Частота сечопуску 12-14 разів за добу, болючий. Відмічається нічне нетримання сечі.

Ендокринна система. Вираз обличчя страждальний. Очні симптоми Грефе, Мебіуса, Штельвага негативні.