Історія хвороби: перелом плеча

Кафедра загальної хірургії

Завідувач кафедри: _

Керівник курації:

МЕДИЧНА КАРТА № _

СТАЦІОНАРНОГО ХВОРОГО

Прізвище, ім‘я, по-батькові

Клінічний діагноз основного захворювання _

Ускладнення основного захворювання

Діагноз супутнього захворювання _

Куратор – студент(ка) курсу _ групи _

_

Початок курації:

дата

Кінець курації: _

дата

Медична карта подана

дата

Захищена _

дата

Оцінка

Підпис викладача

І. Загальні дані про хворого:

1.паспортна частина:

Прізвище, ім’я, по-батькові :

Андрій Іванович.

Рік народження: 1980.

Адреса проживання:

Тернопіль. Вул.

2. Дата і час вступу в стаціонар: 13. 11. 00.

3.Клінічний діагноз (основний, ускладнення, супутній)

Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва.

4.Дата встановлення діагнозу.– 14.11.00.

5.Діагноз під час виписки:Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва.

6.Дата виписки:

7.Результат захворювання (видужання, покращення, без змін, погіршення)

ІІ.СкаргиІ хворого: на біль у лівому плечі помірної інтенсивності в спокої, що значно посилюється при спробах порухати рукою, деформацію та припухлість в середній третині плеча, неможливість згинання лівої кисті та відведення великого пальця, зниження чутливості і синюшність в цій ділянці.

ІV. Анамнез даного захворювання:

Вважає себе хворим з 13. 11. 00, коли під час автокатастрофи отримав сильний удар в ділянку лівого плеча, після чого відчув різкий біль, відмічав деформацію та незвичну рухомість плеча. ПМД надавав лікар “швидкої допомоги” (1.0 промедолу підшкірно), після чого хворий був відразу госпіталізований в травматологічне відділення.

V.Анамнез життя:

Ріс і розвивався в задовільних матеріально- побутових умовах, в фізичному та психологічному розвитку від ровесників не відставав, в дитинстві переніс кір, вітряну віспу, епідпаротит. ГРЗ хворіє не частіше 2-3 разів на рік. Оперативних втручань, травм в минулому не було. Спадкові, венеричні захворювання, туберкульоз в себе та в родичів заперечує. Шкідливі звички заперечує. Контактуз інфекційними хворими протягом останніх 21 дня не було.

VІ. Об’єктивне обстеження:

Загальний стан: задовільний, t- 36,6. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві.

Гемодинамічні показники: PS: 78 уд./ хв., АТ- 110/70 мм рт ст.

Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Дихання везикулярне. Живіт м’який, неболючий. Фізіологічні відправлення без змін.

Ортопедичний статус:

Положення нижніх та правої верхньої кінцівок активне, викривлення осі кінцівок у фронтальній чи в сагітальній площині не відмічається. Деформації цих кінцівок, грудної клітки і черепа немає .Довжина правої руки – 63 см (плеча – 34 см, передплепліччя з кистю) –29 см, лівої – 61 см (плеча –32 см, передпліччя з кистю – 29 см). Довжина правої нижньої кінцівки – 88 см. (стегно – 46 см., гомілка – 42 см.) Довжина лівої нижньої кінцівки – 88 см. (стегно – 46 см., гомілка – 42 см.). Активні і пасивні рухи у суглобах правої руки та нижніх кінцівок у повному об’ємі. (згинання в кульшовому суглобі – 120°, відведення ноги – 40°, приведення – 30°, зовнішня ротація стегна – 40°, внутрішня – 30°, згинання в колінному суглобі – 140°, підошовне розгинання – 25°, згинання – 45°). Повороти голови вправо та вліво вільні, на 75°.При пальпації та перкусії кісток (крім лівого плеча) болючості хворий не відмічає. Навантаження по осі правої верхньої та нижніх кінцівок не болюче. М’язева сила згиначів пкредпліччя та кисті правої руки та згиначів ніг –4 бали.

VІІ.Місце захворювання:

Огляд кінцівки:

Ліва рука фіксована на косинчатій повязці. Відмічається деформація та значна припухлість в середній третині діафіза плеча, при пальпації – різка болючість, паталогічна рухомість, крепітація уламків. Наявне вкорочення лівої кінцівки: довжина правої руки – 63 см (плеча – 34 см, передплепліччя з кистю) –29 см, лівої – 61см (плеча –32 см, передпліччя з кистю – 29 см).

Активні іпасивні рухи – утруднені,болючі.

Ротаційні рухи – утруднені,болючі.

Пульсація на a. radialis – симетрична.

Активне розгинання лівої кисті і основних фаланг пальців неможливе.

Кисть звисає (manus pendula), в положенні пронації зі згинанням пальців, особливо мізинця, відведення великого пальця неможливе, супінація утруднена. Відмічається гіпестезія узазначених ділянках кисті (зниження тактильної та температурної чутливості). Наявні також вегетативні розлади: ціаноз та набряк на тилі кисті.

Додаткові методи дослідження:

Рентгеногафія

На рентгенограмі лівої плечової кістки у передній прямій та боковій проекції(від 14. 11. 00.) визначається косий перелом діафіза у середній третині зі зміщенням уламків в ширину та довжину на 1/3 поперечника діафіза.

Загальний аналіз крові:

Нв - Е - КП –

Lе –

ШОЕ –

Загальний аналіз сечі:

к-сть-

колір –

прозорість-

реакція

Е –

Lе –епітелій-

солі-

цукор-

білок-

Біохімічний аналіз крові:-

VІІІ.Клінічний діагноз

На основі:

Скарг хворого: на біль у лівому плечі помірної інтенсивності в спокої, що значно посилюється при спробах порухати рукою, деформацію та припухлість в середній третині плеча, неможливість згинання лівої кисті та відведення великого пальця, зниження чутливості і синюшність в цій ділянці.

Анамнезу захворювання:

Вважає себе хворим з 13. 11. 00, коли під час автокатастрофи отримав сильний удар в ділянку лівого плеча, після чого відчув різкий біль, відмічав деформацію та незвичну рухомість плеча. ПМД надавав лікар “швидкої допомоги” (1.0 промедолу підшкірно), після чого хворий був відразу госпіталізований в травматологічне відділення

Даних об’єктивного обстеження місця захворювання:

Огляд кінцівки:

Ліва рука фіксована на косинчатій повязці. Відмічається деформація та значна припухлість в середній третині діафіза плеча, при пальпації – різка болючість, паталогічна рухомість, крепітація уламків. Наявне вкорочення лівої кінцівки: довжина правої руки – 63 см (плеча – 34 см, передплепліччя з кистю) –29 см, лівої – 61см (плеча –32 см, передпліччя з кистю – 29 см).

Активні іпасивні рухи – утруднені,болючі.

Ротаційні рухи – утруднені,болючі.

Пульсація на a. radialis – симетрична.

Активне розгинання лівої кисті і основних фаланг пальців неможливе.

Кисть звисає (manus pendula), в положенні пронації зі згинанням пальців, особливо мізинця, відведення великого пальця неможливе, супінація утруднена. Відмічається гіпестезія узазначених ділянках кисті (зниження тактильної та температурної чутливості). Наявні також вегетативні розлади: ціаноз та набряк на тилі кисті.

А також беручи до уваги результати рентгеногафії:

На рентгенограмі лівої плечової кістки у передній прямій та боковій проекції(від 14. 11. 00.) визначається косий перелом діафіза у середній третині зі зміщенням уламків в ширину та довжину на 1/3 поперечника діафіза.

Можна поставити клінічний діагноз:

Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва

ІХ. План лікування даного захворювання:

Пошкодження променевого нерва є показом до екстренного оперативного втручання. Защемлені м’які тканини звільняють, проводять ревізію нерва, звільнюючи його від здавлення, а при анатомічному перериві накладають шов. Перед накладанням шва проводять остеосинтез фрагментів плечової кістки.

Остеосинтез:

- з допомогою фіксаторів марки 12Х18Н9Т, тетану, танталу, з пластичних мас, використовують стержні, винти, спиці, пластинки, металічні ленти, проволку – інтрамедулярна фіксація.

- екстра-інтрамедулярна фіксація: цанговий фіксатор Калнберза, таврова балка Клімова, при ускладнених переломах в середній третині діафіза плеча часто використовують кутоподібні пластинки Воронцова.

При передньо – зовнішньому доступі до плечової кістки в середній її третині розріз роблять по зовнішньому краю m. biceps оголюючи зовнішні краї m. biceps і m. brachialis. Доступ до кістки здійснюють тут частково розсікаючи m. brachialis ззовні в повздовжньому напрямку.

Доступ до n. radialis (в положенні хворого на боку з рукою ротованою всередину і покладеною на груди). Роблять розріз від точки , де задній край m. deltoideus пересікає передній край m. triceps, а потім вниз і допереду до sulcus bicipitalis lateralis, розсікають власну фасцію, знаходять проміжок між довгою і зовнішньою голівками m. triceps, роз’днують їх, слідкуючи не пошкодити не пошкодити нерв, при цьому підходити до плечової кістки краще по зонду, розсікають глибокий листок фасції, що покриває n. radialis.

Лікувальні міроприємства при невриті n. radialis направлені на профілактику розвитку контрактури суглобів, з одночасним використанням медикаментозних та фізіотерапевтичних міроприємств для відновлення функції м’язів. Для попередження фіксації кисті в паталогічному положенні використовують іммобілізацію гіпсовою лонгетою із згинанням у ліктьовому суглобі, розгинанн та пальців і з відведенням великого пальця. Застосовують також ям кисті повздовжню гальванізацію, прозерин, дібазол, АТФ, вітаміни, ЛФК(пасивно – активна гімнастика, підводна гімнастика, поєднання масажу з електропроцедурами (так гальванічний струм не лише покращує крово- та лімфообіг, а й безпосередньо подразнює м’язову тканину.

Х.Щоденники: Призначення:

14. 11 00Загальний стан: задовільний, t- 36,6. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві.

Гемодинамічні показники: PS: 78 уд./ хв., АТ- 110/70 мм рт ст.

Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Дихання везикулярне. Живіт м’який, неболючий. Фізіологічні відправлення без мін.Ортопедичний статус: Положення нижніх та правої верхньої кінцівок активне, викривлення осі кінцівок у фронтальній чи в сагітальній площині не відмічається. Деформації цих кінцівок, грудної клітки і черепа немає . Активні і пасивні рухи у суглобах правої руки та нижніх кінцівок у повному об’ємі. Повороти голови вправо та вліво вільні, на 75°.При пальпації та перкусії кісток (крім лівого плеча) болючості хворий не відмічає. Навантаження по осі правої верхньої та нижніх кінцівок не болюче. М’язева сила згиначів пкредпліччя та кисті правої руки та згиначів ніг –4 бали.

Місце захворювання:

Ліва рука фіксована на косинчатій повязці. Відмічається деформація та значна припухлість в середній третині діафіза плеча, при пальпації – різка болючість, паталогічна рухомість, крепітація уламків. Наявне вкорочення лівої кінцівки: довжина правої руки – 63 см (плеча – 34 см, передплепліччя з кистю) –29 см, лівої – 61см (плеча –32 см, передпліччя з кистю – 29 см)

Активне розгинання лівої кисті і основних фаланг пальців неможливе.

Кисть звисає (manus pendula), в положенні пронації зі згинанням пальців, особливо мізинця, відведення великого пальця неможливе, супінація утруднена. Відмічається гіпестезія узазначених ділянках кисті, вегетативні розлади: ціаноз та набряк.

16.11.00Загальний стан: задовільний, t-36,6. Шкіра і видимі слизові блідо-рожеві.

Гемодинамічні показники: PS: 82 уд./ хв., АТ- 110/70 мм рт ст.

Діяльність серця ритмічна, тони чисті, звучні. Дихання везикулярне. Живіт м’який, неболючий. Фізіологічні відправлення беззмін.

Ортопедичний статус:

Положення нижніх та правої верхньої кінцівок активне, викривлення осі кінцівок у фронтальній чи в сагітальній площині не відмічається. Деформації цих кінцівок, грудної клітки і черепа немає . Активні і пасивні рухи у суглобах правої руки та нижніх кінцівок у повному об’ємі. Повороти голови вправо та вліво вільні, на 75°.При пальпації та перкусії кісток (крім лівого плеча) болючості хворий не відмічає. Навантаження по осі правої верхньої та нижніх кінцівок не болюче. М’язева сила згиначів пкредпліччя та кисті правої руки та згиначів ніг –4 бали.

Місце захворювання:

Ліва рука фіксована гіпсовою лонгетою. Довжина правої руки – 63 см (плеча – 34 см, передплепліччя з кистю) –29 см, лівої – 63см (плеча –34 см, передпліччя з кистю – 29 см).

Активні іпасивні рухи – утруднені,болюі.

Пульсація на a. radialis – симетрична.

Активне розгинання лівої кисті і основних фаланг пальців неможливе.

Кисть звисає (manus pendula), в положенні пронації зі згинанням пальців, особливо мізинця, відведення великого пальця неможливе, супінація утруднена. Відмічається гіпестезія узазначених ділянках кисті .

ХІІ. Епікріз

Хворий, Ферчак Андрій Іванович, 1980 року народження, поступив на стаціонарне лікування в травматологічне відділення13. 11. 00. з діагнозом закритий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки

Клінічний діагноз

Закритий косий перелом середньої третини діафіза лівої плечової кістки зі зміщенням уламків. Неврит променевого нерва

Після проведеного лікування( екстренного оперативного втручання: защемлені м’які тканини звільнено, проведено ревізію нерва, звільнивши його від здавлення, проведено остеосинтез фрагментів плечової кістки, іммобілізацію гіпсовою лонгетою із згинанням у ліктьовому суглобі, розгинанням кисті та пальців і з відведенням великого пальця, для відновлення функції n. radialis - прозерин, дібазол, АТФ, вітаміни, ЛФК(пасивно – активна гімнастика, підводна гімнастика, поєднання масажу з електропроцедурами (повздовжня гальванізація), стан хворого покращився.

Рекомендації: Призначене лікування продовжувати: фіксація руки в положенні корекції кисті із згинанням у ліктьовому суглобі, розгинанням кисті та пальців і з відведенням великого пальця, для відновлення функції n. radialis - АТФ, вітаміни, ЛФК(пасивно – активна гімнастика, підводна гімнастика), масаж, фізіотерапія.