Історія хвороби: застарілий задньомедіальний вивих правого передпліччя

Хворий:

Клінічний діагноз: ЗАСТАРІЛИЙ ЗАДНЬОМЕДІАЛЬНИЙ ВИВИХ ПРАВОГО ПЕРЕДПЛІЧЧЯ

ІІ. ЗАГАЛЬНІ ДАНІ ПРО ХВОРОГО.

, 38 років, чоловік, освіта середня спеціальна, шофер, проживає в м. Кременці (Тернополі), вул. Шевченко, 10.

Дата та час поступлення в стаціонар: 6 (?).02.2001, 10.45 ранку.

Клінічний діагноз: застарілий задньомедіальний вивих правого передпліччя.

Дата встановлення діагнозу: 6 (?).02.2001.

Діагноз під час виписки: застарілий задньомедіальний вивих правого передпліччя.

Дата виписки:

Результат захворювання: покращення.

ІІІ. СКАРГИ ХВОРОГО: на неможливість згинання правої руки в ліктьовому суглобі та помірний біль при пасивній спробі (другою рукою) зігнути її, деформацію правої руки в ділянці ліктьового суглобу.

ІV. АНАМНЕЗ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ: вважає себе хворим з 10 січня цього року. Того дня ввечері при поверненні з роботи послизнувся та впав на випрямлену праву руку (на її зовнішню поверхню), кисть якої в момент падіння була в кишені куртки; травми голови не було, свідомості не втрачав. Одразу ж з´явився різкий біль, виражена припухлість, деформація та збільшення об´єму ділянки ліктьового суглобу, активні рухи в ньому були дуже болючими. Того ж вечора звернувся за допомогою до Кременецької ЦРЛ, де було діагностовано вивих передпліччя, проведено вправлення та накладено гіпсову пов´язку. Через 2 тижні, коли гіпсова пов´язка була знята, виявилось, що вправлення кісток передпліччя не відбулося: деформація залишилася, рухи в ліктьовому суглобі були неможливими, з приводу чого хворого й було направлено в травматологічне відділення ТОКЛ.

V.АНАМНЕЗ ЖИТТЯ.

Народився та виховувався в сім¢ї із благоприємними соціально-побутовими умовами, в сільській місцевості, в родині ще брат та сестра. Має жінку та 2 синів, їх стан здоров¢я задовільний. Працює шофером вантажного автомобіля. Харчування повноцінне та достатнє у всі періоди життя, перевагу надає смаженій та жирній їжі, шкідливих звичок не має Перенесені хвороби: в дитинстві кір, паротит; у віці 27 років – апендектомія. Туберкульоз, венеричні та психічні хвороби, малярію та гепатит в себе в анамнезі заперечує. Непереносимості ліків та харчових продуктів немає. Генетичний анамнез не обтяжений . Гемотрансфузій в анамнезі немає. У контакті з інфекційними хворими протягом 3-х останніх тижнів не булв, розладів стільця не відмічалося,

VI. ОБ´ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ.

Вага 77 кг, зріст 175 см, тілобудова нормостенічна, положення в ліжку активне, загальний стан задовільний , свідомість повна, ясна, контакту доступний повністю.

Шкіра та видимі слизові. Шкіра блідо-рожева, тургор збережений, волога, еластичність збережена, патологічних елементів не знайдено, післяопераційний рубець в правій клубовій ділянці. Слизові оболонки рожеві, чисті. Волосся сиве, чисте. Нігті гладкі, блискучі, без поперечної посмугованості.

Підшкірна жирова клітковина. Розвинена достатньо, розподілена рівномірно; пастозності та набрків немає. Локального патологічного скупчення жиру не знайдено.

М¢язова система. М¢язи кінцівок та тулуба розвинені задовільно, тонус і сила збережені, болючості немає. Ділянок гіпотонії,гіпертрофії, парезів та паралічів не знайдено.

Кістковий аппарат та суглоби. Кісткова система сформована правильно, деформацій черепа, грудної клітки, таза та трубчастих кісток немає. Плоскостопість відсутня, осанка правильна, пальпація та перкусія кісток неболюча. Всі суглоби не збільшені, не мають обмежень пасивних та активних рухів, хрусту, змін конфігурації, гіперемії та набряклості периартикулярних тканин не виявлено.

Лімфатичні вузли. При дослідженні лімфатичних вузлів відмічено двостороннє збільшення шийних поодиноких лімфатичних вузлів до 3 мм в діаметрі, неболючі, еластичні, рухомі, не спаяні зі шкірою та прилеглими тканинами, шкіра над ними не змінена. Решта груп лімфатичних вузлів не пальпуються.

Дихальна система. Грудна клітка нормостенічної конфігурації. Ключиці розташовані на одному рівні, податливі місця при диханні форми не змінюють. Тип дихання – змішаний, права та ліва половини грудної клітки рухаються синхронно; при пальпації грудна клітка неболюча, еластична. Голосове тремтіння відчувається з одинаковою силою в симетричних ділянках. При порівняльній перкусії ясний легеневий звук на всьому протязі легень, при топографічній перкусії – висота стояння верхівок легень, ширина полів Креніга, нижні краї правої та лівої легені – в нормі. Аускультативно – везикулярне дихання на всьому протязі. Додаткових дихальних шумів не виявлено, бронхофонія – рівномірна з 2-х сторін.Серцево-судинна система. При огляді ділянки серця відхилень не виявлено. При перкусії межі відносної та абсолютної тупості серця без відхилень. При аускультації серця в ортостатичному та кліностатичному положенні, при затримці дихання вислуховуються нормальні серцеві тони; ослаблення, розщеплення чи роздвоєння, додаткових акустичних феноменів не виявлено. Артеріальний пульс на обидвох променевих артеріях має одинакову величину, ритмічний, частота – 72/хв, напружений, повний, рівномірний. Пульсова хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та артеріях стопи. Артеріальний тиск на верхніх кінцівках – 125/80 мм рт ст.

Травна система. Порожнина рота: кути рота на одному рівні, губи рожеві, без висипань та тріщин, слизові оболонки ротової порожнини рожеві, чисті, блискучі, зубна формула––протези, язик чистий, без накладень, мигдалики не виходять за межі передніх дужок. Живіт–– нормальної форми , рідина в черевній порожнині методом флюктуації не виявлена. Візуальних ознак розладів портального кровотоку не виявлено. Грижевих вип¢ячувань в області пупка, пахових областях,в ділянці білої лінії немає. Ознак метеоризму, видимої перистальтики, грілочних гіперпігментацій немає. Частини кишківника при глибокій ковзній пальпації локалізовані ортотопічно, задовільних властивостей, без патологічних симптомів та ознак. Селезінка та підшлункова залоза не пальпуються. Печінка – нижній край під реберною дугою, м¢який, неболючий. Симптоми враження жовчевого міхура негативні.

Ендокринна система. Щитовидна залоза не пальпується. Об¢єктивних симптомів ендокринної дисфункції не виявлено.

Сечовидільна та статева система. Права та ліва нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з 2-х сторін .Фізіологічні відправлення не порушені .

Місце захворювання. 1) при огляді положення правої руки вимушене: кінцівка дещо зігнута в ліктьовому суглобі (передпліччя по відношенню до плеча знаходиться під кутом 150˚), пронована, виражена деформація в ділянці ліктьового суглобу по типу cubitus valgus.

2) активні та пасивні рухи в ліктьовому суглобі можливі лише у вигляді згинання на 10-15˚, помірно болючі, носять пружний характер.

3) при пальпації ділянки ліктьового суглобу поверхневої та глибокої болючості немає, рівнобічність трикутника Гіттера порушена, його вешина (верхівка ліктьового виростка) визначається досередини від ортотопічної локалізації, лінія Маркса зберігає свою перпендикулярність по відношенню до вісі плечової кістки.

4) при вимірюванні довжини правої верхньої кінцівки, окремо плеча та передпліччя отримано наступні результати: довжина верхньої кінцівки (відстань від надплечового відростка лопатки до кінця дистальної фаланги третього пальця кисті) становить ??? см (зліва - ??? см, дефіцит дорівнює ??? см), довжина плеча (від акроміона до латерального надвиростка плечової кістки) становить ??? см (зліва ??? см), довжина передпліччя - ??? см (зліва - ??? см); виявлене відносне (дислокаційне) вкорочення правої руки.

5) сила у м´язах, що здійснюють рухи плечовою кісткою, кистю та її пальцями (справа) не порушена; силу м´язів плеча через обмежену рухомість в ліктьовому суглобі встановити не вдалося.

6) функція правої кінцівки порушена внаслідок неможливості згинання її в ліктьовому суглобі ???.

8. ПЛАН ЛІКУВАННЯ ДАНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ.

Невправлений своєчасно вивих передпліччя дуже швидко веде до контрактури м'язів, зморщування оточуючих тканин, кінці кісток стають остеопоротичними, згладжуються, втрачається форма та внутрішньосуглбова конгруентність. Тому вже через три тижні закрите вправлення пов'язане із значною травматизацією суглобових поверхонь. Тому застарілий вивих передпліччя є прямим показом до оперативного втручання.

Відкрите (оперативне) вправлення застарілого вивиху проводиться наступним чином.

Положення хворого – на спині, рука – на грудях.

Знеболення – ендотрахеальний наркоз.

Техніка операції. Доступ Ольє (штикоподібний розріз, що бере початок на 6-7 см вище лінії надвиростків плеча, йде вниз дещо латеральніше серединної лінії, проходить через проекцію променево-ліктьового суглобу, різко відхилюється в медіальну сторону, пересікаючи основу ліктьового відростка, і далі йде вниз вздовж ліктьової кістки) в поєднанні з елементами доступу Кемпбелла (розріз йде дугоподібно випуклістю досередини поблизу серединної лінії дистального відділу плеча, ліктьового відростка і проксимального відділу плеча). Після розсічення шкіри та підшкірної клітковини із апоневрозу трьохголового м'язу викроюють трикутний лоскут, що містить сухожилок м'язу, із основою на ліктьовому відростку. Виділяють ліктьовий нерв і підводять під нього гумову смужку. Між м'язовими пучками проникають до задньої поверхні плечової кістки і вниз до ліктьового виростка, розтинаючи спайки. Суглобову сумку розтинають поперечно. Під контролем ока проводиться вправлення вивиху.При цьому слід виявити обережність, щоб не пошкодити судини та нерви (особливо ліктьовий нерв!), розташовані позаду внутрішнього надвиростка.

Післявправлення перевіряють свободу рухів в суглобі.

Накладення швів на рану проводять під зігнутим під прямим кутом ліктьовому суглобі. Відсічений трикутний лоскут апоневрозу трьохголового м'язу при контрактурі останнього дозволяє провести зшивання м'язів із деяким подовженням, хоча в функціональному відношення це небажано.

В рану обов'язково вводять на 48 год катетер для евакуації гематоми.

Фіксацію здійснюють в глибокій гіпсовій пов'язці протягом 2 тиж, після чого приступають до розробки рухів.

Лікувальна фізкультура повинна здійснюватися у всі періоди після оперативного втручання.

До зняття гіпсової пов'язки: статичні та динамічні дихальні вправи (10 глибоких вдихів, 10 звичайних дихальних актів – 5-6 раз на добу в сидячому стані та при повільній ходьбі), ідеомоторні вправи (“уявляти” згинальні та ротаційні рухи у всіх суглобах правої руки із одночасними рухами в лівій руці), вправи для м'язів кисті та передпліччя правої руки (8-10 згинань пальців в кулак, помірної сили, 6-8 раз на добу).

Протяг 3 тиж після зняття гіпсової пов'язки рекомендовано наступний комплекс вправ:

- Із вихідного положення сидячи на стільці:

1. Руки на поверхні стола. Згинання і розгинання пальців кисті (8-12 раз).

2. Під передпліччя підведена ковзка поверхня (валик, напр.). Згинання та розгинання в ліктьовому суглобі, ковзаючи по полірованій поверхні (5-6 раз).

3. Одночасне згинання та розгинання в променевозап'ястних суглобах (8-10 раз).

4. Плече на столі, передпліччя напрямлене вертикально вверх. Згинання та розгинання в ліктьовому суглобі, кистю здорової руки підтримують передпліччя пошкодженої (6-8 раз).

5. Руки на поверхні стола. Супінація та пронація передпліччя (6-8 раз).

6. Пальці в “замок”. Згинання та розгинання в ліктьових суглобах, не відриваючи кистей від столу. (6-8 раз)

- Вихідне положення – сидячи на стільці.

1. Рук на поверхні столу. Поперемінний тиск кожним пальцем кисті на поверхню столу (2-3 с) із наступним розслабленням м' язів кисті та передпліччя (4-5 раз).

- Вихідне положення сидячи поперек стільця, плече пошкодженої руки на спинці стільця, передпліччя звисає вниз.

1. Качальні маятникоподібні рухи рухи із згинанням і розгинанням в ліктьовому суглобі (10-12 раз).

2. Супінація та пронація передпліччя (10-12 раз).

- Вихідне положення – сидячи на стільці.

1. Руки на поверхні столу. Розведення та зведення пальців кисті (6-8 раз).

Заняття завершують у вихідному положенні лежачию