Кір

Кір — надзвичайно контагіозна гостра інфекційна хвороба, переважно дитячого віку, яка характеризується загальною інтоксикацією, підвищенням температури тіла, катаром слизових оболонок дихальних шляхів та кон'юнктив, наступною появою плямисто-папульозного висипу, що покриває шкіру хворого.

Етіологія. Збудник кору — фільтрівний вірус, нестійкий у навколишньому середовищі.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворий на кір. Найбільша заразність спостерігається в початковому катаральному періоді та в перші дні висипання. Шлях передачі нору — повітряно-краплинний на значні відстані (через коридори, сходові клітки в сусідні кімнати та квартири). Передача кору через предмети та третю особу у зв'язку з нестійкістю збудника не відбувається.

Сприйнятливість людини до кору дуже висока. Індекс контагіозності становить 0,96—0,98, тобто всі діти і дорослі, які не хворіли на кір, але були в контакті з хворим, захворюють. Імунітет до кору у дорослих є результатом перенесеної ними хвороби. Завдяки трансплацентарному імунітету діти до 3 міс не Хворіють на кір, а у віці від 3 до 6 міс хворіють дуже рідко, останнім часом у зв'язку з уведенням масової вакцинації спостерігаються зміни вікової структури хворих на кір: збільшується питома вага дітей старшого віку та дорослих тобто контингентів, які давно були імунізовані або зовсім не підлягають імунізації. Характерною особливістю останніх років є збільшення випадків повторних захворювань на кір (0,5—6 %).

Патогенез. Вхідними воротами інфекції при кору є верхні дихальні шляхи і, очевидно, кон'юнктива очей. В епітелії слизових оболонок та регіонарних лімфатичних вузлах вірус кору розмножується та проникає в кров (перша хвиля вірусемії). Циркулюючий вірус фіксується в ретикулогістіоцитарній системі та лімфоїдній тканині, посилено розмножується і знову проникає в кров (друга хвиля вірусемії). Фіксація вірусу, що циркулює повторно, триває у лімфоїдній тканині. В результаті повторного контакту вірусу з клітинами лімфоїдних утворень шкіри розви-вається гіперергічне запалення, що клінічно проявляється висипаннями. Пошкодження лімфоїдного апарату організму призводить до пригнічення імунних реакцій — розвитку посткорової анергії. Цим пояснюється значна частина ускладнень, а також загострення попередніх та супровідних захворювань після перенесеного кору.

Клініка. В клінічному перебігу кору виділяють такі періоди: інкубаційний, катаральний, період висипань та реконвалесценції. Інкубаційний період становить 9—11 днів. Він може тривати до 17 днів, а при введенні контактним імуноглобуліну — до 21 дня. Початок хвороби гострий. З'являються симптоми початок нового катарального (продромального) періоду: підвищення температури тіла до 38—39 °С, головний біль, кашель, нежить. Підвищення температури тіла в перші дні у більшості випадків нестійке. Катаральні явища з кожним днем посилюються. Кашель стає впертим. З'являються світлобоязнь, сльозотеча — розвивається кон'юнктивіт. На 2—3-й день від початку хвороби на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, інколи на слизовій оболонці губ та кон'юнктив, виникають дрібні, розміром з макову зернину, білуваті цятки, які піднімаються над слизовою оболонкою і оточені червоним обідком. Це плями Бєльського — Філатова — Копліка — патогномонічний для кору симптом, який має особливо важливе діагностичне значення. Одночасно або через 1—2 дні на слизовій оболонці м'якого та твердого піднебінь з'являються червоні плями неправильної форми — корова енантема. Слизова оболонка всієї порожнини рота стає рихлою та гіперемійованою. Тривалість катарального періоду — 2—4 дні, але може бути до 5—6 днів, особливо у щеплених дітей. Перед появою висипань температура тіла часто знижується, іноді до норми.

Період висипу починається з нового підвищення температури тіла (двогорба температурна крива) та посилення інших симптомів загальної інтоксикації. Катаральні явища у верхніх дихальних шляхах та кон'юнктивах досягають максимуму. Перші! елементи висипу з'являються за вухами, на переніссі, на обличчі. Висип при кору плямисто-папульозний, сильний, місцями він зливається, розміщується на незміненому фоні шкіри. Характерною є етапність появи висипу, спочатку на обличчі та шиї, потім) на тулубі і, нарешті, на кінцівках. Елементи висипу «цвітуть» 3 дні, з 4-го починають згасати в тому самому порядку, в якому вони з'явилися. На місці висипу залишається пігментація, згодом починається дрібне висівкоподібне лущення. Разом із згасанням висипу зменшуються явища загальної інтоксикації, нормалізується температура тіла, зменшуються катаральні явища.•

У період реконвалесценції (пігментації) на фоні вже нормальної температури тіла вберігаються незначні катаральні явища, астенізація (в'ялість, швидка втомлюваність тощо), опірність організму знижується. У цей період часто розвиваються ускладнення.Клінічні форми кору. При типовому кору спостерігаються легка, середня та тяжка форми. Остання супроводиться в окремих випадках симптомами ураження центральної нервової системи (непритомність, судороги, гіпертермія та ін.). Ці симптоми при тяжких формах кору бувають у гострому періоді хвороби (катаральному або в періоді висипу) на відміну від неврологічних ускладнень кору (енцефаліт, менінгіт), які виникають у період пігментації. Характерними для тяжких форм кору є також геморагічні прояви (кровоточивість слизових оболонок, геморагічний характер висипу тощо). Слід пам'ятати, що носова кровотеча в катаральному періоді кору може спостерігатися при різному за тяжкістю перебігу хвороби, навіть при легкій формі.

Мітигований (ослаблений) кір буває в дітей, яким проводили пасивну імунопрофілактику (введення контактному протикорового імуноглобуліну). Інкубаційний період звичайно подовжується — максимально до 21 дня. Початковий період та період висипу, навпаки, скорочується. Катаральні явища з боку слизових оболонок верхніх дихальних шляхів та кон'юнктив виражаються слабко або їх зовсім немає. Явища загальної інтоксикації незначні або їх немає. Температура тіла звичайно субфебрильна. Енантеми та плям Бєльського — Філатова — Копліка у більшості випадків немає, висипання незначні.

Кір у щеплених вакциною, як правило, зберігає типові для нього клінічні риси, але здебільшого перебіг його легкий. Для щеплених проти кору характерні подовження катарального періоду хвороби та втрата етапності появи висипу.

Рудиментарний кір — дуже слабко виражені симптоми хвороби або відсутність багатьох з них. Спостерігається рідко у дітей, які не мали ні активної, ні пасивної імунопрофілактики і раніше не хворіли на кір. Такий перебіг хвороби пов'язаний з особливостями імунної реакції організму. Незначний висип, слабко виражені катаральні явища та інтоксикація при кору можуть бути іноді у дітей з вираженою гіпотрофією внаслідок перенесеного раніше захворювання. Перебіг кору у таких хворих, незважаючи на незначно виражену симптоматику, часто характеризується тяжкими ускладненнями і супроводиться високою летальністю.

Ускладнення. Частота ускладнень при кору тим більша, чим менший вік хворого. Особливо велика вона у дітей до дворічного віку. Розвиткові ускладнень сприяють супровідні захворювання та патологічні стани (рахіт, ексудативний діатез, гіпотрофія та ін.). Негігієнічні умови утримання хворих, скупченість, порушення режиму та догляду створюють широкі можливості для розвитку ускладнень при кору.

Найчастіше ускладнення з боку органів дихання такі: круп, гнійний бронхіт, пневмонія, плеврит. Розрізняють ранній та пізній круп. Ранній коровий круп виникає в катаральному періоді або на початку періоду висипу, триває 1-3 дні. Пізній круп приєднується в періоді пігментації, пов'язаний з активацією вторинної бактеріальної інфекції і характеризується тяжким перебігом.

Бронхіт, пов'язаний з катаральним запаленням слизової оболонки, є симптомом кору. Приєднання бактеріальної флори та розвиток гнійного бронхіту — важке ускладнення кору.

Пневмонія є найчастішим ускладненням кору і переважно причиною летального кінця. Вона розвивається в ранні періоди хвороби, разом з появою висипу або на висоті висипань (рання пневмонія) і після згасання висипу (пізня пневмонія).

Серед ускладнень кору, пов'язаних з ураженням травного каналу, домінує стоматит. Він зумовлюється нашаруванням вторинної інфекції на уражену вірусом слизову оболонку ротової порожнини. З'являються афти, некрози, дрібні виразки, найчастіше на слизовій оболонці щік. Губи при цьому часто набрякають, тріскаються. Стоматит може бути одиничним ускладненням кору, але здебільшого він приєднується до інших ускладнень у ослаблених дітей з порушеною трофікою. Нома (гангрена щоки), яка спостерігалася раніше як ускладнення кору в дітей з тяжкою дистрофією, останнім часом не спостерігається.

Катаральне запалення слизових оболонок кишок при кору створює сприятливий фон для розвитку бактеріального ентерити, ентероколіту, коліту. Особливо небезпечним є нашарування дизентерії, сальмонельозу, у дітей раннього віку — колі інфекції, стафілококової інфекції.

Серед інших ускладнень, пов'язаних з активацією вторинної бактеріальної флори, найчастіше спостерігається гнійний отит, мастоїдит, синусит, гнійний кон'юнктивіт або блефарокон'юнитивіт, кератит, стафіло- і стрептодермія, пемфігус, флегмона підшкірної основи та ін.

Тяжкі ускладнення кору пов'язані з ураженням центральної нервової системи. Найчастіше буває коровий енцефаліт, рідше — менінгоенцефаліт та серозний менінгіт.Коровий енцефаліт розвивається в період згасання корового висипу та пігментації. Характеризується відновленням симптомів загальної інтоксикації та появою симптомів ураження речовини мозку. Спостерігаються розлади свідомості різного ступеня (оглушеність, сопор, кома), психічні розлади (галюцинації, делірій, «мозковий крик»), судороги (клонічні, тонічні, клоніко-тонічні), парези та паралічі, гіпертермія, насильствені рухи (нервові тіки, міоклонія, атетоз), ознаки підвищення внутрішньочерепного тиску (головний біль, блювання та ін.). Поява неврологічних симптомів при кору свідчить про потребу невідкладної госпіталізації та лікування такого хворого.

Коровий менінгіт спостерігається рідко. Характеризується підвищенням температури тіла, сильним головним болем та повторним блюванням. Наявні гіперестезія м'язів потилиці, верхній та нижній симптоми Брудзінського, симптом Керніга. Коровий менінгіт звичайно доброякісний, при енцефаліті прогноз завжди дуже серйозний.

Останнім часом встановлено зв'язок підгострого склерозую-чого паненцефаліту з коровою інфекцією. Клінічно склерозуючий паненцефаліт проявляється зростаючою недоумкуватістю, різкими вогнищевими неврологічними симптомами, гіперкінезами, міоклонічними судорогами. Хвороба розглядається як результат тривалої персистенції вірусу кору в тканині мозку.

Діагноз кору встановлюють на основі типової клінічної картини хвороби. В діагностиці нетипового кору важливе значення мають дані про контакт з хворим на кір, проведення профілактичних заходів (мітигований кір після введення контактному протикорового імуноглобуліну). Для кору характерною є лейкопенія, якій в початковому періоді хвороби може передувати лейкоцитоз; ШОЕ не змінюється.

Якщо у хворого на кір наявний лейкоцитоз, особливо нейтро-фільний, зростає ШОЕ, слід думати про ускладнення бактеріального походження. Специфічні вірусологічні та серологічні методи діагностики кору трудомісткі (їх проводять за епідеміологічними показаннями, при наукових дослідженнях тощо).

Кір слід диференціювати з іншими захворюваннями, які супроводяться висипом: краснухою, скарлатиною, ентеровірусною інфекцією, медикаментозною хворобою. Дуже важливою є рання діагностика кору в катаральному періоді хвороби, оскільки потрібно виключити гостру респіраторну вірусну інфекцію.

Лікування хворих на кір здійснюється переважно в домашніх умовах. Госпіталізують хворих з тяжкими та ускладненими формами кору, за епідеміологічними та побутовими показаннями (з дитячого будинку, інтернату і т. ін.). Потрібно дотримувати постільного режиму протягом усього гарячкового періоду, а також правил особистої гігієни. Рекомендується часте пиття.

Неускладнений легкий та середньотяжкий кір не потребує медикаментозного лікування. При кору антибактеріальні засоби призначають дітям до трирічного віку, у разі тяжкого перебігу хвороби та супровідних захворювань. При тяжкій формі кору необхідно також вдатися до детоксикаційної терапії, яка включає внутрішньовенне краплинне введення ізотонічних глюкозо-сольових розчинів, синтетичних плазмозамінників. Протягом 1—3 днів доцільно застосовувати глікокортикоїдні препарати (гідрокортизон з розрахунку 3—5 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенне краплинне). До комплексного лікування тяжких хворих включають також препарати кальцію, аскорбінову кислоту, вітаміни групи В, антигістамінні засоби (димедрол, супра-стин, піпольфен).

При гнійних ускладненнях слід застосовувати антибактеріальні засоби (антибіотики, сульфаніламіди та ін.).

При коровому енцефаліті важливо в найкоротші строки від моменту появи перших симптомів ураження мозку здійснити інтенсивну протизапальну терапію, включаючи дегідратуючі препарати (манітол, лазикс, концентровані сольові розчини), глікокортикоїди; детоксикаційні та інші засоби корекційного патогенетичного та симтоматичного лікування. Конче потрібні своєчасна госпіталізація та лікування таких хворих у спеціалізованих неврологічних відділеннях.

Профілактика. В нашій країні обов'язкова планова активна імунізація живою атенуйованою коровою вакциною Л-16 проводиться з 1968 р. Строки вакцинації та ревакцинації подано на с. 309.

До введення протикорової вакцини основним методом боротьби з кором була серопрофілактика (введення протикорового імуноглобуліну).

Нині протикоровий імуноглобулін з профілактичною метою вводять лише обмеженому контингенту контактних: дітям у віці 1—1,5 року (починаючи з тримісячного віку), яким не було зроблено протикорової вакцинації; дітям у віці до 4 років з протипоказаннями до щеплень і ослабленим дітям (без обмеження віку). Імуноглобулін уводять не пізніше 6-го дня від моменту контакту в дозі 1,5 мл (до 10 років), 3 мл (старші за 10 років).Заходи у вогнищі. 1. Хворого на кір ізолюють удома або госпіталізують до стаціонару. Строки ізоляції від моменту появи висипу — 5 днів, у разі ускладнень— 10 днів. Після вказаних строків ізоляції та клінічного видужання реконвалесцент кору може перебувати в дитячому колективі. 2. Строк карантину для контактних, що не хворіли, і невакцинованих становить 17 днів, при введенні імуноглобуліну — 21 день. Якщо хворого на кір виявлено в дитячому колективі, де всіх дітей вакциновано або вони раніше вже хворіли на кір, карантин не встановлюється. 3. У зв'язку з малою стійкістю вірусу кору заключну дезинфекцію не роблять. 4. За вогнищем встановлюють медичний нагляд.