Клініко-діагностична характеристика та принципи лікування пневмоній у новонароджених

Запалення легеневої тканини, основою якого є інфекційний токсикоз, дихальна недостатність, водно-електролітні та інші метаболічні порушення з патологічними розладами в усіх органах і системах дитячого організму. Це група різних за етіологією, патогенезом та морфологічними характеристиками гострих вогнищевих інфекційно-запальних захворювань легень з обов’язковою наявністю внутрішньоальвеолярної запальної ексудації.

Пневмонії новонароджених є результатом антенатального (до пологів), інтранатального (під час пологів) та постнатального інфікування.

Факторами ризику розвитку пневмонії у новонароджених є:

- чоловіча стать,

- недоношеність,

- хронічні захворювання (муковісцидоз, бронхолегенева дисплазія, звична аспірація їжі, імунодефіцитні стани),

- вроджені вади серця, особливо з перевантаженням малого кола кровообігу,

- низький соціально-економічний рівень сім’ї, погані побутові умови,

- наявність старшої дитини, особливо з організованого колективу,

- промислове забруднення атмосферного повітря.

Етіологія пневмоній новонароджених здебільшого відтворює спектр урогенітальних інфекцій у жінок репродуктивного віку даного регіону. Постнатальні пневмонії частіше спричиняються стрептококами групи В, рідше — E. coli, Klebsiella pneumoniae, St. aureus, St. epidermalis, а антенатальні — стрептококами групи G, D, Ch. trachomatis, Ureaplasma urealiticum, Listeria monocytogenes, Treponema pallidum.

У недоношених дітей та за недостатності гуморальної ланки імунітету спостерігаються також пневмококові, стафілококові, цитомегаловірусні пневмонії. При первинних клітинних імунодефіцитах, у тому числі у ВІЛ-інфікованих, та на фоні тривалої терапії глюкокортикоїдами пневмонії частіше зумовлені P. carinii, M. avium, грибами роду Candida, Aspergilus. Часто зустрічаються вірусно-бактеріальні та бактеріально-грибкові асоціації (65–80 %).

Серед госпітальних штамів провідне місце займає Ps. aeruginosa (5,8–44 %).

Хоча вентилятор-асоційовані пневмонії вилучені з останньої міжнародної класифікації хвороб (МКХ) і розглядаються у групі нозокоміальних, проте вони мають певну етіологічну специфіку. Пневмонія, що розвинулася в перші 72 год штучної вентиляції легень (рання), переважно спричинена аутофлорою (Str. pneumonie, H. influenzae, Ps. aeruginosa, M. pneumonie), а після третьої доби (пізня) — Ps. aeruginosa, Кl. pneumonie, Acinetobacter, Serracia, St. aureus, Candida albicans.Основою систематизації пневмоній новонароджених у МКХ-10 є етіологічний критерій та період, в який розпочалося захворювання:

Р23 — вроджена пневмонія,

J13 — пневмонія, спричинена Str. pneumoniae,

J14 — пневмонія, спричинена Haemophilus influenzae,

J15 — бактеріальна пневмонія, не класифікована в інших рубриках,

J17 — пневмонія при бактеріальних захворюваннях, які класифікуються в інших рубриках (рисунок).

Тригерні механізми неонатальних пневмоній:

- перинатальне інфікування,

- аспірація навколоплідних вод,

- незрілість легеневої тканини, ателектази, порушення кровообігу в легенях,

- респіраторний дистрес-синдром.

Тяжкість пневмонії у новонароджених визначається наявністю та вираженістю ендотоксикозу, легенево-серцевої недостатності, площею ураження, деструкцією легеневої тканини, тобто наявністю ускладнень.

Клінічні критерії діагнозу пневмонії новонародженої дитини:

- обтяжений анте- та інтранатальний анамнез (хвороби матері в період вагітності, фетоплацентарна недостатність, гіпоксія плоду);

- блідість, периоральний та акроціаноз;

- кряхтіння при диханні (з особливим стогнучим звуком);

- напруження і роздування крил носа, втягнення податливих ділянок грудної клітки;

- дихальна аритмія (епізоди тривалого апное та тахіпное — до 80–100 дихань за 1 хв), у зрілих новонароджених — частота дихань понад 60 за 1 хв;

- швидке наростання легенево-серцевої недостатності та токсикозу;

- м’язова гіпотонія, пригнічення рефлексів новонародженої дитини;

- гепатолієнальний синдром;

- втрата маси тіла;

- покашлювання, рідше — виражений кашель;

- гарячка, проте у незрілих новонароджених температурна реакція може бути відсутня;

- дані гемограми — нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво;

- розвиток гіпотермії та відсутні чи мізерні зміни у загальному аналізі крові свідчать про тяжкий перебіг захворювання, зрив адаптаційних механізмів дитини.

Прогностично несприятливі критерії:

- гіпотермія,

- землисто-сірий колір шкіри, воскова блідість,

- склерема,

- парез кишківника,

- ослаблені тони серця, перевантаження правого шлуночка.

Вроджені пневмонії дебютують у перші 4 доби життя, інтранатальні — на 5–6-й добі, постнатальні — після 6-ї доби.

У недоношених, особливо у дітей з малим терміном гестації, пневмонія дебютує з проявів дихальної недостатності, що швидко переходять в апное з наростанням ціанозу та гемодинамічних розладів (табл. 1).

Параклінічні дослідження:

- оглядова рентгенографія органів грудної клітки у вертикальному положенні;- гемограма, загальний аналіз сечі;

- за показаннями — дослідження електролітів у крові, рівнів білірубіну та його фракцій, трансфераз, сечовини, креатиніну; протеїнограма, коагулограма, імунограма, електрокардіограма;

- дітям у тяжкому стані проводиться моніторинг артеріального тиску, частоти серцевих скорочень та дихання, визначається сатурація кисню в крові;

- по можливості слід верифікувати етіологію захворювання (методами ПЛР, ІФА — специфічні IgA, IgM, IgG, бактеріологічне дослідження матеріалу від хворого — бактеріоскопія, посів).

Лікування хворих на пневмонію новонароджених завжди здійснюється в умовах стаціонару з урахуванням виду пневмонії (вроджена, постнатальна), збудника, ступеня дихальної та серцево-судинної недостатності, наявності та типу ускладнень. В організації лікувального процесу слід забезпечити адекватне виходжування дитини: сумісне перебування з матір’ю, регулярне провітрювання, температурний режим, часта зміна положення тіла, вільне сповивання, догляд за шкірою та слизовими оболонками.

Дитину в тяжкому стані годують із ріжка або через зонд зцідженим материнським молоком або адаптованими сумішами. Доречно вибрати суміші з пре- і пробіотиками, з підвищеною калорійністю, збагачені білком або півелементні суміші. В особливо тяжких випадках призначається парентеральне харчування. Прикладати дитину до грудей дозволяється лише після ліквідації дихальної недостатності, токсикозу, відновлення координації між диханням, смоктанням і ковтанням.

Медикаментозна терапія передбачає етіотропне, патогенетичне та симптоматичне лікування з урахуванням особливостей фармакодинаміки та фармакокінетики препаратів у даній віковій групі, їх сумісності. Вимоги до вибору препаратів — це їх ефективність та безпечність у даній віковій групі.

Вирішальним фактором є застосування антибіотиків. До верифікації збудника призначається емпірична терапія препаратами широкого спектра дії. При нетяжкому перебігу хвороби слід використовувати інгібіторзахищені пеніциліни або цефалоспорини І–ІІ покоління; з наростанням тяжкості під’єднуються аміноглікозиди ІІ покоління або макроліди. Лікування пневмонії з тяжким перебігом та нозокоміальної пневмонії розпочинають із цефалоспоринів ІІІ покоління в поєднанні з аміноглікозидами ІІІ покоління. При розвитку гнійного легеневого синдрому та загрозі генералізації інфекції використовують антибіотики резерву (карбапенеми, глікопептиди, цефалоспорини ІV покоління) за програмою деескалаційної терапії. Показаннями до зміни антибіотика є відсутність клінічного ефекту впродовж 48–72 год при неускладненій та 36–48 год — при ускладненій пневмонії, розвиток небажаних медикаментозних реакцій.У випадку верифікації збудника етіотропну терапію призначають за антибіотикограмою. Чутливість найбільш поширених збудників пневмонії представлено у таблиці 2.Новонародженим дітям антибіотики рекомендовано застосовувати внутрішньовенно. Кратність введення в усіх новонароджених перших 6 днів життя зменшується на одне введення на добу. Так, у США аміноглікозиди застосовують з інтервалом 18–36 год. Токсичність аміноглікозидів наростає в умовах гіпербілірубінемії та гіпоксії, що необхідно враховувати при диспансерному спостереженні на першому році життя (нагляд сурдолога та окуліста).Тривалість антибіотикотерапії визначається індивідуально — від 10 до 21 дня. Критерієм відміни антибіотиків є повна ліквідація клінічних та лабораторних проявів пневмонії.

Важливою є адекватна оксигенотерапія, що забезпечується вентиляційною підтримкою під контролем сатурації кисню.

Гідратація повинна бути адекватною, достатньою для муколітичного ефекту, але не надмірною, аби не зумовити розвиток гіпергідратації, набряку легень і мозку. При неускладненій пневмонії та у більшості випадків ускладненої достатнє застосування пероральної регідратації. Інфузійна терапія показана при вираженому токсикозі, ексикозі, колапсі, порушеннях гемодинаміки, загрозі ДВЗ-синдрому. Об’єм інфузії визначається індивідуально і не повинен перевищувати 20–30 мл/ кг на добу, з них 1/3 об’єму — колоїдні розчини. Введення рівномірно розподіляють протягом доби. Інфузія до 6 діб життя проводиться через перф’юзор. При вираженому токсикозі та наднирковій недостатності застосовують глюкокортикоїди та відповідну симптоматичну терапію. Корекція розладів гемодинаміки передбачає дозовану підтримку пресорними амінами.

Введення плазми показане лише при гіпопротеїнемії. Ширше застосування на сучасному етапі має внутрішньовенне введення імуноглобуліну, особливо на початку лікуваня при а- і гіпогамаглобулінемії, септичному стані. При адекватній антибіотикотерапії значно знижується потреба у застосуванні гіперімунної плазми та специфічних імуноглобулінів. Виняток становить антицитомегаловірусний імуноглобулін, показаний при цитомегаловірусній чи цитомегаловірусно-бактеріальній пневмонії. Введення інгібіторів протеаз виправдане у перші 3 дні хвороби при загрозі деструкції. У більш пізній термін вони неефективні.Жарознижуючі засоби слід призначати тільки за наявності фебрильних судом та метапневмонічного плевриту.

На фоні антибактеріальної терапії рекомендоване призначення препарати із групи про-, пре- і парабіотиків для забезпечення колонізації кишківника нормальною мікрофлорою, профілактики синдрому кишкової транслокації та парезу кишківника.

Більшість немовлят не потребують після лікування додаткових реабілітаційних заходів, включаючи розсмоктуючу терапію, яку деякі автори вважають зайвою і навіть шкідливою. У період реабілітації можна призначити щонайбільше лікувальну фізкультуру та масаж.

Таким чином, ефективність лікування пневмоній у новонароджених дітей визначається, насамперед, адекватністю етіотропної (антибактеріальної, противірусної, протигрибкової тощо) терапії на фоні адекватної респіраторної підтримки і конкретної цілеспрямованої корекції гемодинамічних та імунологічних розладів.