Коклюш, паракоклюш

Коклюш—гостра інфекційна хвороба, яка характеризується початковими нетривалими, незначними або помірними явищами загальної інтоксикації та своєрідним спазматичним кашлем, який закінчується відходженням в'язкого скловидного харкотиння, блюванням, рідко — мимовільним сечовиділенням і актом дефекації.

Етіологія. Збудник коклюшу — паличка Борде—Жангу, нестійка в навколишньому середовищі, дуже чутлива до дії високої температури, сонячного світла, висушування та дезинфікуючих засобів.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворий на типовий або нетиповий («звичайний кашель») коклюш протягом 25 днів від початку хвороби.

Шлях передачі інфекції — повітряно-краплинний. Радіус розсіювання інфекції обмежується двома метрами. Через те що викашляне хворим харкотиння в'язке, воно не розбризкується на найдрібніші частинки і не поширюється на великі відстані. Внаслідок нестійкості збудника коклюш не передається через третю особу та предмети, з якими стикався хворий.

Сприйнятливість до коклюшу загальна: хворіють діти всіх вікових груп. Заразитися коклюшем можна з першого дня життя. Найбільша кількість захворювань припадає на вік від 2 до 5 років.

Патогенез. Вхідними воротами інфекції при коклюші є верхні дихальні шляхи. Його збудник розмножується в основному в ділянці рефлексогенних кашльових зон, що призводить до тривалого подразнення рецепторів цієї ділянки і утворення в кашльовому (дихальному) центрі домінантного вогнища збудження. Результатом специфічної дії токсину палички коклюшу і утворення домінантного вогнища збудження в дихальному центрі є нетривалі зупинки дихання на висоті вдиху — інспіраторне апное. Клінічно така зупинка дихання проявляється приступом спазматичного кашлю. Наслідком його є порушення ритму дихання — гіпоксемія — гіперкапнія — порушення сталості внутрішнього середовища (порушення гомеостазу). Це зумовлює розлади обміну, ступінь яких перебуває в прямій залежності від частоти та інтенсивності приступів кашлю. Збудження з домінантного вогнища ірадіює на прилеглі центри (блювотний, судинно-руховий, тонічної іннервації гладеньких м'язів), що проявляється відповідною клінічною симптоматикою: блюванням, гемодинамічними розладами, ураженням гладеньких м'язів, зокрема функції сфінктерів. Тяжкість розладів оксигенації поглиблюється місцевим запальним процесом з появою в'язкого харкотиння у верхніх дихальних шляхах і рефлекторним спазмом м'язів цієї ділянки.

Клініка. При коклюші розрізняють такі періоди: інкубаційний, катаральний, період спазматичного кашлю і період завершення.

Інкубаційний період триває 3—15 днів, найчастіше 5—8 днів.

Катаральний період проявляється незначними at5o помірними явищами загальної інтоксикації, які зберігаються протягом 2—5 днів. Явищ загальної інтоксикації іноді зовсім немає. Характерним є короткочасне підвищення температури тіла. Тільки в деяких випадках спостерігається істотне підвищення температури тіла до 38—39 °С, головним чином у хворих немовлят. З'являється сухий кашель. У катаральному періоді нерідко буває нежить. Кашель стає дедалі частішим, змінюється його характер. Слід відзначити дві особливості кашлю в катаральному періоді, які можна використати у ранньому розпізнаванні коклюшу: а) переважно нічний кашель; б) після звичайного кашлю— блювання. Тривалість катарального періоду коклюшу — 3—14 днів.

Період спазматичного кашлю розвивається поступово, супроводиться типовим приступоподібним спазматичним кашлем. Він виникає раптово або після коротких передвісників (аури). Характерним для аури є відчуття тривоги, лоскотання в горлі, тиснення за грудиною. Приступ спазматичного кашлю складається з серії видихальних кашльових поштовхів, відділених від наступної серії таких самих кашльових поштовхів глибоким свистячим вдихом (реприз). Протягом приступу кашлю може бути кілька репризів. Закінчується приступ відкашлюванням в'язкого скловидного харкотиння, часто — блюванням. Під час приступу кашлю досить характерним є зовнішній вигляд хворого: обличчя одутле, ціанотичне, шийні вени набрякають, очі наливаються кров'ю, язик до краю висовується назовні, кінчик його загинається догори. Тяжкий приступ кашлю, крім блювання, супроводиться мимовільним відходженням сечі, газів, калу. Приступи кашлю при коклюші бувають переважно вночі. Вони можуть провокуватися різноманітними зовнішніми подразниками: кашлем іншої дитини, побаченим медичним інструментом, появою медичного персоналу тощо. З діагностичною метою приступ кашлю можна викликати, натискуючи шпателем на корінь язика.Навіть при частих приступах кашлю у хворих на неускладнений коклюш загальний стан, як правило, залишається задовільним. Температура тіла нормальна. При легкому перебігу коклюшу не змінюється і зовнішній вигляд хворого. При частих та інтенсивних приступах кашлю і в проміжках між приступами зовнішній вигляд хворого змінюється: обличчя одутле, повіки набряклі, у тяжких випадках спостерігається набряк усього тіла. На шкірі обличчя, та верхньої частини тулуба можуть бути точкові геморагії. Коклюшу властиві субкон'юнкгивальні крововиливи та виразка на вуздечці язика (виникає в результаті механічного тертя вуздечки язика гострим краєм нижніх різців). Тривалість періоду спазматичного кашлю різна — 2-10 тижнів, найчастіше — 4-6 тижнів.

У період завершення кашель поступово втрачає спазматичний характер. Харкотиння стає слизово-гнійним, легше відкашлюється. Поступово зникають усі симптоми хвороби. Цей період триває 2—4 тижні.

У стадії завершення коклюшу або після ліквідації всіх його клінічних проявів внаслідок впливу різноманітних факторів (наприклад, нашарування гострої респіраторної вірусної інфекції) можуть бути рецидиви спазматичного кашлю. Це — центральний домінантний кашель. В епідеміологічному відношенні такі хворі небезпеки не становлять.

Клінічні форми. Розрізняють типовий та атиповий коклюш. Типовий має три ступені тяжкості: легкий, середньотяжкий та тяжкий. Тяжкість коклюшу визначається кількістю та інтенсивністю приступів кашлю. При легкій формі приступи кашлю спостерігаються 10—15 разів на добу, тривають вони недовго. При середньотяжкій формі кількість приступів становить 15—25 на добу; приступи коклюшу тяжкі та тривалі, супроводяться ціанозом, блюванням. При тяжкій формі приступи кашлю виникають загальний ціаноз, блювання, порушення ритму дихання.

Іноді із зупинкою дихання різної тривалості; приступів може бути 50—60 на добу.

Серед атипових форм коклюшу виділяють: стертий (тривалий звичайний) кашель та абортивний (припинення процесу на ранніх етапах хвороби).

Коклюш у немовлят має деякі особливості. Незважаючи на тяжкий перебіг, у цьому віці коклюш не завжди є типовим, відсутні, зокрема, репризи. У дітей першого року життя бувають зупинки дихання (апное), які з'являються після приступу кашлю. В деяких випадках періодичні зупинки дихання виникають без попереднього кашлю.

Ускладнення коклюшу пов'язані в основному з активацією вторинної бактеріальної флори. Серед цих ускладнень домінує пневмонія, яка найчастіше розвивається у дітей першого року життя. Рідше спостерігаються отит, мастоїдит, пієлит та інші бактеріальні ускладнення.

Тяжким ускладненням коклюшу є ураження центральної нервової системи (судороги, непритомність, параліч тощо) — енцефалопатія. Це ураження пов'язане з порушенням оксигенації мозкової тканини, дисциркуляторними та дистрофічними розладами у ній. Нерідкими є параліч, порушення психіки, глухота, сліпота та ін.

Іноді спостерігаються ускладнення, зумовлені сильним кашлем: пневмоторакс, ателектаз, медіастинальна та підшкірна емфізема, пупкова та пахвинна грижі, випадання прямої кишки, нетримання сечі, а також ускладнення геморагічного характеру (шкірні та субкон'юнктивальні геморагії, кровотеча з барабанної перетинки та її розрив, крововилив у мозок та ін.).

Діагноз коклюшу при типовій клінічній картині хвороби в стадії спазматичного кашлю звичайно не становить труднощів. Складно діагностувати коклюш у катаральній стадії та при атиповому перебігу хвороби. Велике значення має епідеміологічний анамнез: контакт з хворим на типовий коклюш або з дитиною чи дорослим, які тривалий час кашляють (атиповий коклюш).

При коклюші спостерігаються характерні гематологічні зміни: лімфоцитарний лейкоцитоз, іноді — лімфоцитарний гіперлейкоцитоз.

Певне діагностичне значення мають дані рентгенологічного обстеження: наявність «трикутників коклюшу» (сегментарних або полісегментарних ателектазів у легенях).

Велике значення для розпізнавання коклюшу, особливо в початковій стадії хвороби, має бактеріологічний метод. Матеріал з носоглотки беруть стерильним ватним тампоном або за методом кашльових пластинок — кашльового поштовху (чашку Петрі s поживним середовищем підставляють на відстані 5—8 см до рота хворого в момент кашлю). Паличку коклюшу можна виявити і безпосередньо в мазках із слизу носоглотки за допомогою імунофлуоресцентних сироваток (експрес-метод діагностики коклюшу).

Із серологічних реакцій застосовуються реакції аглютинації, зв'язування комплементу та пасивної гемаглютинації. Діагностичне значення має зростання титру антитіл, тому необхідно брати парні сироватки ( з інтервалом 10—14 днів).Лікування. В катаральному періоді і на початку періоду спазматичного кашлю (перші 10 днів) доцільно використовувати антибактеріальні засоби: бісептол (бактрим), еритроміцин, ампіцилін та ін. Курс лікування 7—10 днів. Рекомендується також застосовувати специфічний протикоклюшний імуноглобулін, який виготовляюсь з плацентарних сироваток з високим титром антитіл та донорського імуноглобуліну (внутрішньом'язово по 1,5—3 мл протягом 3 днів).

У період спазматичного кашлю велике значення має правильна організація режиму та догляду за хворим. Він потребує тривалого перебування на свіжому повітрі, влітку — по можливості протягом цілого дня. Добре діє свіже холодне повітря. Дозволяються прогулянки хворих дітей при температурі повітря не нижче —10 °С.

Лікування хворих на коклюш розрідженим повітрям (підняття на літаку), як показали численні перевірки цього методу лікування, неефективне. Мало що дає також зміна клімату (виїзди з хворим на коклюш у гори, на морське узбережжя). Велику увагу треба приділяти організації дозвілля хворих (ігри, читання казок, розповіді тощо).

Рекомендується їжа, яка легко перетравлюється, містить багато вітамінів, має високу енергетичну цінність. Хворих після приступу кашлю слід годувати малими порціями.

З метою ослаблення приступів кашлю рекомендується введення 0,5 % новокаїну внутрішньошкірно («лимонна кірка») або методом електрофорезу в ділянці «коклюшного ромба» Котля-ренка (орієнтири: верхній — І шийний, нижній — IV грудний хребці, бічні — середина лопаток). У разі приступів кашлю з апное, частим блюванням слід застосовувати нейроплегічні препарати (аміназин, пропазин та ін.), які пригнічують кашльовий центр. Найбільший ефект дає введення нейроплегічних сумішей, до складу яких входять, крім аміназину, антигістамінний препарат (димедрол, дипразин, супрастин та ін.) і новокаїн. Доза аміназину становить 1—2 мг/кг маси тіла. Антигістамінний препарат застосовується у звичайній віковій дозі; 0,5 % розчин новокаїну, який використовується для розведення стандартних ампульних розчинів аміназину та антигістамінного препарату. Кількісно перевищує їх у 10 разів. Літичну суміш уводять внутрішньом'язово тричі на добу. Курс лікування залежно від досяг-2иутого ефекту триває 5—7, іноді 10 днів.

Із засобів симптоматичного лікування застосовують інгаляції аерозолів з протеолітичними ферментами (хімопсин, хімотриптин), ацетилцистеїном. Вони полегшують відкашлювання в'язкого харкотиння, поліпшують функцію зовнішнього дихання. Доцільним є застосування спазмолітиків (ефедрин, еуфілін тощо).

При ознаках кисневої недостатності застосовують оксигенотерапію. Якщо є ускладнення, пов'язані з активацією бактеріальної флори, придатні антибіотики широкого. спектру дії. Лікування неврологічних ускладнень має бути комплексним. Воно включає протизапальні (у тому числі глікокортикоїди), дегідратуючі, детоксикаційні та інші засоби. Хворі з ускладненими формами коклюшу повинні лікуватися в стаціонарі.

Профілактика. Основну роль у боротьбі з коклюшем відіграє активна імунізація. В нашій країні щеплення проти коклюшу роблять усім дітям асоційованою коклюшно-дифтерійно-правцевою вакциною (АКДП). Про строки вакцинації та ревакцинації див. на с. 309.

Заходи у вогнищі. 1. Хворого на коклюш ізолюють удома або госпіталізують (якщо є показання). Строк ізоляції — 25 днів від початку хвороби. 2. Карантину підлягають діти до 7 років, які були в контакті з хворим, але самі не хворіли на коклюш. Тривалість карантину— 14 днів. 3. У зв'язку з нестійкістю збудника заключну дезинфекцію не проводять. 4. За вогнищем встановлюють медичний нагляд. Важливими є виявлення та облік атипових форм коклюшу. При підозрі на коклюш треба провести бактеріологічне обстеження.

Паракоклюш

Паракоклюш — гостра інфекційна хвороба, переважно дитячого віку, що характеризується слабко вираженими початковими катаральними явищами та тривалим кашлем, який у деяких випадках має спастичний характер. Рідко спостерігаються коклюшоподібні приступи кашлю з репризами та наступним блюванням.

Етіологія. Збудником є паличка паракоклюшу, за морфологічними та культуральними властивостями близька до палички коклюшу, але менш токсична та вірулентва.

Εпідеміологія паракоклюшу така сама, як і коклюшу. Перенесений коклюш та імунізація АКДП-вакциною створюють певну стійкість до паракоклюшу, але повного перехресного імунітету не дають.

Дитина, яка перехворіла на коклюш, як і щеплена АКДП-вакциною, може захворіти на паракоклюш. Хворіють переважно діти від 2-до 10 років. Індекс контагіозності 0,3—0,42.

Патогенез паракоклющу такий самий, як і коклюшу. Переважання легких форм хвороби зумовлюється властивостями збудника паракоклюшу.

Клініка. Інкубаційний період триває 7—15 днів, найчастіше 10—11 днів. Початковий період характеризується незначними катаральними явищами або проходить безсимптомно. Основним проявом паракоклюшу є кашель, який триває 3 тижні і більше. У деяких випадках кашель такий, як і при коклюшу — з репризом та блюванням.Ускладнення спостерігаються рідко, переважно у вигляді пневмонії.

Діагноз паракоклюшу визначають на підставі даних єпідеміологічного анамнезу, клінічної картини хвороби (тривалий кашель) та бактеріологічних досліджень— виділення палички паракоклюшу з носоглотки. Допомогти в діагностиці можуть і седилогічні реакції (аглютинації, зв'язування комплементу, гемаглютинації). Для діагностики паракоклюшу перспективним б метод імунофлуоресцепції.

Лікування паракоклюшу симптоматичне. У разі легкого перебігу хвороби призначати антибактеріальні препарати, особливо антибіотики, немає потреби.

Профілактика паракоклюшу полягає в ізоляції хворого строком не менш як на 15 днів.

Питання про специфічну профілактику досі ще не вирішене.