Кровозамінники

У багатьох випадках при лікуванні хворих можна обійтися без переливан¬ня не лише цільної крові, а навіть ії компонентів, скориставшись кровоза-мінними препаратами. Це речовини, які у разі внутрішньовенного введення в організм хворого можуть певною мірою замінити донорську кров. Їх зас¬тосовують для лікування різних захво¬рювань.

Сьогодні запропоновано багато класифікацій кровозамінних препа¬ратів. Більшість із них громіздкі, ча¬сто неповні. Найпростішою і в той же час достатньою щодо охоплення є така класифікація: 1) кровозамінни¬ки гемодинамічної дії (протишокові);

2) кровозамінники дезінтоксикаційної дії; 3) кровозамінники для парен¬терального харчування; 4) кристалоїдні (сольові) розчини.

Кровозамінники гемодинамічної дії часто називають протишоковими, бо застосовують їх переважно для ліку¬вання шоку (травматичного, опіково¬го, операційного) і гострої крововтра¬ти. Механізм їх дії спрямований на нормалізацію гемодинаміки. З цією метою використовуються препарати, виготовлені з декстрану, желатину, оксиетилкрохмалю.

Лікувальна ефективність протишо¬кових розчинів пояснюється їх висо¬ким колоідно-осмотичним тиском, гідрофільністю колоїдів, що дає мож¬ливість збільшити ОЦК. Крім цього, вони зменшують стаз і агрегацію ерит¬роцитів або запобігають їм.

З протишокових кровозамінників особливо виділяють декстрани — по¬лімери глюкози з високою (70 000) або середньою (40 000—50 000) молеку¬лярною масою. Яскравим їх представ¬ником є поліглюкін. Це водорозчин¬ний декстран, середньомолекулярний полімер глюкози. Внутрішньовенне його введення супроводжується збільшенням об'єму циркулюючої рідини в кровоносному руслі. Це по¬яснюється ВИСОКИМ КОЛОІДНО-ОСМОТИЧ¬НИМ тиском поліглюкіну, тривалим

перебуванням його в кровоносному руслі. Випускають у флаконах по 400 мл. Термін зберігання — 5 років.

Желатиноль — 8 % розчин частко¬во гідролізованого желатину. Одержу¬ють препарат з колагеновмісних тканин великої рогатої худоби. Випускають у флаконах по 250—400 мл. Термін збе¬рігання — 3 роки. Молекулярна маса желатинолю становить 20 000 — 40 000. Дози препарату залежать від стану хворого. Одночасно можна ввес¬ти до 2 л.

Оксиетилкрохмаль — молекула крохмалю. Молекулярна маса — від 10 000 до 2 500 000. Використовується у 6 % розчині.

Полівінол — 2,5 % полівініловий спирт.

Протишокові кровозамінники вво¬дять внутрішньовенне і внутрішньо-артеріально. Оптимальну дозу визна¬чають індивідуально (до 2000 мл).

Перед уведенням вищеназваних препаратів треба визначити групу крові реципієнта, бо у разі введення більшої кількості кровозамінників гемодина¬мічної дії можуть виникнути порушен¬ня в системі згортання крові і важко буде визначити групу крові.

Кровозамінники дезінтоксикаційноі дії. Лікувальний ефект цих розчинів зумовлений тим, що вони зв'язують токсини і виводять їх через нирковий бар'єр. Крім цього, ліквідуючи стаз еритроцитів у капілярах, вони змен¬шують гіпоксію органів і тканин, по-ліпшують функцію нирок, підвищу¬ють діурез. Під впливом дезінтокси-каційних кровозамінників внутрішньо¬клітинна рідина переходить у судинне русло, що в свою чергу веде до збільшення ОЦК і поліпшення гемо¬динаміки. До цієї групи речовин належать: гемодез, реополіглюкін, рео-глюман, полідез, ентеродез, нео-компенсан.

Гемодез — низькомолекулярний декстран. Випускають його у флако¬нах по 150, 250, 400 мл. Термін збе¬рігання — 5 років.

Аналогічні гемодезу препарати ви¬пускають за кордоном під назвами "Неокомпенсан" та "Перистан".

Реополіглюкін — також низькомо¬лекулярний декстран. Випускають його у флаконах по 400 мл.

Реоглюман (суміш реополіглюкіну і манітолу) — прозора, безбарвна рі¬дина без запаху. Випускають у фла¬конах по 100, 200, 400 мл.

Полідез — 3 % розчин полівінілово¬го спирту в ізотонічному розчині на¬трію хлориду. Препарат добре зв'язує токсини, швидко виводиться зі сечею.

Ентеродез — препарат низькомо¬лекулярного полівінілпіролідону. Ре¬комендують приймати всередину в дозі 5 г 1—3 рази на добу.

Кровозамінники для парентерально¬го живлення. Показані в тих випад¬ках, коли хворий з тих чи інших при¬чин не може приймати їжу або вона, надходячи в травний канал, не всмок¬тується в ньому.

Визначити потребу в парентераль¬ному харчуванні в кількісному і якіс¬ному відношенні тяжко. Існує бага¬то способів виявлення білково-енер¬гетичного дефіциту — від звичайної антропометрії до складних радіонук¬лідних методів дослідження.

Простішими можна вважати такі критерії: 1) швидка несподівана втрата маси тіла на 10 % і більше; 2) маса тіла менша на 80 % за нормальну по¬рівняно із зростом; 3) зниження рів-ня сироваткового альбуміну понад ЗО г/л; 4) загальна кількість лімфо¬цитів понад 1,2 • 109 /л.Показання до парентерального хар¬чування можна поділити на абсолютні й відносні. До абсолютних належать такі: перед операцією з приводу за¬хворювань глотки, стравоходу, шлун¬ка за наявності перешкод для проход¬ження їжі (пухлини, звуження); у перші 3—7 діб (до початку ентераль-ного харчування) після видалення гор¬тані і великих оперативних втручань на глотці, стравоході, травному каналі;

перші дні після масивних операцій на органах грудної клітки, заочеревин-ного простору; тяжкі травми, а також нійно-септичні процеси; тяжкі ускладнення в післяопераційний пе-ріод (перитоніт, шлункові, кишкові, жовчні, панкреатичні нориці); гос¬трий панкреатит; термінальні стани в реаніматологічній практиці.

Відносні показання до парентераль-ного харчування: захворювання органів травлення, які супроводжу¬ються значними порушеннями функ¬цій травлення, всмоктування і мото-рики; захворювання, які супроводжу¬ються вираженою білковою недостат¬ністю або порушенням синтезу білка (цироз печінки, гепатит, патологія жовчновивідних шляхів); чітко вира¬жені порушення білкового обміну у хворих хірургічного профілю у перед-операційний період.

За абсолютних показань парентераль¬не харчування повинно бути повним (містити всі компоненти харчування); за відносних показань (коли зберігається ентеральний шлях) воно може бути ча¬стковим. Характер трансфузійної ріди¬ни і її кількість визначаються з урахуванням ступеня порушення процесів обміну речовин.

Препарати для парентерального харчування можна розділити на дві гру¬пи, а саме: джерела азоту і джерела енергії.

Препаратами, які дозволяють у короткий строк парентеральним шля¬хом компенсувати потребу організму в азоті, є білкові гідролізати (гідро-лізин, гідролізат казеїну , амінопеп-тид, амінозол, аміген і ін.). Це — суміші амінокислот і простих пептидів.

Для забезпечення азотної рівнова¬ги і створення позитивного азотного балансу треба щоденно вводити 1,5— 2 л гідролізатів.

Гідролізати виготовляють із сиро¬ваткових білків крові тварин і люди¬ни, які гідролізують ферментами, основами, кислотами.

Випускають ці препарати у флако¬нах по 200—400 мл.

Широко застосовують для парен¬терального білкового харчування зба¬лансовані амінокислотні суміші, що містять вільні L-амінокислоти (поліамін, моріанін, амінофузин, фреамін і ін.).

Амінокислотні суміші кращі за білкові гідролізати не тільки тому, що вони не містять пептидів, але й тому, що у них вдало поєднуються незамінні кислоти, які добре засвоює організм хворого.

Амінокислотні суміші вводять внут-рішньовенно у дозі від 400 до 1200 мл щоденно протягом 5—10 діб.

Для повноцінного засвоєння вве¬деного азоту організмові потрібна енергія. У протилежному разі для по¬повнення енергії використовується азот. Джерелами енергії можуть бути вуглеводи, жири, спирти.

З вуглеводів широке застосування знайшла глюкоза. Для запобігання цир-куляторним порушенням рекомендують уводити 20—50 % розчини глюкози.

Кращою від глюкози є фруктоза. Вона має однакову з глюкозою енер¬гетичну цінність, але засвоюється організмом за відсутності інсуліну. У разі внутрішньовенного введення вона швидше виводиться з кровоносного русла і захоплюється клітинами печін¬ки. Але розчини фруктози дорогі і з цієї причини не знайшли широкого застосування.

Розчин інвертного цукру — це суміш однакових частин глюкози і фруктози. Він доступний для парен¬терального харчування. За його вве¬дення не буває ускладнень, і він може застосовуватися для забезпечення енергетичних потреб організму.

Хоча вуглеводи є основним джере¬лом енергії в організмі, парентераль¬ним введенням їх важко повністю ком¬пенсувати інтенсивні потреби в ній.

Поряд із вуглеводами як джерело енергії можна використовувати спирт етиловий, сорбіт, ксиліт.

Спирт етиловий за енергетичною цінністю в 1,7 разу перевищує глю¬козу. Уводять спирт етиловий з роз¬рахунку 1 г спирту на 1 кг маси тіла. Введення 7—8 г протягом години не супроводжується побічними реакція¬ми і не справляє шкідливого впливу на печінку.

Доступними джерелами енергії є агатоатомні спирти (поліоли) — сорбіт і ксиліт. Порівняно із моноцук-рами, вони мають вищу енергетичну цінність і можуть поєднуватися під час стерилізації з розчинами амінокислот (гідролізатами), оскільки окремо від вуглеводів спирти не взаємодіють з амінокислотами. Прикладом препара¬ту, який поєднує в собі сорбіт і амі¬нокислотні суміші, є аміноінфузин.

Для парентерального введення як джерело енергії можуть бути викорис¬тані і спирти-діоли: 1,3-бутиндіол;

1,2-пропандіол. Вони є ефективніши¬ми джерелами енергії за поліоли.

Висока енергетична цінність жиру дозволяє невеликою його кількістю поповнювати організм енергією. Цим жирові емульсії вигідно відрізняють¬ся від вуглеводів. За допомогою жи¬рових емульсій розв'язується пробле¬ма постачання організму такими не¬замінними речовинами, як жирні кис¬лоти і жиророзчинні вітаміни.Для виготовлення жирових емульсій використовують різні жири рослинного походження, які частіше виробляють із соєвої олії в концент¬раціях 10—20 %. 1 л 20 % жирової емульсії разом з емульгатором забез¬печує 2000 ккал (8370 кДж).

Жирова емульсія — це білого кольо¬ру молокоподібна рідина. Випускають емульсії у флаконах по 400 мл. Зару¬біжними фірмами запропоновано для парентерального харчування ліпомул (США), ліпофундин (Німеччина), фатген (Японія), ліпофізан (Франція, Англія), інтраліпід (Швеція), ліпомайз (Росія). Найефективнішим серед них є виготовлений у Швеції із соєвої олії препарат інтраліпід.

Жирові емульсії за парентерально¬го харчування виконують лише допо¬міжну роль, і ними можна покривати ЗО % потреб у енергії. Решта попов¬нюється за рахунок вуглеводів і спиртів.

В останні роки для парентераль¬ного харчування запропоновано пре¬парати, які є добрими джерелами енергії. Добову дозу жирів, вуглеводів і білків змішують і вливають протягом 12—24 год (залежно від стану пацієнта).

За кордоном для парентерального харчування застосовують тривеміл (Fre-AmineE). Добова доза його ста¬новить 1000—1500 мл. 1 л емульсії Fre-AmineE дає 1200ккал (5020 кДж).

Кристалоїдні (сольові) розчини. Як кровозамінники вони мало ефективні. Для підвищення ОЦК їх треба вводи¬ти в кількості, яка перевищує крово¬втрату в 3—4 рази. У той же час вве¬дення в організм такої кількості ріди¬ни може зумовити небажані наслідки. Кристалоїдні розчини частіше вико¬ристовують у разі критичного ста¬ну організму для одержання швидко¬го, але нетривалого ефекту. Вони поліпшують реологічні властивості крові, нормалізують мікроцир-куляцію, сприяють профілактиці ДВЗ-синдрому.

Ширше застосовують сольові кро¬возамінники для корекції водно-елек¬тролітного балансу і кислотно-основ¬ного стану. З цією метою використо¬вують прості й складні сольові розчи¬ни. До простих належать ізотонічні рідини: 0,9 % розчин натрію хлориду;

1,5 % розчин натрію гідрокарбонату;

0,9 % розчин амонію хлориду; 1,1 % розчин калію хлориду і ін. Крім цьо¬го, в клініці використовують і гіпер¬тонічні розчини: 2, 3, 10 % розчини натрію хлориду; 5, 8,4 % розчини на¬трію гідрокарбонату. Розчини калію і натрію хлориду використовують за де-фіциту їх у організмі (визначають ла¬бораторним шляхом), розчини натрію гідрокарбонату, як і розчини 0,3 М трис-буфера, — у разі ацидозу. Роз¬чин амонію хлориду ефективний за тяжкого алкалозу.

Складні сольові розчини застосо¬вують при різних патологічних проце¬сах. Вони містять в собі деякі елект¬роліти, зокрема, натрій, калій, магній, кальцій. Це розчини Рінге-ра—Локка, Дерро, Гартмана, Батлє-ра та ін.

Широко використовуються стан¬дартні готові розчини електролітів, які нескладні для приготування в умовах лікарняної аптеки. Це лактасол, аце-сол, трисол, дисол, хлосол, йоносол.

Переливання кровозамінників зви¬чайно не вимагає, за окремими ви¬нятками, попереднього проведення будь-яких проб. Ускладнення, які спостерігаються під час їх застосуван¬ня, нагадують такі після переливання крові:

1) первинні токсичні явища, які залежать від самого препарату; 2) пізні токсичні прояви як наслідок погано¬го засвоєння розчину і кумуляції його в організмі; 3) анафілактичний шок;

4) ускладнення інфекційного харак¬теру, причиною яких є забруднення розчину під час його приготування;

5) підвищення температури тіла;

6) тромбофлебіт вени, через яку про¬ходить кінчик катетера; 7) септице¬мія як наслідок занесення інфекції в кровоносне русло; 8) метаболічні роз¬лади (гіперосмотичний синдром, гіпо- чи гіперглікемія, дефіцит деяких мікроелементів та ін.).