Лікарська хвороба
Питання про теоретичний ризик, який бере на себе лікар при будь-якому лікуванні, у тому числі і лікарськими препаратами, придбав особливу популярність у зв'язку із спостережуваними останніми роками ускладненнями. Професор Георгій Мандраков так говорить : «Ліки – це символ мети переслідуваних медициною і можливостей, якими вона розташовує для досягнення цієї мети».
В даний час ми маємо свій в розпорядженні величезну кількість лікарських препаратів, у нас є наймогутніші специфічні ліки, застосування яких виліковує і повертає до життя мільйони людей. Проте широке застосування лікарських препаратів, призначення підтримуючих і безперервних терапій при деяких захворюваннях (колагенози, захворювання крові) зумовило появу безлічі побічних ефектів ліків. На наших очах частішають захворювання, які раніше були великою рідкістю (кандидози, глибокі мікози) і з'являються нові ще мало відомі патологічні стани. Отже, як ви вже зрозуміли зі вступного слова тема сьогоднішньої лекції -- ЛХ .
Ми повинні сьогодні розібрати наступні питання:
1. визначення поняття, його правомочність.
2. розібрати питання етіології і патогенезу.
3. зупинитися на особливостях лікарської алергії.
4. зупинитися на питаннях класифікації
5. розібрати клініку ЛХ, поразка окремих органів і систем при ЛХ
6. Розібрати клініку анафілактичного шоку – як найгрізнішої форми ЛХ
7. методи діагностики ЛХ
8. Лікування і профілактика ЛХ
Термін ЛХ був вперше запропонований в 1901 році вітчизняним вченим Аркиним Юхимом Ароновічем (він звернув увагу що при втиранні сірчано-ртутної мазі у хворого одночасно з висипом з'явилися важкі ознаки поразки всього організму (анорексія, астенія, лихоманка, диспепсичні розлади і т.д.). Звідси він закономірно виказав думку що ця хвороба, яка викликана лікарською речовиною і в ній висип грає роль лише зовнішнього прояву. Ці лікарські поразки не можна називати висипами, як би було неправильне кір назвати папулезной, а скарлатину – эритематозной висипом.
Перша половина ХХ століття характеризувалася успіхами хіміотерапії. В арсенал лікування входили похідні хинолина, бензолу, пирозольные, сульфаниламидные препарати, антибіотики. Одночасно в лікарській практиці нагромаджувалося все більш число описів ускладнень від їх застосування. Узагальнення цих даних показало, що ці ускладнення абсолютно різні по механізму виникнення, патологічним змінам і клінічним проявам.
Більша різноманітність ускладнень лікарської терапії на дозволяло привести їх до єдиної нозологічної форми, але було абсолютно очевидне, що дія ліків на організм -- це складне біологічне явище, обумовлене багатьма механізмами, тобто виникло поняття про побічну дію ліків.
А.Н.Кудрін в 1968 г на 1 Міжнародному симпозіумі по побічних діях лікарських препаратів всі медикаментозні ускладнення ділять на наступні групи:
1. істинно побічні дії лікарських препаратів
2.токсичні ефекти лікарських препарат
3.ускладнення, пов'язані з раптовою відміною лікарського препарат
4.індивідуальна непереносимість лікарського препарат
Зупинимося на цих поняттях.
Під побічною дією ліків – розуміють небажану дію лікарського препарату, обумовлену його структурою і властивостями, які він надає на організм разом з основними його діями.
Токсичні ефекти ліків – можуть бути обумовлений тим, що передозував, прискореним насиченням організму, швидким введенням середніх і навіть мінімальних доз, недостатньою функцією органів виділення (ХПН) або порушенням процесів знешкодження їх в організмі (при первинній печінковій недостатності).
Ускладнення унаслідок швидкої відміни ліків (синдром відміни, обстиненции) – при швидкій відміні деяких сильнодіючих засобів виникають хворобливі симптоми, які важко переносяться хворими, серед яких синдром відміни. він характеризуються загостренням тих симптомів, для усунення яких було проведено лікування.
Індивідуальна непереносимість ліків – виражається в незвичайній збоченій реакції організму на звичайні дози ліків, нешкідливих для більшості людей. Індивідуальна непереносимість – це хвороба зміненої реактивності організму. До індивідуальної непереносимості відносяться ідіосинкразія і алергічна реакція.
Ідіосинкразія – це генетично обумовлене, своєрідне реагування на дані ліки при першому його прийомі. Причиною ідіосинкразії є недостатня кількість або низька активність ферментів. Наприклад недолік ферменту глюкозо-6-фосфатДГ у відповідь на прийом деяких ліків (хінідину, СА препаратів, аспірину, пиразалоновых, антибіотиків) приводить до розвитку гемолітичний анемії.
Алергічні реакції – це найчастіша причина непереносимості лікарських препаратів. Термін «алергія» вперше був введений віденським педіатром Піркетом в 1906 р. Під АЛЕРГІЄЮ в даний час розуміють змінену чутливість організму на дію даної речовини, параспецифическим шляхом або унаслідок спадкової високої чутливості організму. ЛХ це одна з найзначущіших клінічних форм алергічної реакції організму на медикаменти.Продовжуючи розвиток вчення про ЛХ Landsteiner, який експериментально довів антигенность простих хімічних з'єднань і цим самим укріпив теоретичну основу про єдність механізмів реагування організму на речовини небілкової природи. В нашій країні нозологічну очерченность ЛХ обгрунтував Тареев Е.М. в той же час дотепер продовжується обговорення про правомочність застосування терміну ЛХ. Такі автори як Адо В.А., Бунін пропонують терміном ЛХ позначати всю групу небажаних наслідків активної лікарської терапії, тобто використовувати його як групового, а не нозологічного поняття.
Проте, до теперішнього часу зібрана достатня кількість переконливих і незаперечних фактів, підтверджуючих нозологічну очерченность цього захворювання (це роботи Північнозавивання, Насонової, Семенкова, Мондракова).
Отже, сто ж розуміють під ЛХ?
ЛХ – це своєрідна, стійка неспецифічна реакція організму, що виникає при застосуванні терапевтичних або дозволяючих (малих) доз медикаментів і що виявляється різноманітними клінічними синдромами. Частота ЛХ за даними вітчизняних авторів складає 7-15%, за даними зарубіжних авторів 18-50%.
Етіологія.
По суті будь-який лікарський препарат може принести до лікарської алергії. Найчастішою причиною ЛХ є антибіотики (33%). З них на частку пенициллинов доводиться близько 58,7%, БІЦИЛЛІНОВ 18,5%, стрептоміцину 15%. На другому місці – сироватки і вакцини – 22,8%, на 3 – транквілізатори 13,6%, на 4—гормони – 10%, на 5 – анальгетики, СА препарати, на шостому – спазмолітичні – 2,7% і анестезуючі – хінін, хінідин, СГ, препарати золота, салицилаты, вітаміни і ін.
Частота поразок в результаті фармакотерапевтический засобів крім самих лікувальних властивостей препарату і відповіді організму при їх застосуванні, залежить від багатьох інших чинників:
1. безконтрольне застосування лікарських препаратів як лікарями, так і самими хворими
2. ЛХ гущавині всього виникає в заздалегідь ураженому захворюванням організмі, основне захворювання змінює реактивність організму, а змінена реактивність обуславливает неочікувані ефекти при застосуванні лікарських препаратів.
3. важливою причиною розвитку ЛХ є полипрагмазия, яка створює умови для полівалентної сенсибілізації
4. безперечну роль грає живлення, яке при застосуванні лікарських препаратів може змінювати реактивність організму і переносимість лікарських препаратів
5. вік грає важливу роль у виникненні ЛХ. Відвіку відома більш висока чутливість дітей до барбітуратів, салицилатам, у немолодих – до СГ. Це пов'язано з недостатнім розвитком в дитячому віці, пониженням в немолодому віці – энзимных систем, що беруть участь в розщеплюванні і знешкодженні деяких речовин.
6. важливе питання про лікарські генетичні поразки і генетичну обумовленість ряду лікарських поразок.
7. ступінь і темп сенсибілізації організму частково залежить від шляхів введення ліків. Так, місцеві аплікації і інгаляції найбільш часто викликають сенсибілізацію. При в\у введенні сенсибілізація організму менше ніж при в\м і в\к введеннях.
Патогенез. Як ми вже домовилися ЛХ – це одна з клінічних форм лікарської алергії. Більшість лікарських препаратів – це прості хімічні з'єднання. Вони є неповноцінними антигенами (гаптенами), здатними реагувати з є в організмі антитілами, але самі не можуть викликати їх освіту. Лікарські препарати стають повноцінними антитілами тільки після зв'язку з білками тканин організму. При цьому утворюються комплексні (конъюгированные) антигени, які і викликають сенсибілізацію організму. Інші ж лікарські препарати вже без розщеплювання грають роль гаптенов (левомицитин, еритроміцин, диакарб). При повторному введенні в організм ці гаптены часто можуть з'єднаються з антитілами або сенсибилизированными лейкоцитами, що утворилися, вже самостійно без попереднього скріплення з білками. Ці ділянки можуть виявитися однаковими у різних лікарських препаратів. Вони отримали назву загальних або перекреснореагирующих детермінант. Тому при сенсибілізації до одного препарату, можуть виникнути алергічні реакції і на все інші ліки, мають ту ж детермінанту. Ліки мають загальну детермінанту:
1. Пеніцилін (природні, напівсинтетичні – оксациллин, карбенициллин, цефалоспорины), загальної детермінант ой для них є бетта-лактамное кільце. Якщо у хворого позитивна алергічна реакція на природні пенициллины, то йому не можна призначати бетта-лактамы (цепорин і др)
2. новокаїн, парааминосалициловая кислота, СА, мають загальну детермінанту – анілін (фениламин)
3. пероральний гіпоглікемічні препарати (бутамид, букарбан, хлорпропамид), дизурические тиазидовые (гипотиазид, фуросемид), інгібітори карбангидразы (диакарб) мають загальну детермінанту – бензол-сульфонамидную групу.
4. нейролептики (аминозин), противогистаминные (дипразин, піпольфен), метиленовый синій, антидепресанты (фторацизин), коронарорасширяющие (хлорацизин, нанахлозин), антиаритмічні (этмозин) і др мають загальну детермінанту – фенотиазеновую групу5. йод натрію або калія, р-р Люголя, йодсодержащие контрастні препарати – йод.
Ось почому у більшості хворих спостерігається полівалентна сенсибілізація до декількох препаратів.
Отже, для розвитку ЛХ (алергії) необхідні 3 ступені:
1. перетворення лікарського препарату в таку форму, яка може реагувати з білками
2. з білками організму з утворення повноцінного антигена
3. імунна реакція організму на цей комплекс, що став чужорідним у вигляді утворення антитіл через утворення імуноглобулінів.
Таким чином, під впливом лікарського препаратів відбувається специфічна імунологічна перебудова організму. Виділяють наступні стадії алергічних проявів:
1. преиммунологическую – утворення повних (повноцінних) алергенів (антигенів)
2. імунологічну – на території шокових органів відбувається реакція антиген-антитіло. Реакція ця строго специфічна і викликається тільки введенням специфічного алергену
3. патохимическую – в результаті утворення комплексу антиген-антитіло вивільняється до 20 біологічних активних речовин (гістамін, гепарин, серотонін, кинин). Реакція не специфічна.
4. патофизиологическую – виявляється патогенетическим дією БАВ на різних органах і тканинах.
Розрізняють алергічні реакції негайного і сповільненого типів. Реакція негайного типу пов'язана з наявністю в крові циркулюючих антитіл. Це реакція виникає через 30-60 мін після введення лікарського препарату і характеризується гострим проявом: місцевим лейкоцитозом, эозинофилией. Реакція сповільненого типу обумовлена наявністю антитіл в тканинах і органах,Ю супроводиться місцевим лимфоцитозом, виникає через 1-2 доби після прийому лікарського препарату. В основу цієї класифікації встановлений час появи реакції після введення лікарського препарату. Проте вона не охоплює всієї різноманітності проявів алергії. Тому існує класифікація алергічних реакцій за патогенетическому принципом (Адо 1970, 1978). Всі алергічні реакції діляться на істинні (власне алергічні реакції) і помилкові (псевдо алергічні реакції, не імунологічні). Істинні підрозділяються на химергические (В-завісимиє) і китергические (Т-завісимиє), залежно від характеру імунологічного механізму. Істинні алергічні реакції мають імунологічну стадію в своєму розвитку, ложно- не мають. Химергичеськіє алергічні реакції викликаються реакцією антиген з антитілом, утворення яких пов'язано з В-лімфоцитамі, китергические – з'єднанням алергену з сенсибилизированными лімфоцитами.
Особливості лікарської алергії:
1. залежність її від виду лікарського препарату або від так званого індексу сенсибілізації. Наприклад, фениэтилгидантоин викликає алергію майже завжди (індекс сенсибілізації 80-90%, у Пеніциліну -- 0,3-3%)
2. розвиток Лікарської алергії залежить від індивідуальних здібностей організму, в якій хворе значення мають генетичні чинники. Наприклад, діти рідше страждають лікарською алергією, ніж дорослі. Частіше лікарська алергія розвивається у хворих (тобто на фоні основного захворювання ), ніж у здорових. Хворі ВКВ особливо схильні лікарській алергії. Бронхіальна астма частіше розвивається у осіб, що мають дефіцит Ig E, простогландинов і т.д.
3. для розвитку лікарської алергії велике значення має попередня сенсибілізація, особливо речовинами білкової природи.
4. переважна локалізація алергічної реакції незалежно від способу введення лікарського препаратів: СА, золото- ушкоджують кістковий мозок, сої важких металів – токсико-алергічний гепатит.
КЛАСИФІКАЦІЯ ЛХ : по гостроті виникнення виділяють 2 форми:
1. Гострі форми
• анафілактичний шок
• бронхіальна астма
• гостра гемолітична анемія
• набряк Квінке
• вазомоторний ренит
2. Затяжні форми
• сироваткова хвороба
• лікарські васкуліти
• синдром Лайела і ін.
По тяжкості течії розрізняють 3 ступені
1. легка (сверблячка, набряк Квінке, кропив'янка) симптоми зникають через 3 дні після призначення антигістамінних препаратів
2. середньої тяжкості (кропив'янка, екзематозний дерматит, багатоформова еритема, лихоманка до 39, поли- або моноартрит, токсико-алергічний міокардит). Симптоми зникають через 4-5 днів, але вимагають призначення глюкокортикоїдів в середній дозах 20-40 мг.
3. важка форма виявляється анафілактичним шоком, эксфолиативным дерматитом, синдромом Лайела, приєднуються поразки внутрішніх органів (міокардит з розладами ритму, нефротический синдром). Всі симптоми зникають через 7-10 днів після поєднаного призначення не тільки глюкокортикоїдів, але і імуномодуляторів, антигістамінних.
КЛІНІКА.Ранні прояви ЛХ дуже різноманітні і мало специфічні, що нерідко утрудняє їх правильну оцінку. Серед них спостерігається загальне погіршення самопочуття, нездужання, слабкість, апатія, звичайно нез'ясовних перебігом основного захворювання . може бути головний біль, запаморочення, диспептические розлади і т.д. також надзвичайно різноманітні клінічні синдроми ЛХ, Полосухина образно виражаючись, говорить, що прояви ЛХ багатоманітні і несподівані. З безлічі описаних синдромів, ми зупинимося лише на тих, які мають найбільше клінічне значення, як часто що зустрічаються або важко протікаючі, небезпечні для життя.
Анафілактичний шок.
Вперше поняття «анафілаксія» було сформульовано в 1902 році Ріше і Портьє, як незвичайна реакція організму собак на повторне введення ним екстракту з щупалек акпениб. В 1905 році аналогічну реакцію на повторне введення кінської сироватки у морських свинок описав Сахаров.
Анафілаксія – цей стан, протилежний захисту організму від дії токсичних продуктів.
Анафілактичний шок – це вид лікарської алергії негайного типу, що виникла на повторне введенні медикаменту в організм хворого. Причиною анафілактичного шоку можуть бути всі вживані в даний час лікарські препарати. Найбільш часто анафілактичний шок розвивається на введення антибіотиків (Пеніцилін 0,5-16%). Доза Пеніциліну, що викликається шок може бути украй малий. Наприклад описаний випадок шоку на сліди Пеніциліну в шприці, що залишився в ньому після того, як шприц, використаний для введення Пеніциліну одному хворому, промили прокип'ятили, зробили ним ін'єкцію іншого препарату хворому, чутливому до Пеніциліну. Описані випадки анафілактичного шоку на введення рентген контрастних речовин, релаксантів, анестетиков, вітамінів, інсуліну, трипсину, гормонів паращитовидной залози. Анафілактичний шок характеризується різким падіння судинного тонусу, виниклим в безпосередньому зв'язку з введенням ліків і що приводить до життєво небезпечним циркуля уторованим і некротичним змінам в тканинах життєво важливих органів – мозку, серця, нирках і т.д.
Лікарський анафілактичний шок виникає через 3-30 мін після введення лікарського препарату. Клінічні ознаки різноманітні. Залежно від тяжкості розрізняють 3 ступені анафілактичного шоку. Тяжкість шоку обумовлена ступенем порушення кровообігу і функції зовнішнього дихання. При легкому перебігу анафілактичного шоку спостерігається короткий продромальный період 5-10 мін, який характеризується появою сверблячки, уртикальной висипу, гіперемії шкіри, набряку Квінке, набряку гортані з осиплою голосу аж до афонії. Хворі встигають поскаржитися на біль в грудній клітці, запаморочення, брак повітря, погіршення зору, оніміння пальців, мови, губ, болів в животі, поперековій області.
Об'єктивно: блідість шкірних покривів, ціаноз, пульс ниткоподібний, бронхоспазм з дистанційними свистячими хрипами, блювота, рідкий стілець. ПЕКЛО 60\30 - 50\0 мм рт ст тоны серця ледве прослуховуються, экстрасистолы.
ПРИ АНАФІЛАКСИЧЕСЬКОМ ШОЦІ середньої тяжкості наголошуються певні симптоми передвісники: слабкість, турбота, страх, запаморочення, болі в серці, блювота, печія, задуха, кропив'янка, набряк Квінке, судоми. Вслід за цим – втрата свідомості, холодний липкий піт, шкіра бліда, ціаноз, зіниці розширені, пульс ниткоподібний, аритмічний, ПЕКЛО не визначається, тонічні і клонические судоми, носові, маткові і шлуночкові кровотечі, за рахунок активації фибринолиза і викиду гепарина огрядними клітками.
ВАЖКИЙ ПЕРЕБІГ АНАФІЛАКСИЧЕСЬКОГО ШОКУ характеризується відсутністю продромального синдрому, раптовою втратою свідомості, судомами і смертю.
По провідному синдрому в клінічній картині розрізняють 5 варіанту анафілактичного шоку:
1. гемодинамический
2. асфиксический
3. церебральний
4. абдоминальный
5. тромбоемболічний
Послешоковий період продовжується 3-4 тижні. Хворі, що перенесли шок, тривалий час відчувають слабкість, погіршення пам'яті, головний біль. Їх також можуть турбувати болі в серці, задишка, тахікардія, унаслідок розвитку міокардиту і пошкодження міокарду, симптоми ураження нирок (підвищення ПЕКЛО, ніктурія, гематурія, протеїнурія), печінки – збільшення печінки, жовтяниця, сверблячка. В послешоковом періоді можуть розвиватися інфаркт міокарду, гемолітична анемія, тромбоцитопенія, агранулоцитоз, менінгоенцефаліт, поліартрит, арахноїдит. Причиною смерті при анафілактичному шоці можуть бути:
1. гостра судинна недостатність
2. асфіксія через набряк гортані, бронхоспазма
3. тромбози судин мозку і серця
4. крововиливу до жизненоважные органів – гол. Мозок
за останні 3-5 років частота смертельних результатів при анафілактичному шоці складає 0,4 на 1 млн населення в рік (від Пеніциліну 1 смертельний результат на 7,5млн ін'єкцій, рентгенконтрастые речовини близько 9 на 1 млн урологічних досліджень.
СИРОВАТКОВА ХВОРОБА.Це досить частий синдром лікарської хвороби. В даний час налічується більше 30 препаратів, які можуть викликати сироваткову хворобу . цей синдром схожий з істинною сироватковою хворобою, що викликається гетеролитический або гомологический сироваток, виділяють легку, важку і анафілактичну форми сироваткової хвороби. Розвитку гострої реакції передує інкубаційний період 7-10 діб від моменту введення лікарського препарату. Продромальний період характеризується гіперемією, гиперестезией шкіри, збільшенням л\у, висипаннями в місцях введення лікарських препаратів.
Гострий період. Характеризується підвищенням температури до 39-40, полиартралгией, рясної уртикальной і висипу, що сильно зудить. Висип може носити эритематозный, папулезный, папуловезикульозний, геммарогический характер, з'являється поліартрит, набряк Квінке, нерідко діагностується міокардит, поліневрит, дифузний гломерулонефрит, гепатит. Гострий період продовжується 5-7 діб, при важкому перебігу до 2-3 тижнів. Ускладнення рідкісні. Клінічна картина при сироватковій хворобі при повторному введенні лікарського препарату залежить від терміну, що пройшов після першого введення. Якщо цей період рівний 2-4 тижні, то сироваткова хвороба розвивається негайно після введення лікарського препарату і протікає важко у вигляді розвитку набряку, запалення по типу феномена Артюса в місцях ін'єкцій і лихоманки, висипу, артралгії або анафілактичного шоку.
КРОПИВ'ЯНКА І НАБРЯК КВІНКЕ характеризуються мономорфной висипом первинний елемент якої пухир, є гостро виникаючим набряком сосочкого шару дерми. Захворювання починається раптово з інтенсивної сверблячки шкіри. Потім в місцях сверблячки з'являються гиперемированные ділянки висипу, виступаючі над поверхнею. Якщо загальна тривалість більше 5-6 тижнів, то говорять про хронічну форму кропив'янки здібної до рецидиву з болісною сверблячкою, приєднанням папулезной висипу, гнійників і інших елементів.
Набряк Квінке характеризується набряк дерми і підшкірної клітковини і навіть іноді розповсюджується на м'язи. Набряк Квінке – це гігантська кропив'янка. Локальні поразки спостерігаються в місцях з рихлою клітковиною, улюблена локалізація – губи, віка, слизисті оболонки порожнини рота (мова, м'яке небі, мигдалини). Небезпечним є набряк Квінке в області гортані, який зустрічається в 25% всіх випадків. При виникненні набряку гортані – охриплість голосу, «гавкаючий кашель», потім утруднення дихання, інспіраторно-експіраторна задишка, дихання галасливе стридарозное, ціаноз особи, хворий кидаються, неспокійні. Якщо набряк розповсюджується на трахею, бронхи, то розвивається бронхоспастический синдром і смерть від асфіксії. При легкій і середній тяжкості набряк гортані продовжується від 1 години до діб. Після стихання гострого періоду деякі час залишається осипла голосу, біль в горлі, утруднене дихання, в легенях вислуховується сухі хрипи. При локалізації набряку на слизистих ЖКТ – абдоминальный синдром, який починається з нудоти, блювоти, приєднуються гострий біль, спочатку локальна, потім по всьому животу, супроводиться метеоризмом, посиленою перистальтикою. В цей період може спостерігатися позитивний симптом Щеткина-Блюмберга. Закінчується напад профузным поносом. Абдомінальний набряк в 30% супроводиться шкірними проявами. При локалізації набряку на обличчі в процес можуть залучатися серозні мозкові оболонки з появою менингиальных симптомів і судом.
Таким чином, клінічна картина і тяжкість процесу визначається локалізацією патологічного процесу і ступенем його інтенсивності. Ураження шкіри – це найчастіша форма ЛХ, характеризується різними поразками: сверблячка, эритематозная висип, макулопапулезная, кореподобная, экземаподобная висип, эксудативная багатоформова еритема, эксфолиативный дерматит, синдром Лайела і ін. Звичайно висипання з'являються на 7-8 доби після початку прийому ліків. Частіше за все вони викликаються СА препаратами, еритроміцином, гентамицином, барбітуратами, препаратами золота. Висип зникає через 3-4 дні після відміни препарату.
Зі всіх шкірних проявів ЛХ хочеться зупинитися на синдромі Лайела. Синдром Лайела – це токсичний епідермальний некроліз – важке буллезное захворювання з тотальним ураженням шкіри і слизистої. Захворювання починається гостро протягом декількох годин або днів після прийому ліків (амидопирин, аспірин, букарбан, а\б, анальгетиків), іноді раптово як гостре гарячкове інфекційне захворювання . з'являються міхури величиною з волоський горіх, які лопаються, утворюючи ерозії, надалі вливаються, займають великі ділянки на шкірі тулуба, кінцівках, некротизований епітелій відторгаючись утворює великі ділянки без захисного покриву епітелію з розвитком токсемии і загибелі хворих від сепсису.ЛІКАРСЬКІ ВАСКУЛІТИ відносяться до системних васкулітів - це група захворювань, в основі яких лежить генерализованное поразка артерій і вен різного калібру з вторинним залученням в процес внутрішніх органів і тканин. Зв'язок системних васкулітів з прийомом лікарського препаратів доведений ще Тарєєвим. Лікарські васкуліти частіше розвиваються у осіб з обтяженим алергологічним анамнезом. Відомо більше 100 лікарських препаратів, прийом яких викликає системні васкуліти. Лікарські васкуліти (артеріїти, капилляриты, венулиты, флебіти, лимфанаиты) рідко представляють самостійні захворювання, частіше є одним з доданків іншого патологічного процесу. Лікарські васкуліти мають гостру і підгостру течію, можуть рецидивувати, але звичайно не прогресують. Процес носить тимчасовий характер і закінчується повним одужанням. Захворювання протікає по типу геморагічного васкуліти (хвороба Шенлейн-Геноха), некротичного васкуліту, гранулематоза Вегенера, синдрому Машковіца, облетерирующего тромбангиита і ін.
Поразка внутрішніх органів при ЛХ.
Органи дихання – атопічна форма ба, алергічний бронхоспастический синдром, аспириновая (простогландиновая) астма, хр бронхіти, алергічні альвеолиты.
Поразка серця – токсико-алергічний міокардит, перикардит.
Поразка ЖКТ – ентероколіти, виразково-некротичні поразки і гангрена кишечника унаслідок лікарського васкуліти мезентеральных артерій.
Ураження печінки у вигляді токсико-алергічного гепатиту і холестатического гепатиту. Клінічним проявом їх є жовтяниця, збільшення розмірів печінки, зміна функціональних проб печінки. Холестатічеській гепатит є слідством внутрішньопечінкового холестаза. З 1000 лікарських препаратів, які можуть викликати ураження печінки найбільше значення мають метиландростендиол, СА, хлорпропамид, допегит, нитруфурановые препарати.
Ураження нирок – при ЛХ характеризується розвитком імунологічного гломерулонефрита, розвитком інтерстиціального нефриту, нефротического синдрому. Ураження нирок при ЛХ особливо часто розвивається при призначенні СА, Пеніциліну, діуретиків, полимиксинов, азотиапрена, препаратів золота, метициклина. Гематологічні лікарські алергічні синдроми – гипопластическая, гемолітична анемії, тромбоцитопенії, агранулоцитоз.
Діагностика ЛХ.
1. Ретельно зібраний алергологічний анамнез. Хворого треба детально розпитати, які медикаменти він приймав напередодні розвитку алергічної реакції, про наявність лікарської сенсибілізації до лікарських препаратів. При цьому треба пам'ятати. Що існує «прихована сенсибілізація» обумовлена додаванням антибіотиків, гормонів в корм с\х тваринних, деяких речовин в тонізуючі напої. Слід враховувати, що багато хворих не рахують за ліки ті препарати, які вони приймають щодня (послаблюючі, седативные, очні краплі, краплі в ніс, анальгетики).
2. Елімінаційні проби полягають у відміні всіх лікарських препаратів. При цілеспрямованих елімінаціях необхідно брати до уваги можливість перехресних реакцій і надходження лікарських препаратів у складі комбінованих препаратів, в продуктах харчування і смакових добавках, а також пам'ятаєте, що після тривалого застосування препаратів ряду Пеніциліну симптоми лікарської аллегрии персистируют в перебігу декількох тижнів або місяців після їх відміни.
3. Шкірні алергічні проби (в\к, скарификационные, аплікаційні дають різко (+) з визначеним лікарськими алергенами.
4. Провокаційні проби ( назальні, інгаляційні, конъюнктивальные)
5. Базофільний тест
6. Реакція гемагглюцинации – полягає в аглютинації сироваткою хворого еритроцитів навантажених алергеном.
РБТЛ – реакція бласттрансформации лімфоцитів застосовується для діагностики алергічної реакції сповільненого типу. Лімфоцити хворого змішуються з передбачуваним алергеном. Після багатоденної інкубації судять про зроби розсудливою трансформації лімфоцитів по морфологічних критеріях або по синтезу ДНК, РНК з використанням ізотопної мітки.
ЛІКУВАННЯ ЛХ будується на єдиних принципах, але з урахуванням особливостей клінічної картини ЛХ:
1. режим постільний
2. дієта не дратівлива з достатнім введенням рідини
3. відмінити прийом всіх медикаментів
4. десенсибилизирующая терапія (хлористий кальцій), антигістамінні засоби, глюкокортикоїди)
5. специфічна гіпосенсибілізація (хоча вона малоефективна), не проводиться при панцитопениях
6. симптоматична терапія
7. лікування анафілактичного шоку – вимагає термінових заходів по боротьбі з судинною гіпотонією, бронхоспазмом, гострою серцевою недостатністю
Рекомендується проведення наступних заходів при анафілактичному шоці.
1. п\к ввести 0,5 - 1 мл 0.1% р-ра адреналіну
2. укласти хворого краще в положення Тренделенбурга для попередження аспірації блювотних мас
3. в\у ввести 10.0 - 10% р-ра Са хлор або 10%-10.0 глюконата Са в\к4. в\в-струйно, потім краплинно 300-500 мл 5% р-ра глюкоза або физ р-ра + 0.5-1 0.1% р-ра адреналіни або мезатона 1%-1.0 з глюкокортикоїдами (гидрокартизон 100-250 мг, преднізолон 50-100 мг). Гормональна терапія продовжується 3-5 днів після зняття гострих явищ анафілактичного шоку.
5. при бронхоспазме – эуфиллин 2.4% - 10, вазоспастическая новокаїнова блокада
6. при набряку гортані – трахеостомия, зволожений кисень
7. антигістамінні засоби (супрастин 2%-2.0, тавегіл 0.1%-1.0, димедрол 1%-1.0)
8. серцеві глікозиди
9. при анафілактичному шоці етіології Пеніциліну після вживання послешоковых заходів – 800 тыс ЕД (або 1 млн) пеницилменазы, яка руйнує Пеніцилін, через 6-8 годин введення пенициллиназы повторюється
10. реанімаційні заходи (штучна вентиляція легенів, закритий масаж серця при зупинці дихання і серцевої діяльності).
РЕЗУЛЬТАТИ ЛХ:
1. одужання – повне зникнення ознак непереносимості лікарських препаратів в 80.7%
2.перехід в хронічну течію 11.7-13%. Типовим прикладом хронічної течії ЛХ є ба, рецидивуючі агранулоцитозы, хронічний лікарський гепатит, хронічний интерстециальный нефрит
3. залишкові явища після затяжного перебігу лікарської алергії з необоротними явищами в окремих органах (миокардитический кардіосклероз, пневмосклероз, остеосклероз, адгезивний кон'юнктивіт)
4. смертність хворих від ЛХ достатньо висока 6.3%. причини смерті – анафілактичний шок, гипопластические анемії, агранулоцитоз, геморагічний енцефаліт, міокардит, васкуліти).
ПРОФІЛАКТИКА ЛХ ділиться на заходи загального порядку і індивідуальні.
Заходи загального порядку:
1. боротьба з полипрагмазией
2. заборона продажу ліків без рецептів
3. удосконалення технології виробництва несинтетичних гормонів (замість АКТГ сипактен і т.д.)
4. заборонити використовувати ліки як консервантів (ацетилсалициловая кислота при консервації фруктів, левомицитин при заготівці крові і плазми, Пеніциліну для збереження м'яса при перевезеннях в жарку погоду)
до індивідуальних методів профілактики відносяться:
1. ретельний збір алергологічного анамнезу
2. використовування одноразових шприців
Необхідно відзначити, що висока ефективність сучасних сильнодіючих медикаментів настільки явно перевищує можливі небажані ефекти, що жоден лікар не може відмовитися від їх застосування достатньо пригадає яке значення мало відкриття антибіотиків, гормонів, транквілізаторів а це значить що основну роль в профілактиці ЛХ грає високоосвічений лікар.
Групи препаратів, найбільш часто що викликають лікарську алергію:
антибіотики 33%
психофармакологічні ср-ва 13.6%
гормони 10.2%
анальгетики 4.4%
СА 4.3%
спазмолітичні засоби 2.7%
анестезуючі засоби 2.2%